aupam.ru

Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Дети-инвалиды

Физическая реабилитация ребенка с церебральным параличом

Доказанная эффективность как необходимое требование при выборе методов физической реабилитации детей С ДЦП

На протяжении более чем вековой истории помощи детям и взрослым с церебральным параличом специалисты предлагали самые разные способы реабилитации. И поскольку церебральный паралич – это состояние, нарушающее способность человека контролировать позу и движения, то множество методов подразумевало использования различных приемов и способов исправления движений. Как и в большинстве других областей медицинской практики, способы помощи людям с церебральным параличом основывались на сугубо эмпирических подходах. Например, интуитивно можно ожидать, что согревание помогает человеку расслабиться, поэтому около 100 лет для воздействия на спастичные мышцы использовали тепло – спастичные конечности закапывали в теплый песок, укутывали распаренной шерстью, использовали парафин.

Только со второй половины XX века с приходом практики, основанной на научно доказанной эффективности тех или иных методик (медицина, основанная на доказательствах), каждый из эмпирических методов стал всесторонне изучаться. В результате научных исследований многие привычные способы пришлось отвергнуть из-за их низкой или недоказанной эффективности.

В нашем примере с использованием тепла произошло именно так – эффективность тепловых воздействий оказалась низкой, эффект крайне непродолжительным, поэтому сегодня специалисты не будут тратить ресурсы на применение парафина или шерстяных обертываний. Чтобы у читателя не возникало вопросов, поясним, что под ресурсами мы понимаем время, – причем это время и специалиста, и родителя, и ребенка, – финансовые ресурсы, институциональные ресурсы (помещение, его содержание, необходимость персонала, организацию работы в целом).

Еще один комментарий необходим в связи с доказательностью эффективности многих привычных для российских специалистов методов. Важно понимать, что научные исследования проводят конкретные люди или группы исследователей, которые ставят перед собой определенные исследовательские вопросы. Поэтому, если никто пока не захотел исследовать эффективность массажа при церебральном параличе, – здесь мы имеем в виду исследования высокого уровня доказательности, – то массаж не попадет в список рекомендованных методов вмешательства (В начале 1990-х годов была предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D). Цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований, буквы – уровень доказательности принятых рекомендаций. Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования и данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчеты проводятся на ограниченном числе пациентов. Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме). В некотором смысле это можно трактовать и так: если кому-то важно сегодня использовать, скажем, массаж, то для получения признания в мире доказательной медицины необходимо провести исследование эффективности массажа на достаточно большой группе детей, сделать это исследование качественным и опубликовать его результаты в рецензируемом научном журнале. Современная медицинская практика сложилась именно таким образом, другой доказательной медицины у нас сегодня нет, именно эта модель привела к созданию эффективных протоколов ведения большинства болезней и состояний, поэтому для церебрального паралича не должно быть каких-то исключений. Сегодня специалист не может рекомендовать или использовать методы с недоказанной эффективностью или недоказанной безопасностью, даже если это «традиционно», «мы всегда так делали» или «родители настаивают». Именно поэтому в данной главе мы будем обсуждать сложившуюся практику помощи людям с церебральным параличом, практику, сложившуюся под влиянием результатов научных исследований.

Недостатки в организации реабилитационной помощи

Прежде чем обсуждать конкретные подходы к организации помощи и выбор тех или иных методик, необходимо пояснить разницу в организации реабилитационной помощи в нашей стране и за рубежом. Итак, система реабилитации, которая в настоящее время действует в постсоветских странах, характеризуется, прежде всего, тем, что ресурсы помощи человеку с ограничениями жизнедеятельности и различными функциональными проблемами разделены между учреждениями социальной защиты, здравоохранения и образования (Термины «ф у н к ц и о н и р о в а н и е» и «ф у н к ц и о н а л ь н ы е в о з м о ж н о с т и» относятся к способности человека использовать свойственные обычным людям виды активности, то есть «функционировать» во внешней среде. Термин «функциональные нарушения», «функциональные проблемы» и «функциональные ограничения» используются в тех случаях, когда речь идет о нарушениях функции организма (например, двигательных функций) и нарушениях активности (например, нарушении способности самостоятельно передвигаться), которые препятствуют нормальному функционированию). Так, например, ребенок с церебральным параличом может получать массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры в медицинском реабилитационном центре и одновременно с этим ходить в центр дневного пребывания или в детский сад, где будет оказываться часть этих же видов помощи. Программы реабилитации, которые проводят различные учреждения, при этом никак друг с другом не координируются, информация о пациенте и его потребностях никак не передается от одного специалиста к другому, поэтому эффективность и преемственность помощи в целом часто бывает низкой. С другой стороны, даже в одном учреждении существует разделение на службу лечебной физкультуры, физиотерапии, мануальной терапии, рефлексотерапии, часто механотерапии. Работа каждой из этих служб, как правило, определяется имеющимися ресурсами и также никак не координируется друг с другом. Передача информации и командное взаимодействие между специалистами отсутствуют. При этом, хотя усилия всех специалистов направлены на увеличение функциональных возможностей человека, рекомендации, которые каждый из них дает пациенту или его семье, могут достаточно сильно отличаться друг от друга. Это тоже не повышает эффективность программ реабилитации.

Кроме этого, даже в рамках одного направления реабилитации работают люди с разным по уровню образованием, и существует иерархическая подчиненность одних специалистов другим. Так, врач лечебной физкультуры назначает лечение и оценивает эффективность вмешательства, а инструктор или методист, выполняя рекомендации, проводит занятия. В этом случае вполне возможно, что именно у инструктора, а не у врача ЛФК возникает более тесный контакт с пациентом, именно инструктор видит ежедневные изменения, которые происходят, но принимать самостоятельных решений по изменению программы помощи он не может. В любом учебнике по менеджменту есть правило: эффективность общей работы падает, если ответственность за дело разделена между множеством работников. При этом она значительно повышается, если каждый несет ответственность за выработку стратегии и принятие решений в рамках своей профессиональной компетентности. Возможно, именно поэтому эффективность реабилитации часто бывает низкой.

Наконец, современная реабилитация связана с использованием множества вспомогательных приспособлений и технических средств – от инвалидных колясок и ходунков до специальных приспособлений, облегчающих человеку процесс приема пищи, пользования туалетом, мытье и другие повседневные действия. В больницах, реабилитационных центрах и санаториях зачастую просто нет специалистов, способных грамотно назначить, выбрать и адаптировать такие приспособления для каждого конкретного пациента. Все эти организационные недочеты в конечном счете влияют на эффективность программы реабилитации, которая оказывается конкретному клиенту.

Физическая терапия и эрготерапия в системе реабилитации: мировые тенденции

Если мы попытаемся проанализировать работу службы реабилитации за рубежом, то мы увидим, что в подавляющем большинстве случаев она организована совсем иначе. Так, в большинстве стран существуют две независимые специальности: физическая терапия и эрготерапия (Подробнее о физической терапии и эрготерапии см. на сайте АНО «Физическая реабилитация» [информационный ресурс]. URL: physrehab.ru (дата обращения: 20.07.2017).

Название специальности «физическая терапия» (Physical Therapy) и термины, которые используются для описания практики этой специальности, в разных странах могут быть различными и зависят в основном от исторических корней этой профессии в конкретной стране. Наиболее широко используемые названия: «физический терапевт», или «физиотерапевт», и «физическая терапия», или «физиотерапия». В постсоветских странах предпочтительнее использовать название «физический терапевт» и «физическая терапия», чтобы не возникло путаницы с имеющейся врачебной специальностью «врач-физиотерапевт».

Для эрготерапии в разных странах также используются различные названия. Термины «эрготерапия» и «эрготерапевт» были приняты как русский эквивалент терминов «Occupation Therapy», «Occupational Therapist» в ходе реализации российско-шведского проекта по обучению российских врачей эрготерапии по согласованию с Международной федерацией эрготерапевтов (WFOT).

Если попытаться охарактеризовать, чем же занимаются оба эти специалиста, то кратко можно сформулировать так: физические терапевты помогают их клиентам в максимально возможной степени развивать, поддерживать и восстанавливать двигательные и функциональные возможности, а эрготерапевты помогают в максимально возможной степени восстановить способность человека к независимой жизни.

И эрготерапевты, и физические терапевты работают с людьми всех возрастов, они оказывают помощь клиентам с острыми (например, травма) и хроническими проблемами (например, церебральный паралич). Ниже мы поясним, как именно работают эти специалисты, то есть каким образом они оценивают и интерпретируют данные оценки, как принимают решения и планируют вмешательство, какие способы вмешательства используют, как оценивают эффективность проводимых программ помощи. Остановимся еще на одной важной детали: и физическая, и эрготерапия – это отдельные и независимые специальности. Для того чтобы стать эрготерапевтом или физическим терапевтом в западных странах, нужно учиться этому с первого курса университета. Заметим также, что и эрготерапевты, и физические терапевты являются специалистами с образованием университетского уровня, то есть они закончили специальные отдельные факультеты в университетах, при этом их образование значительно отличается от образования врача или медицинской сестры. С первого курса студентов учат базовым для любой специальности, связанной со здоровьем человека, дисциплинам, но все обучение подчинено задачам, которые в дальнейшем должны выполнять эти специалисты. Если студенты – будущие физические терапевты – изучают анатомию, то это функциональная анатомия, потому что для того, чтобы помогать людям восстанавливать движение и активно функционировать, необходимо знать, каким образом взаимодействуют между собой анатомические структуры и что с ними происходит во время функционального движения. Для будущих эрготерапевтов необходимо более подробно знать эргономику и то, как люди выполняют те или иные виды деятельности. Кроме этого, они сами должны уметь изготавливать простейшие приспособления для людей с различными видами нарушений.

Чем отличаются физические и эрготерапевты от других специалистов, оказывающих помощь людям с ограничениями жизнедеятельности?

Физические терапевты и эрготерапевты:

-не врачи, хотя они имеют высшее образование и достаточно глубокие знания по анатомии, физиологии, патологии и другим дисциплинам, которые необходимы, чтобы работать с людьми, имеющими ограничения жизнедеятельности;

-не медицинские сестры, хотя они могут эффективно помогать в уходе даже за самыми тяжелыми больными и могут решить множество ежедневных проблем, связанных, например, с кормлением или трудностями при перемещении с кровати на инвалидную коляску;

-не тренеры и не педагоги, хотя они могут научить правильному движению или тому, как правильно выполнять тот или иной вид деятельности, а также разработать режим тренировок или помочь правильно выполнять самые разные упражнения;

- не специалисты по адаптивной физической культуре или спорту для людей с инвалидностью, хотя они тоже помогают людям с ограничениями жизнедеятельности улучшить свое состояние и найти свой путь социализации;

-не социальные работники, хотя они тоже вступают с клиентом и его близкими в тесные взаимоотношения, стремятся эффективно решать проблемы, возникающие каждый день, и помочь достигнуть максимальной независимости человека, которому оказывают помощь.

В настоящее время в нашей стране готовится крупномасштабная реформа реабилитационной помощи. Планируется введение новых профессиональных стандартов: врач восстановительной и реабилитационной медицины, физический терапевт и эрготерапевт (Подробно о новых стандартах читайте на сайте Союза реабилитологов России [информационный ресурс]. URL: https://rehabrus.ru/materialyi/professionalnyie-standartyi/ (дата обращения: 20.07.2017).). Это означает, что скоро в нашей стране появятся физические терапевты и эрготерапевты, а инструкторы по ЛФК и массажисты исчезнут из номенклатуры специальностей. Для введения этих изменений, безусловно, потребуется долгий путь, будет необходимо переквалифицировать огромное количество специалистов, изменить организационно-правовые основы помощи и многое-многое другое. Важно понимать, что грядущие реформы – это не инициатива чиновников, которые «хотят разрушить нашу систему реабилитации и сделать все как на Западе», а результат нескольких пилотных проектов, инициированных Министерством здравоохранения, многих исследований и экономического анализа. Эти инициативы возникли в том числе и после изучения опыта специалистов, которые уже много лет развивали физическую терапию и эрготерапию в нашей стране. Их усилия были направлены не только на введение специальностей в стране, но и на использование ключевых для физической терапии и эрготерапии подходов в клинической практике. Сегодня мы знаем множество учреждений в самых разных уголках нашей Родины, где специалисты используют принципы и важнейшие подходы этих двух специальностей, где созданы междисциплинарные команды, вмешательство организовано вокруг понятных и реалистичных целей, происходит адекватная оценка эффективности вмешательства. Поэтому в данной главе мы не будем снова и снова повторять эти принципы, и объяснять, каким образом ставятся функциональные цели, или каковы принципы партнерства с ребенком и родителями.

Спектр эффективных методов физической реабилитации

В этой главе мы не будем кратко описывать конкретные реабилитационные концепции: краткое изложение мало помогает специалисту построить конкретную программу помощи ребенку и его семье. Если специалист владеет реабилитационным методом, то в кратком описании он ничего нового не почерпнет. Если не владеет, то не узнает ничего конкретного. Нашей целью является дать читателю некоторую «дорожную карту», которая позволит ориентироваться в современной физической реабилитации церебрального паралича.

Для начала определим, что такое физическая реабилитация. Согласно формулировке Всемирной организации здравоохранения, реабилитация – это меры, усилия, процедуры и ресурсы, направленные как на самого человека с ограничениями жизнедеятельности, так и на среду, которая его окружает. Рассуждая об успешности физической реабилитации, Д. Линдсей МакЛеллан (D. Lindsay McLellan)выделяет следующие важные факторы: повышение активности и расширение участия в жизни общества; освоение новых навыков и двигательных стратегий, способствующих независимости клиента; оптимизация окружающей среды, что подразумевает не только адаптацию физического окружения, но и такие компоненты социальной среды, как поведение близких людей. Меры по оптимизации среды также должны быть направлены на повышение независимости пациента и на максимально полное его участие в жизни общества (McLellan D. L. Introduction to rehabiluitation // McLellan D.L., Wilson B. (ed.). The handbook of rehabilitation studies. – Cambrige: Cambrige University Press, 1997. – P. 1–21).

Физическая реабилитация – это область медицинской практики, которая направлена на помощь людям с функциональными нарушениями, прежде всего двигательными. Нарушения могут быть врожденными или приобретенными, временными, прогрессирующими или непрогрессирующими, они могут быть связаны с травмой или заболеванием, но так или иначе они влияют на деятельность (активность) человека, на его способность быть независимым в повседневной жизни. Физическая реабилитация использует весь спектр физических (природных или естественных) методов воздействия (движение, мануальное воздействие, массаж, рефлексотерапия и действие тепла, света, высоких частот, ультразвука и воды), но основным считает механическую силу и движение.

В 2013 году Иона Новак (Novak I.) с соавторами опубликовала систематический обзор, демонстрирующий уровень доказательности различных терапевтических методов, направленных на управление спастичностью, контроль за появлением контрактур, увеличение силы мышц, двигательной активности, функционирования, плотности костной ткани, коммуникации, контроля за приемом пищи и питьем, поведенческими проблемами и развитием социальных навыков, родительских стратегий (Novak I., McIntyre S., Morgan C., Campbell L., Dark L., Morton N., Stumbles E., Wilson S.A., Goldsmith S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2013. – Oct.; 55 (10). – P. 885–91). В ходе исследования было проанализировано 216 работ, и из методов физической реабилитации сколько-нибудь значимый уровень доказательности получили:

• ориентированное на задачу обучение движению;

• терапия, сфокусированная на контексте (Это подходы, основанные на обучении движению);

• два метода тренировки функции верхних конечностей: терапия с исключением ведущей руки и интенсивная бимануальная тренировка;

• тренировка силы мышц нижних конечностей и верхних конечностей;

• функциональная электростимуляция;

• использование тренировки на беговой дорожке;

• использование технических вспомогательных средств реабилитации, ортезов и гипсования.

В перечне исследуемых методов нет ни одного метода физиотерапии в российском понимании термина, а массаж, использование терапевтических костюмов (например, костюм «Адели», «Гравистат»), вибрационная терапия (платформа Galileo) имеют крайне низкий уровень эффективности. Этот обзор очень важен для выбора методов, в которых стоит разобраться и которые сегодня стоит использовать. В данной главе мы тоже будем использовать результаты И. Новак и ограничим спектр методов, эффективных и безопасных при церебральном параличе перечисленными выше.

Реабилитационное вмешательство как процесс обучения двигательным навыкам

Кратко обсудим, как сегодня понимается реабилитационное вмешательство.

По словам Маргарет Майстон (Mayston M.) (Mayston M. Intervention planning, implementation, and evaluation. // Dan B., Mayston M. (ed). Cerebral Palsy: science and clinical practice Mac Keith Press, 2014. – P. 329–360), большинство обычных людей и родителей детей с церебральным параличом, да и сами люди с церебральным параличом традиционно понимают под этим то, что специалисты делают с человеком: упражнения, специальные приемы помощи, процедуры. В этом смысле временем вмешательства, то есть временем «полезным» для достижения результатов, традиционно считалось только время контакта со специалистами. Это неминуемо приводило к тому, что любой родитель стремился увеличить время терапии (вмешательства): получить как можно больше часов занятий со специалистами. Майстон считает, что будет намного лучше, если мы начнем говорить о вмешательстве как о процессе обучения семьи, ребенка или взрослого человека с церебральным параличом тому, как оптимально функционировать в актуальных для него конкретных условиях и среде. Роль специалиста – предложить пути достижения оптимального функционирования, то есть, говоря языком Международной классификации функционирования (МКФ) (Подробнее о МКФ см. Главу 2. Браузер МКФ: URL: http://apps.who.int/classifications/icfbrowser/ (дата обращения: 20.07.2017). Для перехода к русской версии нужно выбрать русский язык в окне «Language/Version».), достигать оптимального участия во всех активностях повседневной жизни, достигать оптимального уровня социального взаимодействия и свести к минимуму такие вторичные осложнения, как нарушения со стороны костно-мышечной системы (контрактуры, деформации и др.) или когнитивные ограничения (например, нарушения восприятия, нарушения способности организации и планирования действий и др.). Приведем пример.

Пример: Настя, двухлетняя девочка со спастической диплегией GMFCS II.

Сейчас Настя учится стоять у опоры и ходить вдоль опоры. Если считать, что «полезное» время вмешательства для Насти – только время контакта со специалистом, то мы получим следующее: 1–2 часа в день девочка будет заниматься упражнениями, направленными на улучшение стояния у опоры и обучение ходьбе вдоль опоры. Возможно, будут еще какие-то процедуры (массаж, физиотерапия (электролечение), костюмы и т.д.), но, как мы уже говорили, их эффективность сомнительна, поэтому их можно не считать. Возможно, будут еще 30–40 минут стояния в вертикализаторе. В сумме получаем максимум 3 часа. Остальное время Настя будет функционировать так, как она сейчас может, то есть играть, сидя на полу в положении W, ползать на четвереньках, самостоятельно вставать у опоры, подтягиваясь руками.

В чем же проблема?

Во-первых, при длительном нахождении в позе «W» Настя рискует приобрести специфическую деформацию бедра: при внутренней ротации бедер и их приведении нарушается взаимоотношении головки и шейки бедра с осью тела бедренной кости. Во-вторых, девочка не будет развивать реакции равновесия и ротацию туловища, так как в позе «W» таз наклонен назад, туловище «выключено» из поддержания равновесия, а ротация невозможна. В-третьих, Настя рискует закрепить наклон таза назад, что будет мешать ей сидеть в правильной позе – сидение с «круглой» спиной, в свою очередь, будет ограничивать использование рук и развитие дотягивания и мелкой моторики. И наконец, поза «W» будет способствовать закреплению подошвенного сгибания в голеностопном суставе – в вертикальной позе это приведет к опоре на передний отдел стопы. Когда девочка самостоятельно встает около опоры, то обычно она «ложится» на опору, опирается на носочки и переразгибает колени. Это происходит из-за того, что часто Настя встает, опираясь на диван, а диван низкий и на него удобно прилечь, обеспечив себе максимальную площадь опоры. Кроме этого, при переходе из позы на четвереньках в позу стоя у опоры девочка подтягивается обеими руками. В этом случае происходит активация сгибательных паттернов и опора на всю стопу становится затрудненной. При опоре на передние отделы стопы и перемещении центра тяжести вперед (опора на диван!) происходит биомеханически закономерное переразгибание в коленных суставах. Все это приводит к риску закрепления опоры на передние отделы стоп и рекурвации коленных суставов, что будет значительно влиять на последующий образец походки.

Если мы примем новый взгляд на вмешательство и подумаем о повседневной жизни Насти как о дополнительном ресурсе для обучения движению, формированию правильных образцов движений, новых двигательных навыков и профилактике костно-мышечных осложнений, то мы получим следующую стратегию:

1. Необходимо ограничить сидение в позе «W» в течение дня. При этом Насте нужна приемлемая поза для самостоятельной игры на полу! Для этого можно использовать простое и эффективное приспособление (см. рисунок ниже).

Необходимо ограничить сидение в позе «W» в течение дня

2. Для того чтобы стоять вертикально, девочке необходимо много стоять в течение дня у опоры во время игры и некоторых активностей повседневной жизни. Например, умываться и мыть руки стоя, а не на руках у мамы. Опора должна быть на уровне груди Насти – в этом случае тело будет выровнено.

3. Для обучению перемещению в вертикальном положении Насте нужно ходить вдоль опоры и иметь возможность перемещаться внутри квартиры и на улице. То есть ребенку уже сейчас нужны правильно подобранные заднеопорные ходунки, и нужна возможность ходить в ходунках (Например, вот такая модель: http://rvozm.ru/node/55 (дата обращения: 20.07.2017) или более доступная по стоимости модель: http://www.dobrota.ru/shop/UID_5548_hodunki__dobrota__pull_mini.html (дата обращения: 20.07.2017).

4. Для формирования правильной опоры на стопу и профилактики закрепления рекурвации коленного сустава Насте необходимы ортезы на голень и стопу. Этот ортез должен быть изготовлен индивидуально из материала, пригодного для ортезирования стопы! (Классические ортезы на голень и стопу: URL: https://www.cerebralpalsy.org.au/about-cerebral-palsy/interventions-and-therapies/ankle-foot-orthoses-afos-for-gross-motor-skills/ (дата обращения 20.07.2017).

5. Для обучения стоянию и ходьбе Насте нужно формировать такие компоненты движений, как опора и перенос веса на стопы, несение веса на ногах, разгибание нижних конечностей против действия силы тяжести, перенос веса на одну ногу. Вот это потребует активных усилий специалиста по физической реабилитации и обучения родителей.

Если мы посчитаем время, которое в случае следования данной стратегии можно будет считать временем вмешательства, то оно увеличится до 5–6 часов в день!

Цели физической терапии в зависимости от возраста ребенка и уровня по GMFCS

Что необходимо для того, чтобы уметь таким образом анализировать проблемы ребенка и выстраивать подобные стратегии вмешательства?

1. Уметь детально анализировать состояние пациента. Это включает определение уровня по GMFCS и другие классификации функционирования при церебральном параличе, выделение актуального уровня двигательного развития.

2. Выделять компоненты движения, необходимые для освоения того или иного двигательного навыка.

3. Анализировать состояние костно-мышечной системы и риск возникновения вторичных осложнений.

4. Анализировать факторы среды, которые способствуют или препятствуют оптимальному функционированию ребенка.

Майстон обсуждает необходимость стратегически взвешенного подхода к выделению актуальных целей вмешательства в зависимости от уровня по GMFCS (см. об этом также в Главе 4). Так, работа по развитию собственной активности человека с церебральным параличом нарастает от уровня V к уровню I, а усилия, направленные на профилактику вторичных осложнений, должны усиливаться в обратном направлении – от уровня I к уровню V. Это совсем не означает, что для ребенка с уровнем IV по GMFCS мы не будем развивать никакие самостоятельные движения. Наоборот, использование даже минимальных движений, таких как опора на ноги, опора на руки, ротация туловища очень важны для того, чтобы ребенок, а потом и взрослый умел помогать при перемещении, мог удерживать позу сидя, перекатываться со спины на живот и использовать все эти движения (В данном видеоролике есть сюжет о девочке с GMFCS IV, мама которой демонстрирует результат развития этих компонентов движения и говорит о том, как это помогает в повседневной жизни. https://www.youtube.com/watch?v=rnerHIsal4w&list=PLy9zhw-GsLVeJeDm0AgMOnjx2Tny9SOyP&index=1 (дата обращения: 20.07.2017).

Еще одной характеристикой, влияющей на выбор стратегии вмешательства, является возраст ребенка и возрастные задачи, которые он (ребенок) решает (Клочкова Е.В. Введение в физическую терапию: физическая реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической природы. М.: Теревинф, 2014). Любой возраст ребенка с двигательными нарушениями имеет свои собственные первоочередные проблемы, причем они есть как у самого ребенка, так и у его родителей. Например, у детей от 0 до 2 лет это трудности регуляции и отставание в двигательном развитии. А их родители испытывают множество переживаний, связанных с рождением «особого» ребенка, трудности с его кормлением, перемещением, подбором правильной позы. В течение всего этого периода и родителям, и малышу нужна индивидуальная поддержка, оптимально, чтобы это происходило в рамках программы раннего вмешательства, еще лучше, если такие программы осуществляются на дому (Р а н н е е в м е ш а т е л ь с т в о – это междисциплинарная программа помощи детям раннего возраста с нарушениями развития или риском возникновения таких нарушений. «Идея раннего вмешательства очень проста: помощь ребенку наиболее эффективна, если ее начать как можно раньше. Современные научные исследования показывают критическое значение первых двух-трех лет жизни в развитии ребенка, роль семьи, отношений с матерью и другими близкими, раннего опыта и социального окружения в формировании личности ребенка и развитии его мозга. В связи с этим программы раннего вмешательства являются семейно-центрированными, направленными на оказание помощи всей семье, а не только ребенку с нарушениями развития». Сайт Санкт-Петербургского института раннего вмешательства [электронный ресурс]. URL: www.eii.ru (дата обращения: 01.06.2017).В процессе вмешательства в этом возрасте специалист по физической реабилитации помогает оптимизировать взаимодействие с ребенком, учит правильно брать его на руки, поддерживать правильные позы, выбирать правильные игрушки, дозировать нагрузку и выбирать методы стимуляции двигательного развития. По мере взросления ребенка компетентность родителей должна повышаться, однако у ребенка возникают новые трудности, связанные со следующим возрастным периодом, и родителям вновь будет нужна помощь специалиста.

Норин Хэер, Салли Дарем и Элизабет Грин (Noreen Hare, Sally Durham, Elizabeth Green) попытались собрать все проблемы родителей и детей с церебральным параличом и другими тяжелыми двигательными нарушениями, сгруппировать их по возрасту и сформулировать основные направления вмешательства физического терапевта (Stokes M. Neurological physiotherapy [162]). В книге «Введение в физическую терапию» мы немного изменили возрастные периоды, чтобы они соответствовали российским реалиям, а также включили некоторые психологические эффекты церебрального паралича и тяжелых двигательных нарушений и изменили некоторые формулировки (см. таблицу ниже).

Основные проблемы детей с двигательными нарушениями, родителей и действия физического терапевта

Основные проблемы детей с двигательными нарушениями, родителей и действия физического терапевта

Основные проблемы детей с двигательными нарушениями, родителей и действия физического терапевта

Основные проблемы детей с двигательными нарушениями, родителей и действия физического терапевта

Основные проблемы детей с двигательными нарушениями, родителей и действия физического терапевта

Основные проблемы детей с двигательными нарушениями, родителей и действия физического терапевта

Мы видим, что по мере взросления ребенок сам начинает нести ответственность за свое состояние, а физический терапевт начинает взаимодействовать не с родителями «по поводу ребенка», а с самим ребенком. Естественно, пока ребенку не исполнится 18 лет, родители должны иметь полную информацию о планах и действиях физического терапевта и вообще всех специалистов, работающих с семьей. Также они должны иметь возможность присутствовать на занятиях. Но необходимо принимать во внимание и растущую потребность подростка в самостоятельности. Ребенок с двигательными нарушениями и так зависим – физически, а часто и психологически – от родителей и ухаживающих за ним людей. Поэтому крайне важно способствовать формированию у него собственной мотивации к сохранению своего здоровья, физической активности и занятиям (Философия здоровья: от лечения к профилактике и здоровому образу жизни: Руководство для врачей, специалистов по реабилитации и студентов / под ред. Е. В. Клочковой [134]).

Стратегия освоения двигательных навыков

Общими традиционными целями физической реабилитации являются освоение ребенком новых двигательных навыков и использование этих навыков в повседневной жизни. Профилактика вторичных костно-мышечных осложнений в контексте этих целей не стоит особняком:при возникновении любого осложения (контрактуры, дислокации или деформации) резко снижается возможность осваивать и использовать двигательные навыки. В соответствии с разделом «Мобильность» МКФ двигательные задачи, стоящие перед индивидом, – это поддержание позы, переходы из одной позы в другую, перемещение и функции верхней конечности. Однако, как мы сегодня знаем, не все дети с церебральным параличом способны освоить весь спектр двигательных навыков, которые осваивает обычный ребенок. В связи с этим нам необходимы ориентиры для выбора навыков, которым мы можем учить конкретного ребенка.

Для эффективного обучения двигательным навыкам необходимо предоставлять пациенту возможность решать актуальные, с его точки зрения, двигательные задачи, которые не являются слишком сложными или слишком простыми. Актуальная для пациента двигательная задача, которая требует решения в конкретных условиях среды, – это универсальный контекст для современной реабилитации. В этом случае приемы, которые использует специалист для улучшения качества движения, обеспечения обратной связи и фасилитации необходимых компонентов движения, включаются в контекст решения пациентом двигательной задачи. (Ф а с и л и т а ц и я (от англ. facilitate — помогать, облегчать, способствовать) – приемы терапии, посредством которых специалист помогает пациенту правильно выстроить необходимые движения и/или их компоненты. В физическую терапию термин пришел из Бобат-терапии наряду с термином «ингибиция», то есть ограничение, препятствование возникновению патологических движений и/или компонентов движения. В Бобат-терапии эти термины обозначали приемы физического обращения с пациентом. В настоящее время, однако, термин «фасилитация» используется более широко и относится к любым методам, помогающим сформировать правильные движения. Например, использование утяжелителя для облегчения переноса веса на ноги или удержание коленей пациента для выравнивания в положении стоя можно считать фасилитацией).

На схеме представлены основные вехи обычного развития крупной моторики у младенца. В норме путь от неконтролируемой асимметрии (самая нижняя картинка) до вертикальной позы, освоения переноса веса на одну ногу и ходьбы занимает около года. Более сложные навыки – бег, прыжки, стояние на одной ноге – требуют еще больше времени. В целом ребенок осваивает полный спектр двигательных навыков, и их рисунок становится идентичным рисунку движений взрослого до 12-летнего возраста (См. Двигательное развитие ребенка // Клочкова Е. В. Введение в физическую терапию: физическая реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической природы. – М.: Теревинф, 2014. – С. 50–68).

Стратегия освоения двигательных навыков

Для понимания стратегии освоения движений нам важно понять:

1) освоение симметричных положений тела всегда предшествует освоению асимметричных поз. Поэтому если ребенок не имеет возможности поддерживать симметричную позу, не имеет смысла учить его справляться с асимметричной;

2) для того чтобы иметь возможность уменьшить площадь опоры, нужноуметь переносить вес тела на одну сторону и контролировать смещение центра тяжести. Например, для того, чтобы из положения лежа на животе дотянуться до игрушки, нужно уметь переносить вес на вторую руку и противоположную ногу – и ноги, и руки должны иметь возможность занять асимметричное положение! Ребенок должен настолько контролировать это положение, чтобы сконцентрироваться на дотягивание до предмета и захвате;

3) освоение переходов из одной позы в другую невозможно, если ребенок не может находиться в стабильной исходной позе и в стабильной конечной позе для каждого перехода. Например, для перехода из положения на четвереньках в положение стоя у опоры ребенок должен уметь стабильно стоять на четвереньках и стабильно стоять у опоры.

В целом любое наше вмешательство начинается с выбора позы, в которой ребенок будет находиться во время игры или повседневных видов деятельности. Это должна быть поза, актуальная для освоения на данном этапе двигательного развития, которую мы будем использовать в качестве исходного положения или конечного положения при перемещении. В 1986 году Норин Хэер (Noreen Hare) предложила рассматривать человека, находящегося на некоей поверхности опоры, с точки зрения взаимодействия его тела и действующих на тело сил в гравитационном поле Земли (См. Обучение двигательным навыкам // Клочкова Е. В. Введение в физическую терапию: физическая реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями неврологической природы. – М.: Теревинф, 2014. – С. 114–151). Способность поддерживать позу сводится к контролю за положением тела во взаимодействии с окружающей средой. Самым подходящим понятием, описывающим способность индивида поддерживать определенную позу, автор считала понятие компетентности. Способность поддерживать позу сводится к контролю за положением тела во взаимодействии с окружающей средой. Самым подходящим понятием, описывающим способность индивида поддерживать определенную позу, автор считала понятие компетентности.

Вопрос, который специалист по физической реабилитации должен задавать себе о каждом пациенте, звучит так: «Достаточно ли у данного человека компетентности в поддержании той или иной позы, чтобы выполнить то или иное действие?»

Компетентность здесь заключается в способности индивида:

• правильно распределять вес тела по поверхности опоры;

• поддерживать необходимое взаимное расположение сегментов тела;

• обеспечивать себе комфортную позу, поддерживать ее необходимый период времени;

• переместиться из конкретной позы и в заданную позу.

Для оценки способности поддерживать разнообразные положения тела и переходить из одной позы в другую Хэер разработала достаточно простую шкалу уровней способности поддерживать позу – от полной неспособности находиться в определенном положении до максимально возможного уровня освоения позы.

Уровень способности поддерживать позу

5. Может переместиться в заданную позу.

4. Может переместиться из заданной позы.

3. Может перемещаться внутри заданной позы (центр тяжести перемещается внутри площади опоры).

2. Может поддерживать заданную позу.

1. Можно поместить в заданную позу.

0. Невозможно поместить в заданную позу.

Шкала позволяет количественно оценить постуральные возможности (качество позы и ее компонентов не оценивается) и выявить, какие положения тела следует тренировать, чтобы повысить постуральную компетентность. Важно понимать, что невозможность поместить ребенка в ту ли иную позу зависит от деформаций, контрактур и, очень редко, высокой степени спастичности. Если ребенка можно поместить в позу сидя или позу стоя, но ему нужна максимальная степень поддержки в этих положениях, то это вопрос подбора специального оборудования – кресла, коляски или вертикализатора – и степени поддержки, а не вопрос необходимости или безопасности сидения или стояния. В настоящее время считается, что с 6 месяцев ребенок должен иметь возможность находиться в позе сидя, а с 1 года – стоя, то есть время начала освоения позы сидя и стоя с полной поддержкой для ребенка с любой тяжестью двигательных нарушений определяется не уровнем его постуральной компетентности, а возрастом.

При прослеживании динамики двигательного развития у детей с церебральным параличом были сформированы так называемые кривые двигательного развития для каждого уровня GMFCS (Rosenbaum P.L., Walter S.D., Hanna S.E. et al. Prognosis for gross motor function in CP: creation of motor development curves. – JAMA 2002; Sep. 18; 288(11). – P. 1357–1363). В соответствии с этими кривыми, для каждого уровня GMFCS можно выделить возраст освоения максимального уровня двигательных навыков. Так, дети с уровнем V осваивают 90% их двигательных способностей до возраста 3 года, поэтому уже к этому возрасту должны быть разработаны все стратегии пассивного перемещения и двигательных переходов, а также полностью сформулирована программа профилактики вторичных осложнений. Для уровня IV такой возраст это 3,5 года. Важно помнить, что для детей с уровнем III критическим является как можно более раннее освоение вертикальных положений и максимального уровня ходьбы со вспомогательными приспособлениями. Это связано с тем, что для детей этого уровня крайне важно максимально развить все компоненты движения, необходимые для такой ходьбы, до начала первого ростового скачка (5–7 лет).

Суммируя потребности в обучении движений ребенка с церебральным параличом, можно сказать следующее: мы должны выбирать и тренировать максимально возможное количество актуальных и разнообразных двигательных навыков и учить ребенка адаптировать их к естественным условиям окружающей среды. В 2001 году Марджолин Кетелаар (Marjolijn Ketelaar) с соавторами опубликовала статью об эффективности функциональной физической терапии у детей с церебральным параличом (Effects of a Functional Therapy Program on Motor Abilities of Children With Cerebral Palsy. Marjolijn Ketelaar, Adri Vermeer, Harm't Hart, Els van Petegem-van Beek, Paul JM Helders // Phys Ther (2001) 81 (9). – P. 1534–1545).В исследовании убедительно доказывалось, что построение программы физической терапии вокруг решения ребенком адекватных функциональных двигательных задач, а не вокруг выполнения искусственных движений (упражнений), является эффективным. Дальнейшие исследования показали, что ребенок осваивает двигательные навыки в обычной жизни гораздо лучше, если этим навыкам его обучают путем решения функциональных двигательных задач, а не просто тренируя в «лабораторных» условиях терапевтической среды. Безусловно, данный подход касается в основном детей с I–III уровнем по GMFCS.

В таблице, размещенной ниже, приведены направления обучения движению для детей с различной тяжестью церебрального паралича. Нужно отметить, что данные, представленные в таблицах ниже, являются результатом работы участников семинаров «Церебральный паралич: переосмысление реабилитационных подходов» и «Фитнес-подход в физической терапии», организованных АНО «Физическая реабилитация» в 2016–2017 учебном году.

Поддержка двигательной активности ребенка с церебральным параличом

Если сравнить двигательное поведение обычного ребенка и ребенка с церебральным параличом, мы обнаружим огромную разницу: ребенок с церебральным параличом совершает значительно меньше движений в единицу времени, его движения имеют меньшую амплитуду, их скорость снижена. Сегодня низкая физическая активность у людей с серьезными двигательными нарушениями считается одним из основных факторов риска в области функциональных способностей и здоровья. В 2003 году Педиатрическая секция Американской ассоциации физических терапевтов (APTA) и Исследовательский комитет APTA указали на необходимость поддерживать адекватный уровень физической активности у детей с церебральным параличом и распространять информацию об этом среди широкого круга профессионалов. Кроме того, ассоциация рекомендовала разрабатывать для таких детей специализированные программы фитнеса и изучать их эффективность.

Множество исследователей сходятся в том, что у большинства детей с нарушениями, например с церебральным параличом, снижена сила мышц и выносливость к физическим нагрузкам, а ежедневная физическая активность крайне низкая. У этого есть свои причины (Философия здоровья: от лечения к профилактике и здоровому образу жизни: руководство для врачей, специалистов по реабилитации и студентов / под ред. Е. В. Клочковой [134]).

1. Движения ребенка с церебральным параличом требуют больше энергии, чем сбалансированные нормальные движения. А если наши движения всегда требуют большого расхода энергии, мы в целом склонны двигаться меньше, чтобы ее беречь.

2. Такие дети находятся в постоянной физической зависимости от помощи окружающих. Прохождение обычных этапов отделения от матери у них затруднено, неразрывная связь с мамой или другим близким взрослым сохраняется годами (а для физического отделения нужно почувствовать и осознать свое тело, а потом научиться двигаться и перемещаться независимо от близкого взрослого). Поэтому ребенку крайне трудно инициировать движение самостоятельно. Окружающие взрослые своим поведением часто формируют у ребенка иждивенческое отношение: он постоянно ждет от них помощи и не стремится сам сменить позу, дотянуться до чего-нибудь или переместиться из одного места в другое. Взрослым всегда не хватает времени, или им «больно смотреть», как ребенок старается, но не может, например, залезть на стул или снять футболку, поэтому они стремятся помочь и начинают помогать задолго до того, как ребенок попросит об этом. Мы знаем, что паттерн физической активности, то есть свойственный конкретному человеку стиль физической активности и двигательного поведения, формируется в детстве. Поэтому ребенок, привыкший к пассивности и постоянно ожидающий помощи от окружающих, рискует сохранить низкий уровень активности на всю жизнь. (Raustorp A., Mattsson E., Svensson K., Ståhle A.. Physical activity, body composition and physical self-esteem: a 3-year follow-up study among adolescents in Sweden // Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2005. – Vol. 16. Issue 4. – P. 258–266).

Низкая двигательная активность в детстве, а также слабая костно-мышечная система и плохая выносливость – неминуемые последствия снижения активности – возможно, приведут к более быстрой потере двигательных навыков во взрослом и пожилом возрасте.

Это связано с тем, что приблизительно с сорока лет любой человек начинает терять функциональные возможности костно-мышечной системы. Учитывая высокую энергетическую стоимость движений у людей с двигательными нарушениями, ускоренное снижение силы мышц и выносливости (уровень которых и так изначально ниже нормы) и, следовательно, ухудшение контроля за движениями в дальнейшем, приводит к утрате способности к перемещению (Э н е р г е т и ч е с к а я с т о и м о с т ь д в и ж е н и я – количество энергии, которое человек расходует на выполнение движения (например, на ходьбу). Дети с двигательными нарушениями находятся в худшем, чем другие, положении: им гораздо труднее достичь адекватного уровня физического функционирования, так как к моменту, когда у них произошло повреждение мозга, их мышцы, кости и кардиореспираторная система еще недостаточно развились (Damiano D. L. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy//Physical Therapy. – 2006. – Vol. 86. No. 11. – P. 1534–1540.). Следовательно, они «начинают» с более низкого уровня, и развитие упомянутых структур у них идет медленнее. Процесс старения может особенно сильно сказаться на людях с двигательными нарушениями, которые и так гораздо уязвимее и не имеют достаточно резервов компенсировать утрату силы и растяжимости мышц и плотности костной ткани. Это в первую очередь относится к людям уровнем III по GMFCS. Энергетическая стоимость ходьбы у них очень велика, из-за неправильного положения крупные суставы ног находятся под бóльшей по сравнению с обычными людьми нагрузкой, мышечная сила в нижних конечностях недостаточна из-за неправильных образцов движения при ходьбе. Именно поэтому огромное число людей с церебральным параличом, только-только повзрослев, уже теряют способность перемещаться и становятся зависимыми от других.

Эти данные привели к тому, что с середины 90-х годов, помимо обучения движению, в обязательную программу физической терапии включается тренировка силы мышц. Особенно актуальна тренировка силы для мышц, участвующих в ходьбе. К настоящему времени данное направление вмешательства известно как фитнес-подход в физической реабилитации (Подробнее о фитнес-подходе можно узнать здесь: https://www.youtube.com/playlist?list=PLy9zhw-GsLVdiAPBfbENuE9o3632w5rxd (дата обращения: 20.07.2017). В связи с этим специалисты по физической реабилитации должны всерьез рассматривать возможность занятий адаптивной физической культурой и адаптивным спортом как важнейший ресурс физической реабилитации. В таблице ниже приведены данные о том, каким образом можно повысить уровень активности ребенка в повседневной жизни и найти для него адекватные виды адаптивной физической активности.

Поддержка двигательной активности ребенка с церебральным параличом

Поддержка двигательной активности ребенка с церебральным параличом

Поддержка двигательной активности ребенка с церебральным параличом

Индивидуальный подход в составлении программы реабилитации

Подход к физической реабилитации детей с церебральным параличом, описанный в данной главе, основан на индивидуальном подходе. Это означает, что никогда специалист по физической реабилитации не использует стандартный набор упражнений для какой-то определенной формы церебрального паралича или для определенного уровня по GMFCS. Еще это означает, что для правильного выбора целенаправленной двигательной активности, способа тренировки движений, терапевтических целей, конструирования двигательных задач, понятных для ребенка и адекватных условиям окружающей его среды, нам необходимо проведение очень качественной оценки, мониторинга в процессе выполнения программы вмешательства и оценки эффективности проводимого вмешательства. Подробнее об этом читайте в Главе 4, но главную мысль повторим еще раз. В общем виде процесс работы с пациентом может быть представлен так:

Индивидуальный подход в составлении программы реабилитации

Оценка, которую проводят специалисты по физической реабилитации, имеет некоторые важные особенности. В частности, у них нет стандартного набора методов оценки, который бы использовался для всех пациентов. Да, существуют шкалы, бесспорные с точки зрения оценки, например навыков крупной моторики. Однако, скажем, оценку скорости ходьбы мы будем использовать только для тех детей, которые ходят хотя бы со вспомогательными приспособлениями. (Сегодня таким «золотым стандартом» для оценки крупной моторики для детей с церебральным параличом является Шкала оценки крупной моторики (GMFM): https://canchild.ca/en/resources/44-gross-motor-function-measure-gmfm (дата обращения: 20.07.17). По этой же ссылке можно найти бесплатную программу для проведения оценки).

В целом оценка функциональных возможностей ребенка является творческим процессом: мы должны выбрать или сконструировать такие методы и инструменты оценки, которые помогут нам оценить именно то, что нам необходимо оценить.

Например, если стоит вопрос о подборе адекватной позы сидя, стоит выбрать Шкалу оценки позы сидя, а если наша задача определить качество равновесия стоя, то будут необходимы совсем другие инструменты оценки (Шкалу оценки позы сидя см.: URL: http://physrehab.ru/glossary/sas-scale/ (дата обращения: 20.07.17). Мы рекомендуем использовать в качестве рамки для оценки Международную классификацию функционирования (МКФ) и стандартизированные инструменты, с помощью которых можно выделить важнейшие нарушения, ограничения активностей и риск развития вторичных осложнений (Также о проведении оценки и планировании вмешательства см.: URL: https://www.youtube.com/playlist?list=PLy9zhw-GsLVeKMtjTld79fVT6_AppqNCI (дата обращения: 20.07.20017).).

Ключевым пунктом для планирования программы вмешательства является формулирование списка проблем. Напомним, что список может включать не все нарушения или ограничения активности, выявленные в ходе оценки. Почему это происходит? Например, у пациента выявлено очень много нарушений, и нам необходимо сузить объем вмешательства, так как попытки одновременно решить слишком большое количество проблем, скорее всего, будут неэффективными. С другой стороны, часть нарушений, как, например, спастичность у ребенка со спастическим церебральным параличом, могут носить статический характер и бессмысленно включать это нарушение в список, ведь эту проблему все равно не удастся решить в ходе вмешательства. Кроме этого, планируя программу помощи, специалист записывает проблемы в список в порядке их важности для клиента и для эффективности вмешательства. Следующей обязательной частью плана вмешательства является постановка краткосрочных или долгосрочных целей по SMART, то есть цель должна быть специфичной (конкретной), измеримой, достижимой и реалистичной и ориентированной во времени. Все цели обсуждаются и формулируются совместно с пациентом или его родственниками.

Формулируя цели, мы должны четко представлять:

Кто?

К кому относится каждая цель вмешательства?

Например, если целью вмешательства является обучение пациента, то эта цель относится к пациенту. А если специалист планирует оценить позу сидя, то эта цель относится к самому специалисту.

Что?

Чего планируется достичь?

Это всегда должно быть что-то конкретное: какая-то функциональная активность, увеличение выносливости до такого-то уровня, лучшая информированность пациента или его родственников относительно тех или иных вещей.

Как?

Как планируется достичь цели? Что будет характеризовать достижение цели?

Например, чем будет характеризоваться какой-то вид активности пациента, когда специалист по физической реабилитации посчитает, что цель достигнута? Это может быть скорость, точность, качество движения или что-то другое, но конкретное и измеримое.

Когда?

Когда планируется достичь цели?

Необходимо планировать, к какой дате должна быть достигнута каждая цель.

Нам кажется, что излишне снова повторять тезис о необходимости вести записи об изменении состояния пациента, анализировать прогресс или неудачи вмешательства, однако мы достаточно часто встречаемся с тем, что в том или ином реабилитационном центре не проводится вообще никакой оценки эффективности. Пациент выписывается «с улучшением», но никаких критериев, по которым было задокументировано это улучшение, не указывается.

В заключение хотелось бы повторить за Маргарет Майстон, что, вероятно, всем нам в век высоких технологий хотелось бы иметь такую волшебную программу, в которую мы могли бы ввести уровень ребенка по функциональным классификациям церебрального паралича, возраст, результат оценки по GMFM, перечень нарушений, сопутствующие нарушения (например, нарушения интеллекта), данные о сенсорных функциях, судорожных приступах, факторах контекста, а потом нажать волшебную кнопку и получить подробный рецепт вмешательства. (Заметим, что просьбы о таком волшебном рецепте автор главы часто слышит на семинарах и тренингах!) Мы все знаем, что это невозможно. Кстати, если перестать мечтать и задуматься, то любой из нас придет к выводу, что отсутствие такой программы – большое счастье для всего нашего профессионального сообщества. Только так мы имеем возможность тренировать навыки клинического мышления и рефлексии о каждом нашем случае и каждом пациенте. Без этих навыков мы не будем осознавать, что наше знание конечно и нашим профессиональным компетенциям нужен апгрейд, причем достаточно часто. В качестве иллюстрации приведу историю о моей подруге, молекулярном генетике из Голландии. Как-то к ней пришел водопроводчик, чтобы что-то починить по водопроводной части. В беседе с хозяйкой он заметил, что если год не почитает о сантехнических новинках, то безнадежно отстанет от жизни и будет профессионально непригоден. «Если я не почитаю неделю, – подумала моя подруга, – то меня можно будет выкидывать на свалку!» Похоже, что специалист по физической реабилитации ближе к молекулярным генетикам, чем к водопроводчикам. Ежегодно публикуется огромное количество статей, проводятся блестящие исследования. Наша профессиональная жизнь невозможна в информационном вакууме. Современный специалист должен уметь искать информацию, анализировать ее и планировать пути использования данных качественных исследований и клинических рекомендаций в своей практике.

Екатерина Клочкова, физический терапевт, директор АНО реабилитационных услуг «Физическая реабилитация»

Назад Оглавление Далее