Дети-инвалиды

Методики физических воздействий, используемые при церебральном параличе

Как уже было сказано, основной метод реабилитации с доказанной эффективностью при церебральном параличе – это тренировка выполнения конкретных двигательных задач.

В этой главе мы кратко перечислим другие методы физической терапии, использующиеся в реабилитации ДЦП, приведем их краткое описание и обозначим сферу применения. Для более подробного знакомства с каждой методикой специалисту необходимо пройти соответствующее обучение и получить сертификат.

Бобат-терапия

Современная Бобат-концепция ориентирована на оценку состояния и лечение пациентов с функциональными двигательными расстройствами и нарушениями постурального контроля вследствие поражения центральной нервной системы. Этот подход используют при терапии пациентов любого возраста и любой степени ограничения физической и функциональной активности. Теоретическое обоснование метода основано на способности мозга к пластической адаптации (нейропластичности) в меняющихся условиях внешней среды, побуждающих к совершенствованию двигательного поведения. Концепция рассматривает возможности пластичности мозга как основу для развития, обучения и восстановления нервной и мышечной систем.

Терапия направлена на максимальное повышение эффективности движения в рамках возможностей пациента, а не на восстановление движения до уровня нормального. При этом предполагается, что раннее начало терапии уменьшит вторичную дегенерацию нейронов коры, связанную с нарушением аксональных проекций клеток мозга, погибших в результате первичного повреждения, и таким образом обеспечит больше возможностей для восстановления функций.

Главная цель Бобат-терапии – повышение функциональной активности пациента, расширение его участия в социальной жизни. Достигается эта цель посредством устранения аномальных, неэффективных, стереотипных паттернов движения, которые препятствуют нормальному функционированию, и выработки новых, более эффективных.

Основные принципы двигательного обучения: активное участие пациента, тренировка навыка и постановка значимых для пациента целей.

Основные задачи терапии – стимуляция нормального двигательного развития и профилактика возникновения контрактур и деформаций. При этом работа с мышечным тонусом ведется для улучшения качества движения, а не ради нормализации тонуса как такового.

С того времени, как в 60-е годы Бобат-терапия была разработана супругами Бобат, изначальная концепция подверглась значительным изменениям. Некоторые ее аспекты остались прежними, но многие были существенно изменены вследствие прогресса в области нейронаук, биомеханики и двигательного обучения. Фокус применения методики сместился от попытки влиять на восстановление поврежденной нервной системы к нормализации движений.

В концепции Бобат существуют три базовых принципа терапевтического воздействия. Это ингибиция, или торможение патологических движений, положений тела и рефлексов, которые препятствуют развитию нормальных движений; фасилитация, или усиление правильных (нормальных) движений и положений тела; стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов, необходимая для ощущения ребенком правильных движений и положения тела в пространстве.

Бобат-терапевты оценивают пациента, выделяют недостающие и патологические движения или элементы движений и выбирают такие приемы, которые позволяют пациенту почувствовать нормальное движение и достичь желаемого результата. Терапевтические приемы – это позиционирование (когда физический терапевт помещает пациента в определенные позы) и техники ручного обращения (когда терапевт своими руками удерживает пациента, распределяет его вес, перемещает его, то есть использует ингибицию, фасилитацию и стимуляцию для движения) (Е.В. Клочкова, [60]).

Принципы Бобат-терапии:

- включенность вмешательства в повседневную жизнь пациента;

- последовательность терапевтического воздействия;

- препятствование появлению патологических движений;

- стимуляция появления правильных двигательных паттернов.

В доказательной базе по Бобат-терапии имеются противоречивые данные. В частности, И. Новак на основании анализируемых исследований указывает низкий уровень рекомендаций использования этого метода с целью профилактики вторичных осложнений, нормализации движений и улучшения функций.

Войта-терапия

Еще один метод нейроразвивающей терапии предложен в 60-е годы прошлого века чешским профессором медицины Вацлавом Войта.

Суть метода заключается в вызывании рефлекторных двигательных актов (так называемых рефлексолокомоций) путем стимуляции определенных кожных зон с одновременным приложением строго ориентированного вектора давления. Считается, что это позволяет предупредить появление патологических движений, характерных для ДЦП, и стимулировать выработку правильных, физиологических паттернов движения – переворота и ползания.

В процессе Войта-терапии терапевт оказывает целенаправленное давление на определенные зоны тела человека, который находится в исходном положении лежа на животе, спине или на боку. Поза ребенка ограничивается таким образом, что эти раздражения рефлекторно вызывают один из двух комплексов: рефлекторное ползание на животе или рефлекторное переворачивание из положения лежа на спине или на боку через положение на животе в положение стоя на четвереньках.

Рефлексолокомоции являются исключительно рефлекторными двигательными актами, они не целенаправлены и не осознанны. Это не функциональные движения, которые индивид может использовать в соответствии с определенным замыслом. Однако, согласно теории профессора Войты, закрепленные на рефлекторном уровне, они могут использоваться ЦНС в качестве таковых, приводя к появлению спонтанной двигательной активности в виде выработанного движения и улучшению эргономичности движения в целом.

Основная задача методики – формирование двигательных навыков, соответствующих возрасту ребенка. Однако данные исследований в отношении эффективности методики профессора Войта противоречивы, доказательств положительного влияния на улучшение моторных функций недостаточно – возможно, в связи с методологическими трудностями проведения подобных исследований.

Приверженцы классической физической терапии относятся к методике профессора Войты с осторожностью, поскольку участие ребенка в ней пассивное, обучения целенаправленным движениям как таковым не ведется. С другой стороны, если ребенок не совершает активных целенаправленных движений из-за тяжести двигательных нарушений, рефлекторные движения представляются хорошей альтернативой неподвижному лежанию в патологической позе или полностью пассивной суставной гимнастике.

Костюм динамической проприоцептивной коррекции «Адели»

Отечественной разработкой, нашедшей широкое применение в комплексной реабилитации пациентов с ДЦП, является применение метода динамической проприоцептивной коррекции с использованием специализированных костюмов – например «Адели», «Гравистат», «Атлант».

Чаще всего из перечисленных лечебных костюмов используется костюм «Адели».

Костюм «Адели» представляет собой силовую систему, состоящую из опорных элементов и эластичных регулируемых тяг, с помощью которой с лечебной целью создается дозированная нагрузка на опорно-двигательный аппарат ребенка. Костюм предназначен для коррекции позы и движений.

Принцип действия лечебного костюма «Адели» заключается в формировании мощного нормализованного потока афферентной импульсации за счет направленной коррекции позы и движений пациента с помощью опорных и регулируемых элементов. Это воздействует на корковый отдел двигательного анализатора и способствует восстановлению нарушенной схемы тела и сенсорного контроля движения.

Воздействие происходит во время целенаправленной двигательной активности и приводит к разрушению сложившихся патологических синергий и нормализации рисунка движений, с сопутствующей силовой тренировкой мышц.

Нагрузочный костюм действует как эластичный внешний каркас, который фиксирует физиологически правильную позу ребенка и корректирует траекторию его движений, не ограничивая их амплитуду, а лишь утяжеляя с лечебной целью их выполнение.

Тренировки в костюме «Адели» проводятся только с детьми, способными удерживать устойчивую вертикальную позу с опорой или без опоры. Тренировки представляют из себя различные комплексы упражнений. Если есть трудности с контактом и вовлечением ребенка в занятие, игру, этот метод может облегчить задачу инструктора: для создания достаточной нагрузки на скелетно-мышечную систему в костюме достаточно просто ходить, например, по беговой дорожке или лестнице.

Программа занятий в костюме «Адели» может быть только индивидуальной. Величина задаваемых с помощью регуляторов нагрузок определяется методистом и зависит от возраста ребенка, общего физического состояния, нарушений скелетно-мышечной системы, степени тренированности и терапевтических задач.

Для проведения занятий с использованием костюма «Адели» инструктор ЛФК должен пройти соответствующее обучение с получением сертификата.

Данных доказательной медицины о влиянии использования костюма на улучшение функций недостаточно.

Роботизированная механотерапия

Этот метод основан на использовании роботизированных тренажеров.

Так, тренажер «Локомат» позволяет имитировать самостоятельную ходьбу для пациентов с любой тяжестью двигательных нарушений, одновременно разгружая вес тела (с контролируемой степенью разгрузки, от минимальной до 100%), контролируя стабильность положения пациента и выполняя шаговые движения ортезами, в которых фиксируются ноги пациента.

Противопоказания к использованию лечебного костюма «Адели»:

- деструктивные изменения в позвоночнике;

- вывихи тазобедренных суставов;

- грубые деформации позвоночника;

- эпилепсия в приступном периоде;

- выраженное снижение интеллекта или грубые нарушения психоэмоциональной сферы;

- соматические заболевания в стадии декомпенсации;

- лихорадочные состояния.

По сути, занятия в тренажере представляют собой сложный вид механической разработки суставов нижних конечностей в вертикальном положении, где амплитуду движения в каждом суставе и степень участия пациента в движении можно задать.

Предполагается, что задаваемый аппаратом правильный паттерн ходьбы может способствовать его закреплению у детей с церебральным параличом. Относительно детей, которые способны стабильно удерживать вертикальное положение и ходить, можно предположить действительно положительное воздействие аппарата за счет строго дозированного воздействия, направляющего собственные движения ребенка в режиме активных или пассивно-активных тренировок.

Ограничения.Для детей с тяжелыми двигательными нарушениями, которые не могут стоять с опорой, метод не повышает шансы освоить ходьбу. Кроме того, использование комплекса при выраженной спастичности нижних конечностей может привести к ее усилению, травматизации мышц и суставов и появлению болевого синдрома.

Роботизированная система «Армео» предназначена для улучшения моторики верхних конечностей за счет выполнения пациентом активных движений руки с применением биологической обратной связи (БОС). Посредством движений джойстика пациент участвует в компьютерной игре, в ходе которой тренирует разнообразные движения кисти, улучшая таким образом подвижность суставов и тренируя контроль за движением конечности.

Согласно данным систематического обзора методик реабилитации И. Новак (2013), данных доказательной медицины для подтверждения эффективности методики роботизированной механотерапии недостаточно, однако системы «Локомат» и «Армео» хорошо зарекомендовали себя в комплексе послеоперационной реабилитации в НИДОИ им. Г.И. Турнера, где в настоящее время продолжаются исследования их эффективности.

Подвесные системы

В физической реабилитации пациентов с церебральным параличом используются также подвесные системы: «Экзарта», «Угуль». Метод заключается в выполнении упражнений с подвешиванием всего тела пациента или отдельных конечностей на тросах, петлях и подвесах, что позволяет уменьшить влияние гравитации на движения, а также включить в работу глубокие мышцы корпуса и добиться устранения дисбаланса в группах глубоких и поверхностных мышц.

Использование подвесных систем предполагает активное выполнение физических упражнений в правильно заданном с помощью подвесов положении тела, то есть позволяет тренировать функциональные движения. Некоторые упражнения могут быть представлены для детей с игровой мотивацией – например, «раскачивание на качелях», когда ребенок должен сам оттолкнуться ногой, чтобы началось движение, что побуждает его к целенаправленным движениям. С помощью подвесов можно задать позу на четырех опорах и тренировать ребенка удерживать в ней вес тела, если самостоятельно он так не стоит. Это облегчает работу инструктора и освобождает ему руки для игры с ребенком, стимуляции его к выполнению движений руками и ногами, в то время как положение корпуса контролируется подвесом.

Ограничения. Для тренировки ходьбы возможности использования подвесных систем ограничены. При ходьбе вес тела прочно удерживается на ногах, использование любых способов поддержки не должно снимать вес с нижних конечностей. Подвесные и потолочные рельсовые системы могут использоваться для пассивного перемещения детей или для подстраховки от падений в процессе обучения ходьбе, но само по себе передвижение в подвесе с полной разгрузкой веса обучением ходьбе не является.

Тренировки с использованием биологической обратной связи (БОС)

Использование биологической обратной связи при тренировках равновесия успешно реализовано в компьютерном тренажере КОБС – стабилоплатформе, соединенной с компьютером. Ребенок играет в увлекательную компьютерную игру, управляя персонажем на экране при помощи перемещения собственного центра тяжести, что создает у детей огромную мотивацию к успешному выполнению действий. Детям с ограниченными физическими возможностями необходимо значительное время и количество попыток, чтобы освоить технику выполнения упражнений. С момента освоения техники упражнений начинается выработка и закрепление навыка статической координации, что подтверждается данными стабилометрии в начале и конце курса.

Использование технологий с БОС имеет подтвержденную эффективность. В обзоре И. Новак упражнения с использованием БОС рекомендованы к использованию для увеличения мышечной активности и активного объема движений.

В реабилитации применяются и другие компьютерные технологии. Так, при помощи игровой приставки X-Box ребенок участвует в интерактивной игре, требующей от него выполнения разнообразных двигательных задач: прыжков, присаживаний на корточки, вставаний, шагов сторону, вперед, назад, движений руками, и все это – с сохранением равновесия. Для детей с I–II уровнями нарушения моторики это прекрасный игровой способ тренировки двигательных навыков, который не воспринимается ребенком как выполнение упражнений. К тому же в некоторых играх возможно участие двух игроков, что создает еще и соревновательный момент, стимулируя детей стараться выполнять движение как можно лучше.

Мануальная терапия

Мануальная терапия – это комплекс приемов ручного воздействия с использованием различных положений тела для устранения функциональных нарушений двигательной системы.

Мануальная терапия является важной частью реабилитации пациентов с локомоторными нарушениями, так как она успешно борется с патобиомеханическими изменениями и способствует устранению связанного с ними болевого синдрома.

Наиболее частым патобиомеханическим проявлением заболеваний позвоночника и суставов являются функциональные блоки (ФБ). ФБ – это обратимое ограничение подвижности в суставе при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией. При церебральном параличе ФБ возникают из-за преобладания неправильных двигательных стереотипов, неэргономичных образцов движения, при которых мышцы туловища и таза неравномерно перенапрягаются, создавая тягу, смещающую позвоночные двигательные сегменты, и, особенно часто, тазовые кости, из-за чего возникает ротация и перекос таза. Эти явления вторичны по отношению к имеющимся двигательным нарушениям ребенка, и их устранение само по себе, конечно, не приводит к устранению двигательных нарушений. Но за счет восстановления нормальных взаимоотношений костей, связок, фасций и мышц может в какой-то степени происходить выравнивание мышечного тонуса – как правило, кратковременное, но облегчающее выполнение движений. Помимо скелетной мускулатуры, расслабляется диафрагма. Это облегчает детям дыхание, моторику кишечника, что приводит к устранению болевых симптомов в брюшной полости и оказывает общее благотворное воздействие на организм.

Противоположным функциональному блоку патобиомеханическим проявлением является локальная гипермобильность, которая возникает в позвоночных двигательных сегментах выше и ниже места ФБ. Это способствует сохранению максимально возможного обьема движений в соответствующих отделах позвоночника.

Еще одним из основных патогенетических нарушений является регионарный постуральный дисбаланс мышц. Он заключается в возникновении нарушений функциональных соотношений между постуральными мышцами (склонны к укорочению) и фазическими мышцами (склонны к расслаблению), что приводит к формированию неоптимального двигательного стереотипа.

Наличие ФБ, локальной гипермобильности, регионарного постурального дисбаланса вызывают изменения двигательного стереотипа. У пациентов с двигательными нарушениями присутствуют все эти составляющие. Устранение ФБ в результате мануального воздействия позволяет устранить и вторичные сопутствующие проблемы с гипермобильностью соседних отделов позвоночника, и региональный постуральный мышечный дисбаланс, тем самым частично нормализовав паттерн движения и облегчив его.

В долгосрочной перспективе улучшения качества движения в результате применения мануальной терапии не происходит. Как дополнение к физической терапии, техники мануальной терапии могут использоваться в детской практике при условии отсутствия резких движений, длиннорычаговых техник, преимущественном воздействии на связки и фасции.

Массаж

Массаж – это метод целенаправленного механического воздействия на поверхностные ткани тела человека руками массажиста или специальными аппаратами. Лечебный массаж разделяется на классический, сегментарный, точечный, соединительнотканный.

При церебральном параличе первично повреждение центральной нервной системы, мышечные нарушения вторичны. Механическое пассивное воздействие на ткани может привести к улучшению их кровоснабжения и трофики, что может быть актуально для обездвиженных детей с тяжелыми двигательными нарушениями, либо в послеоперационный период разработки конечностей после снятия гипса.

Точечный массаж, или акупрессура, основывается на рефлекторном воздействии на биологически активные точки. В зависимости от техники воздействия на точку метод может быть седативным или возбуждающим. В сочетании с эрготерапией точечный массаж рук имеет доказанную эффективность в отношении улучшения функции верхних конечностей.

Важно отметить, что в реабилитации пациентов с двигательными нарушениями все виды и приемы массажа, если в нем есть необходимость, могут выступать только как дополнение или подготовка к занятию различными методами кинезотерапии. Сам по себе массаж, используемый изолированно, не эффективен для улучшения качества выполняемых движений, как и любое другое пассивное воздействие.

Грубые приемы глубокого воздействия на мышечную ткань при мышечной спастичности применять нельзя, так как их использование усугубляет спастичность за счет включения рефлекса на растяжение мышцы.

Акупунктура

Существует множество методик акупунтуры, которые применяются при церебральном параличе: от традиционного китайского чжэн-цзю – до рефлексотерапии. ДЦП является официальным показанием для иглоукалывания, которое применяется для снижения спастичности мышц, стимуляции движений ослабленных мышц, вызываемых рефлекторно. Иглоукалывание улучшает общее самочувствие пациентов, влияет на нормализацию тонуса вегетативной нервной системы.

Согласно обзору эффективности методик терапии ДЦП И. Новак, уровень доказательности эффективности метода в отношении повышения класса функционирования и снижения спастичности – низкий; уровень рекомендаций – слабо положительный. Однако для стимуляции изолированных движений паретичных конечностей – видимо, вследствие мощной проприоцептивной афферентации, – метод используется с хорошими результатами. В некоторых случаях акупунктура эффективна в отношении стимуляции высших психических функций за счет активирующего влияния на кору.

Помимо иглоукалывания, применяются и другие методики рефлекторной стимуляции: цуботерапия, микроиглотерапия, прогревания, массаж игольчатыми валиками и молоточками, лазерорефлексотерапия и микротоковая рефлексотерапия.

Методы рефлекторной стимуляции, использующиеся при церебральном параличе:

- иглоукалывание;

- цуботерапия;

- микроиглотерапия;

- прогревания;

- массаж игольчатыми валиками и молоточками;

- лазерорефлексотерапия и микротоковая рефлексотерапия

и др.

Поскольку методы, связанные с применением игл, болезненны, они могут вызывать у детей сильный страх и вторичное мышечное напряжение, которое сводит на нет положительный эффект. Поэтому применять эти методы нужно дифференцировано: если ребенок испытывает сильный страх, кричит и напрягается, от применения иглоукалывания лучше отказаться.

Следует также помнить о том, что ни китайская акупунктура, ни классическая рефлексотерапия не используют стимуляцию большого количества активных точек корпоральными иглами в рамках одной процедуры. Стимуляция с использованием большого количества игл (больше 10–12) при ДЦП нежелательна, поскольку вследствие очень сильного возбуждения коры может спровоцировать эпилептические приступы (у детей с судорожной готовностью головного мозга).

В последнее время стали все шире использоваться методики фармакопунктуры с введением различных лекарственных препаратов в биологически активные точки (так называемые обкалывания). Эти методики очень популярны у родителей детей с ДЦП, активно ищущих способы «излечения» церебрального паралича. Авторы данного издания придерживаются мнения, что высокая интенсивность воздействия этого метода (большое количество инъекций за процедуру в сочетании со значительной болезненностью введения препарата в биологически активную точку) и отсутствие данных доказательной медицины о его эффективности делают его использование в реабилитации детей с ДЦП нецелесообразным.

Методика Кастильо Моралеса

Методика включает постизометрическую релаксацию мышц шейно-воротниковой зоны, стимуляцию рефлекторных зон лица, облегчение движений оро-мандибулярной области для улучшения артикуляции, жевания, глотания, уменьшения слюнотечения.

Кинезиотейпирование

Кинезиотейпирование – относительно молодой метод, пришедший в реабилитацию из спортивной медицины. Он заключается в наложении на кожу эластичной хлопковой ленты на акрилово-клеевой основе, по сути – эластичного пластыря. За счет повышенной стойкости клея тейп держится на коже 3–5 дней, не боится воды.

В зависимости от степени натяжения ленты при наложении тейп может оказывать как механокорригирующее действие, чтобы придать конечности или ее части функциональное положение (например, вывести руку из сгибательно-пронационной установки), по сути, выполняя роль мягкого активного ортеза, либо выполнять более сложные функции: через фасции воздействовать на мышцы, стимулируя либо расслабляя их, улучшать микроциркуляцию и лифодренаж в тканях, помогать скорейшему восстановлению после травм, усиливать проприоцептивную импульсацию от конечностей к мозгу.

Кинезиотейпирование – вспомогательный метод в решении конкретных терапевтических задач на мышечно-скелетном уровне, а также в коррекции слюнотечения.

Использование метода требует специального обучения.

Физиотерапия

Традиционно в России при реабилитации пациентов с церебральным параличом широко используются физиотерапевтические методы, в том числе основанные на природных факторах воздействия: аппликации грязей, парафина, озокерита с антиспастической целью, электрофизиологические методы: электростимуляция, электрофорез с лекарственными веществами, водные процедуры и др.

В условиях реабилитационного центра важно подбирать такие методы физиотерапии, которые будут способствовать достижению целей реабилитации. Врач-физиотерапевт без помощи невролога не сможет сам определить ведущий клинический синдром и выбрать метод его коррекции из арсенала своих методов. Только работа всех специалистов центра единой командой, когда врач-физиотерапевт непосредственно участвует в общем осмотре или получает от лечащего врача конкретную информацию о ведущем клиническом синдроме пациента, помогает составить оптимальный план вмешательства.

Тепловые процедуры (наложение парафина, озокерита, мультисенсорное воздействие в Альфа-капсуле) используются для согревания и расслабления спастичной мускулатуры перед занятием ЛФК, поскольку эффект от процедур кратковременный.

Магнитотерапия используется для нормализации микроциркуляции в тканях, устранения болевых синдромов в мышцах и суставах.

Электростимуляция – это применение импульсного электрического тока для искусственной тренировки ослабленных паретичных мышц, особенно после длительного обездвиживания конечностей – например, после снятия гипса после проведения операций. Метод может быть полезен для стимуляции отдельных мышц при мышечном дисбалансе с невключением в движение определенных мышц (из-за патологического стереотипа ходьбы). Например, при ослаблении ягодичных мышц и четырехглавых мышц бедра у детей, плохо владеющих ходунками и потому мало передвигающихся, но в принципе способных это делать. Или при слабости передней большеберцовой мышцы, осуществляющей тыльное сгибание стопы, мышцы, являющиеся антагонистами спастичных мышц, закономерно ослабляются из-за длительного перерастяжения. Для их тренировки после устранения ведущего клинического синдрома – спастичности (например, методом ботулинотерапии), необходимо использовать как физические тренировки, так и все методы стимуляции, в том числе электропроцедуры.

Электростимуляция мышц в покое позволяет нарастить мышечную силу отдельной мышцы. Улучшить сам двигательный акт метод не может, поскольку не требует активного участия пациента и происходит в условиях, далеких от реального использования мышцы.

Использование методов функциональной электростимуляции позволяет устранить это ограничение.

Функциональная электростимуляция используется как способ восстановления уже не отдельного органа (мышцы), а сложного двигательного акта. Эта главная черта определяет основные особенности метода:

• электростимуляция включается в определенные фазы двигательного цикла, соответствующие фазам естественного максимального возбуждения и сокращения мышц;

• в качестве объекта стимуляционного воздействия выступает не отдельная мышца, а многие мышцы конечностей или туловища человека; при этом воздействие электрического тока, незначительное по мощности, вызывает освобождение мышечной энергии большой мощности;

• в результате усиления функции ослабленных мышц и коррекции нарушенных движений происходит формирование приближающегося к норме двигательного стереотипа.

Сущность метода функциональной электростимуляции мышц в движении заключается в точном временнóм соответствии программ искусственного (посредством подачи электрического тока) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека. Иными словами, электростимуляция мышцы во время движения происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц.

Принцип действия таков: электростимулятор адаптируется под частоту шагов пациента и в нужные моменты подает на мышцы стимулирующие импульсы. Таким образом, в зависимости от темпа ходьбы оперативно изменяется абсолютная продолжительность стимуляции конкретной мышцы.

Согласно данным обзора И. Новак, использование метода функциональной электростимуляции влияет на увеличение силы мышц и улучшение параметров ходьбы, хотя данных о влиянии на эти показатели после проведенного курса лечения недостаточно. Уровень рекомендаций метода – слабо положительный.

Транскраниальная магнитотерапия (не путать с транскраниальной магнитостимуляцией) – улучшение мозгового кровообращения и трофики тканей головы, лица. Метод имеет стабилизирующее воздействие на вегетативную нервную систему, психоседативное воздействие. Однако доказательств эффективности метода на сегодня недостаточно.

Микротоковая поляризация головного мозга – направленное воздействие постоянным током малых значений (до 1 мА) на различные структуры головного мозга посредством накожных электродов, накладываемых в проекциях определенных корковых зон. Метод позволяет улучшить психические, речевые функции. Доказательств эффективности метода недостаточно.

Электростатический массаж аппаратом Хивамат – это воздействие электростатического поля, которое позволяет улучшить микроциркуляцию в тканях, влиять на мышечный тонус поверхностно расположенных небольших по объему мышц. Используется при решении логопедических проблем, при работе с паретичной рукой – в качестве подготовки к занятию с логопедом или в «кабинете верхней конечности» соответственно, проводится непосредственно перед занятием. Изолированное применение методики не оказывает влияния на улучшение функций, но метод может использоваться для обезболивания и улучшения трофики тканей в послеоперационный период после снятия гипса.

Ударно-волновая терапия. Метод применяется после закрытия зон роста костей (поэтому по отношению к детям не используется) для улучшения эластических свойств мышц и сухожилий при мышечных контрактурах суставов. Эффект достигается за счет улучшения микроциркуляции в тканях и нейротрофического эффекта.

Аппаратный массаж при помощи массажной кровати (Церагем) – это методика комплексного воздействия теплового и механического факторов: нагрев, вытяжение, механический массаж мышц спины, лечение положением. Используется у подростков с церебральным параличом при болевых синдромах в области спины, нарушениях осанки для обезболивания и улучшения микроциркуляции в мышцах спины, а также механокоррекции позвоночного столба. Применение метода лучше переносят дети с хорошо выраженным подкожно-жировым слоем. Для худых детей интенсивность воздействия слишком высока.

Рефлекторная лазеротерапия – метод воздействия на биологически активные точки сконцентрированным лучом света, запускающим в них интенсивные биохимические реакции. Это приводит к активации соответствующих зон коры головного мозга и стимуляции трофики тканей, улучшению подвижности конечностей, регуляции обменно-метаболических процессов в организме, стимуляции иммунной системы, коррекции вегетативных реакций и психоэмоционального состояния. В некоторых случаях может использоваться как безболезненная альтернатива акупунктуре.

Методы физиотерапии используются также и для лечения сопутствующих церебральному параличу заболеваний (в основном, заболеваний верхних дыхательных путей). На таком использовании физиотерапии в рамках данного пособия мы останавливаться не будем.

Гидротерапия. Водолечение может проводиться как самостоятельная процедура, где факторами воздействия будут температура (37°), химический состав воды, а также воздействие потоками воды – душами, растворенными в воде пузырьками газов (жемчужные ванны), добавлением в воду различных веществ (например, настоя шалфея). Такое водолечение имеет седативное воздействие. Обычная теплая ванна, которую ребенок принимает дома перед сном, – это тоже водолечение.

В качестве метода реабилитации используется гидрокинезотерапия – выполнение активных физических упражнений в воде, что позволяет снизить нагрузку на мышцы и тренировать их в облегченных условиях. Мышечные контрактуры в ходе выполнения упражнений в теплой воде разрабатываются эффективнее и безболезненнее. По этой причине может использоваться как метод послеоперационной реабилитации после снятия гипса и как самостоятельный метод тренировок.

Плавание как вид гидрокинезотерапии очень полезно для детей с церебральным параличом. Для детей со спастическими формами ДЦП желательно, чтобы температура воды в бассейне была приблизительно 30°, либо использовать гидрокостюм, так как в холодной воде выраженная спастичность мышц может нарастать. Если двигательные нарушения выражены незначительно, можно плавать в воде обычной температуры.

Иммерсионные ванны. Технологию «сухая иммерсия» разработали в Институте медико-биологических проблем РАНЕ Е.Б. Шульженко и И.Ф. Виль-Вильямс. Сухая иммерсия имитирует погружение тела человека в воду и создается путем отделения тела от воды высокоэластичной свободно плавающей и обволакивающей тело гидроизолирующей тканью. При этом человек оказывается свободно «подвешенным» в толще воды. Давление, оказываемое на различные части тела, уравновешено, что воссоздает условия, близкие к безопорности. Во время пребывания в иммерсии происходит почти идеальное распределение силы тяжести по поверхности жидкости, окружающей тело. При этом существенно снижается напряжение всех мышц.

Использование технологии «сухая иммерсия» приводит к временному снижению мышечного тонуса у детей со спастическими и дискинетическими формами церебрального паралича.

Аналогом иммерсионной ванны является водяной матрас с подогревом, входящий в комплектацию сенсорной комнаты «Снузлин».

Елена Владимировна Семёнова, врач-невролог, реабилитолог, рефлексотерапевт