Дети-инвалиды

Лечебная физкультура в раннем и позднем послеоперационном периодах. В.А.Бубнова

Лечебная физкультура в комплексе восстановительного ортопедо-хирургического лечения ставит своей целью уменьшение патологической двигательной компенсации, обусловленной ведущей деформацией, профилактику послеоперационных осложнений, а также формирование статики и ходьбы на фоне корригированной биомеханики позы.
Не имея возможности в рамках настоящего руководства описать методику ЛФК при всех видах оперативного лечения, мы излагаем ее лишь при наиболее характерных методах хирургического лечения.
Методика лечебной физкультуры определяется в первую очередь локализацией и характером оперативного вмешательства. Важной особенностью восстановительного лечения является применение ЛФК в процессе всего лечения ДЦП как до операции, так и после нее.
Задачи ЛФК в дооперационный период имеют общий и специальный характер. При постановке общей задачи учитывается степень двигательного дефекта, влияние нередуцированных примитивных тонических рефлексов, наличие ослабленных мышц, недостаточно сформированного механизма равновесия и отставание этапнофизического развития.
Специальные задачи обусловлены клиническими признаками отдельных синдромов двигательных нарушений. Общие задачи определяются степенью выраженности двигательного дефекта.
Для больных с легкой степенью поражения комплекс лечебной гимнастики направлен на уменьшение остаточного влияния нередуцированных тонических рефлексов новорожденности, увеличение объема произвольных движений в суставах нижних конечностей и воспитание навыков активной коррекции позы при стоянии и ходьбе. Больные могут быть объединены в небольшие группы (по 2—3 человека). У больных этой группы на передний план выступает мышечная слабость, в то время как влияние нередуцированных рефлексов часто неотчетливо выражено. Поэтому при составлении комплекса основное место занимают активные упражнения с дозированным сопротивлением в исходных положениях лежа, сидя, стоя и при ходьбе. Так как степень двигательного дефекта невелика, отсутствуют или не резко выражены фиксированные деформации суставов, больные могут выполнять упражнения самостоятельно, без помощи методиста, по его словесной инструкции.
Для второй группы больных характерно наличие фиксированных деформаций, парезов мышц, отчетливо выражено влияние нередуцированных тонических рефлексов, имеются нарушения этапного физического развития.
Описанные клинические признаки определяют основные задачи и средства в комплексе лечебной гимнастики. Лечебная гимнастика должна применяться с учетом этапов статико-моторного развития здорового ребенка: стабилизация головы в положении лежа на спине, животе и сидя, повороты со спины на живот и наоборот, развитие свободного сидения, вставания на четвереньки, передвижения на четвереньках, стойка на коленях и ходьба на коленях, вертикальная стойка и ходьба.
Нами была разработана пятибалльная система оценки этапов статико-моторного развития больного ДЦП, дающая представление о функциональном дефекте и определяющая задачи восстановления двигательных функций (табл. VI).
Используя комплекс упражнений для этапного развития статикодинамических функций, методист одновременно ставит две задачи: подавление патологических тонических рефлексов и укрепление ослабленных групп мышц. Например, при вставании на четвереньки здоровый ребенок вначале поднимает голову, опираясь на руки, выпрямляет их, а затем поднимает туловище, сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах. В отличие от здорового ребенка, больной ДЦП выполняет это упражнение в обратном порядке, сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах, поднимая туловище, при этом голова его опущена, руки согнуты в локтях, опору осуществляет на предплечье. Обучение правильному выполнению этого движения дает возможность уменьшить влияние СШТР и ЛТР. тренировать опорность руки и улучшать стабилизацию головы.
Больные третьей группы адинамичны, они не могут самостоятельно сесть, сидят с опорой на спинку специального стула, с трудом стоят и передвигаются только с фиксационными приспособлениями и с поддержкой сопровождающего.
Основными клиническими признаками являются ярко выраженные нередуцированные СШТР и ЛТР, задержаны в развитии выпрямительные реакции, имеются множественные фиксированные деформации суставов нижних и верхних конечностей. Для этой группы больных методист ЛФК широко использует упражнения, способствующие стимуляции этапа того возрастного физического развития, на котором находится ребенок. Выполнение этих упражнений значительно затруднено в связи с наличием множественных фиксированных деформаций, глубоким парезом и патологией тонуса мышц туловища и конечностей. Для обеспечения удержания правильного положения в суставах конечностей мы применяли лонгетные повязки, фиксирующие определенные суставы.
Учитывая то обстоятельство, что больные этой группы после хирургической коррекции передвигаются с дополнительной опорой, обучение хвату и опорности рук является обязательным уже в периоде подготовки к операции.
Для больных, не имеющих потенциальных возможностей к передвижению, ЛФК направлена на воспитание навыков гигиенического ухода и элементов самообслуживания.
Комплекс специальных упражнений диктуется клинической симптоматикой синдрома двигательных нарушений.
Область планируемой операции исключается из зоны воздействия методами лечебной физкультуры, кроме упражнений, направленных на увеличение силы мышц-антагонистов. Так как наличие ведущей деформации создает устойчивый патологический стереотип стояния и ходьбы, упражнения в положении стоя и при ходьбе в периоде подготовки к операции применять не следует. К воспитанию навыка лодь- бы следует приступать после хирургической коррекции ведущей деформации.
При аддукторном синдроме ЛФК преследует цель укрепления мышц туловища с акцентом на мышцы живота, ягодичные мышцы, являющиеся основными стабилизаторами тазобедренных суставов. При значительной степени укрепление малых и средних ягодичных мышц производится изометрическими напряжениями и рефлекторными упражнениями. Например, в исходном положении лежа на правом боку при произвольном сгибании головы влево происходит напряжение малых и средних ягодичных мышц.
Спазм аддукторов бедер может сочетаться со сгибательной позой в коленных суставах и эквинусом стоп. Эти позы могут быть фиксированными и нефиксированными. В первом случае их корригируют гипсовыми повязками на операционном столе, после операции мио- томии аддукторов бедер. ЛФК в дооперационном периоде на уровне этих сегментов нецелесообразна.
Во втором случае коррекция порочной позы производится по общепринятой методике.
Задачи ЛФК в предоперационном периоде при лесшз-синдроме включают в себя тренировку ослабленных мышц. Физические упражнения должны быть направлены на укрепление мышц живота, больших ягодичных мышц.
Коррекция фиксированной сгибательной позы в тазобедренных суставах, гиперлордоза, обусловленных фиксированным наклоном таза вперед, в предоперационный период не производится.
При hamstring -ротационном синдроме влияние позных нередуцированных рефлексов проявляется особенно отчетливо, что создает сложную биомеханику позы и ходьбы. Так, у большинства больных спастическое напряжение больших грудных мышц обусловливает сгибательно-ротационную позу в тазобедренных суставах, поэтому расслабление их методами ЛФК и тренировка антагонистов (мышц лопаток и межлопаточной области) занимают важное место в предоперационной подготовке.
С целью предупреждения сгибательной позы в коленных суставах после операции пересадки мышц, напрягающих широкую фасцию бедра, укрепление разгибателей голени в предоперационном периоде является обязательным.
Фиксированная сгибательная поза в коленных суставах при hamstring-синдроме является ведущей деформацией и не подлежит консервативному исправлению в дооперационном периоде. Лечебная гимнастика должна быть направлена на улучшение движений в тазобедренных суставах (разгибание, отведение, наружная ротация), формирование несформированного поясничного лордоза, укрепление мышц спины.
Наиболее трудным для коррекции методами ЛФК являются патологические раскачивания туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях при ходьбе. В периоде подготовки больного к операции увеличение силы мышц тазового пояса и туловища будет способствовать нормализации или уменьшению колебаний туловища.
Ведущей деформацией при triceps-синдроме является эквинус стопы. В период подготовки больного к операции комплекс физических упражнений должен быть направлен в основном на повышение мышечной силы в области тазобедренного и коленного суставов, преимущественно мышц-разгибателей.
Лечебную физкультуру в послеоперационном периоде целесообразно проводить поэтапно.
Первый этап характеризуется иммобилизацией больного послеоперационными гипсовыми повязками. Длительность этапа определяется продолжительностью иммобилизации.
Второй этап начинается после снятия гипсовых повязок и продолжается до того момента, когда больной будет готов к стоянию и ходьбе без гипсовой повязки.
Третий этап начинается в больнице и продолжается до выработки устойчивого навыка стояния и ходьбы. Продолжительность его значительно больше предыдущих периодов — до 1—1,5 лет.
Лечебную гимнастику на первом этапе послеоперационного периода начинают с дыхательных упражнений на второй день после операции. Исходная поза больного — лежа на спине. Цель их — улучшение ритма дыхания, углубление дыхания, устранение дыхательной недостаточности, нередко возникающей как осложнение после применения обезболивающих средств во время операции.
Кроме того, дыхательные упражнения улучшают деятельность всего дыхательного аппарата, увеличивают подвижность грудной клетки, укрепляют дыхательную мускулатуру и подготавливают больного к работе по дальнейшему восстановлению двигательных функций. Акцентируя внимание на выдох, инструктор, положив свои руки ладонями на грудную клетку больного, вибрирующими движениями надавливает на ребра, углубляя и удлиняя выдох. Для контроля рекомендуют выдох со звуком. Дыхательные упражнения в дальнейшем проводят с активным движением рук и корпуса. Нормализацию дыхания следует сочетать с упражнениями для сегментов, свободных от гипсовых повязок, и рефлекторными — для мышц, находящихся под гипсом.
На третий день после того, как гипсовая повязка высохла, больного можно повернуть на живот. Упражнения включают движения, увеличивающие подвижность плечевого пояса, улучшающие хват и опорность рук. Больному разрешается приподнимать туловище, опираясь на руки или подтягиваясь на «балканской раме».
Учитывая степень двигательного и неврологического дефекта, в комплекс лечебной гимнастики должны войти упражнения, способствующие гашению патологических тонических рефлексов.
Степень двигательного дефекта и иммобилизация ограничивают возможность выполнения активных движений, поэтому упражнения начинают с пассивных и пассивно-активных движений.
С целью улучшения кровообращения и тренировки мышечного чувства для восстановления движения в оперированном суставе больного обучают расслаблять и сокращать мышцы-антагонисты, находящиеся под гипсовой повязкой.
Произвольные мышечные сокращения выполняются ритмично. Сокращение чередуется с расслаблением. Обучение активному сознательному расслаблению начинается с обучения расслаблению мышц проксимальных отделов, сегментов, свободных от иммобилизации.
Статическая гимнастика для сегментов конечности, иммобилизованных гипсовой повязкой, чередуется с рефлекторной гимнастикой. Рефлекторные мышечные сокращения состоят из мышечных изометрических напряжений в определенных группах. При этом используются изометрические упражнения с дозированным сопротивлением в определенной группе мышц, которые рефлекторно вызовут напряжение паретичных мышц, фиксированных гипсовыми повязками. Например, в исходном положении на спине, отведение в плечевом суставе с сопротивлением рефлекторно вызовет напряжение средней и малой ягодичных мышц, т.е. мышц, отводящих бедро. Дополнительные упражнения для головы с сопротивлением, поворот, наклоны улучшают рефлекторное напряжение и способствуют восстановлению синергических связей.
После операции занятия лечебной гимнастикой начинаются на второй день, продолжительность первых занятий 5—10 минут по 3—4 раза в день. Интенсивность и целенаправленность занятий зависят от метода оперативного лечения и характера иммобилизации. Через три дня занятия увеличиваются до 20 минут по два раза в день.
На втором этапе после снятия гипсовых повязок в течение двух-трех дней проводят тепловые процедуры в сочетании с лечебной гимнастикой для восстановления среднего физиологического положения в оперированных суставах и в суставах, подвижность которых была ограничена гипсовыми повязками.
Специальные упражнения, направленные на устранение двигательных расстройств, разнообразны и зависят от конкретно поставленной задачи на конкретном этапе двигательной реабилитации больного ДЦП.
На этом этапе обучение активному расслаблению мышц также необходимо. Используются речевые инструкции, изометрическое напряжение мышц-антагонистов с последующим расслаблением, приемы редукции, а также расслабляющие приемы массажа. Для достижения положительного результата активное расслабление сочетается с пассивными упражнениями, которые выполняются с помощью инструктора ЛФК. Пассивные упражнения применяются для восстановления нормальной амплитуды движений в суставах, улучшения кровообращения и афферентации двигательных зон, воспитания у больного представления о нормальном акте движения.
Пассивные движения выполняются ритмично, со средней скоростью по 6—7 движений в одной плоскости, затем 6—7 движений в другой плоскости и т.д. (учитывается анатомическое строение сустава). Непроизвольные движения в других частях тела или конечностях исключаются путем пассивной коррекции их лонгетными повязками, мешками с песком или зрительным контролем самого больного, при этом учитывается положение головы больного.
Функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата более всего отвечают активные упражнения. Они сочетаются с пассивными и вначале выполняются в облегченных условиях, когда половину движений больной выполняет активно без помощи методиста. Активные движения будут направлены главным образом на восстановление силы мышц-разгибателей тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Для восстановления функции необходим полный объем движений в суставах, поэтому обучение сгибанию включается в комплекс восстановительной терапии.
Активные движения применяются с целью нормализации соотношений мышц-антагонистов. Кроме прямой тренировки мышц- разгибателей подбираются упражнения, в которых они будут участвовать как синергисты. Например, в исходном положении лежа на животе разгибание головы или спины с сопротивлением вызывает рефлекторное сокращение больших ягодичных мышц. Подавление или гашение непроизвольных движений (синкинезий) воспитывается специальными упражнениями и волевыми приемами.
В период восстановления активных движений и активизации больного в целом инструктор должен следить за двигательными приспособлениями и не всегда поощрять их, так как они могут ухудшить послеоперационную позу. В силу того, что старый двигательный стереотип фиксирован в сознании больного, необходимо в течение дня вести наблюдение за положением конечностей и туловища.
Лечение положением или специальная укладка больного должны применяться на всех этапах послеоперационного периода с целью предупреждения развития тугоподвижности, подавления синкинезий. Лечение положением может быть общим и локальным. Специальная фиксация больного на вертикальном щите применяется в период перехода к вертикальному положению.
В начальном этапе восстановления вертикальной позы фиксируется грудной отдел, тазовый пояс и коленные суставы. С постепенным улучшением общего состояния больного, увеличением силы в мышцах спины, ягодичных мышцах фиксацию грудного отдела и газового пояса можно снять. Находясь на вертикальном щите, больной выполняет различные активные движения руками, нахлоны и повороты туловища, укрепляя ягодичные мышцы, мышцы спины.
Для формирования целостных двигательных актов, подавления анормальной активности в суставах и мышцах, не участвующих в данном целенаправленном движении, используются фиксационные приспособления локального характера (тутора, лонгетные повязки, резиновые бинты и т.д.). Например, фиксируя задними лонгетами коленные суставы, тренируют мышцы тазобедренного и голеностопного суставов отдельно и содружественно. В случаях эквинусной установки стопы и внутренней ротации бедер используют резиновые бинты для деротации бедер и поддержания стопы в среднем положении. Фиксация тазобедренных и коленных суставов боковыми лонгетами создает условия для активной работы мышц голеностопного сустава, квадратной мышцы поясницы и их сочетанной работы.
Когда движения в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах достигли необходимой амплитуды и больной освоил их выполнение, приступают к восстановлению целостного двигательного акта — стояния и ходьбы.
Обучение вставанию и ходьбе начинается в разные сроки — от шести недель и позже.
В исходном положении сидя на стуле или на кровати больной, наклоняясь вперед и вытягивая руки вперед, последовательно выпрямляет конечность в тазобедренных и коленных суставах. Обучение этому движению можно выполнять по-разному. Например: 1) инструктор помогает больному, поддерживая за руки; 2) больной сидит лицом к стене и встает к ней, опираясь на руки.
При обучении стоянию обращается внимание на то, чтобы нагрузка на все отделы стопы была равномерной, суставы нижних конечностей были фиксированы активным напряжением мышц или пассивно (лонгетами), положение туловища и головы было правильным.
В положении стоя больной обучается равномерному распределению веса тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую — стоянию в шаге, — координированным движениям рук. В начале обучения ходьбе необходима дополнительная опора для более косметичнОй ходьбы.
Ходьба без опоры должна быть дозированной, так как при утомлении и быстрой ходьбе рисунок ее может ухудшиться. Когда больной научится ходить под контролем удовлетворительно, дальнейшая тренировка должна быть направлена на увеличение нагрузки: увеличение скорости, расстояния, преодоление препятствий.
При обучении ходьбе используются различные дополнительные опоры — брусья, ходилки, натянутые параллельно канаты, костыли, трости.
Степень двигательного поражения определяет режим ходьбы.
Для дальнейшей тренировки ходьбы широко применяются упражнения в более сложных условиях. Используется ходьба по измененной опорной поверхности: качающейся, скользящей, мягкой, приподнятой над полом, наклонной; ходьба с преодолением сопротивления: эластичной тяги, груза, фиксированного симметричного и асимметричного толчков методиста; ходьба со сменой темпа; ходьба с закрытыми глазами и т.д.
При обучении стоянию и ходьбе рекомендуется вестибулярная тренировка, которую можно начинать с глазодвигательной гимнастики в сочетании с движением головы и туловища, наклонов и поворотов, ходьбы с закрытыми глазами, удержание туловища и возвращение его в исходное положение после толчков. Занятия на батуте и качалке улучшают не только равновесие, но эти снаряды являются необходимыми для подавления позно-тонических рефлексов, улучшают опорность конечностей, нормализуют мышечные синергии, обучают удержанию позы и движениям.
После операции миотомии аддукторов бедер больной фиксирован тазобедренной гипсовой повязкой.
В период иммобилизации на второй день после операции дыхательные упражнения проводятся в сочетании с упражнениями для мышц плечевого пояса.
На третий день после операции произвольное напряжение мышц и активное разгибание в пределах гипсовой повязки направлены на улучшение функции четырехглавых мышц бедер.
Рефлекторные упражнения направлены на активизацию ягодичных мышц с целью подготовки к отведению и разгибанию бедер.
После снятия швов на 12—14-й день после операции рефлекторные упражнения сочетают с изометрическим напряжением и активным расслаблением ягодичных мышц.
После снятия гипсовых повязок пассивными упражнениями восстанавливается нормальный объем движений вначале в коленных и голеностопных суставах, затем — в тазобедренных.
Активное восстановление начинают с тазобедренных суставов с акцентом на укрепление ягодичных мышц (с целью разгибания и отведения бедер).
При аддукторном синдроме больные при ходьбе раскачиваются во фронтальной плоскости. Специальной тренировкой в период подготовки к обучению ходьбе для уменьшения фронтальных раскачиваний в комплекс ЛФК должны войти специальные упражнения, укрепляющие мышцы тазового пояса, спины, живота, квадратной мышцы поясницы.
Специальный комплекс направлен также на расслабление аддукторов, тренировку антагонистов, уменьшение фронтальных раскачиваний туловища. Примерный комплекс: первый этап, который начинается со второго дня после операции.
Второй день. Исходное положение — лежа на спине.
1. Дыхательные упражнения с удлиненным выдохом.
2. Сгибание и разгибание пальцев рук с одновременным разгибанием пальцев ног (так как они свободны от иммобилизации).
Третий день. Исходное положение — лежа на животе.
1. Дыхательные упражнения.
2. Тренировка опорности рук.
3. Изометрическая гимнастика, направленная на сокращение и расслабление четырехглавых мышц бедер, ягодичных мышц.
4. Разгибание головы с дозированным сопротивлением с целью рефлекторного напряжения больших ягодичных мышц.
5. Исходное положение — лежа на спине.
Активное отведение правого плеча с сопротивлением с целью рефлекторного напряжения мышц, отводящих правое бедро. То же слева.
6. Упражнения с растягиванием резинового бинта: а) руки в стороны; б) левая рука внизу удерживает бинт, правая растягивает бинт вверх и в сторону.
7. Присаживание, держась за “балканскую раму” или опираясь на руки.
На восьмой день (после снятия швов).
1. В исходном положении лежа на спине и животе — изометрическая гимнастика, направленная на активное сокращение и расслабление ягодичных мышц.
После снятия гипсовой повязки:
1. Исходное положение на животе — пассивное сгибание и разгибание ног в коленном и голеностопном суставах.
2. Исходное положение на спине — пассивное сгибание, разгибание, отведение, приведение в тазобедренных суставах.
3. Активное разгибание и отведение бедер в исходном положении лежа на спине и на боку.
4. Упражнения с сопротивлением (отведение, разгибание бедра).
После операции на прямой мышце бедра при легкой степени поражения, когда коленные и голеностопные суставы не нуждаются в коррекции гипсовыми повязками, больной лежит на спине, ноги выпрямлены, разведены на ширину плеч. Такое положение сохраняется до снятия швов.
На второй день после операции дыхательные упражнения сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, активным сгибанием и разгибанием в голеностопных суставах.
К числу специальных упражнений относятся изометрическое напряжение ягодичных мышц, активное напряжение живота с одновременным опусканием поясничного отдела позвоночника с целью коррекции гиперлордоза.
После снятия швов для улучшения разгибания в тазобедренных суставах и увеличения силы ягодичных мышц.
Исходное положение лежа на животе наиболее целесообразно.
Определенное значение для предупреждения образования рубцовых контрактур имеет положение больного на спине с опущенными голенями, угол сгибания в коленных суставах должен быть прямым или острым, в то время как тазобедренные суставы разогнуты до угла 180°. В этом положении больной находится 15—20 минут.
Эту укладку можно использовать для тренировки сгибания и разгибания голеней.
Через две недели занятия постепенно дополняются специальными упражнениями для коррекции гиперлордоза.
Для тренировки опорности можно использовать положение стоя на коленях и ходьбу на коленях в разных направлениях (вперед, назад). Обучение ходьбе начинают через три недели по общепринятой методике.
При средней и тяжелой степени поражения после операции по поводу синдрома больному накладывается кокситная гипсовая повязка.
В период иммобилизации наибольшее число специальных упражнений направлены на разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах в пределах гипсовой повязки.
Для уменьшения гиперлордоза больному предлагают прижиматься поясницей к гипсовой повязке, активно сокращая при этом мышцы живота. Наряду с этими движениями следует продолжать гимнастику для уменьшения влияния ШСТР и ЛТР, которая применялась в доо- перационном периоде.
Через две недели после операции для дальнейшего улучшения статики в комплекс ЛФК включаются упражнения в исходном положении стоя с опорой на ходилку или спинку кровати, предлагаются повороты корпуса, наклоны, покачивание вперед—назад, вправо- влево.
Через 3 недели гипсовая повязка снимается. После тепловых процедур в течение 2—3 дней восстанавливается объем движений в суставах нижних конечностей. Больной производит ряд упражнений облегченного характера с помощью методиста.. Вначале в исходном положении лежа на спине, животе, на боку, а затем сидя. К числу специальных упражнений относятся такие, которые улучшают функ- иию ягодичных мышц.
Постепенному уменьшению гиперлордоза способствуют упражнения для укрепления мышц живота, наклоны туловища вперед в положении с прямыми ногами. С прижиманием поясницы к поверхности кровати или кушетки.
Для закрепления достигнутого результата лечебная гимнастика свершается укладкой больного на 15—20 минут в положение лежа на животе с согнутыми коленями, под живот подкладывается плоская подушка высотой в 5—7 см. В процессе обучения стоянию больного специальные упражнения будут занимать основное место.
После операции по поводу recfws-ротационного синдрома больной лежит на спине, тазобедренные суставы фиксированы гипсовой повязкой в позе “Лоренц-1”.
Основные задачи лечебной гимнастики, вне зависимости от степени двигательного дефекта, следующие:
а) укрепление ослабленных мышц туловища, мышц брюшного пресса и ягодичных мышц;
б) уменьшение влияния патологических тонических рефлексов новорожденного;
в) коррекция гиперлордоза;
г) профилактика образования сгибательных контрактур в коленных суставах;
д) уменьшение колебаний туловища при ходьбе во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Реализация каждой задачи и подбор упражнений зависят от сроков иммобилизации и общего состояния больного.
С первого дня занятий лечебная гимнастика должна способствовать восстановлению всех нарушенных двигательных функций.
В занятиях первых двух-трех дней к дыхательной гимнастике добавляются активные движения для мышц рук, плечевого пояса и стоп.
Когда гипсовая повязка высохнет, больного рекомендуется повернуть на живот, положив под тазобедренные суставы небольшой валик.
Это исходное положение удобно для укрепления мышц спины и тренировки опорной функции рук.
На третий-четвертый день укрепление мышц живота сочетается с коррекцией гиперлордоза: при произвольном сокращении мышц живота больного обучают прижиматься поясницей к гипсовой повязке.
На шестой день после операции для предупреждения развития сгибательных контрактур в коленных суставах применяют активные разгибательные движения голеней.
После снятия швов больного можно посадить на край кровати, спустив ноги вниз.
Через четыре недели (после прекращения иммобилизации и разработки движений в тазобедренных суставах) больного учат стоять и ходить.
После снятия гипсовой повязки отмечается снижение тонуса в мышцах тазобедренных суставов. В данный период показано проведение специальной лечебной гимнастики для восстановления физиологической амплитуды движений в этих суставах, укрепления мышц таза и тренировки опорности ног.
Пассивные и активные упражнения применяются в сочетании.
В первые два-три дня специальная лечебная гимнастика состоит из осторожных пассивных движений в направлении приведения, сгибания и внутренней ротации бедра. Одновременно больной должен научиться активно напрягать мышцы-разгибатели тазобедренного сустава.
После восстановления полной амплитуды движений в тазобедренных суставах в специальной лечебной гимнастике более широко применяют упражнения для активного разгибания, отведения и наружной ротации бедра.
Одной из основных функций ноги является ее опорная функция. Тренировку ее следует начинать, когда больной находится на постельном режиме. Стопа, находящаяся под прямым углом к голени, удерживается и упирается в доску, поставленную вертикально к ножному концу кровати. Затем опорность тренируется в положении сидя, стоя и в ходьбе.
Первые занятия по обучению стоянию и ходьбе надо проводить при небольшом отведении и наружной ротации бедер с обязательной дополнительной опорой руками (поручни, ходилки) для устранения дополнительных вредных компенсаторных движений и удержания туловища и головы в правильном положении. Внутренняя ротация ног в ходьбе устраняется с помощью тренировки мышц наружных ротаторов бедра и наложением на бедро деротационной резиновой ленты.
При лечении гиперлордоза используются физические упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, сгибания туловища в поясничном отделе. Одной из самых трудных задач является устранение или уменьшение наклонов корпуса во фронтальной плоскости при ходьбе.
Для ее решения используется вся ранее описанная тренировка.
Лечебная гимнастика должна иметь общий и специальный характер. Общеукрепляющие упражнения:
1. Укрепление мышц туловища, брюшного пресса, ягодичных мышц в исходном положении лежа, сидя, стоя.
Специальные упражнения:
1. Укрепление средних и малых ягодичных мышц, квадратной мышцы поясницы в исходном положении лежа и стоя.
2. Упражнения для равновесия и координации в положении стоя, которые выполняются на специальных снарядах: качалке и батуте, а в ходьбе используется “коромысло”, на концах которого подвешены мешочки с песком или дробью весом по 300—500 граммов. Увеличение амплитуды раскачивания подвесов помогает больному контролировать положение туловища и удерживать правильную вертикальную позу.
3. Увеличение объема движений в суставах ног и их сочетанная работа при ходьбе в исходном положении лежа, сидя, стоя.
Для выработки правильной походки используются общепринятые методики.
После операции Эггерса гипсовые повязки накладывают до паха на одну ногу или на обе ноги. В период иммобилизации для улучшения кровообращения больной производит активные движения пальцами и упражнения для расслабления мышц ног, упражнения в посылке импульсов к сокращению четырехглавой мышцы бедра.
В положении лежа на животе и на боку производят поочередное активное разгибание и отведение конечностей в тазобедренных суставах. Через две недели после снятия швов больному разрешается сидеть, свесив ноги с кровати. Через месяц больного обучают стоянию и ходьбе в гипсовых повязках с опорой руками на ходилку.
После прекращения иммобилизации целью лечебной гимнастики является восстановление движений в коленных и голеностопных суставах. В специальном разделе восстановительного лечения должны применяться упражнения для восстановления тонуса и силы четырехглавой мышцы бедра.
Выполнение активных движений следует начинать в облегченных положениях, добиваясь плавности и четкости. При восстановлении силы четырехглавой мышцы бедра физическую нагрузку можно уве- тичить с помощью отягощения.
Устойчивость и опорную функцию целесообразно тренировать с дополнительной опорой в виде ходилок, костылей или тростей. Вид дополнительной опоры будет зависеть от степени двигательного поражения.
В целях профилактики возможной сгибательной позы в коленных суставах рекомендуется в течение одного года после занятий ЛФК фиксировать коленные суставы лонгетными повязками.
Спастический эквинус, на формирование которого оказывает влияние СШТР, обусловлен гипертонусом трехглавой мышцы голени и вторичным парезом тыльных разгибателей стоп. Операция Страйе- ра нормализует мышечный баланс антагонистов голеностопных суставов. После операции гипсовая повязка фиксирует голеностопный и коленный суставы в положении разгибания. Иммобилизация продолжается 1,5 месяца.
В период иммобилизации с первых же дней занятий начинается тренировка силы мышц-разгибателей тазобедренных и коленных суставов и воспитание тыльного разгибания в голеностопном суставе.
В силу того что тазобедренный сустав свободен от иммобилизации, движения в нем проводятся активно в исходном положении лежа на спине, на боку, на животе.
Так как коленный сустав фиксирован гипсовой повязкой, для укрепления четырехглавой мышцы бедра применяются упражнения изометрического характера.
В области голеностопного сустава до снятия швов рефлекторная гимнастика направлена на укрепление мышц передней поверхности голени.
Специальные упражнения сочетаются с активными упражнениями в суставах симметричной, не оперированной конечности с целью усиления потока импульсов к мышцам-разгибателям оперированной ноги.
Для усиления потока импульсов к антагонистам оперированных мышц активные упражнения симметричной мышечной группы выполняются с сопротивлением.
После снятия гипсовой повязки улучшение разгибания стопы достигается упражнениями вначале в облегченных условиях, а затем с нагрузкой. Через 1,5 месяца больному разрешается встать на оперированную ногу. Часто больные не могут это выполнить, несмотря на то, что объем движений в голеностопном суставе удовлетворительный и отсутствуют болевые ощущения. По-видимому, это объясняется несформированным понятием “опоры”. Обучение опорной функции оперированной ноги входит в специальную тренировку в качестве одной из первых задач. Вначале эта тренировка проводится в съемной лонгетной повязке.
Через два месяца, после того как больной научится стоять на оперированной ноге, приступают к обучению шаговым движениям, фиксируя внимание больного на всех фазах шага.
При обучении ходьбе в ортопедических аппаратах следует учитывать их конструктивные особенности.
При подборе физических упражнений учитывается быстрая утомляемость детей, неустойчивость внимания. Недопустимо переутомление больного, в связи с чем в течение занятий периодически контролируется частота пульса и дыхания. Индивидуальный подход должен быть и в дозировке физических нагрузок и в правильном применении основных принципов построения занятий ЛФК:
1. Необходимо учитывать степень двигательного дефекта.
2. На фоне общеразвивающих и общеукрепляющих упражнений следует проводить специальные упражнения.
3. Обучение следует начинать с простых упражнений, постепенно их усложняя и учитывая при этом закономерности возрастного развития и формирования двигательных навыков у больных детей.
4. Нагрузка должна быть “рассеянной”, т.е. предусматривать чередование упражнений для рук, ног и корпуса.
5. Использовать игровые моменты с цепью улучшения эмоционального фона.
6. Учитывать факторы, изменяющие степень физической нагрузки:
а) исходное положение;
б) дозировка физических упражнений;
в) объем и количество мышечных групп, вовлеченных в работу;
г) темп выполнения упражнений;
д) степень силового сопротивления или отягощения.
Для закрепления двигательных навыков необходимо в последующем периодически проводить длительные занятия специальной лечебной гимнастикой.

Таблица VI
Пятибалльная система оценки этапов физического развития больного ДЦП