Дети-инвалиды

Клиническая оценка результатов хирургического лечения. Ошибки и осложнения

Оценка результатов хирургического лечения детей и подростков с детским церебральным параличом достаточно сложна, так как она должна включать в себя трудно классифицируемое многообразие критериев.
Оценивая эффективность вмешательств, мы считаем необходимым учитывать такие критерии, как изменение степени тяжести общего двигательного дефекта, т.е. перемещение больного в группу с меньшей степенью двигательных расстройств, в частности переход больного из категории лежачих в категорию самостоятельно передвигающихся больных.
Для оценки эффективности вмешательств в группах передвигающихся больных учитывали объективные признаки и субъективную характеристику изменений двигательного статуса самим больным и его родственниками.
Клиническая оценка включала в себя сравнительный анализ стояния, рисунка ходьбы, активной и пассивной подвижности оперированного сустава, а также суставов, расположенных выше и ниже оперированного. Проводилось клиническое тестирование в том же объеме, что до операции. Часть больных была подвергнута исследованию биомеханических и электрофизиологических параметров стояния и ходьбы.
Кроме того, учитывался такой фактор, как необходимость повторных хирургических вмешательств.
Субъективно оценивались следующие признаки: устойчивость, степень утомляемости, длительность стояния, плавность и косметич- ность ходьбы, возможность преодоления препятствий (ступени лестницы и автотранспорта, неровности почвы и т.д.).
Специальным вопросом было определение уровня социальной адаптации оперированных больных.
Анализ результатов хирургического лечения основан на динамической оценке клинического состояния больных при выписке из стационара (т.е. в пределах 3—6 месяцев), а также на различных временных этапах наблюдения за ними, так что ближайшие результаты оценивались через 3—4 месяца, отдаленные — от 2 до 14 лет.
Необходимо подчеркнуть, что временной фактор для оценки наблюдений за динамикой двигательного статуса больных детским церебральным параличом имеет принципиальное значение.
По нашим наблюдениям и данным других авторов, функциональное восстановление у больных детским церебральным параличом происходит через 1—1,5 года после операции.
Это обстоятельство обусловлено тем, что больные детским церебральным параличом достаточно тяжело переносят хирургическое вмешательство, наркоз, иммобилизацию. Многие исследователи подчеркивают, что иммобилизация у этих больных должна быть минимальной, так как гипотрофия, потеря мышечной силы и исход в им- мобилизационные контрактуры происходит заметно быстрее, чем у больных после травм и других заболеваний. Кроме того, устранение деформации создает только предпосылки к правильной вертикальной позе и ходьбе, затем приобретает огромное значение послеоперационное восстановительное лечение: укрепление мышц, увеличение объема пассивных и активных движений в суставах и, наконец, воспитание нового стереотипа стояния и ходьбы, достигаемого длительными тренировками, в течение которых происходит автоматизация двигательного навыка.
Остается спорным вопрос — можно ли считать операцию успешной, если больной до операции ходил самостоятельно, а после нее начал ходить с опорой на трость. Проведенный опрос больных позволил нам выяснить, что в дополнительной опоре большинство больных нуждается в течение первых 1—2 лет после операции. Даже в тех случаях, когда больной не может оставить трость в течение более длительного срока, большая косметичность рисунка ходьбы, устойчивость, меньшая утомляемость делают хирургическое вмешательство оправданным.
Важным критерием оценки эффективности проведенной операции является необходимость и число последующих хирургических вмешательств. При оценке этого признака прежде всего учитывалась степень тяжести двигательного дефекта. Так, в группе передвигающихся больных эффективность хирургического лечения определялась тем, сколько вмешательств было произведено после первой операции, устраняющей ведущую деформацию.
В группе же тяжелых непередвигающихся больных при построении перспективного плана лечения уже в самом начале намечались многоэтапные хирургические вмешательства и, как правило, оставалась необходимость во втором, а иногда и третьем этапе лечения.
Оценка эффективности хирургического лечения непередвигающихся больных определялась главным образом тем, что больной приобретал возможность передвигаться.
Следует отметить, что в этой группе конечный эффект зависел еще и от того, насколько хорошо больной удерживал вертикальное положение туловища до операции и функций хвата и опоры рук. Этим больным, как правило, проводилось двух- или трехэтапное хирургическое лечение в связи с массивностью деформаций и травма- шчностью вмешательств. Конечный результат поэтому оценивался после всего комплекса проведенных операций.
Больным этой группы производились операции по поводу фиксированных сгибательных и сгибательно-приводящих контрактур тазобедренных суставов, сгибательных контрактур коленных суставов, деформаций стоп.
В основном это были операции рассечения или удлинения мышц, ответственных за образование контрактуры: субспинальная миото- мия, миотомия аддукторов бедер без или с резекцией двигательных ветвей запирательных нервов, удлинение сгибателей голени, операция рассечения икроножной мышцы, устранение деформаций стоп удлинением сухожилий мышц, ответственных за ее варусную деформацию, артродез стоп, коррегирующая деротационная и варизирую- щая чрезвертельная остеотомия бедренной кости. 28% этих больных после хирургического лечения получили возможность передвигаться. Все больные этой группы были снабжены ортопедическими аппаратами и передвигались с дополнительной опорой — ходилками и костылями.
Результаты хирургического лечения аддукторного синдрома. Отдельные результаты прослежены в сроки от 1 года до 14 лет.
После операции миотомии аддукторов бедер, произведенной как по поводу фиксированных приводящих контрактур тазобедренных суставов, так и аддукторного спазма, больные отмечали значительное облегчение стояния н ходьбы. Исчезал перекрест ног больные могли устойчиво стоять, при ходьбе не было постоянного трения бедер, вызывающего до операции пигментацию и гиперкератоз в области внутренних поверхностей коленных суставов и служившего причиной быстрого износа одежды. При ходьбе бедра устанавливались параллельно, значительно облегчался вынос ноги вперед.
Устранение приведения бедер делало возможным пользование ортопедическими аппаратами, которые обеспечивали правильную вертикальную позу и устойчивость при стоянии и ходьбе. Отпадала необходимость в металлических вертлугах аппаратов. При ходьбе значительно уменьшались фронтальные колебания туловища, возрастал темп ходьбы.
В 83% операций миотомия аддукторов сочеталась с резекцией двигательных ветвей запирательных нервов, что уменьшало тонус мышц всей конечности и давало возможность с помощью гипсовых повязок, наложенных на операционном столе, устранять сгибательные контрактуры коленных суставов и эквинус стоп. Дальнейшее протезирование замковыми и беззамковыми ортопедическими аппаратами удерживало полученный эффект.
Миотомия аддукторов бедер устраняет силовой дисбаланс мышц внутренней и наружной поверхности тазобедренного сустава, что способствует центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине. Кроме того, устранение силового дисбаланса этих мышц создает условия для физиологического возрастного уменьшения шеечно- диафизарного угла, что было подтверждено на повторных рентгенограммах больных, т.е. является профилактикой coxa valga. Все указанные моменты увеличивают стабильность тазобедренного сустава.
Оценка хирургического лечения гес/ш-синдрома. Результаты операции прослежены в сроки от 1 года до 13 лет.
У больных, имеющих до операции ректус-синдром, не отягощенный другими деформациями конечностей, наблюдается существенное изменение характера вертикальной позы и ходьбы. Вследствие исчезновения компенсаторного сгибания нижних конечностей и наклона таза происходит нормализация позы. Так, если до операции больные могли удержать вертикальную позу с согнутыми ногами, балансируя руками в течение 10—20 сек., то в отдаленные послеоперационные сроки они могут стоять в строго вертикальной стойке на выпрямленных ногах неограниченное время. При этом процесс удержания позы отличается стабильной устойчивостью.
Изменяется рисунок ходьбы. Это происходит благодаря разрушению жесткой связи между тазом и коленными суставами. Сравнительные до- и послеоперационные наблюдения показывают, что у больных при ходьбе уменьшаются колебания туловища в сагиттальной плоскости, уменьшается или вовсе исчезает постоянное сгибание конечностей, заметно увеличивается амплитуда движений в коленных суставах, увеличиваются время переноса неопорной ноги и длина шага, появляется дифференцировка опоры на стопу.
Все больные отмечают значительное субъективное улучшение: у них появляется ощущение устойчивости, выносливости, облегчается ходьба по лестнице, расширяется возможность пользования общественным транспортом (легче поднять ногу на подножку) и т.д. Улучшение двигательного статуса оказывает положительное влияние на эмоционально-психическую сферу больных.
Результаты хирургического лечения ректус-ротационного синдрома. Анализ основан на оценке результатов в сроки от 6 месяцев до 5 лет.
Для коррекции патологической внутренней ротации, сочетающейся с ректус-синдромом, было предпринято несколько видов хирургических вмешательств на мышцах наружной поверхности тазобедренного сустава. Была сделана попытка уменьшить ротационный компонент рассечением влагалища т.tensor, f.latae, частичной миотомией, z-образным удлинением мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, а также рассечением tractus iliotibiali или ягодичной фасции.
Следует отметить, что указанные вмешательства не достигали желаемого эффекта. Эти наблюдения послужили основанием для применения сочетания низведения прямой мышцы бедра, пересадки tensor, fascia latae и передней порции средней ягодичной мышцы юрзально по крылу таза.
В результате операции вертикальная поза нормализовалась: к изменениям, наблюдаемым после хирургической коррекции rectus- синдрома, добавлялась нормализация ротации бедра в положении стоя и при ходьбе — надколенник был ориентирован по направлению шижения или был развернут кнаружи относительно направления движения в пределах 5—10°.
Симптом Тренделенбурга, отмечаемый часто при rectus- ротационном синдроме, не изменялся (не появлялся после операции и ie усугублялся, если был до хирургического вмешательства).
Заметные изменения наступали в амплитуде колебаний туловища п сагиттальной и особенно фронтальной плоскостях, которые уменьшались приблизительно наполовину.
При тестировании патологической ротации отмечалось следующее: исходная внутренняя ротация, имевшая место до операции, исчезала. Объем внутренней и наружной ротации выравнивался и был в пределах 35—45°. После операции исчезала внутренняя ротация итоп, если она не была фиксированной и коррегировалась пассивно в положении больного лежа. Фиксированные варусные деформации топ требовали впоследствии хирургического лечения.
Результаты хирургического лечения Ля/язгпл^-синдрома. Наиболее часто производился неполный вариант операции Эггерса — операция ограничивалась перемещением внутренней группы сгибателей голени па внутренний мыщелок бедра. Отмечено существенное изменение позы. Больные стояли либо на прямых, либо слегка согнутых ногах в гависимости от тяжести поражения. Отмечалось перераспределение проекции ОЦТ в сторону нормализации, заметно уменьшался кифоз. Походка становилась более плавной, увеличивалась длина шага, появлялась дифференцировка фаз опорного периода — больной начинал нагружать пятку. Уменьшались колебания туловища в сагиттальной плоскости. Субъективно больные отмечали ббльшую устойчивость при стоянии. Следует отметить, что в относительно небольшом количестве наблюдений деротационный вариант операции Эггерса (пересадка внутренней группы сгибателей голени на наружный мыщелок бедра) не дал отчетливого деротирующего эффекта.
При тестировании ведущей деформации определялось увеличение угла разгибания голени до 160—150". Облегчалось пассивное и активное сгибание бедра.
После операции больной мог сидеть с вытянутыми ногами, уменьшался кифоз грудного и поясничного отделов позвоночника.
Результаты хирургического лечения fWce/w-синдрома. Из всех операций, направленных на коррекцию спастической контрактуры трехглавой мышцы голени, мы предпочитали операцию Страйера — рассечение икроножной мышцы у места перехода двух ее головок в общее ахиллово сухожилие. Операции удлинения ахиллова сухожилия производили в начале нашей работы до внедрения операции Страйера (10% от числа операций на трехглавой мышце голени).
После операции больной нагружал всю подошвенную поверхность стопы, выравнивалась функциональная длина ног (за исключением больных с гемипарезом, где имело место отставание в росте пораженной конечности), в связи с нормализацией положения таза исчезал статический сколиоз. При ходьбе отмечалась дифференци- ровка фаз опорного периода шага. При тестировании ведущей деформации отмечалось увеличение пассивного тыльного сгибания стопы до острого угла, становилось возможным произвольное тыльное сгибание стопы, которое отмечалось сразу после прекращения послеоперационной иммобилизации.
Больные через 1 —1,5 года начинали пользоваться обычной обувью.
Результаты хирургического лечения тибиального синдрома. Отдаленные результаты хирургического лечения тибиального синдрома изучены в сроки от 1 года до 5 лет. У всех больных отмечено улучшение ходьбы и стояния, устранены сгибательные контрактуры коленных суставов, наклон голени кпереди, увеличился темп ходьбы, появился задний толчок и уменьшились вертикальные колебания туловища, что свидетельствует об улучшении функции трехглавой мышцы голени при ходьбе. Больные могли длительно удерживать туловище в вертикальном положении, приобретали навыки стояния и ходьбы без помощи дополнительных средств. Больные же с тяжелой степенью тибиального синдрома стали ходить с помощью двух костылей или тросточек, что освободило их от необходимости помощи посторонних. Как правило, после каждого проведенного курса восстановительного лечения отмечалось улучшение двигательных возможностей у этих больных
Результаты хирургического лечения фиксированных деформаций стоп. Все операции, сделанные на стопе, имели благоприятный исход — все элементы деформации поддавались коррекции. Операция Зацепина, предложенная автором для лечения врожденной косолапости, у всех больных дала устойчивый результат, прослеженный в течение 4 лет. С ее помощью устранялся эквинус и варус стопы. Учитывая возможность дестабилизации голеностопного сустава, вместо удлинения ахиллова сухожилия производилась операция Страйера на икроножной мышце.
Двух- и трехсуставный артродез стоп позволял устранить эквино- варус и эквино-вальгус стоп. После операции больные пользовались ортопедическими аппаратами или обувью в зависимости от степени двигательных расстройств.
Операция по поводу hallux valgus в нашей модификации давала устойчивый анатомофункциональный результат. Лишь в одном случае отмечались послеоперационные боли.
Результаты хирургического лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стопы. Отдаленные результаты изучены у 54 больных. У всех пациентов существенно улучшилась форма и опорная функция ..гопы, сформировался продольный свод. Уже через 6 месяцев после операции они практически не нуждались в ортопедической обуви. На рентгенограмме у всех больных отмечалось улучшение взаимоотношений костей стопы, нормализовалось положение таранной кости. Практически у всех больных состоялся подтаранный артродез. У одного больного произошло “выдавливание” трансплантата из под- i вранного пространства, что потребовало его скусывания. У одной пациентки отмечаются упорные боли в голеностопном суставе на оперированной стороне.
Необходимо остановиться на осложнениях хирургического лечения больных с детским церебральным параличом. Представленные ниже сведения касаются как собственных наблюдений, так и наблюдений над больными, оперированными в других учреждениях.
Наиболее часто встречаются осложнения в виде рецидивов кон- фактур, остаточных и так называемых обратных деформаций.
Типичными были рецидивы приводящих контрактур тазобедренных суставов и эквинуса стоп. Мы объясняем рецидивы этих деформаций недостаточно радикальным вмешательством в виде закрытой миотомии аддукторов бедер, проведенных чаще всего у неходящих детей раннего возраста (в возрасте 3—4 лет). Рецидивы эквинуса, по-видимому, являются следствием проявлений неврологической патологии в тех случаях, когда в раннем детском возрасте пыла произведена частичная тенотомия ахиллова сухожилия. В наших собственных отдаленных наблюдениях рецидивов отмечено не было.
Развитие в отдаленные сроки после низведения прямой мышцы бедра симптоматики, характерной для rectus -синдрома, объяснялось двумя причинами, первой из которых было неправильное положение больного во время операции. Как было выяснено, в ряде лечебных \ чреждений эта операция производилась в положении больного с разогнутыми коленными суставами, что следует считать ошибкой, 1ак как после отсечения прямых мышц от таза необходимо сгибание колена до 90" и даже меньше, чтобы получить достаточный диастаз рассеченных концов мышцы, причем непременным условием успеха является фиксация дистального свободного конца мышцы к подлежащим тканям на уровне диастаза.
Второй причиной развития признаков rectus -синдрома было образование чрезвычайно плотного рубцового тяжа ца месте рассечения прямой мышцы, жестко связывающего таз и бедро, т.е. имела место рубцовая контрактура тазобедренного сустава. Повторная операция с иссечением рубцов ликвидировала симптоматику rectus- синдрома.
Рецидивы сгибательных контрактур коленных суставов отмечались после удлинения сгибателей голени у тяжелых, мало передвигающихся больных. Причиной их было нарушение ортопедического режима, когда больные не пользовались ортопедическими аппаратами. После операции Эггерса ни в одном случае мы не наблюдали рецидива контрактур.
Особого внимания заслуживает вопрос о развитии обратных деформаций после хирургического вмешательства. Нам приходилось наблюдать отводящие контрактуры тазобедренных суставов после радикально проведенной миотомии аддукторов бедер до поступления больного в отделение. Стояние и ходьба таких больных резко осложнены — больные стояли на широко разведенных ногах, при ходьбе выносили ногу вперед с трудом, наклоняя туловище в сторону опорной ноги, при этом ходьба сопровождалась резкими колебаниями туловища во фронтальной плоскости. Передвижение требовало дополнительной опоры на трости или костыли. После операций отмечалась иногда наружная ротация бедра и голени.
Хирургическая коррекция rectus -синдрома иногда осложнялась ограничением разгибания коленного сустава и сгибанием его при стоянии. Мы объясняем это натяжением при перемещении его дор- зально по крылу таза. В этих случаях с успехом применяли операцию рассечения илиотибиального тракта. Серьезным осложнением операции на сгибателях голени является развитие рекурвации коленного сустава. Эггерсом было предложено перемещение всех сгибателей голени на мыщелки бедра. Эта операция давала наибольшую частоту обратных деформаций. Учитывая это, мы перемещали только внутренние сгибатели голени. Развития рекурвации коленного сустава после этой операции мы не наблюдали.
У незначительной части больных отмечен вальгус коленного сустава после указанной операции.
Типичным осложнением операции Страйера являлось развитие вальгуса стопы.
В ближайшие сроки после этой операции (до 6—7 месяцев) больные не дифференцируют фаз опорного периода — “шлепают” стопой. Со временем увеличивается сила тыльных сгибателей стоп, паретич- ных от перерастяжения до операции, и дифференцировка фаз становится более отчетливой.
Ахиллотомия и удлинение ахиллова сухожилия несет в себе самые серьезные осложнения. Камбаловидная мышца является важным стабилизатором голеностопного сустава, и уменьшение ее силы значительно изменяет стояние и ходьбу.
Возможны два варианта развития деформации, обратной эквину- су стопы: избыточное тыльное сгибание стопы в положении стоя без значительных изменений в скелете стопы и “пяточная стопа” со всеми признаками костной патологии: вращением пяточной кости по фронтальной оси, так как пяточный бугор оказывается опущенным, передняя часть пяточной кости поднята кверху, передний отдел стопы опущен. Угол, образованный продольными осями пяточной кости и переднего отдела стопы, значительно уменьшается.
Стояние больного характеризуется наклоном голени вперед из-за нестабильности голеностопного сустава, компенсаторным сгибанием коленного сустава, причем произвольная коррекция позы невозможна. Больной оседает, стояние требует значительных усилий и очень утомительно. Вертикальная поза может быть обеспечена в этих случаях только с помощью ортопедических аппаратов. Ходьба затруднена резким ослаблением заднего толчка.
В связи с возможностью описанных осложнений применяли удлинение ахиллова сухожилия только у тяжелых больных с длительно существующим и резко выраженным эквинусом и варусом или валь- гусом стопы, сочетая эту операцию с трехсуставным артродезом стоны. Всем больным были показаны ортопедические аппараты в связи с глубоким парезом мышц.
Имел некоторые особенности процесс заживления после артро- гезов стоп. Мы часто наблюдали визуально в операционной ране остеопороз костей стопы с кистозными образованиями, участки остеосклероза. Консолидация костных фрагментов у этих больных была задержана, иногда значительно — до 6 месяцев. У одного больного развился остеомиелит кубовидной кости после операции трехсу- .тавного артродеза стопы.
После операции на стопе у части больных отмечались периодичеки возникающие боли.
Нам приходилось наблюдать больных, эффект хирургического Учения которых был снижен тем, что перспективный план лечения >ыл построен по принципу “снизу вверх”, т.е. устранялись сначала 1еформации сустава, расположенного дистальнее, в то время как ребовалась также хирургическая коррекция деформации проксимального сустава. Например, производилась операция на сгибателях колени при наличии гегГмт-синдрома. После такого рода хирургического вмешательства больной стоял на прямых ногах, но с наклоном (уловища вперед, который усугублялся после операции, или вновь тибал ноги в коленных суставах, и таким образом создавались пред- | юсылки для рецидива сгибательных контрактур коленных суставов. В этих случаях больные были вынуждены пользоваться замковыми ортопедическими аппаратами и дополнительной опорой на трости из-за наклона туловища вперед.
Таким образом, анализ результатов хирургического лечения вольных с детским церебральным параличом включал сумму различных параметров: субъективную оценку стояния и ходьбы больного в челом, сравнительный анализ клинических признаков стояния и одьбы, степень изменения в общем двигательном статусе.
Проведенный анализ позволяет утверждать, что хирургическое лечение является мощным средством в комплексе восстановительного лечения нарушений двигательных функций у больных детским церебральным параличом.
28% больных после хирургического лечения перешли в группу передвигающихся. Больше половины больных освободились от необходимости постоянной помощи сопровождающего. Стояние в результате хирургического лечения у большинства больных практически нормализовалось. У 20% больных улучшился рисунок ходьбы, повысилась устойчивость, уменьшились энергетические затраты при ходьбе — больные меньше уставали.
В то же время хирургическое лечение — достаточно большая нагрузка для больных детским церебральным параличом. Имели место различные осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов, включающие длительно и вяло текущий раневой процесс, обусловленный нарушением трофики, синовиты, постиммобилизационную тугоподвижность в суставах и болевой синдром.
Отмечались осложнения со стороны психоневрологической сферы и соматического статуса больного, описанные в соответствующих разделах книги.