Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Дети-инвалиды Дети-инвалиды

Глава VII. Принципы и методы консервативной коррекции позы и ходьбы. Протезирование больных

Этапная коррекция деформаций стоп гипсовыми повязками. Задние гипсовые лонгеты на тазобедренные и коленные суставы как средство коррекции нейрогенных дискинезий. Формирование позы н ходьбы методами лечебной физкультуры. Искусственное управление движениями при ходьбе больных. Протезирование больных.
Консервативное лечение больных ДЦП имеет своей целью устранить и уменьшить степень выраженности компонентов, составляю- •цих содержание патологической позы и ходьбы.
Для построения правильной позы и локомоции необходимо гарлничное взаимодействие центральных и периферических систем регуляции. На механизмы центрального цикла взаимодействия -зияет, например, заменитель естественного нейротрансмиттера t дофамина) наком. В нейрохирургической практике применяются v гереотаксические операции типа дентатомии (воздействие жидким .потом на зубчатое ядро мозжечка), электрическая стимуляция определенных структур головного мозга с помощью вживленных электродов, задняя селективная ризотомия (выделение и рассечение части волокон задних корешков спинного мозга) и т.д.
Ортопедические методы коррекции, средства лечебной физкуль- уры, протезирование воздействуют на элементы периферического • икла регуляции позы и ходьбы через механизмы сенсорных коррек- ий: на рефлексы позы, на двигательные автоматизмы и зрительную нсорику. Система двигательной реабилитации включает несколько сновных составляющих: воздействие на спинномозговые механизмы регуляции тонуса мышц, борьбу с патологическим влиянием стволоых механизмов регуляции (лабиринтные и шейные рефлексы позы), также борьбу с дискинезиями.
Длительно существующие патологические компоненты позы формации стоп, сгибательная позиция коленных и тазобедренных .ставов) приводят к органическим изменениям в мышечно- ставном аппарате. Создавая фиксированную патологическую позу, >нтрактуры и деформации накладывают свой отпечаток на локомо- ню, а при тяжелой степени поражения делают ее невозможной. Пойму восстановление физиологического объема движений в суста- 1.x — первоочередная цель как хирургической, так и консервативной оррекции.
Издавна с этой целью применяется этапная коррекция деформа- нй с помощью циркулярных гипсовых повязок. Этот способ применяется для коррекции контрактур коленных и голеностопных суставов. Время доказало неэффективность такого способа коррекции деформаций тазобедренных суставов.
Следует отметить, что при коррекции контрактур коленного и голеностопного суставов необходимо учитывать, что сгибатели голени и трехглавая мышца голени являются двусуставными мышцами. Гипсовая повязка, положенная до колена, фиксирует правильную позу одного только голеностопного сустава, редрессация в этом случае сопровождается сгибанием колена.
Эффективный способ коррекции деформаций коленного и голеностопного суставов предложен Л.А.Измайловой (1986).

Этапная коррекция эквинуса стоп гипсовыми повязками. Л.А.Измайлова

Стояние и ходьба для многих детей с детским церебральным параличом оказываются затруднительными или недоступными из-за фиксированных и нефиксированных деформаций, развивающихся в суставах нижних конечностей.
Коррекция патологических установок, контрактур и деформаций создает благоприятные условия для развития двигательных возможностей ребенка, и особенно для ходьбы.
Этапная коррекция гипсовыми повязками не только устраняет эквинус, но также предотвращает дальнейшую деформацию стоп и нередко полностью или частично исправляет вальгусную или варусную деформацию их.
Методика лечения гипсовыми повязками предусматривает различный подход к коррекции деформаций в зависимости от преобладающего влияния лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР) или симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР), которые определяют сгибательную или разгибательную патологическую синергию мышц нижних конечностей.
Имеет значение наличие внутренней и наружной установки дистального отдела конечности — голени и стопы.
Противопоказаниями для лечения гипсовыми повязками являются:
1. Олигофрения в степени глубокой дебильности, имбецильности или идиотии.
2. Отсутствие удержания вертикальной позы в положении на коленях.
3. Резко нарушенная функция хвата рук.
4. Эписиндром.
5. Деформации, не поддающиеся пассивной мануальной коррекции.
Психически ребенок должен быть подготовлен к лечению гипсовыми повязками: он должен быть спокоен и не оказывать сопротивления при наложении гипса. Первые гипсовые повязки накладываются в таком положении, чтобы ребенок не ощущал натяжения мышц и сухожилий, благодаря чему уменьшается поток патологической афферентации, усиливающийся у детей с детским церебральным параличом под влиянием любого насильственного движения.
Ребенок укладывается на спину на мягкую поверхность стола с плоской подушкой под головой. Вся конечность покрывается ватой. Нога сгибается в тазобедренном и коленном суставе так, чтобы бедро стояло вертикально по отношению к столу. Сгибанием колена частично снимается напряжение трехглавой мышцьт голени. Гипсование начинается от нижней трети голени, переходя на стопу. Каждый следующий тур бинта должен закрывать 2/3 предыдущего. При эквинусе с вальгусной деформацией стопы пятка несколько оттягивается книзу и удерживается в среднем положении, остальная часть стопы супинируется, большой палец врача вправляет таранную кость в вилку голеностопного сустава. Затем, удерживая таранную кость в корригированном положении, врач устанавливает стопу в среднем положении. Таранная кость удерживается до момента, когда гипсовая повязка станет плотной.
Выводя стопу из эквинуса, необходимо избегать форсированного давления на подошвенную поверхность переднего отдела стопы, т.к. в этом случае тыльное сгибание происходит в Шопаровом суставе, а таранная кость остается в положении эквинуса. Перед коррекцией следует одной рукой оттянуть пяточную кость книзу, формируя первым пальцем этой руки продольный свод стопы, а другой — производить плавное движение стопы к тылу, надавливая на подошвенную ее поверхность.
Форсированная.коррекция может привести к растяжению коротких мышц стопы и подошвенного апоневроза с последующим развитием вальгуса стопы. Если при вертикализации ребенок стоит с внутренней ротацией стоп, при наложении гипсовой повязки стопа устанавливается в положении максимальной наружной ротации относительно голени. Гипсование начинается на уровне нижней трети голени, переходя на стопу. При этом удерживается наружное отведение стопы, пятка оттягивается книзу и удерживается в среднем положении. Передний отдел стопы супинируется.
После того как повязка на голени и стопе станет плотной, гипс накладывается на бедро до паха. Если имеется влияние лабиринтного тонического рефлекса, коленный сустав загипсовывается под тем углом, до которого ребенок может выпрямить его сам. врач слегка помогает ему при этом. При влиянии ЛТР на всех этапах лечения гипсовые повязки накладываются с захватом коленного сустава. Постепенно оттягивая пятку, выводят эквинус, и выпрямляется коленный сустав.
Если определяется влияние СШТР, гипсовая повязка накладывается до паха, коленный сустав фиксируется заведомо под углом сгибания 170‘, чтобы предотвратить рекурвацию, которая может появиться при натяжении икроножной мышцы, или чтобы устранить ее в случае, когда она уже есть.
Гипсовые повязки при СШТР накладываются до паха до тех пор, пока эквинус не будет выведен до состояния гиперкоррекции. При этом также оттягивается пятка и формируется свод. При гиперкоррекции эквинуса стоп ребенок стоит, слегка наклонив голени вперед. Чтобы сохранить равновесие, он слегка сгибает ноги в коленном суставе. Таким образом устраняется рекурвация его. Последние 1—2 этапа гипсовая повязка накладывается до колен. В гипсовых повязках ребенку разрешается ходить, если он ходил до гипсования. Неходячих детей рекомендуется обучать ходить с канадскими палками. Через 3—4 этапа гипсования эквинус устраняется, выпрямляются коленные суставы, у многих детей повышается устойчивость, и они начинают ходить самостоятельно. Во время лечения этапными гипсовыми повязками ребенок должен активно заниматься лечебной физкультурой.
Первые два этапа коррекции производятся через 8—10 дней, последующие — через 12—14 дней. Гипсовая повязка снимается накануне этапа гипсования, делается гигиеническая ванна. Ребенку разрешается походить, сделать лечебную физкультуру, а перед сном наложить парафино-озокеритовые аппликации или сделать горячее шерстяное укутывание. При таком лечении, как правило, болей в ногах не бывает. Продолжительность лечения 2—2,5 месяца. Если была допущена даже небольшая погрешность в методике наложения гипсовой повязки, вызвавшая натяжение какой-либо мышцы или группы мышц, боли чаще начинают беспокоить ребенка ночью. Постепенно боли усиливаются в связи с повышением тонуса уже во многих других группах мышц. В этих случаях необходимо сразу распилить или снять гипсовую повязку, дать ребенку отдохнуть один день и вновь наложить ее.
По окончании гипсования ребенку рекомендуется несколько дней не вставать на колени, не давать большую нагрузку на ноги, т.к. это может вызвать боли. Проводится физиотерапевтическое лечение: парафино-озокеритовые аппликации, электростимуляция ослабленных мышц. Ночью ребенок спит в туторах до паха при влиянии ЛТР и до колен при влиянии СШТР. Днем ребенок носит ортопедическую обувь, по показаниям изготавливают ортопедические аппараты.
Несмотря на вполне удовлетворительные непосредственные результаты лечения этапными гипсовыми повязками, более чем у 60% детей в течение года возникают рецидивы. При первых признаках рецидива проводится 1—2 этапа гипсования, после чего рецидив не возникает гораздо дольше. В процессе роста некоторым детям проводится по 3—5 подгипсовок. Такая методика многим детям помогает избежать хирургической коррекции и выработать более правильный и устойчивый стереотип ходьбы. Ухудшения состояния мы не наблюдали ни у одного ребенка.
Кроме коррекции деформаций фиксирующие устройства имеют целью борьбу с дискинезиями. Это функциональные лонгеты, применяемые только для воспитания навыка стояния и ходьбы, в отличие от лонгет, которые применяются для удержания сустава в правильном положении после коррекции деформаций и которые фиксируют конечность во время сна и во время занятий ЛФК.
Для воздействия на глобальную сгибательную синергию нами предложена задняя гипсовая лонгета на тазобедренные суставы. Лонгета изготавливается из 6—8 слоев гипсовых бинтов в положении больного лежа на животе со слегка отведенными бедрами и разогнутыми коленными суставами. Верхний контур лонгеты соответствует 11, 12 ребрам, нижний — границе средней и нижней трети бедер (рис. 43). При моделировании лонгеты уделяется внимание хорошей адаптации ее в области крыльев таза (передних остей подвздошных костей). Края повязки должны быть несколько отогнуты так, чтобы они не врезались в кожу. Лонгета сушится, затем для прочности обрабатывается раствором желатина (1 ч. л. на стакан воды). На невысохший желатин накладывается ткань (лучше фланель) не по прямой нити ткани, а по диагонали с тем, чтобы хорошо разровнять ее на внутренней поверхности лонгеты. Лонгета одевается на время занятий с целью воспрепятствовать проявлению патологической сгибательной синергии в тазобедренном суставе (см. гл. I и III). Следовательно, она применяется только как функциональная — для воспитания вертикальной позы при ходьбе. Одевается лонгета в положении лежа на спине или животе и плотно фиксируется эластичными бинтами. Упражнения преследуют цель воспитать выпрямительную функцию туловища, изолированные сгибательные движения в тазобедренных й коленных суставах. Упражнения проводятся в положении лежа, сидя, стоя на коленях и, наконец, в положении стоя.
Методика достаточно эффективно “гасит” глобальную сгибательную синергию, способствует развитию выпрямительных рефлексов туловища и реципрокных шагательных движений. ЛФК с этой лонгетой целесообразно сочетать с физиотерапией — электрофорезом новокаина и эуфилина вдоль позвоночника поочередно.
С целью уменьшения степени выраженности дискинезий типа феномена Штрюмпеля хорошо зарекомендовала себя задняя гипсовая лонгета на коленный сустав, предложенная В.А.Бубновой (1978), которая также предназначена для воспитания навыка правильной ходьбы.
Она, как и первая, может быть изготовлена из синтетических материалов типа поливика, полиэфира и т.д. (рис. 43).
Изготавливается лонгета в положении больного на животе с разогнутыми коленными суставами. Верхний ее контур соответствует подъягодичной складке (на 1—2 см ниже ее), нижний — проксимальному началу ахиллова сухожилия.
Следует отметить, что применение лонгеты при наличии эквинуса стопы, как фиксированного, так и рефлекторного, несет в себе опасность развития эквино-плоско-вальгусной деформации стопы. Экви- нус пяточной и таранной костей усиливается разгибанием коленного сустава. При нагрузке весом во время стояния и ходьбы натяжение трехглавой мышцы голени способствует вальгусному смещению головки таранной кости и тыльному смещению костей предплюсны в шопаровом и лисфранковом суставах. Задняя гипсовая лонгета при наличии тибиального феномена Штрюмпеля уменьшает нестабильность голеностопного сустава в сагиттальной плоскости, вызванную сгибательной позицией колена, активизирующей патологическую синкинезию.

Ортопедические изделия для коррекции позы и ходьбы

Рис. 43. Ортопедические изделия для коррекции позы и ходьбы:
1 — ортопедический аппарат; 2 — задняя гипсовая лонгета на тазобедренные суставы; 3 — тутор на голеностопный сустав и стопу; 4 — задняя гипсовая лонгета на коленный сустав.

Протезирование по своей сути является средством создания и удержания правильной вертикальной позы. Шарнирные соединения ортопедического аппарата в области коленного и голеностопного суставов допускают оптимальный, объем движений в них. Расположение тазобедренного шарнира кпереди от поперечной оси этого сустава, коленного шарнира кзади от оси сустава и голеностопного впереди оси этого сустава создает пассивную конструкцию устойчивости, не ограничивая движений. С другой стороны, материалы, использованные в конструкции протезно-ортопедических изделий, тяжелы, некосметичны и негигиеничны, при одевании изделий часто необходима посторонняя помощь. Больные избегают пользоваться ими, а врачи в связи с этим не настаивают на своих рекомендациях, что приносит значительный ущерб в процессе воспитания вертикальной позы и навыка правильной ходьбы.
Ортопедические аппараты и ортезы назначаются больным с пирамидными расстройствами средней и тяжелой степени.
Ортез представляет собой заднюю лонгету с фиксацией стопы и коленного сустава в правильном положении и предназначен для постоянного пользования в течение дня. Изготавливается из полиэфирных смол по слепку (рис. 43).
При акинетико-ригидном синдроме, как правило, назначаются туторы для профилактики контрактур, применяемые в течение дня и на время сна, ортопедическая обувь с жесткими берцами или высоким жестким задником, иногда назначают полукорсет.
При нетяжелой степени поражения назначаются ортопедические аппараты на всю ногу с металлическим вертлугом для воспитания позы и элементов ходьбы.
Ортопедическая обувь назначается, как правило, после коррекции эквинуса, а также для удержания стопы от развития вальгуса: для этого назначается выкладка продольного свода, внутренний край стопы поднимается с помощью подклеивания пробки или другого материала вдоль всей стельки или подошвы обуви по внутреннему Краю высотой по наружному краю 5—7 см, назначается высокий жесткий задник или жесткие берцы.
При тяжелой вальгусной деформации стопы назначается невысокая внутренняя боковая поддержка из плотной кожи, которая крепится к стельке (и блокуется по колодке). Каблук обуви относится кнутри.
При варусной деформации элементы рецепта те же, но поднимается не внутренний, а наружный край стопы, боковая поддержка дается снаружи. Каблук также относится кнаружи.
В случаях, когда преобладает приведение переднего отдела стопы, в рецепте рекомендуется задник снутри продлить до носка.
При гиперкинетически-гипотоническом синдроме протезирование ограничивается назначением ортопедической обуви с описанными выше рекомендациями.

Назад Оглавление Далее