Физкультура

3. Диагностика при болях в нижней части спины (А.П.Жарков)

Отношение к клиническому обследованию больных с поясничными болями, пожалуй, наиболее точно отразил Я.Ю. Попелянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в такой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаивалась достаточно пристального анализа». Примерно такое же отношение к клиническому исследованию и у специалистов других медицинских профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохирургов.
Разные авторы предложили множество способов оценки формы и подвижности позвоночного столба при болях в спине (Ф.Ф. Оженко, 1966; Т.И. Бобровникова, 1966; В.А.Лисунов, 1971; А.И Усманов, 1971; И.С. Седин, 1954; И.З. Марченко, 1972; И.И. Худолей, 1966; Pezholz und Wolter,1964). Однако ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельном труде по клиническому обследованию опорно-двигательной системы, как «Клиническая диагностика болезней суставов» (М. Доэрти и Д. Доэрти, 1993) подробно описываются способы определения подвижности позвоночника и всех суставов, но вовсе отсутствует пальпаторное его исследование.
Я.Ю. Попелянский подробно изучил не только влияние болевых ощущений на двигательную функцию позвоночника и суставов, но и выявил конкретные болевые точки, правильно обозначив этот процесс как дистрофический и назвав его нейроостеофиброзом. Все болевые ощущения автор разделил по стадиям (Я.Ю. Попелянский, Е.С. Заславский и В.П. Веселовский, 1974). Тщательно проведенное пальпаторное исследование позволило выявить наиболее типичные места этих болевых точек, всего — 19 локализаций. Дистрофическую природу изменений в местах прикрепления сухожилий мышц к костям подтверждают многочисленные исследования мышц (Е.В. Усольцева, Ф.М. Халецкая, 1933; B.C. Марсова, 1935; И.Л. Крупко,
... Фальк и Б.П. Модяев, 1903, В.И. Рокитянский, 1964; И.П. Кипервас и РЛ. Зайцева, 1967). Автор говорит также, что многие из этих болевых точек длительное время ошибочно расценивались как точки «по ходу корешков» или «по ходу седалищного нерва».
Детально описав методику выявления болевых точек в местах прикрепления сухожилий мышц, дав методику определения степени выраженности болевых ощущений, автор вдруг после всего этого абсолютно бездоказательно утверждает, что все эти болевые симптомы — некорешковые проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Я.Ю.Попелянский (1974) подробнейшим образом описывает симптомы напряжения и расслабления мышц спины, ягодичной области и ноги, а также разбирает симптом Ласега (1864) и считает, что этот симптом не является показателем натяжения седалищного нерва, поскольку корешки и нервы имеют запас длины (Ф.Ф. Оженко, 1973, М.Н. Холоденко и Л.Я. Воронова, 1949). При этой пробе натягиваются также и все другие анатомические образования задней поверхности бедра и ягодичной области, которые и могут давать болевые ощущения (М.Ф. Иваницкий, 1940). Я.Ю. Попелянский считает, что этот симптом связан, главным образом, с натяжением мышц и фиброзных тканей. «Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет ликворного толчка, а за счет происходящего при этом рефлекторного напряжения мышц туловища».
Если при остром болевом синдроме в нижней части спины пациенты попадают к ортопеду, неврологу или хирургу, то при хронической и не очень резко выраженной боли таких больных нередко направляют к ревматологу. Поскольку ревматологи достаточно тщательно обследуют больных, используя метод пальпации, а внимание их направлено на возможную патологию крёстцовоподвздошных суставов, то, обнаружив болезненность в этой области, подозревают сакроилиит. Хотя рентгенологическое исследование, как правило, не подтверждает подозрения, часть больных всё же получает лечение по поводу «рентгенонегативной стадии» болезни Бехтерева.
Большой интерес представляют тщательно разработанные методики обследования позвоночника, а также связок и мышц в мануальной медицине. Однако все они направлены на определение амплитуды движений в позвоночнике и суставах и активности сокращений мышц. Для этих же целей используется и пальзвоночника и таза мануальные терапевты пальпацией не пользуются. По крайней мере они об этом не говорят (К.Левит и соавт.,1993; А.Б.Ситель,1993, 1998). Чрезвычайный интерес представляют сведения К.Левит об электромиографических ис-следованиях ягодичных мышц, которые показали, что «сокращение большой ягодичной мышцы явно запаздывает и сразу, как бы пропуская его, следует усиленное сокращение мышцы, разгибающей спину»1. То есть, иными словами, имеет место асинхронность сокращений этих мышц и, соответственно, асинхронность воздействия на место их совместного прикрепления. К сожалению, автор не указывает на здоровых или больных людях проведены эти исследования.
Маннуальные терапевты, как и другие специалисты, полностью придерживаются концепции о вертеброгенной природе болей в нижней части спины. Поэтому на исследование двигательной функции позвоночника, а не других областей, и направлено всё их внимание.
Таким образом, наиболее полное и детализированное описание методики клинического обследования представлено Я.Ю. Попелянским. Однако, последовавшее за этим обследованием утверждение, что виной всех этих болевых симптомов является остеохондроз позвоночника, сделало абсолютно бессмысленным затрату сил и времени на такое об-следование.
В самом деле, зачем тратить столько драгоценного врачебного времени, если заранее известна причина того, что будет выявлено. Это и привело к тому, что прекрасная методика не нашла никакого применения в клинической практике и даже в научных монографиях клиническому исследованию не уделяется никакого внимания, по крайне мере, пальпаторному исследованию, имеющему основное значение для выявления болевых точек, описанных Я.Ю. Попелянским.
Ни в одном современном руководстве по неврологии, ортопедии, нейрохирургии, начиная с 80-годов, пальпаторное исследование вообще не фигурирует, поскольку авторы считают это излишним, особенно при наличии КТ и МРТ. Обнаружение грыжи диска считается абсолютно достоверной причиной имеющегося болевого синдрома. Однако и в определении грыжи диска далеко не всё благополучно: чаще всего выпячивание дис-
К. Левит и соавт, 1993, стр 269 ка вследствие снижения его тургора описывают как грыжу. В случае отсутствия «грыжи» причину ищут в различных аномалиях развития позвоночного столба. Если же не находят никакой патологии или вариантов развития, то вину умозрительно при-писывают артрозу дугоотростчатых суставов, гипертрофии желтых связок, синовиальным кистам в дугоотростчатых суставах (С. Parlier-Cuak et al., 1999), врождённому стенозу позвоночного канала и т.п.
Поэтому не удивительно, что основным методом обследования больных при «поясничных» болях стала рентгенография, а с приходом КТ и МРТ, дающих возможность видеть непосредственно изменённый диск, роль основных перешла к этим методам. Чаще всего общение врача с больным ограничивается выслушиванием жалоб на боли в пояснице, спине, шее и назначении рентгенографии, КТ, МРТ.
Проводившееся нами клиническое обследование больных преследовало выяснение следующих вопросов:
1. Точная локализация болевых ощущений самим больным.
2. Точная анатомическая локализация болезненности, выявляемой при пальпации.
3. Иррадиация боли.
4. Наличие двигательных расстройств.
5. Связь иррадиирующей боли с пальпацией самой верхней болевой точки.
6. Связь локального болевого синдрома с двигательной функцией позвоночника.