Физкультура

3.1. Методики клинического обследования больных

Клиническому исследованию при болях в спине уделяется, мягко говоря, недостаточно внимания. Иллюстрацией сказанному могут служить и последние по этой тематике монографии (Н.М. Жулев и соавт.,1999; Х.А. Мусалатов и А.Г. Аганесов,1998; В.И.Самойлов, 1997; А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996; П.Дуус, 1997), где в клинической картине «остеохондроза» позвоночника анализируются лишь субъективные ощущения больного. И хоть неврологи и ортопеды настаивают на возможности клинической диагностики остеохондроза позвоночника, однако начинают обследование больного, как правило, с рентгенографии, и даже нередко не принимают больных без рентге-нограмм позвоночника. 
Клиническое обследование больного мы проводили по общепринятой врачебной схеме. Методические детали, как уже говорилось выше, мы заимствовали у Я.Ю. Попелянского (1974), а также у М. и Д. Доэрти (1993).
Боли в области шеи, спины, верхних и нижних конечностей, на которые жалуются пациенты, обычно сразу относят на счёт позвоночника, руководствуясь утвердившейся концепцией. Как показали наши исследования, такая тактика недооценки клинического исследования больного неизбежно приводит к диагностическим ошибкам. Поэтому мы сочли необходимым подробно изложить методику клинического обследования больных, поскольку, как мы убедились, именно получаемые при этом данные заставляют усомниться в правомочности вертеброгенной концепции болей в области спины.
1. Жалобы больного
Все без исключения больные предъявляли жалобы на боли в "пояснице". Мы уточняли:
1) локализацию боли, которую должен точно указать сам больной;
2) в каком положении тела больше всего беспокоят боли (лёжа, сидя, стоя),
3) какое положение вынужден принять больной, чтобы уменьшить интенсивность боли?
4) связаны ли боли с движениями? Какими?
5) Куда иррадиирует боль?
2. Анамнез болезни
ставил целью выяснить следующее:
1) продолжительность болевого синдрома;
2) возникла боль впервые или бывала и раньше?
3) возникла боль внезапно или нарастала постепенно?
4) какие физические нагрузки или неловкие движения предшествовали болевому синдрому?
5) не было ли переохлаждения перед возникновением боли?
6) когда боли сильнее — утром, днём, вечером?
7) просыпается ли ночью от болей и встаёт ли с постели с болями или к утру они уменьшаются?
8) в какой постели легче спать — в жёсткой или мягкой?
9) заболевания, непосредственно предшествовавшие болевому синдрому.
3. Осмотр больного
Раздев больного, обязательно просили его самого вновь точно (пальцем) указать локализацию боли. Для этого оказалось необходимым проявить достаточную настойчивость. Пациенты вначале обычно указывают всю приблизительную область болей, махнув ладонью, и лишь при настойчивом требовании уточнить место боли, в конце концов останавливаются на самом больном месте. Обычно это оказывается точка в области верхневнутреннего квадранта ягодичной области, иногда в проекции крестцовоподвздошного сустава или нижней части крестца. Гораздо реже (при хронических умеренных, не остро возникших болях) такая точка или точки локализовалась в срединной области спины на линии остистых отростков.
Иногда в остром периоде боль настолько сильна, что больного можно обследовать только в постели, поскольку он не может ни встать, ни сесть, да и лёжа ищет наименее болезненную позу на боку с согнутыми в разной степени ногами или полубоком на спине или животе. Но и в этих случаях нужно добиться точного указания болевой точки.
При более умеренной выраженности болевого синдрома возможно обследование в положении стоя или сидя При этом может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (про-тивоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить | возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше.
Пальпаторное исследование — следующий этап обследования больного. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон (рис. 5) и расположив большие пальцы на уровне ладоней, определяют границу между 4 и 5 поясничными позвонками. Опустив большие пальцы под углом 45 градусов, одним из них на больной стороне почти точно попадают в болевую точку, указанную ранее пациентом (рис. 6). Надавливание на неё вызывает в разной степени выраженную болезненность. Эта точка соответствует задней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior), к которой крепится задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum post. longum). Нередко оказывается болезненной и вторая точка в области суставного гребня крестца на уровне S3-S4, то есть место прикрепления той же связки к крестцу. При сильных болях у худощавых мужчин ниже крестцовоподвздошной связки можно заметить припухлость, которая при пальпации оказывается твердоэластичной и резко болезненной. Обусловлена она спазмированным участком большой ягодичной мышцы, а возможно также и отёком окружающих тканей.

Далее, фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента верхом на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том где именно ощущается болезшешшость. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде. Как правило (в наших исследованиях в 92%) именно такими они и были, а в разной степени выраженная болезненность ощущалась в тех же зонах: ягодичной, паховой, подвздошно-поясничной, что легко объяснимо натяжением мышц при определённых движениях туловища, о чём ещё в 1974 г. писал Я.Ю.Попелянский. Проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи) при рассматриваемой патологии всегда безболезненна. Приподнимание на носках и резкое опускание на пятки не вызывает болезненности в области позвоночника, но может усилить боль в основной болевой зоне, как правило, вне проекции позвоночного столба, за исключением тех случаев, когда болевой синдром локализуется в области остистых отростков.
Для исключения патологии крестцовоподвздошных суставов, мысль о которой часто возникает у ревматологов, мы пользовались общеизвестными приёмами. В положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке надавливали на крылья обеих подвздошных костей. При воспалительном поражении крестцово- подвздошных суставов (бехтеревский, туберкулёзный, бруцеллёзный артрит) эта проба может вызвать болезненность в области крестцовоподвздошных суставов. Этот же приём должен определять патологию передних крестцовоподвздошных связок. Болевую реакцию при воспалении крестцовоподвздошных суставов и повреждении задних крестцовоподвздошных связок должно вызывать надавливание на боковую поверхность крыла подвздошной кости в положении больного на боку на твёрдой кушетке. Однако ни у одного из наших пациентов этот симптом не оказался положительным, несмотря на резко болезненную пальпацию в проекции задней длинной крестцовоподвздошной связки. По-видимому более мощные задняя короткая крестцо- воподвздошная и межкостная связки предотвращали натяжение длинной связки.
Поскольку у больных с «поясничными» болями нередко наблюдаются чувствительные и двигательные неврологические расстройства, то в клиническое обследование таких больных обязательно должно входить неврологическое исследование. Оно должно включать в себя не только выявление сухожильных рефлексов, но и определение силы мышц сгибателей и разгибателей голени, стопы и пальцев, что позволяет определить даже незначительные двигательные расстройства. Исследование различных видов чувствительности позволяет выявить болевые, тактильные, температурные расстройства.
Проба Лассега (пассивное сгибание выпрямленной в коленном суставе ноги — первая фаза) обычно считается способом натяжения седалищного нерва. Однако, при этой пробе, как считает Я.Ю.Попелянский, и мы полностью разделяем его точку зрения, натягивается не только нервы, но и все мышцы, сухожилия, фасции, связки задних отделов бедра, голени, таза. И даже нерв, возможно, в меньшей степени, чем мышцы, поскольку природа предусмотрела запас длины как всего нерва, так и проводниковых волокон, создав их извилистыми. Иначе было бы невозможно предельное сгибание в тазобедренных суставах. Кроме того, при нетренированных или не-достаточно растянутых ягодичных и задних бедренных мышцах сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги может и в норме дать болезненность в подколенной ямке. Поэтому, проводя пробу Лассега необходимо постоянно осведомляться о месте болезненных ощущений. В случае любого повреждения каждой из анатомических структур таза, бедра, голени — симптом Лассега обязательно будет положительным. Не несёт специфической для поражения нерва информации и вторая фаза пробы Лассега (дальнейшее пассивное сгибание в тазобедренном суставе ноги, согнутой в коленном суставе). Считается, что при поражении седалищного нерва движение станет безболезненным. Однако, при сгибании голени расслабляется не только седалищный нерв, но и мышцы, сухожилия, фасции задней области бедра. Можно было бы ожидать, что патология ягодичных мышц, сухожилий, связок ограничит или вовсе не позволит продолжить сгибание в тазобедренном суставе, поскольку эти мышцы и связки будут натягиваться и при согнутом положении голени. Однако, эта проба оказалась мало информативной и для ягодичных мышц и не шла ни в какое сравнение с пальпаторными данными, за исключением острого болевого синдрома типа «прострела», когда любое движение вызывало острейшую боль.
Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области. Причём активное сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной противоположной ноги нередко оказывалось более болезненным, чем подъём ноги на стороне болевого синдрома.
4. Рентгенологическим исследованием, по существу как основным, пользуются все специалисты при обследовании больных с «поясничным» болевым синдромом, нередко пренебрегая клиническим исследованием. Однако, не определив точную локализацию боли, и, будучи убеждёнными1 в неизбежной вине
убеждённость — твердая вера (в отличие от знания)
позвоночника, исследуют его поясничный отдел. Поскольку при этом часто нарушается методика рентгенологического исследования, то в снимок не попадает ни крестец, ни крестцовоподвздошные суставы. А кости таза не изучаются вовсе. Это практически всегда приводит к диагностическим ошибкам или за счёт случайных морфологических находок в позвоночном столбе, или за счёт пропущенной патологии в костях таза.
С одной стороны, незнание как рентгенологами, так и клиницистами дистрофических изменений позвоночника (хондроза, остеохондроза, спондилоартроза, спондилоза, фиксирующего гиперостоза) ведёт к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет. Нередко остеохондрозом называют все перечисленные дистрофические изменения в силу незнания различий между ними. К остеохондрозу по недоразумению относят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причём, как правило, нормального диска, а не изменённого дистрофическим процессом. Поэтому называть грыжу диска ос-теохондрозом так же неверно, как разрыв мениска в коленном суставе — артрозом. Признаком остеохондроза нередко считают и хрящевые узлы Шморля, которые вообще к дистрофическим изменениям не относятся, а являются следствием нарушения формирования тел позвонков в процессе роста, то есть дисплазией, и никакого клинического значения не имеют, так как никогда не дают болевой симптоматики.
С другой стороны, могут быть пропущены воспалительные заболевания крестцовоподвздошных суставов, опухолевые процессы в тазовых костях и крестце, которые могут дать точно такой же болевой синдром. Примером может служить следующее наблюдение.
Б-ная 44 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в «пояснице». С диагнозом «пояснично-крестцовый остеохондроз» была направлена на рентгенографию и МРТ поясничного отдела позвоночника, которые подтвердили этот диагноз. Была проведена физиотерапия, после которой боли усилились. Для дальнейшего лечения была направлена в Московский центр медицинской реабилитации. При осмотре перед госпитализацией пальпаторно обнаружена выраженная болезненность в наружнонижнем квадранте ягодичной области, что не характерно для «типичного» «поясничного» болевого синдрома. На рентгенограмме таза выявлены громадные очаги метастатического разрушения правой тазовой кости (рис.7).
За период набора нашего материала было выявлено 12 больных с такого рода метастатическими поражениями таза, проходивших лечение по поводу пояснично-крестцового остеохондроза. Поэтому рентгенография той области, в которой локализуется болевой синдром, абсолютно обязательна во всех без исключения случаях. Её не могут заменить ни КТ, ни МРТ, особенно, если исследуется не та область, где локализуется патология. Кроме того, хоть КТ и МРТ — прекрасные методы для уточнения многих деталей (причём каждый из них уточняет разные детали), но ни порознь, ни вместе они не позволяют создать общее, целостное представление об изучаемом объекте. Однако они могут стать абсолютно необходимы при подозрении на опухолевую или воспалительную деструкцию крестца и прилежащих к нему отделов крыла подвздошной кости, где обычная рентгенография мало информативна.
Поскольку «поясничный» болевой синдром локализуется чаще всего в области таза, то именно рентгенограмма таза и должна быть сделана. В тех случаях, когда боли определяются в области остистых отростков, естественно, необходима рентгенограмма позвоночника, но сделана она должна быть так, чтобы были видны остистые отростки, а при трактовке обращено внимание не только на тела позвонков, а и на остистые отро-стки.
4. Основные лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи) должны быть обязательно проведены. Они могут оказать существенную помощь при дифференциальной диагностике с воспалительными и опухолевыми заболеваниями.
Таким образом:
обследование каждого больного с болями в спине должно быть проведено со скрупулёзным соблюдением всех методологических правил;
1) при выяснении жалоб и сборе анамиза необходимо ответить на все перечисленные выше вопросы;
2) при ортопедическом обследовании
— тщательно пропальпировать всю болевую зону и особенно точку, указанную больным;
— определить иррадиацию боли при пальпации самой верхней болевой точки;
— установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии в ягодичной области и нижних конечностях;
— фиксировав таз, проверить связь болевого синдрома с движениями позвоночника;
— исключить патологию крестцовоподвздошных суставов.
3) при неврологическом обследовании
— пропальпировать всю болевую зону, особенно точку, указанную больным;
— определить иррадиацию боли при пальпации самой верхней болевой точки;
— выяснить наличие чувствительных и двигательных расстройств в нижних конечностях;
— определить симметричность сухожильных рефлексов и степень их выраженности;
— установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии;
— проводя пробу Лассега, помнить, что она не является специфичной для седалищного нерва; при ней натягивается не только (и, возможно, не столько) нерв, но и все мышцы, сухожилия, фасции, связки заднего отдела ноги и ягодичной области. Патология любого из этих анатомических образований даёт положительный симптом Лассега,
4) обзорная рентгенография анатомических образований на уровне наивысшей болевой точки обязательна во всех без исключения случаях;
5) компьютерная ретгеновская (РКТ) и (или) магнитнорезонансная (МРТ) томография необходимы при подозрении на патологию крестца, прилежащих к нему отделов подвздошных костей и содержимого позвоночного канала.
Выбор необходимой методики лучевого исследования должен делать специалист, знающий возможности и пределы каждой из них, то есть в данном случае — лучевой диагност.