Дети-инвалиды
Психолого-педагогическая и социально-бытовая реабилитация в условиях реабилитационного центра
Направления психологической работы в реабилитационном центре
Психологическая помощь ребенку с церебральным параличом в реабилитационном центре включает в себя:
• диагностику состояния высших психических функций и эмоционально-волевой сферы ребенка. По итогам диагностики специалист определяет цели работы и составляет план занятий;
• максимально возможную коррекцию нарушений высших психических функций и расстройств эмоционально-волевой сферы ребенка;
• консультирование родителей: по организации занятий дома, по улучшению детско-родительских отношений, в том числе психологическую помощь самому родителю.
Диагностика
Эффективность психологической помощи в значительной степени будет зависеть от качественной диагностики и грамотной интерпретации полученных результатов. Специальных методик психологического обследования детей с ДЦП не существует, для диагностики применяются общие методы обследования, но к процессу предъявляются следующие требования:
1) задания должны соответствовать не реальному возрасту ребенка, а уровню его сенсорного, моторного и интеллектуального развития;
2) обследование должно проходить в доступной форме: игра, тестирование, беседа;
3) нужно учитывать физические особенности ребенка: подобрать для него комфортную позу, расположить материал в поле зрения ребенка.
Обследование детей и подростков с ДЦП должно строиться на следующих принципах (См. об этом: И.И. Мамайчук. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии [85].):
• приоритет деятельности: задания должны быть подобраны в виде доступной деятельности: предметно-практической, игровой, учебной;
• качественный анализ: учитывать не только конечный результат выполнения тестового задания, но и способ работы, умение переносить усвоенные навыки на новое задание, отношение ребенка к заданию;
• личностный подход: в процессе диагностики специалиста должен интересовать не отдельный симптом, а личность ребенка в целом;
• сравнительный подход: изучая аномальное развитие, необходимо хорошо ориентироваться в особенностях развития здорового ребенка;
• комплексный подход: нужно учитывать клинические, педагогические, социальные факторы, обусловливающие особенности развития.
Что включает в себя психологическая помощь ребенку с ДЦП в реабилитационном центре:
- диагностику состояния высших психических функций и эмоционально-волевой сферы;
- коррекцию нарушений высших психических функций и расстройств эмоционально-волевой сферы;
- консультирование родителей (организация занятий дома, улучшение детско-родительских отношений, в том числе психологическая помощь самому родителю).
Проводя комплексное обследование высших психических функций и эмоционально-волевой сферы, специалист может опираться на материалы пособий:
Баженова О.В. Диагностика психического развития ребенка первого года жизни [5].
Визель Т.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование [23].
Балашова Е.Ю., Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах [6].
Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования [31].
Забрамная С.Д. Психолого-педагогическая диагностика умственного развития детей: Учеб. для студентов дефектол. фак. педвузов и ун-тов [43].
Максименко М.Ю., Ковязина М.С. Пособие для практических занятий по нейропсихологической диагностике [86].
Методы нейропсихологической диагностики. Хрестоматия. Под ред. Е.Ю. Балашовой, М.С. Ковязиной [88].
Нейропсихологическая диагностика: в 2-х ч. / Под ред. Е.Д. Хомской [91].
Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы [92].
Нейропсихологическая диагностика, обследование письма и чтения младших школьников. Приложения: протоколы обследования / Под ред. Т.В. Ахутиной, О.Б. Иншаковой [93].
Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте: учебное пособие для высших учебных заведений [120].
Коррекция
В психокоррекционной работе с детьми используется два основных подхода:
1) возврат к более ранним онтогенетически формам психической деятельности и личности (метод замещающего онтогенеза).
Этот подход основывается на учении А.Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга и учении Л.С. Цветковой о нейропсихологической реабилитации психических процессов;
2) воздействие прямыми обучающими методами.
Подход основывается на концепции Л.С. Выготского о зонах ближайшего развития.
Основные направления коррекционной психологической помощи детям с ДЦП:
- коррекция или нормализация высших психических функций;
- коррекция или нормализация особенностей эмоционально-волевой сферы.
Например: формируя или корректируя у ребенка графо-моторные навыки, мы предлагаем ему задания такого типа: обведи пальцем кривую; нарисуй пальцем на песке; соедини мелком пунктир и т. п. Это наше воздействие прямыми обучающими методами. Прослеживание за движущимся предметом взглядом, отработка реципрокного ползания (если этот двигательный этап развития был пропущен) будут являться методами замещающего онтогенеза.
Рядом отечественных и зарубежных авторов (Семёнова К.А., Мастюкова Е.М., Лильин Е.Т., Левченко И.Ю., Приходько О.Г., Калижнюк Э.С., Ипполитова М.В., Журба Л.Т. и другие исследователи) проведены исследования особенностей психического развития детей с двигательными нарушениями. Далее будут представлены обобщенные результаты этих исследований, чтобы начинающему специалисту было легче понять, на какие возможные проблемы стоит обратить более пристальное внимание, составляя программу развития ребенка.
Механизм специфических отклонений в психическом развитии детей с ДЦП сложен, определяется временем, степенью и локализацией поражения центральной нервной системы. Исследования не обнаружили четкую взаимосвязь между выраженностью двигательных и психических нарушений. В описании клинических случаев можно встретить легкие, незначительные отклонения в психическом развитии у детей с тяжелой двигательной патологией, и тяжелые недоразвития и нарушения психики у детей с легкой двигательной патологией.
Тем не менее исследователи выявили ряд специфических особенностей нарушений познавательной деятельности таких детей и подростков:
• дисгармоничный характер нарушения отдельных психических функций;
• часто встречающиеся астенические проявления (истощаемость, утомляемость);
• ограниченный запас представлений об окружающем мире (связанный с ограниченным познавательном опытом);
• трудности обучения в процессе предметной деятельности (связанные с проявлениями двигательных и сенсорных расстройств).
При церебральном параличе трудности восприятия, обусловленные нарушением координированной деятельности различных анализаторных систем (патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства), приводят к ограничению поступающей информации, что затрудняет интеллектуальную деятельность.
При нарушении зрительного восприятия недостаточная фиксация взора, нарушение плавного прослеживания, сужение полей зрения, нарушение остроты зрения, косоглазие, птоз век ведут к недостатку зрительно-моторной координации, неполноценному или искаженному восприятию предметов или явлений окружающего мира.
При недостаточности пространственно-различительной деятельности слухового анализатора будут встречаться специфические речевые нарушения, которые впоследствии приведут к трудностям овладения чтением и письмом, нарушениям слухового восприятия и слуховой памяти, повышенной чувствительности к звуковым раздражителям.
При всех формах ДЦП отмечается нарушение развития кинестетического анализатора – тактильного и мышечно-суставного чувства. Дети затрудняются в выполнении кинестетических и кинетических проб без контроля зрения, не могут узнавать предметы на ощупь.
При церебральном параличе отмечается несформированность высших корковых функций, чаще по сценарию парциального недоразвития. Прежде всего встречается недостаточность пространственных и временных представлений. В дошкольном возрасте, значительно позже нормы, формируется представление о схеме тела, ведущей руке, затруднена дифференциация правой и левой стороны, страдают пространственные понятия (значения предлогов, пространственных понятий – ближе, дальше, дальше чем и т. п.). Часть детей имеет трудности с восприятием целостного образа предмета, оптико-пространственные нарушения.
У многих детей отмечаются нарушения мышления: часть детей будет более ориентирована на наглядные формы, у других, наоборот, лучше развивается словесно-логическое мышление при нарушенном наглядно-действенном.
По состоянию интеллекта дети с ДЦП представляют собой неоднородную группу. Диапазон интеллектуального развития – от нормы до глубокой умственной отсталости. Чаще всего встречается задержка психического развития. В этом случае для дальнейшего умственного развития прогноз благоприятный. Эта категория детей легко использует помощь взрослого при обучении, имеет достаточное, даже при низком темпе, усвоение нового материала.
Следует внимательно оценивать тяжесть поражения психической сферы ребенка в раннем возрасте, так как тяжелые двигательные и речевые нарушения могут маскировать потенциальные возможности ребенка.
Исследователи пишут и о нарушениях формирования личности ребенка с церебральным параличом. Эти нарушения имеют различный генез: биологический, психологический, социальный. Выделяют три основных типа личностных нарушений: личностная незрелость, астенические проявления, аутоподобные проявления.
Личностная незрелость характеризуется недостаточностью волевой деятельности, что приводит к снижению целенаправленности, низкой мотивации к занятиям, ориентации на собственные желания и удовольствие. У таких детей остро проявляется эгоцентризм, неспособность сочетать свои интересы с интересами других, подчиняться общим правилам. Работать с этой проблемой рекомендуется в группе, организуя совместную игру с правилами.
Дети с астеническими проявлениями характеризуются повышенной чувствительностью к разным раздражителям, возбудимостью, истощаемостью, пугливостью, неуверенностью в своих силах, неудовлетворенностью стремления к лидерству. Характерной чертой этой категории детей будет склонность к конфликтам, привлечение к себе постоянного внимания, требование постоянного одобрения. С такими детьми рекомендуется оценивать выполнение заданий не эмоционально («Как красиво! Как ты быстро справился»), а вводить символическую, наглядную оценку: звездочки, шарики, баллы, сравнивая результат с количеством баллов полученных на прошлом занятии. Чтобы избегать истощаемости ребенка, нужно обязательно переключать его с одного вида деятельности на другой. Ребенок не должен выйти с занятия уставшим.
Аутоподобный тип развития личности обычно встречается у детей с тяжелой степенью выраженности двигательных нарушений. Эти дети имеют коммуникативные нарушения, стремятся к уединению. Специалисту желательно налаживать взаимодействие с таким ребенком на приятных и значимых для него предметах, игрушках, ограничивая воздействие негативных стимулов.
Психолог в подборе методов и оборудования руководствуется целями, исходящими из структуры дефекта.
Приведем примеры планирования коррекционной работы психолога в реабилитационном центре.
Пример 1.
Александра К.
Возраст: 9 лет. Диагноз: ДЦП, атонически-астатический синдром. РАС.
План коррекционной работы
I. Развитие продуктивного взаимодействия на основе совместной игры со значимыми для ребенка объектами: бутылочкой с водой, целлофановыми пакетами разного цвета, размера.
На начальном этапе работы (10 дней) рекомендуется предоставлять ребенку выбранные предметы в свободный доступ и подключаться к игре, когда ребенок заинтересуется ими и начнет манипулировать. Возможные варианты: параллельная игра (манипулировать одновременно с ребенком, каждый отдельно), игра с взаимным обменом, манипуляция по подражанию взрослым ребенку, что, возможно приведет к подражанию ребенком взрослому.
Через 10 дней объекты убрать из свободного доступа и, обучая обращению к взрослому при помощи жеста, предлагать ребенку выбор занятия: или бутылочка, или пакеты. Сначала этот выбор делается предъявлением предметов, затем – предъявлением их символов в виде объемного или плоского изображения. Технически это может выглядеть так: перед началом игры Саше дается рамка с объемной бутылкой, приклеенным кусочком пакета, половиной мячика. Ребенку дается возможность изучить предметы, повзаимодействовать с ними, после чего предлагаются непосредственно пакеты, мячи, бутылка.
II. Развитие понимания речи как начальный этап развития коммуникативных навыков.
1. Развитие предикации – понимания названий предметов и повседневных действий. Основа для этого – формирование внутреннего монолога с помощью сопровождения деятельности речью. Взрослый сопровождает действия ребенка речевым комментарием в форме простого предложения: «я беру, держу, иду, сажусь, ем». Местоимение «я» сопровождают показом рукой Саши на нее саму. Кроме того, при случае нужно комментировать происходящее с Сашей: «я стучу», когда она стучит, «я кричу», «хочу уйти».
2. Развитие коммуникативных навыков на основе невербального диалога. Учить ребенка обращению к взрослому (касание рукой). Например, если Саши хочет походить по коридору, взрослый показывает рукой ребенка на себя и называет себя («Наташа»), затем рукой ребенка указывает на дверь, озвучивая: «Пойдем». Или если во время игры ребенок захотел получить предмет, так же сначала учить обращению, затем жесту: «Дай», производя жесты рукой ребенка и озвучивая. Обязательно использовать ту же тактику в обратном порядке: обращаться к Саше не только по имени, но и касанием; инструкцию (дай, на, пойдем) подкреплять жестом.
3. Формирование понимания связи между предметом или изображением и предстоящим событием. Подготовка к использованию визуального расписания.
Ввести в систему использование двухпредметных изображений событий, происходящих ежедневно. Первое – приятное и желаемое для ребенка: игра; второе – повседневное, режимное, происходящее независимо от воли ребенка: ночной сон.
Через 10 дней попробовать убедиться в понимании: ищет ли ребенок реквизит для игры после показа символа игры, совершает ли движения, соответствующие отходу ко сну; направляется ли к кровати, закрывает глазки. Если хотя бы по одному событию Саша начнет ориентироваться, можно вводить еще по одному символу раз в 7–10 дней.
III. Развитие высших психических функций.
1. Развитие восприятия на основе упражнений в длительной зрительной фиксации и зрительном прослеживании за предметами. Можно тренировать во время совместной игры, привлекая внимание к желаемому объекту. При этом можно также упражнять навык слуховой локализации: производить шум бутылочкой с водой и шуршание пакетом вне поля зрения ребенка.
Можно попробовать ввести игру с одним предметом. Удобно это делать, если сопровождающий сидит в углу комнаты на полу, Саша сидит лицом к нему. Желательно использовать визуальный предметный символ этой игры. Со временем можно предоставлять выбор из двух символов и заниматься игрой, выбранной ребенком.
2. Развитие зрительно-моторной координации: предлагать ребенку желаемый объект, располагая его выше, ниже, правее, левее обычного.
Так как Саше нравится играть с мячами, можно использовать поверхность наклоненных мягких блоков для игр на полу («горка»). Скатывать шарики с горки по одному (не более 3–5 мячей). Пакет, из которого Саша будет доставать и в который складывать пакеты, может находиться на столе, на стуле или на полу, стимулируя Сашу совершать большее количество движений, запоминать положение объекта, отрабатывая навыки удержания баланса (поднимание предметов с пола на поверхность стола).
3. Развитие кинетического праксиса. Ребенку предлагается сначала пассивно, затем пассивно-активно и активно серия простых движений под речевку или музыку. Ребенок отстукивает ритмический рисунок стиха или музыки одновременно двумя руками и поочередно каждой рукой.
Развитие двуручной деятельности. Упражнения: удержание и перенос объекта (большой мяч, большой пакет с пакетами, объемный мягкий блок) двумя руками; перекладывание предмета из руки в руку; действия, требующие работы двумя руками (например, рвать бумагу).
Общие рекомендации: во время занятий с Сашей ограничить количество однообразных упражнений; избегать деятельности, связанной со стимуляцией сенсорных ощущений, так как это, предположительно, может перегружать тактильный анализатор и стимулировать усиление стереотипий и нарастание количества вычурных привнесений, которыми ребенок маскирует для себя внешние стимулы.
Пример 2.
Мария С.
Возраст: 10 лет. Диагноз: ДЦП, спастический тетрапарез.
План коррекционной работы
I. Организация общения.
Задачи:
1. Формирование интереса к людям, игрушкам, предметам, окружающим ребенка, на основе позитивного взаимодействия.
2. Формирование предпосылок коммуникативного поведения: контакт глаз, улыбки.
3. Обучение ребенка способам выражения своих предпочтений и желаний с помощью эмоциональных средств, жестов, доступных ребенку. Можно учить Машу выражать позитивный отклик на предложение – кивком, и в обратной ситуации – знаку «нет». Например, предлагая игру и видя ее радость, можно задать вопрос: «Будем играть?» – и самому продемонстрировать кивок: «Да». Помочь Маше совершить такой же кивок, проговаривая подтверждение: «Да, будем играть».
II. Накопление чувственного опыта и создание на его основе первичных предметных образов. Вырабатывается на основе всех видов восприятия, ознакомления ребенка с доступными способами манипулирования:
1. Активизация всех видов чувствительности: использование различных способов сенсорной стимуляции (учитывая возможность гиперчувствительности к какому-либо из них).
2. Формирование первичного телесного ориентирования.
3. Активизация ориентировочной реакции «Что это?».
4. Формирование поля зрения (определение границ и возможного выпадения его сторон).
5. Формирование устойчивой связи «глаз-рука». Во время совместных игр по обучению манипуляциям предметами следить, чтобы Маша прослеживала свои действия. Если зрительная связь теряется, можно остановить деятельность и слегка сжать руку, в которой находится предмет, стимулируя желание посмотреть, что же там в руке, с рукой.
6. Активизация акустического внимания (привлечение внимания к звучанию игрушек, бытовых шумов), развитие ориентировочно-поисковых реакций (локализация звука в пространстве, нахождение источника звука).
Необходимым условием организации восприятия является одновременная стимуляция нескольких анализаторных систем с опорой на двигательно-кинестетическую. Взрослый организует рассматривание предмета, манипуляции ребенка с ним, обозначает предмет соответствующим словом, жестом. Зрительный образ предмета соединяется с названием. Предлагаемые манипуляции должны носить характер обследования, но манипулировать с ними следует в соответствии с функциональным значением (молоточком – стучать, колокольчиком – звенеть). Желательно избегать того, чтобы Маша все тянула в рот, при необходимости завести для этого специальный грызунок, который будет позволительно помещать в рот, что будет функциональным предназначением этого предмета.
III. Развитие речи.
1. Формирование умения слушать и понимать короткую инструкцию (комментарий к действиям). Необходимые условия: краткость и выразительность обращения, заданность повторений, медленный темп с выделением пауз для ожидаемой реакции ребенка, сочетание речевых стимулов с жестом, пантомимой, показом действия. Любая инструкция, вопрос должны начинаться с обращения к ребенку, установления зрительного контакта.
2. Формирование предикации – расширение предметного и глагольного словаря. Сопровождение речью деятельности (так же как с Сашей, см. Пример 1). Закрепление названий предметов в невербальном варианте заданий (покажи, дай), отработка указательного жеста.
3. Подготовка к овладению альтернативной коммуникацией: постепенное введение символов событий распорядка дня. Начинаем с двух событий – например, игра и сон. После того как появятся признаки реагирования и предвкушения, вводить по одному символу раз в 5–7 дней в порядке следования в режиме дня.
IV. Развитие игры.
1. Развитие предметно-манипулятивной деятельности, в ходе которой ребенок получает информацию об элементарных свойствах и качествах мира. Маше подойдут:
• игра с мячами: передавать из рук в руки, катать, бросать, собирать рассыпавшиеся;
• игра с машинками: катать по полу, на столе, по наклонной плоскости, держа машину рукой или за веревочку, катать игрушку на машинке;
• игры с куклой: кормить, укачивать, мыть;
• кубики: привозить на машине, выгружать в коробку, строить из них линейно – дорогу и вертикально – башню из двух кубиков.
2. Развитие дидактической игры. Пока в роли дидактической игры должны выступать сенсорные игры, обеспечивающие усвоение и реализацию чувственного опыта, телесного ориентирования. Важное условие: использование телесно-ориентированных приемов (объятий, поглаживаний, совместных жестов) со зрительным контактом.
3. Развитие подвижной игры, направленной на стимуляцию эмоциональной и двигательной активности. Это основная форма подгрупповой работы по физическому развитию. Попросить специалистов ЛФК брать на занятия Машу в компании ребенка, с которым инструкторы смогут организовать взаимодействие.
Ниже приведен список литературы, который поможет подобрать методы и приемы работы в соответствии с индивидуальными особенностями детей и подростков с церебральным параличом:
Детский церебральный паралич // Коррекционная педагогика [38].
Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: учеб. пос. для студ. сред. пед. учеб. заведений. [77].
Смирнова И.А. Специальное образование дошкольников с ДЦП: учеб.-метод. пособие [124].
Шипицына Л.М., Мамайчук И.И. Психология детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений [142].
Шипицына Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич [141].
Гусейнова А.А. Особенности познавательной деятельности и личности детей старшего дошкольного возраста с проявлениями детского церебрального паралича // Специальная психология [35].
Левченко И.Ю., Ткачева В.В., Приходько О.Г., Гусейнова А.А. Детский церебральный паралич. Дошкольный возраст: Метод. пос. [78].
Левченко И.Ю. Психологические особенности подростков и старших школьников с детским церебральным параличом [79].
Левченко И.Ю., Приходько О.Г., Гусейнова А.А. Детский церебральный паралич: коррекционно-развивающая работа с дошкольниками [76].
Приходько О.Г. Ранняя помощь детям с двигательной патологией в первые годы жизни: метод. пособие [110].
Педагогические системы специального образования /Специальная педагогика: учеб. пос. для студ. высш. учеб. заведений: в 3-х т./под ред. Н.М. Назаровой. Т. 3 [104].
Титова О.В. Справа – слева. Формирование пространственных представлений у детей с ДЦП [128].
Психологическая работа с родителями
Трудно переоценить важность психологической работы с родителями при психокоррекции детей с церебральным параличом. Работая с родителями, психолог ставит перед собой очень важные задачи – помочь:
• справиться с эмоциональным потрясением в связи с состоянием ребенка;
• помочь формированию положительных установок на активную помощь ребенку, показать, что семья может участвовать в достижении поставленных целей развития в повседневной жизни, не дожидаясь специальных занятий со специалистом от курса к курсу;
• найти адекватный стиль воспитания, формируя адекватную оценку психических и физических возможностей детей. Это позволит избежать гиперопеки и в дальнейшем повысить самостоятельность ребенка, способствовать развитию его коммуникативных и эмоционально-волевых качеств;
• повысить воспитательную уверенность родителей, помочь им отказаться от проекции на ребенка своих детских положительных качеств и недостатков.
Помощь, правильно организованная по содержанию и форме (групповая дискуссия, индивидуальная беседа, анализ конфликтных ситуаций), способствует гармонизации семейных и детско-родительских отношений.
Важно, чтобы специалист располагал информацией о родительских ассоциациях, форумах, созданных для взаимной поддержки родителями, воспитывающими детей с особенностями развития. Нужно передавать эту информацию семьям, с которыми ведется работа.
Также родителям можно посоветовать для чтения следующую литературу:
Забрамная С.Д. Ваш ребенок учится во вспомогательной школе [42].
Карлов А. Свой взгляд. Записки человека с ДЦП [50].
Киллили М. ДЦП. История о том, как родительская любовь победила тяжелую болезнь [55].
Брюс Л. Бейкер, Алан Дж. Брайтман. Путь к независимости: обучение детей с особенностями развития бытовым навыкам [10].
Кицмаришвили Н. С самого начала. Простая история непростого ребенка [57].
Права особого ребенка в России: как изменить настоящее и обеспечить достойное будущее. Руководство для родителей обобщающее опыт правовой группы ЦЛП [109].
Финни Н.Р. Ребенок с церебральным параличом. Помощь, уход, развитие. Книга для родителей [135].
Губочкина Н. Моя сестра жизнь [34].
Окно в другое измерение. Сборник. Сост. С. Бейлезон [98].
Гиппенрейтер Ю.Б. Общаться с ребенком – как? [30].
Гиппенрейтер Ю.Б. Быть ребенком – как? [29].
Корчак Я. Как любить ребенка [68].
Ипполитова М.В. Воспитание детей с церебральным параличом в семье: книга для родителей: / М.В. Ипполитова, Р.Д. Бабенкова, Е.М. Мастюкова [46].
Для работы с родителями психолог может использовать как любые общие техники, разработанные для решения проблем родителей и конфиктов в семье, так и руководствоваться системами и подходами, разработанными и опробованными непосредственно для помощи семьям, воспитывающим детей с особенностями развития. Например, будут полезны:
• методика психолого-педагогической помощи семье И.И. Мамайчук [85];
• методика психологической помощи семьям с детьми, имеющими особенности развития, В.В. Ткачевой [129];
• методика Е.В. Устиновой по преодолению эмоциональных нарушений у дошкольников с церебральным параличом в процессе оптимизации их отношений с родителями [131].
Использование сенсорной комнаты в комплексной реабилитации
Сенсорная комната – это специально организованное пространство со множеством разного рода стимуляторов, воздействующих на органы чувств: зрение, слух, обоняние, осязание, вестибулярный аппарат.
Л.С. Выготский в своих работах обратил внимание на то, что в основе формирования и развития высших психических функций лежит сложный процесс интеграции внешнего мира во внутренний. Соответственно, решающее значение в этом развитии принадлежит процессу восприятия, так как говорить и мыслить возможно только воспринимая.
В большинстве случаев дети с ДЦП в раннем возрасте находились в условиях сенсорной депривации – невозможности в полной мере удовлетворить сенсорные потребности. Причины могли быть разными. Это и госпитализм с его обедненной средой, отсутствием разнообразных звуковых и зрительных стимулов, недостаток общения с близким им взрослым; и сопутствующие основному диагнозу нарушения зрения и слуха. Последствием сенсорной депривации становится задержка в появлении зрительного сосредоточения, ориентировочной реакции на звук, целенаправленных движений. Все это в свою очередь приводит к недоразвитию и нарушению синхронности эмоционально-волевой сферы ребенка, его зрительного, слухового, тактильного восприятия.
Даже находясь в самых благоприятных для развития условиях, ребенок с церебральным параличом в силу двигательных нарушений испытывает дефицит тактильных и кинестетических ощущений.
Как отмечала Е.Д. Хомская, кожно-кинестетическая чувствительность занимает особое место: являясь филогенетически одной из самых древних, она может быть представлена как база для формирования зрительного и слухового восприятия, основа для всех видов движений.
Опыт мировой педагогики говорит нам о том, что направленный на дидактические цели комплекс сенсорных упражнений положительно влияет на преодоление базовых проблем с восприятием, что в дальнейшем благотворно отражается на общем, эмоциональном и психоречевом развитии.
В зависимости от формы основной патологии и сопутствующих заболеваний, занятия в сенсорной комнате могут решать следующие задачи:
• активизация различных функций центральной нервной системы за счет создания обогащенной мультисенсорной среды;
• стимуляция ослабленных сенсорных функций (зрение, осязание, слух);
• развитие двигательных функций;
• создание положительного эмоционального фона, повышение мотивации к произвольной предметной деятельности;
• снятие мышечного и психоэмоционального напряжения.
В сенсорной комнате все эти задачи могут решаться в единой структуре занятия.
Например: ребенок в темной сенсорной комнате укладывается на теплый водный матрас – включается и усиливается осязание. Дополняем негромкой спокойной музыкой – включается слуховое сосредоточение. Теплая температура матраса и спокойная музыка способствуют релаксации – снижению мышечного напряжения и уменьшению тревоги. Далее специалист может включить световое оборудованию (например, гребень со светящимися волокнами) – ребенок фиксирует взгляд, пробуждается его интерес к исследовательской деятельности, что является сильным стимулом попробовать дотянуться, совершить произвольное целенаправленное движение.
То есть воздействовать на все органы чувств на занятии в сенсорной комнате можно и одновременно, и поочередно.
Важно, чтобы в сенсорной комнате были оборудованы зоны:
• релаксационная зона – с использованием мягкого света, успокаивающей музыки, приятных запахов, оборудования для создания удобной свободной позы, с тактильными ощущениями невесомости, мягкости, нежности;
• активационная зона – с ярким светом, создающим ощущение праздника, тонизирующими звуками, тактильными панелями, воздействующими на рецепторы кожи и мышц, приводя их в возбуждение.
Подробно познакомиться с программами работы в сенсорной комнате можно в пособиях и статьях:
Браудо Т.Е., Кириченко Ю.А., Соловьева Е.А., Ряховская М.В. Под ред. проф. Е.Т. Лильина. Проблема развития восприятия у детей. Сенсорная реабилитация [16].
Сенсорная комната – волшебный мир здоровья: Учебно-метод. пос. / Под общ. ред. В.Л. Жевнерова, Л.Б. Баряевой, Ю.С. Галлямовой [121].
Брусиловский Л.С. Музыкотерапия / Руководство по психотерапии. Под ред. проф. В.Е. Рожнова [18].
Комната психологической разгрузки (из опыта работы детско-подросткового отделения психоневрологического интерната № 10). Сост. Горошенкова Н.В. [66].
Хватова М.В. Влияние пролонгированного музыкального воздействия на развитие функций мозга ребенка. Автореферат [137].
Сенсорные комнаты «Снузлин» (сб. статей и метод. рекомендации) [122].
Шляховая Е.В. Программа работы в интерактивной среде темной сенсорной комнаты «Удивительный знакомый мир» [143].
Лильин Е.Т., Кудрявцева И.В. Опыт использования мультисенсорной системы «Оми-Виста» в работе сенсорной комнаты [81].
Логопедические проблемы и способы их решения
Логопед в детском реабилитационном центре может столкнуться с любой речевой патологией – как сопутствующей основному заболеванию (дизартрия), так и изолированной, характерной для пациентов данного возраста.
Многочисленные отечественные и зарубежные авторы отмечают, что при церебральном параличе наряду с двигательными нарушениями часто наблюдаются различные психические, сенсорные и речевые расстройства, последние – у 70–80% таких пациентов (К.А. Семенова, Л.А. Данилова; Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова).
Клинические формы речевых нарушений при церебральном параличе крайне разнообразны: дизартрия, алалия, задержка речевого развития и другие.
Дизартрия – наиболее частая клиническая форма речевых расстройств при церебральном параличе, которая встречается в 65–85% случаев (М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская; Е.М. Мастюкова).
Кроме того, для детей с ДЦП характерны такие речевые патологии, как алалия и задержка речевого развития. Причина этих комплексных патологий развития – органические поражения головного мозга.
Диагностика
Логопеду важно владеть методами диагностики, разбираться в приемах дифференциальной диагностики, что бы точно и безошибочно определить ядро проблемы, верно поставить цели и выработать правильную стратегию в отношении коррекции того или иного речевого нарушения. Особенно важна ранняя диагностика коммуникативных нарушений для дальнейшего развития детей с цебральным параличом. Их выявление и коррекция будут способствовать и социализации, и активизации процессов познавательного и речевого развития.
Образовательно-педагогические задачи коррекционной работы:
• выделять направления обследования речевой функции детей и взрослых с ДЦП;
• моделировать схемы обследования речевой системы у детей и взрослых с сложной структурой нарушения, разрабатывать протоколы проведения обследования;
• проводить диагностическое обследование речевой функции детей и взрослых с ДЦП по разделам: лексика, словообразование, грамматическое структурирование, речевое программирование, связная речь, развитие фонетико-фонематической стороны речи и т. д.; вести протоколы обследования;
• анализировать данные, полученные в ходе обследования, по заранее определенным параметрам;
• обобщать результаты обследования, формулировать выводы прогностического, и коррекционно-методического характера;
• оформлять речевую карту по результатам анализа и обобщения материалов обследования.
Перед началом реабилитации команда специалистов проводит первичный прием (см. Главу 3), собирает анамнез, невролог ставит диагноз и составляет индивидуальный план реабилитации. Логопед на основе этой информации составляет приблизительный план экспресс-обследования для первого знакомства с ребенком, чтоб определить приоритетные направления более глубокой диагностики и дальнейшей коррекции.
Например,зная, что на обследование придет девочка 5 лет с диагнозом: ДЦП, правосторонний гемипарез, задержка психоречевого развития – можно составить следующий предварительный план обследования.
1. Установления контакта с ребенком. Небольшая беседа.
2. Исследование импрессивной речи. Понимание ребенком вопросов, касающихся его личности и повсе-дневной жизни: «Ты ходишь в садик? С кем там дружишь? В какие игры играете?»
3. Исследование фонематического слуха. Например: «Послушай и повтори: к-г, п-б, т-д, ба-па, па-ба, па-ба-па, та-да-та». «Посмотри на картинки и покажи где салат, а где халат, где мишка, где миска». «Выдели первый звук в словах: Аня, Оля, Игорь, Эдик».
4. Воспроизведение слоговой структуры слова: лекарство, скворечник, кукуруза, футболист. Футболист бежит по стадиону.
5. Подбор обобщающих понятий: ягоды, овощи, одежда.
6. Понимание действий. Вопросы по картинкам: кто красит? кто рисует? кто моет? кто купается?
7. Праксис пальциевый.
8. Динамический праксис.
9. Исследование грамматической стороны речи:
• изменение существительных по числам (стол-столы, жук-жуки, окно-окна, лист-листья);
• понимание и употребление предлогов (на столе, под столом, в столе);
• образование уменьшительно-ласкательного суффикса (шапка-шапочка, звездa-звездочка);
• согласование прилагательных с существительными (красный помидор, красная редиска, красное кресло).
10. Оценка ритмических структур.
11. Кинестетический оральный праксис: надувание щек, оскал, трубочка.
12. Кинетический оральный праксис: оскал-трубочка, щелканье языком.
13. Самостоятельная речь: рассказ по картине, серии картин.
Итоги диагностики могут выглядеть так.
Состояние импрессивной речи: обращенную речь понимает на ситуативно-бытовом уровне. Доступно понимание ситуативных вопросов, простых инструкций, понимание внеситуативных вопросов затруднено. Понимание многоступенчатых инструкций недоступно. Показ предметов и предметных изображений, частей тела доступен в полном объеме. Показ предметов по инструкции, в том числе в рамках низкочастотной лексики доступен в объеме трех элементов, при этом порядок стимулов не удерживает. Фонематический анализ затруднен. Понимание логико-грамматических конструкции доступно не в полном объеме.
Состояние экспрессивной речи: речевая инициатива присутствует. Общение осуществляется посредством постоянного, хотя все еще искаженного и ограниченного запаса общеупотребительных слов. Доступно повторение изолированных гласных звуков, изолированных согласных звуков, слогов, серий звуков и слогов. При повторении серии оппозиционных фонем, дифференцировании близких по звучанию серий слогов, звуков отмечаются нарушения фонематического восприятия. Повторение простых слов доступно, сложных и бессмысленных затруднено. Повторение простых предложений доступно, развернутых предложений – не доступно. Пересказ текста доступен при стимулирующей поддержке.
Состояние лексики: дифференцированно обозначает названия предметов, действий, названия отдельных признаков. Использует местоимения, простые предлоги, союзы в элементарном значении. Может ответить по картине на вопросы, связанные с семьей, событиями, знакомыми из окружающей жизни. Ребенок пользуется простыми предложениями. Словарный запас значительно отстает от возрастной нормы: выявлено незнание многих слов, обозначающих части тела, животных, одежду и др. Отмечаются трудности актуализации значений слов.
Состояние грамматического строя речи. Отмечаются грубые ошибки в употреблении грамматических конструкций: смешение падежных форм, употребление существительных в именительном падеже, а глаголов в инфинитиве или в форме 3-го лица единственного и множественного числа настоящего времени, в употреблении числа и рода глаголов, трудности согласования прилагательных с существительными, числительных с существительными. Много трудностей ребенок испытывает при пользовании предложными конструкциями.
Состояние фразовой речи. Произвольная фразовая речь затруднена, ребенок с трудом составляет фразы по картинкам (из-за ограничения в словарном запасе), рассказ по серии картин возможен при стимулирующей помощи. Пользуется простыми предложениями, оформленными с аграмматизмами. Смысловое наполнение соответствует замыслу.
Особенности словообразования и словоизменения: испытывает трудности.
Исследование праксиса, движений и гнозиса. В мануальном кинестетическом праксисе отмечаются пространственные ошибки, иттерации, персиверации, поиск позы.
В мануальном кинетическом праксисе трудности усвоения и удержания программы, переключения с одного элемента на другой.
Артикуляционный праксис: объем движений неполный; амплитуда уменьшена; точность, соразмерность движений нарушена. Тонус органов артикуляционной моторики снижен.
Проба на реципрокную координацию доступна в сопряженном формате.
Пространственно-конструктивная деятельность доступна, самостоятельно рисует геометрические формы. Собирание по образцу доступно со стимулирующей и организующей помощью.
Исследование гностических функций: зрительный гнозис не нарушен, цветовой гнозис сохранен. Буквенный и цифровой гнозис в стадии формирования. Слуховой неречевой гнозис затруднен.
Состояние слоговой структуры. На уровне слоговой структуры отмечаются грубые аграмматизмы: литеральные парафазии, перестановки слогов, элизии.
Состояние звукопроизношения. Звукопроизношение нарушено по дизартрическому типу. Отмечаются искажения звуков, замены и смешения. Нарушено произношение мягких и твердых звуков (сигматизм, ротацизм, ламбдацизм).
Исследование чтения и письма: оба навыка в стадии формирования.
Интеллектуальная деятельность. Уровень общей осведомленности достаточный. Познавательная активность сформирована нестойко. Понимание скрытого смысла затруднено. Процессы обобщения достаточны.
Заключение: системное недоразвитие речи средней степени выраженности; дизартрия средней степени выраженности.
Соответственно заключению формируем основные направления работы.
Основные направления коррекционно-развивающего воздействия на логопедических занятиях для детей с системным недоразвитием речи средней степени выраженности
1. Выработка правильного отношения ребенка к речевому недоразвитию и к работе по его преодолению.
2. Формирование неречевой деятельности ребенка.
3. Развитие общедвигательных возможностей.
4. Развитие мелкой моторики: штриховка, раскрашивание, выкладывание узоров из мозаики.
5. Формирование у ребенка мотивационной основы высказывания.
6. Развитие подражательной деятельности и отраженной речи.
7. Воспитание речевой активности.
8. Формирование пассивного и активного словаря, доступного пониманию и воспроизведению.
9. Работа над небольшим рассказом.
10. Работа над нераспространенными, затем распространенными предложениями.
11. Формирование умения различать, называть и систематизировать предметы по форме, величине и цвету.
12. Обучение выделению и называнию положения предмета по отношению к окружающим (вверху, посередине и т. д.).
13. Работа над звукопроизношением.
Основные направления коррекционно-развивающего воздействия на логопедических занятиях для детей с дизартрией средней степени выраженности
1. Развивать произвольное внимание, память, мыслительные операции, особенно аналитические, операции сравнения и вывода.
2. Развивать мотивации, стремление к преодолению имеющихся нарушений, развивать самосознание, самоутверждение, саморегуляцию и контроль, чувство собственного достоинства и уверенность в своих силах.
3. Формировать установки на занятия: установить контакт с ребенком, расположить его к себе, вызвать у него интерес к занятиям и желание в них включиться; помочь преодолеть скованность, стеснительность, замкнутость; проявить тактичность и доброжелательность к ребенку.
4. Работать над формированием восприятия звуков речи, над умением опознавать и различать звуки речи.
5. Выработать умение принимать требуемую артикуляционную позу, удерживать ее, плавно переключаться с одной артикуляционной позы на другую.
6. Дать систему упражнений по развитию артикуляционной моторики.
7. Уделять внимание формированию кинестетических ощущений, кинестетического анализа и представлений.
8. Переключаться с одного вида работы на другой, учитывая утомляемость ребенка.
9. Развивать дифференцированное слуховое восприятие и звуковой анализ.
10. Учитывать поэтапность постановки звуков с учетом структуры артикуляционного дефекта в целом.
11. Автоматизировать поставленные звуки:
• в словах;
• фразах;
• прозе;
• стихотворной речи;
• спонтанной речи.
Методическая литература по логопедическому обследованию
Архипова Е.Ф. Логопедическая работа с детьми раннего возраста [4].
Акименко В.М. Логопедическое обследование детей с речевыми нарушениями [2].
Волкова Г.А. Методика психолого-логопедического обследования детей с нарушениями речи. Вопросы дифференциальной диагностики. Учебно-метод. пособие [26].
Громова О.Е., Соломатина Г.Н. Логопедическое обследование детей 2–4 лет. Метод. пособие [33].
Кабанова Т.В., Домнина О.В. Тестовая диагностика: обследование речи, общей и мелкой моторики у детей 3–6 лет с речевыми нарушениями [47].
Кирьянова Р.А. Комплексная диагностика и ее использование учителем-логопедом в коррекционной работе с детьми 5–6 лет, имеющими тяжелые нарушения речи [56].
Коненкова И.Д. Обследование речи дошкольников с ЗПР [67].
Бессонова Т.П., Грибова О.Е. Дидактический материал по обследованию речи детей [14].
Коррекция
Работа специалистом ведется в двух основных направлениях:
• работа непосредственно над речевой функцией;
• работа над коммуникативной функцией, вне зависимости от того, будет ли она осуществляться посредством звучащей речи или нет.
В работе над речевой функцией можно выделить следующие логопедические векторы:
1) структурный: формирование разных структурных уровней системы языка – фонетического, лексического, грамматического;
2) функциональный: формирование навыков владения языком в его коммуникативной функции: развитие связанной речи, развитие речевого общения;
3) когнитивный: познавательное (формирование способности к элементарному осознанию языковых и речевых явлений).
Работа над речевой функцией предполагает решение следующих частных задач.
1. Коррекция или нормализация подвижности органов артикуляционного аппарата. Нарушения в этой области могут быть обусловлены разными причинами: это и нарушения тонуса центрального или периферического генеза, и нарушение орального праксиса, кинетического и кинестетического, при корковой дизартрии, моторной или сенсорной алалии. Нарушения орального праксиса, в свою очередь, могут быть вызваны проприорецептивной недостаточностью и при деффицитарности оральной стимуляции в процессе онтогенеза: из-за кормления через зонд в младенчестве; неугасших рефлексов новорожденных, не позволяющих тянуть в рот игрушки; однообразной текстуры пищи (что диктуется соображениями безопасности кормления).
Для решения задачи используются следующие методики:
- различные виды логопедического массажа, разработанные Е.Ф. Архиповой, Е.В. Новиковой, О.Г. Приходько, Е.А. Дьяковой: ручной массаж, зондовый, точечный, перекрестный точечный, вибрационный;
- артикуляционная гимнастика: пассивная, пассивно-активная, активная, с функциональной нагрузкой, со вкусовым и тактильным подкреплением. Такая гимнастика направлена на увеличение объема и амплитуды, точности и соразмерности артикуляционных движений, отработку основных артикуляционных позиций и их переключения. Можно использовать системы упражнений, разработанные М.Е. Хватцевым [138], М.Ф. Фомичевой [136], Е.Н. Винарской [24], Е.С. Алмазовой [3], С.Л. Таптаповой [127].
Работая над подвижностью органов артикуляции ребенка, логопед помогает не только формированию произносительной стороны речи, но и улучшению качества жевания. Поэтому считаем важным выделить эту и следующую задачу по развитию дыхания отдельными пунктами работы, а не включать их в задачи развития фонетико-фонематического строя речи.
2. Развитие или формирование фонационного дыхания. В идеале такое дыхание представляет собой быстрый глубокий вдох через нос и продолжительный озвученный выдох через ротовую полость.
Для работы с детьми с ДЦП это очень актуальная задача, так как у них в раннем возрасте встречается смешанный тип дыхания, чаще в случаях спастики и уплощения грудной клетки при отсутствии контроля за положением рта. Необходимый объем воздуха им проще вдыхать одновременно носом и ртом. Собирая анамнез таких пациентов, мы часто узнаем от родителей, что у детей отсутствует лепет, а гугление назализовано.
Цель работы над этой задачей на начальном этапе – добиться ротового выдоха, разделить носовое и ротовое дыхание. Решение проблемы важно не только для активизации речевых вокализаций, но и для формирования безопасного типа питания. Правильное дыхание помогает избежать вдыхания остатков пищи, задержавшихся в ротовой полости во время кормления.
Если у пациента физиологически правильный тип дыхания, часто встречается такая особенность: носовой вдох неглубокий, а ротовой выдох укорочен. Это становится причиной истощаемости голоса, нарушений темпа речи и ее просодического оформления. Справиться с этой задачей специалисту помогут методики, разработанные Е.Ф. Архиповой, Е.В. Лавровой, элементы дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, занятия на речевом тренажере «Дельфа».
3. Развитие понимания обращенной речи. Диапазон этой задачи зависит от уровня развития ребенка: от формирования предикации, развития лексического запаса – до понимания логико-грамматических конструкций, переносного смысла. Работа над этой задачей актуальна и для детей, общающихся посредством речи, звучащей или письменной, и для детей, у которых речевой инструментарий создать не удастся и которых специалист впоследствии ориентирует на альтернативные методы коммуникации.
Существуют разные точки зрения на взаимосвязь развития лексики и двигательной сферы ребенка. Исходя из первой точки зрения, апраксические и фонетико-фонематические расстройства, характерные для детей с ДЦП, приводят к отставанию в развитии словаря. Считается, что в связи со слабостью кинестетического следового образа движений артикуляционной мускулатуры связь значения слова с его моторным воспроизводством оказывается недостаточной, что замедляет процесс формирования словаря.
Другая точка зрения заключается в том, что связь между двигательной и лексико-грамматической недостаточностью представлена опосредованно. Отмечается, что выраженные нарушения звукопроизношения ограничивают устную речевую практику детей, препятствуют развитию наблюдений над различными явлениями языка и в итоге неблагоприятно сказываются на развитии лексической стороны речи. В некоторых работах встречаются замечания по поводу того, что специфика речи, и в том числе словаря, у детей с ДЦП может непосредственно отражать общие двигательные проблемы. Характерны высказывания о недостаточном глагольном словаре, об особом отражении временных и пространственных отношений.
Таким образом, можно говорить о том, что у значительной части дошкольников с ДЦП наблюдается отставание в развитии лексической системы языка. Определенную роль в этом отставании играет позднее формирование перцептивных функций. Но более существенным является недостаточный запас представлений, малый опыт общения и недостаточная речевая практика. Помочь в решении задачи понимания обращенной речи призваны методы, разработанные и описанные в пособиях Н.С. Жуковой, Е.М. Мастюковой, Т.Б. Филичевой [40]; Л.Н. Ефименковой [39]; Р.И. Лалаевой [74]; С.А. Мироновой [89].
4. Развитие грамматического строя речи. Развитие словаря сопровождается развитием грамматических компонентов языка: системы словоизменения и словообразования.
У пациентов с церебральным параличом при нарушении функций заднелобных отделов левого полушария речевой дефект проявляется в нарушении речевого программирования и грамматического структурирования. Речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге, ограничением лексики, особенно предикативной, нарушениями функции грамматического структурирования (выражен экспрессивный аграмматизм). Затруднения возникают при именном и глагольном управлении; при согласовании; не используются предлоги и союзы; в речи нет четкости родовых и числовых окончаний и т. д. Неправильно используются смыслоразличительные приставки. Преобладают корневые слова, лишенные флексий, отмечается морфологическая неоформленность высказывания, недостаточная вариативность в использовании грамматических средств. Различение и употребление практически всех грамматических форм затруднено. При упомянутом нарушении (функций заднелобных отделов левого полушария) дети не могут наблюдать, анализировать и обобщать языковые явления, производить мыслительные операции над языковым материалом, понимать и правильно использовать языковой знак – соотносить определенную морфему, слово с конкретным предметом или явлением. Они затрудняются при овладении числовыми формами существительных, глаголов, пользуются неизменяемыми словами, без форм и флексий. Такие аморфные фразы, без оформления четких грамматических сочетаний, требующих флексий, союзов и других средств, делаются понятными только в определенной ситуации.
Существует множество методик по преодолению грамматических нарушений речи. Вот некоторые из них:
• методики по формированию речи у дошкольников с общим недоразвитием речи Л.Н. Ефименковой [39];
• методики по развитию грамматики Д.Б. Эльконина [144]; Л.Б. Журовой [41]; Т.Б. Филичевой, Г.В. Чиркиной [133]; О.А. Безруковой [9]; Н.В. Кошелевой [70];
• методика коррекции употребления падежных окончаний В.А. Ковшикова [65];
• методика формирования предложно-падежных конструкций Т.Н. Новиковой-Иванцовой [95], О.С. Яцель [146].
Также в помощь логопедам и родителям для преодоления лексико-грамматического недоразвития речи у дошкольников можно порекомендовать сборник домашних заданий З.Е. Агранович [1].
5. Развитие фонетико-фонематического строя речи – системы восприятия, анализа и воспроизведения звуков речи.
У детей с церебральным параличом наблюдается отставание уже на этапе дофонемного развития. Особенности доречевого развития при ДЦП были исследованы Е.Ф. Архиповой. На основании обследования детей с ДЦП в возрасте от рождения до двух лет она выделила четыре группы детей с разными уровнями доречевого развития. Основным показателем для определения уровня было состояние голосовой активности.
I уровень: отсутствие голосовой активности. Голос появляется только в виде плача и крика. Голос тихий, немодулированный. Эмоциональное общение выражено слабо. Зрительная и слуховая фиксация и прослеживание также выражены слабо. Дети реагируют на звуковые и оптические раздражители защитными реакциями вздрагивания и плача. Произвольные движения отсутствуют.
II уровень: недифференцированная голосовая активность. У детей появляется «комплекс оживления». Они издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно. Голос слабый, немодулированный. В голосовой активности нечетко звучат гласные о, э, ы. Певучего гуления нет. При стимуляции возникают ориентировочные реакции. Зрительное и слуховое внимание снижено. Может наблюдаться гиперчувствительность по отношению к звуковым раздражителям. Произвольная моторика развита недостаточно. Появляются слабые попытки удерживать голову. Начинает развиваться зрительно-моторная координация – дети тянутся к игрушкам, но захват удается лишь после многократных попыток. Манипуляции отсутствуют.
III уровень: гуление. «Комплекс оживления» отчетливо выражен. Крик интонационно дифференцирован, используется для общения. Спонтанно и по подражанию дети произносят длительные гласные, губные и гортанные согласные в сочетании с гласными. Дети визуально и по голосу различают мать, знакомых и незнакомых людей, адекватно реагируют на некоторые фразы. Проявляют интерес к ярким игрушкам. Совершают элементарные манипуляции. Общая моторика отстает в развитии. Дети без поддержки не сидят, не стоят, не ходят.
IV уровень: лепет. Лепет характеризуется бедностью и представляет собой сочетание губных с нечеткими гласными звуками. Аутоэхолалии выражены слабо. Дети хорошо понимают обращенную речь, но собственная речевая активность низкая. В общении с окружающими используют жесты, мимику. Значительно возрастает познавательная активность, в связи с чем активируется процесс спонтанной компенсации сенсорной недостаточности. Возрастает двигательная активность. Дети могут сидеть в специальном стуле, держать голову, брать игрушки и манипулировать ими. При помощи взрослых могут стоять и переступать у опоры. Некоторые дети могут самостоятельно сидеть.
Таким образом, можно говорить о дефиците как сенсорной, так и моторной базы развития фонематической системы у детей с ДЦП.
У дошкольников с церебральным параличом формирование фонетической системы речи может осложняться из-за моторных проблем во всех отделах периферического речевого аппарата. Недостаточное функционирование мышц дыхательного, глоточного и артикуляционного отделов, а также дискоординация их работы играют свою роль в формировании произношения. Специфика произношения определяется следующими моторными проблемами:
• слабая или неправильная подача воздушной струи. Роль дыхательного отдела является одной из определяющих, так как воздушная струя является генератором звука. Ее дефицит может повлиять на произношение любых звуков, но особенно – на произношение переднеязычных щелевых согласных и вибрантов. При недостатке воздуха для образования шума в щели в передних отделах ротовой полости шум может образовываться в средней ее части. При этом воздушная струя направляется в щель между боковым краем языка и щекой. В таких случаях боковое произношение носит избирательный характер и распространяется только на свистящие и шипящие звуки. Вибранты же, как правило, образуются велярным способом в заднем отделе ротовой полости, то есть там, где есть достаточная воздушная струя;
• нарушение управления работой мышц нёбно-глоточного кольца отражаются в более или менее выраженной назализации ротовых звуков, причем обычно интенсивность назализации вариативна у одного и того же ребенка;
• повышенное слюноотделение всегда сопровождает дискинезию в оральной области. Излишки слюны во рту создают характерные дополнительные призвуки, искажающие звучание речи;
• недостаточное управление работой мышц языка и губ приводит к многочисленным искажениям звукопроизношения, поскольку большинство фонематических признаков связано с различиями в конфигурации языка и губ при произношении звуков;
• отклонения в строении органов артикуляции. При этом различные отклонения часто комбинируются. Такие патологии не являются фатальными для формирования произношения, так как и в этом случае вступают в силу механизмы компенсации, но могут осложнять развитие всей фонетико-фонематической системы.
По нашим экспериментальным данным, у 69% дошкольников с церебральным параличом наблюдаются нарушения дифференциации звуков на слух. Из них 69% не различают фонемы по одному признаку, остальные – по 2–5 признакам. Наибольшие затруднения вызывает дифференциация свистящих и шипящих, твердых и мягких, дрожащих – плавных, аффрикатов и звуков, входящих в их состав.
Работать над коррекцией фонетико-фонематического строя речи можно с помощью методик, разработанных М.Е. Хватцевым, М.Ф. Фомичевой, Е.В. Винарской, Е.В. Алмазовой, С.Л. Таптаповой.
6. Развитие связной речи. Процесс формирования предложений у детей с церебральным параличом имеет ряд особенностей. Отмечаются разные виды аграмматизма (экспрессивный аграмматизм – нарушение грамматического строя собственной речи, импрессивный – затруднения при понимании грамматических конструкций): структурный аграмматизм, семантический аграмматизм и аграмматизм, связанный с неправильным оформлением связей слов в предложении.
Под структурным аграмматизмом понимается нарушение количества и динамической линейной последовательности слов в предложении, нарушение порядка слов. Для выражения мысли ребенок употребляет преимущественно номинативную форму существительного в правильном или искаженном падежном варианте. Грамматический строй развивается замедленно и неравномерно, отмечаются недостатки формообразования и формоизменения, не усваиваются грамматические категории, синтаксические конструкции отличаются примитивностью. Характерно сочетание бедности использования лексико-грамматической вариативности слов и грамматических конструкций. Отсутствие набора семантических эквивалентов и доступных грамматических средств приводит к смысловым замещениям, к ограниченности выбора из ряда слов и грамматических моделей, необходимых для данного контекста.
Несформированность структуры предложения является следствием незрелости внутренних речевых операций – операций выбора слов и построения плана высказывания. Кроме того, детей затрудняет и сам процесс актуализации отдельных слов и их сочетаний. Ребенок не умеет лексически и грамматически правильно оформить мысль. Лексико-семантическая и лексико-грамматическая организация предложения неправильная, в ней отражается неполноценность понимания ребенком предметных отношений в окружающем мире. Это расценивается как семантический аграмматизм: диффузное расширение значения слова, замены ассоциативного характера и т. д.
Из-за ограничения возможностей овладения системой языковых знаков и дефицита самого инвентаря языковых средств страдают и номинативная, и предикативная функции речи, нарушается коммуникативная деятельность, а также регулирующая и познавательная (когнитивная) функции речи. Речь у детей с церебральным параличом не является полноценным средством коммуникации, организации поведения и индивидуального развития.
Объединение предложений в связные высказывания вызывает значительные трудности, поскольку это требует сложной аналитико-синтетической деятельности. Речь сбивчивая, непонятная, страдает временнáя и причинно-следственная связь. Связная контекстная речь вызывает затруднения даже у тех детей с ДЦП, у которых достаточно развита диалогическая форма общения. В отличие от диалогической формы речи, монологическая является инициативной и требует от ребенка определенного уровня сформированности умственных действий, необходимых для правильного отбора мыслей и языковых средств. Для овладения связной речью предполагается наличие внутренней речи, в которой осуществляется отбор слов, расположение их в определенной системе, составление плана речевого сообщения. Исследователи подчеркивают нарушение системы опережения и обратной связи в механизме речевой деятельности, нарушение и внутреннего программирования, и внешней реализации высказывания.
В работе над этими проблемами можно использовать методики:
• методику по развитию связной речи, разработанную В.К. Воробьевой (см. [27]), А.М. Ястребовой (см. [145]), Р.И. Лалаевой (см. [74]);
• методику Т.Н. Новиковой-Иванцовой по формированию фразы у детей с тяжелой речевой патологией (см. [95]);
• пособие Е.А. Брежневой по развитию речи детей старшего дошкольного возраста (см. [17]);
• учебно-методическое пособие Т.С. Резниченко и О.Д. Лариной для старшего дошкольного возраста «Русский язык – от игры к знаниям» (см. [113]);
• методика С.И. Карповой и В.В. Мамаевой развития речи и познавательных способностей (см. [51]).
Каких бы успехов не достиг специалист, значимость этих достижений, будь то активизация первых вокализаций или фразовая лексически полно и грамматически верно оформленная речь, – новые умения приобретают ценность только при включении в процесс коммуникации.
Именно возможность коммуникации, ее максимальное развитие является конечной целью и показателем успешности работы логопеда, вне зависимости от того, сможет ли она осуществляться посредством звучащей или письменной речи.
Нарушения коммуникации самым серьезным образом ухудшает качество жизни человека, так как приводят к отсутствию экспрессивности, снижению способности регулировать эмоции, выученной беспомощности. С другой стороны, возможность вступать в коммуникацию позволят ребенку делать выбор, отказываться или соглашаться, выражать просьбу, отвечать на вопросы, следовать принятым нормам общения (здороваться, благодарить), чувствовать себя сопричастным кругу семьи и группе детей.
В соответствии с возможностями ребенка можно выделить следующие способы коммуникации:
• базальная коммуникация: метод, разработанный А. Фрелихом, используемый для налаживания контакта, получения и интерпретации сигналов от ребенка;
• пространственно-осязательные, в качестве сигнальных знаков использующие целые предметы-символы, части предметов, связанные предметы, миниатюры, объемные знаки, словесные кубики Примака, шрифт Брайля;
• графические, использующие в качестве сигнальных символов фотографии, рисунки, картиночные символы коммуникации (PCS, PECS, SimbolStix, PIC);
• мануальные способы: жестовые языки и дактиль;
• смешанные: система Макатон, которая сочетает мануальные знаки и графические символы;
• текст;
• речь.
Альтернативные методы коммуникации не обязательно вводятся только в отсутствии возможности общаться через речь. Они могут являться поддержкой для речи – например, при трудности актуализации словаря; дополнять речь, когда слушателям трудно понять говорящего; могут быть временным инструментарием для ребенка, овладевающего речью.
Организация занятий по социальной адаптации в реабилитационном центре
Социальная адаптация ребенка с церебральным параличом предполагает, с одной стороны, его активное приспособление к условиям повседневной жизни, с другой – его интеграцию в социальную среду. Для того чтобы успешно решать обе этих задачи, ребенок должен уметь использовать новые навыки, полученные в ходе реабилитации. Это относится к навыкам, приобретенным и на занятиях по двигательной реабилитации, и на занятиях с психологом и логопедом. Именно перенос в повседневную жизнь новых умений является показателем успешности реабилитационных мероприятий.
Трудность состоит в том, что новые навыки обычно сложны и непривычны для ребенка. Прилагая массу усилий для их отработки на занятиях, ребенок вряд ли с радостью и усердием начнет применять их дома. Родители же, зачастую не имея времени и сил, чтобы создать позитивную мотивационную базу для ребенка, организовать специальные занятия (слишком много сил уходит на каждодневный уход за ребенком), заставляют детей делать «так, как нужно». При этом на приеме жалуются, что ребенок может, но «ленится». Но будет ли эффективно закрепляться то, что достигнуто строгостью и напором?
Еще одна проблема на пути к социализации детей, проходящих реабилитацию, – снижение экспрессивности. Дети с ДЦП часто пассивны, не могут выбрать и озвучить, чем бы им хотелось позаниматься, активно вступить в контакт со сверстниками и посторонним взрослым человеком (например, педагогом); ребенок в присутствии родителей не торопится отвечать на вопросы, даже если ему это доступно, так как это обычно делает за него мама. Такова обратная сторона их жизни, с рождения подчиненной расписанию приема препаратов, пищи, сна, обязательных медицинских процедур. Ребенок с особыми нуждами из-за большого количества обязательных вещей в его жизни слишком редко ставится перед выбором, что приводит к «выученной» пассивности.
Невозможность посещать детские учреждения и общаться со сверстниками приводит к отсутствию навыка коллективной игры, которая является обязательной вехой на пути к социализации ребенка. Именно в ней он может научиться следовать правилам, взаимодействовать, примерять на себя разные социальные роли. Кроме того, общение исключительно (или преимущественно) с членами семьи часто задерживает овладение социально значимыми умениями: поприветствовать, поблагодарить и т. п.
Получается, что более рационально следующий этап овладения навыком проводить в специально организованных условиях, похожих на повседневную жизнь, а в идеале еще и в грамотно сформированной группе таких же ребят, в игровых условиях, с возможностью выбора той или иной деятельности.
Принципы работы по социальной адаптации базируются на общих педагогических дидактических принципах:
- наглядность;
- сознательность и активность (то есть целенаправленное активное изучение и применение нового, поскольку пассивно отработать что-то для дальнейшего самостоятельного использования невозможно);
- прочное усвоение;
- систематичность и последовательность;
- доступность – по содержанию и объему материала (нужно учитывать возрастные различия детей, ориентироваться на их зону ближайшего развития по Л.С. Выготскому).
Занятие должно быть целенаправленным, иметь обучающие, коррекционные (развивающие) и воспитательные задачи: не ребенок выбирает, чем бы ему хотелось сегодня заняться, а педагог в рамках намеченных задач может предложить ему сделать выбор.
Цель занятия. Специалист по социальной адаптации ставит цель занятия с учетом рекомендаций врачей, инструкторов ЛФК, психологов, а также результатов проведенной им самим базовой диагностики – в частности, диагностики функции руки по шкале MACS (см. Приложение 4).
По степени активности и вовлеченности детям можно предложить следующие виды деятельности:
1) наблюдение – например, на экскурсии. Особенно актуально на первых занятиях;
2) практическая деятельность в форме:
а) индивидуальной работы,
б) групповой работы,
в) коллективной работы (в отличие от групповой, где каждый ребенок выполняет свою работу в рамках общей темы, во время коллективной все участники выполняют одну общую работу – например, общий рисунок).
По типу проведения:
а) занятия,
б) игры,
в) экскурсии.
Разрабатывать заранее календарный и тематический план в рамках курсовой работы с детьми сложно и неэффективно. Тема занятий должна исходить из индивидуальных задач конкретного ребенка. Например, на занятиях ЛФК подопечный научился удерживать предмет в руке и в той или иной степени манипулировать им. Специалист по социальной адаптации должен закрепить этот навык в практическом применении: отработать удержание зубной щетки и навык чистки зубов, удержание мелка и рисование им на горизонтальной и вертикальной поверхности и т. п.
Что касается экскурсий – было бы хорошо посетить весь возможный социальнозначимый (транспорт, магазин, почта и т. п.) и развлекательно-увеселительный (музей, театр, кафе и т. п.) спектр учреждений, но нужно исходить из их доступности. Если реабилитационный центр находится не в городе, можно устраивать ознакомительные прогулки по близлежащей местности, а магазин организовать во время игры.
Кабинет социально-бытовой адаптации должен быть максимально оснащен возможными предметами повседневного быта, с которыми ребенок сталкивается ежедневно и которые необходимо освоить для максимальной независимости: это и различная посуда, и одежда, и обувь с застежками, и дверные замки, и бытовая техника. Но не надо забывать про то, что для детей в понятие нормальной повседневной деятельности входит и игра, и художественная деятельность, лепка, поэтому в кабинете должны находиться принадлежности для детского творчества и всех видов игры от предметной до сюжетно-ролевой и игр по правилам.
Пример. Групповое занятие. Практическая работа на основе игры «Званый обед».
Цели занятия
Обучающая: научить детей пользоваться столовыми приборами, посудой.
Перед участниками группы должны быть поставлены и индивидуальные обучающие цели в зависимости от актуальных задач и возможностей ребенка. Например:
• удерживать чашку двумя руками;
• удерживать ложку, пользоваться ею, совершая зачерпывающие движения (упражнения по перекладыванию из одной посуды в другую, кормление игрушек);
• научить пользоваться столовым ножом (упражнения по разрезанию).
Развивающая: развитие речевой функции.
Примеры индивидуальных развивающих целей:
• развитие речи на основе диалога;
• обогащение словарного запаса и актуализация предметного словаря по темам: продукты, столовые приборы;
• развитие понимания речи на основе комментирования речью производимых действий;
• развитие коммуникации с использованием альтернативных систем (визуальное планирование предстоящей деятельности);
• развитие регулирующей функции речи (речевое планирования деятельности).
Воспитательная цель:воспитание умения взаимодействовать в группе.
Примеры индивидуальных воспитательных целей:
• овладеть социально значимыми умениями: приветствие, выражения благодарности и т. п.;
• научиться взаимодействовать по правилам, ждать своей очереди, не перебивать.
На этом примере видно, что группа не обязательно должна быть однородной: в ней могут быть дети разного уровня развития, работающие на одном занятии над разными индивидуальными целями. Если группа детей неоднородна, ведущему педагогу понадобится помощь коллег для работы над индивидуальными задачами с каждым ребенком.
Желательно, чтобы занятия по социальной адаптации в течение стандартного курса проходили ежедневно, чтобы ребенок успел более прочно освоить новые навыки и они стали для него привычными.
Обязанности специалиста по социальной адаптации должен исполнять сотрудник, имеющий специальное дефектологическое среднее или высшее образование или любое другое педагогическое образование после прохождения соответствующих курсов повышения квалификации.
Анна Витальевна Трухачёва, руководитель подразделения психолого-логопедической адаптации детского отделения Марфо-Мариинского медицинского центра «Милосердие» (Москва)
| Назад | Оглавление | Далее |