Физкультура

4.6. Некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях в нижней части спины

Поскольку в дальнейшем предстоит вести речь о болевом синдроме, то естественен вопрос: а не имеет ли нервная система изучаемой области каких то анатомических особенностей, предрасполагающих к появлению болевых ощущений.
Неврологи, говоря об анатомии позвоночника и спинного мозга, почему-то обращаются не к профессиональной, а к самодеятельной литературе, в которой чаще всего фигурирует не фактический анатомический материал, а умозрительные представления авторов. Иллюстрацией этому может служить рисунок 35, где задний корешок изображён отдельно от переднего и создаётся впечатление, а за ним и убеждение, что каждый из корешков может быть повреждён порознь. Однако всё же неясно, почему выпяченная спереди грыжа сдавливает не передний, а задний корешок. Несоответствие этой схемы объективной реальности показывает рис.36 из анатомического руководства, на котором видно, что корешки выходят из дурального мешка уже вместе, в одной оболочке.

Обращение к непрофессиональной литературе и проведение определённых самостоятельных исследований оправдано, если в профессиональных работах нет ответов на конкретные вопросы, интересующие исследователя. Именно этим объясняется и то, что мы вынуждены были провести собственные анатомические исследования для выяснения деталей топографо-анатомических взаимоотношений в позвоночном столбе, поскольку таких сведений мы не нашли в анатомической литературе, в том числе и топографоанатомической.
Из анатомии известно, что спинной мозг начинается на уровне верхнего края 1 шейного позвонка и у взрослого заканчивается на уровне 1 или верхнего края 2 поясничного позвонка. У плода 3 месяцев он заканчивается на уровне 5, у новорождённого — на уровне 3 поясничного позвонка.
По месту отхождения спинномозговых нервов спинной мозг подразделяют на 4 части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica), поясничную (pars lumbalis) и крестцовую (pars sacralis). На шейно-грудном и грудо-поясничном уровнях спинной мозг имеет веретенообразные утолщения, соответствующие выходу спинномозговых нервов к верхним и нижним конечностям (рис. 37). На уровне первого поясничного позвонка спинной мозг переходит в мозговой конус (conus medullaris), который продол жается в концевую нить (filum terminale). Концевая нить в верхнем участке имеет элементы нервной ткани, а в нижнем представляет собой соединительнотканное образование, которое, срастаясь с твердой мозговой облочкой, прикрепляется в конце крестцового канала к кости пятого крестцового позвонка.

Спинной мозг заключён в оболочки — мягкую, паутинную и твёрдую Последняя образует спинномозговой канал (дуральный мешок), заполненный спинномозговой жидкостью, в которой плавает спинной мозг, а с уровня второго поясничного позвонка — корешки поясничных, крестцовых и копчиковых нервов, образующие конский хвост (cauda equina). Полость спинномозгового канала (дурального мешка) простирается в пределах твёрдой мозговой оболочки от затылочного отверстия до 4 крестцового позвонка. Поскольку спинной мозг короче спинномозгового канала, то корешки нижнегрудных, поясничных, крестцовых и копчиковых нервов идут в дуральном мешке вниз, мимо многих позвоночных сегментов, но идут они не в позвоночном канале, а в спинномозговом, то есть внутри дурального мешка, где могут свободно перемещаться в ликворе (рис.37, 38).

Весь дуральный мешок, образующий спинномозговой канал, заключён в позвоночный канал, образованный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, с боков и сзади — дугами позвонков, жёлтыми связками, дугоотростчатыми (межпозвонковыми) суставами. Крестцовая часть позвоночного канала носит название крестцового канала. Между стенками позвоночного канала и дуральным мешком имеется пространство, заполненное рыхлой жировой тканью и сосудами (рис. 38, 39). Жидкость в спинномозговом канале и рыхлая жировая клетчатка в позвоночном канале создают возможность спинному мозгу достаточно свободно перемещаться в полостях спинномозгового и позвоночного каналов при всех движениях позвоночника.
Задний и передний корешки прободают дуральный мешок на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий и выходят в позвоночный канал ещё раздельно, но в одной оболочке, образованной выростами твёрдой мозговой оболочки, переходящей в периневрий (рис. 36, 37). Участок нерва от дурального мешка до места полного слияния корешков неврологи называют «корешковым нервом». В научной анатомии этот участок уже называется спинномозговым нервом. Таким образом, в позвоночном канале уже нет раздельных корешков, и к межпозвонковым отверстиям подходят не корешки, а спинномозговые нервы.
Спинномозговые нервы L1, L2, L3 выходят из дурального мешка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий, нервы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков и направляются к межпозвонковым отверстиям. Таким образом, ни один из пяти поясничных спинномозговых нервов не проходит мимо какого-либо межпозвонкового диска, а потому и не может быть этими дисками повреждён. Лишь нерв S1 выходит на уровне диска L5-S1 и направляется несколько вниз к первому крестцовому отверстию (рис. 38, 39).
Все спинномозговые нервы грудного и поясничного отделов выходят из позвоночного канала через верхнюю половину межпо-звонкового отверстия (рис. 40). Межпозвонковый же диск, как мы выяснили в разд. 4.1, расположен на уровне нижней половины межпозвонкового отверстия, и поэтому никакие его выпячивания и даже грыжи повредить спинномозговые нервы не могут.
Кроме особенностей нервной системы в пределах позвоночного столба, где по господствующим в настоящее время представлениям формируется «поясничный» болевой синдром, необходимо рассмотреть некоторые аспекты нервной системы в местах основных проявлений болевого синдрома, а иногда и двигательных расстройств. Болевой синдром, как мы установили, чаще всего локализуется в ягодичной, крестцовой, областях с иррадиацией по задней, наружной, передней, реже внутренней поверхностям бедра и голени. Когда бывают двигательные расстройства, то чаще всего ослаблены (вплоть до пареза или паралича) разгибатели стопы.
В ягодичной области расположены надкостница тазовых костей и задние крестцовоподвздошные связки, к которым крепятся ягодичные мышцы с их сухожилиями. Все эти анатомические образования получают иннервацию из поясничного и крестцового сплетений (L4, L5, S1, S2).
Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (L5, S1, S2) иннервирует большую ягодичную мышцу, заднюю длинную крестцо- воподвздошную связку и надкостницу области прикрепления этой мышцы.
Верхний ягодичный нерв, n.gluteus superior (L4, L5, S1) иннервирует малую и среднюю ягодичные мышцы, сухожилия и надкостницу в местах их прикрепления к подвздошной кости.
Иногда болевой синдром локализуется на границе поясничной, подвздошной и срединной областей спины (рис.9), где расположена подвздошнопоясничная связка (lig. iliolumbale) и крепящаяся к ней сверху квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), а снизу — подвздошная мышца (т. iliacus). Первая получает иннервацию от n.n. lumbales et n. intercostalis (Т12, L1—L3), вторая — от мышечных ветвей поясничного сплетения (L1 — L4). Эти же спинномозговые нервы иннервируют подвздошно- поясничную связку и надкостницу внутренней поверхности крыла подвздошной кости.
Мышечные ветви крестцового сплетения (S1, S2, S3) иннервируют и грушевидную мышцу, которая прикрепляется к верхушке большого вертела бедренной кости. Это предполагает возможность иррадиации болей в область малого таза и паха при миотендините зоны большого вертела бедренной кости.
Из этих же нервов пояснично-крестцового сплетения (L4 — S3) формируются седалищный и отчасти бедренный нервы.
Чтобы не утопить в анатомических деталях основную мысль, скажем только, что именно эти нервы, образующие поясничное и крестцовое сплетения, обеспечивают также чувствительную и двигательную иннервацию бедра и голени (А.В. Триумфов, 1965, 1997; Р.Д.Синельников, 1968). Повреждения в области иннервации одной из ветвей любого нерва, особенно в проксимальной его части, могут вызвать иррадиирующие боли в области иннервации другой ветви (А.В.Триумфов, 1965; А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996). Это явление, безусловно, действительно и для анастомозирующих ветвей нервных сплетений. Такая ситуация для крестцового сплетения вполне реальна, особенно, если вспомнить о том, что дорзальные ветви крестцовых нервов соединяются между собой, образуя заднее крестцовое сплетение (plexus sacralis posterior). Его стволики иннервируют суставную сумку крестцо- воподвздошного сустава, близлежащие связки, крестцовый отдел многораздельной мышцы. Подтверждается это и клиническими наблюдениями. Во многих случаях при введении обезболивающего вещества в область большой ягодичной мышцы у места прикрепления её к задней длинной крестцовоподвздошной связке в первые секунды возникает или резко усиливается боль в области бедра, коленного сустава, голени. О других неврологических аспектах болевого синдрома, в частности, о непозвоночной его генерации речь шла в разделе, посвящённой клиническим его проявлениям.
Таким образом, в разборе особенностей нервной системы интересующих нас областей можно подвести следующие итоги:
1. Костные и связочные элементы позвоночного столба образуют позвоночный канал.
2. Твёрдая мозговая оболочка ограничивает спинномозговой канал, заключающий в себе спинной мозг, корешки спинномозговых нервов и спинномозговую жидкость (ликвор).
3. Между стенками позвоночного и спинномозгового каналов располагается рыхлая клетчатка со спинномозговыми нервами, идущими от твёрдой мозговой оболочки до межпозвонкового отверстия.
4. Спинной мозг начинается на уровне 1-го шейного позвонка и оканчивается на уровне 1-2 поясничных позвонков.
5. От уровня 2-го поясничного до уровня 4-го крестцового позвонков в спинномозговом канале («дуральном мешке») располагаются корешки спинномозговых нервов — «конский хвост».
6. За пределами твёрдой мозговой оболочки («дурального мешка») корешков нет, а есть спинномозговые нервы.
7. Спинномозговые нервы L1, L2, L3 выходят из дурального мешка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий. Нервы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков, что исключает возможность их травмирования любыми грыжами межпозвонковых дисков. Только нервы S1 выходят из дурального мешка на уровне диска L5-S1 и гипотетически могут быть травмированы очень большой заднебоковой грыжей этого диска.
8. Нижние отделы спины, крестцовая, ягодичная, подвздошная, паховая области и вся нижняя конечность иннервируются обильно анастомозирующими спинномозговыми нервами поясничного и крестцового сплетений. Поэтому повреждения в области иннервации одной из ветвей любого нерва, особенно в проксимальной его части, могут вызвать иррадиирующие боли в области иннервации другой ветви.