Физкультура

Часть VII Что может произойти, если лечение артрита коленного сустава доверить хирургу, или Как стать инвалидом от банальной травмы колена?

Все врачи знают, что коленный сустав образуется бедренной костью, большеберцовой костью и надколенником. Это анатомическое строение прекрасно иллюстрируется рентгеновскими снимками. Суставная капсула коленного сустава укреплена связками, благодаря которым сустав и фиксируется к этим костям. Но для того чтобы связки работали на удержание и питание сустава, они должны быть прикреплены к какому-нибудь рычагу.
По передней поверхности бедра таким рычагом является четырехглавая мышца (квадрицепс), находящаяся внутри своей фасции (футляр), сливающейся с сухожилиями и связками сустава, охватывающими надколенник и прикрепляющимися к большеберцовой кости.
С внутренней стороны бедра проходит сухожилие приводящих мышц, которое, в свою очередь, фиксирует коленный сустав с внутренней стороны к большеберцовой кости. С наружней стороны отводящие мышцы своими сухожилиями фиксируют коленный сустав к малой берцовой кости.
По задней поверхности ноги коленный сустав ограничен сухожилиями разгибателей и приводящих мышц бедра.
Здесь (на задней поверхности) при согнутой в коленном суставе ноге отчетливо вырисовывается подколенная ямка, заполненная жировой клетчаткой, окружающей сосудисто-нервный пучок.
Таким образом, можно понять, что все сосуды и нервы проходят между мышечными группами ноги. Напрашивается вопрос: "Как можно вылечить колено без учета всех этих многочисленных мышц, связок и сухожилий?" Или: "Как можно узнать, отремонтирована ли машина, если не включить двигатель? А чтобы включить двигатель, нужно залить бензин, который бежит по шлангам, подключенным к педалям, приводящим машину в движение". Подавляющее число медицинских технологий по лечению коленных суставов рекомендуют покой, наколенники, таблетки (НПВС, хондропротекторы) и прочие "успокаивающие" средства. Мало того, периодически колено прокалывают шприцами, артроскопами и прочими инструментами для откачивания жидкости, вычищения и удаления элементов сустава. Это можно сравнить с ремонтом заглохнувшего двигателя молотком, производимым зубилом или отверткой без открывания капота и осмотра всех шлангов, подводящих топливо к двигателю. Я не обсуждаю хирургическое вмешательство при полном разрыве связок, блокировании коленного сустава крупными кусками лопнувшего мениска, при дренаже абсцессов, заполняющих полости сустава в результате гнойных инфекций. Я веду разговор о терапевтическом лечении сустава, после которого пациент выписывается с наколенником, атрофированными мышцами ноги и горстью таблеток в кармане. В принципе, их можно понять, так как любой врач, к которому больной обращается за помощью, может убедить его в чем угодно, во всяком случае в том, во что сам верит. Мне трудно отвечать на все письма, которые я получаю. Поэтому я решил поделиться своим мнением по поводу всех писем, объединив их в одной книге. Некоторые примеры мы уже разобрали. Хотелось бы перейти к другим, более тяжелым случаям.
Так как глубокие артерии и вены проходят внутри перечисленных мышечных групп, то без работы этих мышц невозможно активизировать кровообращение и микроциркуляцию коленного сустава. Но все эти соединительно-тканные нервно-сосудистые и мышечные структуры практически состоят из воды, значит, на рентеновских снимках их не видно. И вся логика, а я бы назвал это антилогикой ортодоксальной неврологии, сводится лишь к фиксации своего внимания на бедренной и большеберцовой костях, а также самой большой сесамовидной кости опорно-двигательного аппарата - надколеннике. Поэтому лечение, строящееся на анализе только соединительной и костной ткани без учета мягкой ткани (мышц, связок, сухожилий), никогда не приведет к истинному восстановлению пораженного коленного сустава. А те незначительные успехи хирургии коленного сустава, в том числе и малой хирургии (использование шприца жане для откачивания воспалительной жидкости), имеют место лишь у молодых людей, ведущих спортивный образ жизни, когда организм обладает громадной компенсаторной возможностью. Но в дальнейшем, если эти "успешно пролеченные" молодые люди не будут заниматься гимнастикой для суставов, подобно той, которая приводится в этой книге, их обязательно будут ждать рецидивы болезни или травмы. Поэтому только полный анализ структуры больного сустава (изменение костно-хрящевых тканей) и анализ функциональной зоны сустава, к которой относятся мышцы, связки и сухожилия сустава, позволит создавать истинную лечебную программу, позволяющую восстановить функцию больного сустава. Известно выражение: "Если структура рассматривается без понимания функции, то структура рассматривается неправильно". Поэтому предлагаю использовать указанные рекомендации для спасения больного сустава и восстановления его работоспособности. Я достаточно категоричен в своей позиции и не иду на компромиссы с лекарственной и паллиативной терапией коленного сустава, так как эту позицию поддерживает не только функциональная физиология, но и многочисленные примеры из личной практики и письма больных, которые я получаю в достаточном количестве.
Вот одно из них.

Уважаемый С.М.!
Если вы сможете нам чем-нибудь помочь, наша семья вам будет очень благодарна. Наш случай не из простых. Опуская все детали письма, фиксирую внимание только на хронологии событий.
Сидельников Алексей[35], 1995 года рождения.
В начале лета 2009 года при игре у Алеши что-то хрустнуло в правом колене. Через какое-то время появилась припухлость и болезненность, стало заклинивать сустав.
6 июля в районной поликлинике провели пункцию и отсосали приблизительно 15 мл синовиальной жидкости (прозрачная, желтовато-розового цвета). Анализ жидкости доктор делать отказался и наложил на колено повязку "бубликом".
8 июля пришли на консультацию к профессору-ортопеду. По его рекомендации сделали МРТ - разрыв мениска. Снова пункция (жидкости меньше, не помню какая, отправили на цитологию (см. цитология синовиальной жидкости от 09.07.2009) и ввели в полость сустава (если не ошибаюсь) диприван[36] 1 мл.

Комментарий Б.С.: непонятно назначение пункции после диагноза на МРТ, подтверждающего разрыв мениска, то есть показания к операции по удалению элементов разрушенного мениска.
Наложили гипсовую лангету (14 дней практически не снимали, затем старались носить регулярно).

Комментарий Б.С.: в книге упоминалось о свойствах мышечной ткани - после длительной иммобилизации (искусственного обездвижения) мышца бедра теряет до 30% своего объема за 4 дня, то есть атрофируется.
Сустав болел только при глубоком приседании, жидкость не набиралась.

Комментарий Б.С.: это доказывает, что подвижность сустава была полноценной и боли после приседания были связаны с реакцией мышц. Хотелось бы, чтобы в этот период, после снятия гипсовой лангеты, пациент не приседал бы глубоко, а начал бы реабилитацию с любых из упражнений, указанных в предыдущей главе. Если же Алексей начал приседать (думаю, это он делал самостоятельно, так как врачи обычно запрещают любые упражнения), то после этих приседаний необходимо было накладывать холодный компресс на 20-30 секунд.
25 декабря 2009 года проведена артроскопическая менискэктомия под спинальной анестезией. Лангета не накладывалась. С 3-х суток начали делать упор ногой в спинку кровати. Кажется, с 5-х суток начал ходить. Выписан 04.01.2010 г.
31 декабря Алеша объелся цитрусовых, и у него начался аллергоз, неделю удачно купировали дома, при погрешностях в диете, вторая волна и стационарное лечение, ставили капельницу 2-3 раза в день, кажется, 3 раза вводили дексаметазон.

Комментарий Б.С.: одно из побочных действий этого гормонального препарата - развитие остеопороза и мышечная атрофия.
25 января 2010 г. (то есть прошло 7 месяцев после первого обращения к врачу! - Б.С.) начали разработку сустава с ограниченной подвижностью в суставе (то есть уже появилась контрактура сустава). Синовит, сустав горячий, отечный, легкая гиперемия, началась атрофия мышц. Вводили алфлутоп[37]. (Назначать прием этого препарата детям и подросткам не рекомендуют, поскольку отсутствуют данные испытаний, свидетельствующие об эффективности и безопасности его использования в детском возрасте. Одно из побочных действий препарата - мышечные и суставные боли. - Б.С.) Сустав стал чуть спокойней. Воспаление не ушло, анализ крови без признаков воспаления (СОЕ, лейкоциты в норме) (видимо, действие алфлутопа. - Б.С.).
Уже не помню все, что пили и чем мазали…
В два этапа без анестезии разгибали ногу и фиксировали (опять иммобилизация, за которой обычно следует более глубокая атрофия. -Б.С.) лангетой (из-за обструктивного бронхита анестезиолог отказалась делать наркоз. (Мужественный парень. - Б.С.).
Полностью нога не разогнулась, а сгибалась до 90 градусов…
6 апреля 2010 г. продолжили разработку сустава. Синовит, сустав горячий, отечный, легкая гиперемия, контрактура, сильная атрофия мышц. Начал ходить на костылях (результат десятимесячного лечения. - Б.С.). Всех лекарств уже не помню. Бак. посев синовиальной жидкости результата не дал, цитология та же - в поле зрения эритроциты. Анализ крови в норме, ревмопроба - отрицательная (то есть инфекций и нагноений в суставе не было. - Б.С.).
Препараты: ципрофлоксацин, терафлекс, мазь диклофенак, дальше не помню. (Можно опять взглянуть в справочник лекарственных препаратов для уточнения всех побочных действий. - Б.С.)
27 апреля под общей анестезией проведена ревизия правого коленного сустава, синовэктомия. Со слов врача (по памяти), все плохо, хрящ отслаивается, поражение кости, синовит, по виду очень похоже на ревматоидный артрит (других пораженных суставов нет), нога уже не восстановится. Удалили синовию, иссекли спайки, удалили пораженные ткани, хрящ прилепили обратно (слава богу, прирос, кость зажила. См. снимки от 19.05.2010. Плохо видно, но заметно углубление в кость; на снимке от 7.06.2010 углубления уже нет), гипсовая лангета, затем циркулярный гипс.

Комментарий Б.С.: удаление синовиальной оболочки можно сравнить с удалением шарика из подшипника, то есть сустав практически уничтожен. Дальше его ждет только анкилоз (срастание суставных поверхностей между собой до образования контрактуры), что в конце концов и произошло. Последующая бомбардировка сустава различными медикаментозными препаратами и препаратами физиотерапии была уже бессмысленна.
Через 2 месяца после операции мальчика выписали домой (прошел год после начала болезни. - Б.С.) без синовита, без возможности свободного движения, с нарушенной осью в коленном суставе.
Каждый день делаем ЛФК с утяжелителями, с ними же через боль разгибаем ногу в течение 45 мин - 1,5 часа, когда как идет. Максимальный разгиб на полу 3 пальца до пола - это очень хорошо, но редко, в основном 4 пальца. Затем надеваем лангету с липучками и переворачиваемся на живот, подушка под колено - еще незначительный разгиб. Ходим с палочкой на согнутой ноге - на разогнутой больно в стопе и колене, болят связки. Так каждый день без выходных. Терафлекс не пьем - снова была крапивница.
Наша жизнь сейчас очень похожа на жизнь топ-моделей: плотный график, диета и физупражнения ежедневно.
Останавливаться, так и оставив ногу без движения, нельзя, ставить искусственный сустав в 15,5 лет рано, что делать, не знаем.

Заключительный комментарий Б.С.:
Разбор этого письма не является обвинительным заключением хирургу, это всего лишь иллюстрация положения дел при лечении воспалительных заболеваний суставов, то есть артритов, бурситов, синовитов, тендовагинитов. Врачи действовали по схеме, которая официально принята, и обвинения в их адрес бессмысленны. Но меня всегда поражало и будет поражать столь варварское отношение к мягким тканям сустава, то есть мышцам, связкам, сухожилиям. За год лечения юноше пять раз назначали иммобилизацию, то есть заковывали ногу в гипсовую лангету или циркулярный гипс. Между этими иммобилизациями проводились различные оперативные вмешательства, давались лекарства, среди которых активно использовался гормональный препарат. Результатом подобной тактики лечения явилось образование сгибательной контрактуры коленного сустава, то есть невозможность разогнуть ногу, атрофия мышц всей ноги, образование анталгического сколиоза позвоночника и остеопороз костей нижних конечностей, не считая лекарственную аллергию, приобретенную за этот лечебный период. К сожалению, таких случаев при хирургическом лечении коленных суставов очень много, но, еще раз повторяю, врачей бесполезно обвинять. Их так научили, они так делают.
Я получаю много писем из других стран. И там в подобных случаях врачи не отличаются особой бережливостью к мягким тканям. Да и сам я волей-неволей попадал в подобные ситуации. Но что делать родителям в данной ситуации? Проанализировав рентгеновские снимки Алексея, я все-таки увидел незначительную суставную щель. За это необходимо было уцепиться и обратиться в Центр кинезитерапии, работающий по методу Бубновского. Сделать все возможное, чтобы постараться включить оставшиеся мышцы и связки в режим движения на фоне выполнения декомпрессионных упражнений по типу тех, которые перечислены в этой книге, но на тренажерах. Включая также бальнеотерапию, криотерапию и пантотерапию. Задача - подготовить ногу к тотальному эндопротезированию коленного сустава и после этого вновь вернуться в Центр кинезитерапии для окончательной реабилитации. На подготовку может уйти от 6 до 12 месяцев, торопиться не надо. Помимо всего прочего, парню нужно укрепить пояс верхних конечностей, чтобы в дальнейшем, после операции, передвигаться на костылях. На реабилитацию после операции, то есть восстановление полноценной подвижности, уходит от 1 до 2 месяцев под присмотром врача. Далее бывший больной уходит в самостоятельное плавание. Привычка заниматься на тренажерах останется на всю жизнь, что само по себе не так уж и плохо. Поэтому я предлагаю к данной ситуации отнестись философски и всю жизненную энергию направить в русло здорового образа жизни. Как? Научат профессионально только в Центре кинезитерапии Бубновского. В этом случае вы должны отнестись к тотальному эндопротезированию оптимистически. Искусственный сустав ставится не только для того, чтобы убрать боли в суставе и хромоту. Прежде всего - для возможности включить в полноценное движение все мышцы ноги и тем самым избавить себя от осложнений, вызываемых остеопорозом. Самая большая ошибка, которую допускают больные после подобной операции, - прекращение выполнения физических упражнений. Мол, боль прошла, хожу без костылей, и ладно. При таком отношении к прооперированной ноге эндопротеза надолго не хватит, как это случается в большинстве случаев после тотального эндопротезирования сустава. Мышцы нижних конечностей надо лелеять, ухаживать за ними, кормить правильными силовыми упражнениями, так как они носят тело человека и охраняют суставы, внутренние органы, сердце, мозг от ишемии (недостатка кислорода) и остеопороза. Те же, кто не занимается такой профилактикой, после замены суставов достаточно быстро (за 5-7 лет) получают те самые осложнения, которыми обычно пугают больных. Что делать, как, в каком количестве, все изложено в этой книге. Эта книга написана именно для таких больных, а не для врачей. Надо собирать информацию. Сейчас ее можно получить из любой точки земли.
Не спешите с операциями на суставах, с их ревизиями, о которых так сладко поют хирурги. Не стоит прибегать и к столь, казалось бы, "невинному" изобретению хирургов, как откачивание жидкости из сустава.
Надо думать и собирать информацию.
Немного позитива…
Но есть и другие письма, которые я также получаю в большом количестве. Вот одно из них.

"Уважаемый Сергей Михайлович. Я живу и работаю в Германии на самой границе с Данией на Северном море… Очень коротко о себе… Мастер спорта по легкой атлетике. Плавание и баскетбол. Профессия балетмейстер. 25 лет педстаж. Всю сознательную жизнь работала с людьми… После переезда в Германию, как у многих, жизнь потеряла свою значимость, да и депрессия не миновала. Неожиданно обнаружили миомы на внешней ткани матки. Суставы болели так, что перестала двигаться, я слегла. Лечили меня от лихорадки. Антибиотики кололи, пила кортикостероиды. Потолстела на 50 кг, уже не хотела и не могла вставать. Тут сказали, что и матку надо срочно вырезать. Начались боли в желудке, постоянно изжога. Я не верила, что такое может быть. С каждым приступом слезы сами текли… По приезде в Германию я собрала библиотеку для всех русскоговорящих, книги приходили на дом… Взгляд упал на вашу книгу. Самое тяжелое было отказаться от таблеток… их же надо было по схеме уменьшать. Но я выжила, все делала по вашей книге. Через 4 месяца врачи не нашли даже рубцов от миом, я вернулась к своему привычному ритму жизни. Получила начальное медицинское образование и открыла центр культуры, теперь учусь в академии массажа, открыла частную клинику. О своем исцелении я рассказала в больнице 14 врачам. Они спросили, могла бы я заниматься с людьми, они во всем меня поддержат. Прошел год - ни один человек не ушел из групп, я делаю массаж и на выездах. Вот и настал момент, чтобы я вам об этом написала. Хочу спросить, когда и где прочесть о семинарах, на которые я смогу приехать? Я вас очень люблю!!! Валерия."

Комментарий Б.С.:
Мне кажется, комментарии к этому письму излишни. Дело не в том, что автор сказал в мой адрес лестные слова, а в том, что Валерия попала в достаточно сложную ситуацию, из которой с помощью общепринятых методов выбраться невозможно, что и подтвердил ее личный опыт. Поэтому в подобных случаях на свое положение необходимо взглянуть принципиально с другой стороны, то есть взять за основу лечения альтернативное направление. Например, при полиартрите ортодоксальная медицина предлагает в большом количестве использовать лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, хондропротекторы и практически отказывается использовать мышечную систему в качестве вспомогательного лечебного фактора. Замечательный американский врач Мак-Комас, занимающийся тяжелыми миопатиями и миостениями (генетической несостоятельностью мышечной системы), ввел в свою лечебную практику термин "неиспользование", то есть в случае поражения суставов и органов всего организма неиспользование скелетной мускулатуры ведет к ухудшению всех заболеваний.
Можно спросить, как использовать скелетную мускулатуру, какие упражнения делать, в каком количестве, не забывая при этом учитывать особенности организма, характер заболевания, физическое состояние. Именно эту проблему и решает современная кинезитерапия, в которой единой связующей нитью является мышечная система. Практически нет заболеваний, которые не сопровождались бы мышечной недостаточностью. Валерия нашла в себе мужество и силы взглянуть на ситуацию принципиально с другой позиции. Если та линия поведения, которой она пользовалась при лечении своих заболеваний, завела ее в тупик, то надо забыть про нее и выбрать другую, прямо противоположную. Что она и сделала, обратившись к системе современной кинезитерапии. Я с удовольствием буду ее обучать, чтобы она более грамотно и смело помогала тем, кто обращается уже к ней. Самое печальное, что врачи очень часто равнодушны к жизни пациентов, которые пользуются их рекомендациями. А ведь принцип "не навреди" должен главенствовать в поведении всех врачей. Но, увы, это утопия. К счастью, есть Всемирная паутина, и каждый следящий за своим организмом человек в случае какого-либо сбоя может найти нужное ему направление для выздоровления. Инфантильность в мышлении приводит к таким печальным результатам, как у Алексея, когда у родителей не хватило мужества и смелости искать другой подход к лечению своего ребенка уже после первого неудачного медицинского опыта. Есть замечательная пословица: "На одни грабли два раза не наступают". Если нет положительного результата от проведенного лечения, надо менять не врача, а клинику.
Но есть и другие вопросы, они касаются проблемы многих суставов одновременно.