Дети-инвалиды

Построение плана хирургического лечения

Задача хирургии детского церебрального паралича сводится к максимально возможному улучшению патологической исходной позы и уменьшению уровня спастичности мышц. То и другое можно решить одномоментно, если в сложном комплексе патологической биомеханики стояния и ходьбы выделить синдром двигательных нарушений, определить ведущую деформацию и сделать ее объектом хирургического вмешательства. Разрушение патологической аффе- рентации от спастически сокращенных мышц в области ведущей деформации в значительной степени способно обеспечить необходимый эффект. Однако обнаружить эту деформацию, а значит, четко локализовать зону хирургического воздействия, представляет значительные трудности.
Определить ведущую деформацию позволяют клинические наблюдения за особенностями стояния и ходьбы больного, оценка возможностей произвольной коррекции позы и, наконец, ряд диагностических приемов, позволяющих выяснить причастность тех или иных мышц к формированию патологической позы.
Таким образом, построение плана хирургического лечения включает следующие этапы:
— определение степени тяжести общего двигательного дефекта и оценку возможностей для стояния и ходьбы у непередвигающихся больных;
— диагностику синдрома двигательных нарушений;
— определение ведущей деформации в рамках синдрома двигательной патологии;
— оценку возможности произвольной коррекции деформации;
— диагностическую спирт-лидокаиновую блокаду;
— диагностическую иммобилизацию коленного и голеностопного суставов;
— оценку ведущего звена патогенеза двигательных расстройств для программы лечебной физкультуры до и после операции.
У больных с легкой степенью поражения чаще всего отмечаются локальные деформации суставов нижних конечностей, такие, как эквинус стоп, легкая сгибательная поза при стоянии и ходьбе, обусловленная нефиксированными контрактурами коленных и тазобедренных суставов. Может быть и разгибательная поза, сочетающаяся с одно- или двусторонним эквинусом стоп. При одностороннем экви- нусе ему сопутствует функциональное удлинение этой ноги, статический перекос таза и S- или С-образный сколиоз.
Тест на ведущую деформацию может быть положителен, но величина его меньше “критической" и не требует хирургической коррекции.
Эти больные нуждаются, как правило, лишь в хирургической коррекции эквинуса. Показанием к ней являются неоднократные и нередко безуспешные попытки устранения эквинуса этапными гипсовыми повязками.
Вторая группа больных наиболее многочисленна. Больные передвигаются самостоятельно с дополнительной опорой или без нее, рисунок ходьбы изменен, иногда значительно. У них достаточно хорошо выражены выпрямительные рефлексы, хорошо развита опора и хват рук. Патологические позные рефлексы редуцированы.
В этой группе широко применяется хирургическая коррекция деформаций с хорошим послеоперационным эффектом.
Третья группа включает больных с тяжелым двигательным дефектом, массивными и множественными деформациями суставов, наличием патологических позных рефлексов и, соответственно, — патологических синергий. Но при этом больные имеют потенцию к передвижению: они хорошо удерживают туловище в вертикальном положении сидя или стоя на коленях, хват и опора рук достаточны для удержания дополнительной опоры. Эти больные, как правило, нуждаются в многоэтапном хирургическом лечении.
И, наконец, у четярртп» группа птнргрнк! больные, не имеющие потенций к сох{#анению вертикального положения. У них резко выражены патологические позные тонические рефлексы, манипуля- тивная функция рук значительно снижена или отсутствует.
Этим больным объем хирургических вмешательств предельно ограничен. Показанием к хирургической операции может быть только невозможность гигиенического ухода, и лечение ограничивается миотомией аддукторов бедер, часто подкожной.
Диагностика двигательного синдрома и тестирование ведущей деформации подробно освещены в главе V.
После определения ведущей деформации становится возможным метод локальной блокады мышц, участвующих в ее образовании, ориентировочно прогнозировать результат предстоящей операции. Мы пользуемся блокадой по Тардье с лечебной и профилактической целями. Для идентификации точек двигательной активности мышц использовали электростимулятор, который дает возможность посылать точно дозированные по времени и амплитуде импульсы. При обнаружении двигательной точки стимулируемая мышца начинает сокращаться синхронно с поступающими импульсами. В найденные точки вводили 1—2 мл 5,01% раствора лидокаина, а затем, не извлекая иглы, 3—5 куб. см 45" спирта. Одновременно блокировали не более четырех мышц (по две на каждой ноге). Показателями эффективности блокады являются чувство онемения мышцы, пальпаторно определяемое уменьшение ее твердости, прекращение клонусоидных сокращений при растяжении. Через 30—40 минут оценивали изменения, наступившие при удержании позы и в ходьбе, сопоставляя их с субъективными ощущениями больного. Если эти изменения характеризуют улучшение ходьбы и совпадают с положительной их оценкой самим больным и возможностью произвольно коррегировать позу, намечаем показания к хирургическому вмешательству. Действие блокады, по нашим наблюдениям, продолжается от 2 до 6—8 часов. Поэтому в лечебных целях ее применение целесообразно лишь в отдельных случаях, например перед устранением деформации стопы с последующим гипсованием. Именно с этой целью применяли блокаду спастически сокращенной икроножной мышцы, в результате чего иногда удавалось успешно коррегировать жесткую эквино-варусную деформацию стоп.
У больных со спастической диплегией, как известно, чаще отмечается сгибательная установка конечностей. Эта поза является характерной как для rectus- и hamstring-cmjxpotAOB, так и для нестабильности голеностопного сустава. Для того чтобы отдифференцировать первичную нефиксированную деформацию от вторичных компенсаций, целесообразно пользоваться методом иммобилизации суставов. Так, иммобилизация коленных суставов в выпрямленном положении у больного с гес/ия-синдромом вызовет увеличение наклона таза и туловища, ухудшит стояние и ходьбу. Напротив, у больного с hamstring-cviHapotAOtA та же проба улучшит его позовую характеристику и ходьбу. Отдифференцировать нестабильность голеностопного сустава позволяет фиксация его циркулярной гипсовой повязкой до колена. Уменьшение или исчезновение сгибательной установки конечности при этой пробе будет свидетельствовать в пользу нарушения функции голеностопного сустава как причины сгибания всей конечности.
Следует отметить, что наше отношение к гипсовой повязке как к самостоятельному методу лечения деформаций коленного и тазобедренного суставов у больных детским церебральным параличом в подростковом возрасте скорее негативное. Подчеркиваем, что речь идет именно о подростковом возрасте. Этой же точки зрения придерживается В.В.Шаварин. Дело в том, что устранение гипсовыми повязками длительно существующих деформаций, значительно изменяющих состояние самих суставов, отнюдь не уменьшает спастич- ности мышц, напротив, благодаря их растяжению спастичность в ряде случаев может увеличиваться. Более того, гипсовая повязка, фиксирующая крупные тяжело деформированные суставы, сама по себе является источником мощной патологической афферентации. Поэтому сколь бы ни были утешительны ближайшие результаты лечения гипсовыми повязками — без существенного уменьшения спастического фона неизбежен рецидив деформаций (это положение не распространяется на лечение больных ДЦП раннего возраста). В то же время гипсовым повязкам, наряду с блокадами мышц, принадлежит ведущая роль в решении ряда экспериментальных задач, в прогнозировании результатов некоторых оперативных вмешательств и протезирования.
Гипсовая повязка остается по-прежнему лучшим методом, обеспечивающим полную иммобилизацию конечностей в послеоперационном периоде.
Практически установлено, что у школьников и подростков ни консервативным лечением, ни с помощью протезирования не удается эффективно улучшить исходную позу и ходьбу с raVitf-ротационными аддукторным синдромами. Зато почти вся патология голеностопного сустава у больных с легкой и средней степенью поражений может быть с успехом уменьшена комплексом консервативных и протезно-ортопедических средств.
Сказанное позволило в свое время выдвинуть принцип, согласно которому последовательность хирургических вмешательств определяет направление “сверху вниз” (А.М.Журавлев и др., 1973).