Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Дети-инвалиды Дети-инвалиды

Глава II. Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП. И. С. Перхурова

Взаимозависимость функции и анатомических особенностей мышц и суставов. Онтогенез позвоночника, таза и нижней конечности в норме и особенности их возрастной эволюции в условиях измененных статико-динамических нагрузок у детей с ДЦП
Анатомия человека — наука об устройстве живого, здорового человека. Она изучает его внешнюю форму и внутреннее строение, а также изменения, которые происходят с органами и системами с возрастом. Изучение формы и структуры ведется в связи с выполняемой органами и системами функцией, поэтому термин “функциональная анатомия” наиболее соответствует содержанию этой науки.
В отношении двигательного аппарата, т.е. учения о костях, их соединениях и мышцах, анатомия одновременно является в какой-то степени и физиологией, т.к. изучает функцию костно-мышечной системы в сохранении телом тех или иных поз и в выполнении каких- либо движений.
При изучении анатомии для понимания формы и строения человеческого тела используются факты, касающиеся процесса развития вида — его филогенеза и развития отдельного человека, начиная от его зарождения до смерти, т.е. его онтогенеза, используются данные смежных с нею наук — сравнительной анатомии и эмбриологии (iembryo — зародыш, logos — наука). Изучая развитие человеческого эмбриона к пользуясь сравнительной анатомией, можно понять тот путь, по которому идет формирование органа и системы в целом.
В анатомии принято все названия определять при вертикальном положении человека, руки которого ладонями обращены кпереди. Верхние отделы сегментов конечностей и туловища обозначают как проксимальные (от лат. proximalis —- ближайший) или краниальные (от лат. — cranium — череп), нижние отделы обозначаются как дистальные (от лат. distalis — дальний) или каудальные (от лат. cauda — хвост).
Положения и движения всего тела с точки зрения функциональной анатомии рассматривает кинезиология, а костно-мышечный аппарат и движения отдельных звеньев тела изучает остео- и миология (от греч. osteo — кость и от лат. туо — мышечный).
Мышца является органом, составляющим с нервной системой единое целое. В мышце находятся двигательные окончания нервов, приносят к ним импульсы, побуждающие к сокращению, импульсация из нервной системы регулирует ее тонус, обмен веществ, изменения сократительных свойств, развитие, рост и т.д.
В мышцах же находятся чувствительные рецепторные окончания нервов, воспринимающие и проводящие от мышц чувствительные раздражения: температурные, болевые, а также раздражения, зависящие от степени ее утомления, питания. Особую группу раздражений составляют те, которые возникают в зависимости от степени ее натяжения, сокращения или расслабления.
Благодаря этим импульсам осуществляется возможность производить согласованные между отдельными мышцами координированные движения.
В зависимости от формы мышцы носят название дельтовидной, квадратной, трапециевидной, зубчатой и т.д.; другие называются по их функции: сгибатель, разгибатель, пронатор и т.д. (рис. 4); третьи обозначаются в зависимости от их строения и количества головок: двуглавая, полусухожильная и т.д. Некоторые названы по случайным признакам, например мышцы-близнецы.
Мышцы принято различать на одно-, двух- и многосуставные. Первые проходят мимо одного сустава и обслуживают только этот сустав, вторые — мимо двух и т.д. Такими мышцами являются сгибатели голени (нежная, полусухожильная и полуперепончатая), которые крепятся к тазовой кости проксимальным концом и к голени — дистальным (проксимальный, т.е. расположенный ближе к голове, дистальный — дальше от нее). Эти мышцы являются разгибателями тазобедренного сустава и сгибателями — коленного. Особенность этих мышц состоит в том, что двух- и многосуставные мышцы могут тормозить некоторые движения в суставах, мимо которых они проходят. Например, амплитуда сгибания в тазобедренном суставе зависит от положения голени по отношению к бедру: при разогнутом коленном суставе сгибание бедра можно произвести в меньшем объеме, т.к. сгибанию противодействуют натянутые мышцы — сгибатели голени. Такая особенность двусуставных мышц обозначается как “пассивная недостаточность” в отличие от “активной недостаточности”, которая наблюдается при вялых парезах. В последнем случае подразумевается недостаточная сила мышц в сравнении с той, которая необходима для выполнения данной работы.
Некоторые мышцы, такие, как, четырехглавая мышца бедра и трехглавая голени, имеют несколько головок, часть из них двусуставная (прямая мышца бедра и две головки икроножной мышцы), а часть односуставные. Во всех этих случаях все головки соединяются вместе и крепятся, как правило, дистальнее суставов одним общим мощным сухожилием, например ахилловым, которое соединяет все три головки мышцы.
Все крупные мышцы, такие, как большая грудная, зубчатая, дельтовидная, средняя ягодичная мышца, состоят из нескольких групп мышц, объединяемых скорее анатомически, чем функционально. Например, передняя часть дельтовидной мышцы при изолированном сокращении двигает руку кпереди, задняя — кзади, средняя — кнару-

Названия мышц по функциям

Рис. 4. Названия мышц по функциям: 1 — сгибатель (длинный сгибатель большого пальца кисти); 2 — разгибатель (длинный разгибатель большого пальца кисти); 3 — отводящая м. (короткая отводящая м. большого пальца кисти); 4 — приводящая (короткая приводящая м. бедра); 5 — м. — пронатор (квадратный пронатор предплечья); б — м. — супинатор (м. — супинатор предплечья); 7 — подниматель (м. — подниматель лопатки); 8 — опускатепь (м. — опускающая перегородку носа); 9 — натягиватель (м. — натягиватель широкой фасции бедра); 10 — жевательная (собственно жевательная м.); 11 — суживатель (наружный суживатель заднепроходного отверстия); 12 — расширитель (м. — расширитель зрачка. Последняя м. построена из гладкой мышечной ткани.)

жи. Передняя порция средней ягодичной мышцы вращает бедро внутрь, а остальная часть мышцы — отводит бедро.
Мышцы, совместно выполняющие движение, называются синер- гистами. Такими, например, являются мышцы передней поверхности голени — передняя большеберцовая, разгибатель большого пальца и общий разгибатель пальцев. При произвольном тыльном сгибании стопы они действуют как синергисты. Мышцы задней поверхности — трехглавая голени, сгибатель большого пальца, общий сгибатель пальцев, задняя большеберцовая в этой ситуации выступают как антагонисты. Антагонистами условно называют мышцы, принимающие участие в различных движениях, прямо противоположных одно другому.
Понятие антагониста вообще приложимо безоговорочно только к случаям мышц одноосных сочленений, притом таких, какие перекинуты через одно это сочленение. Количество мышц этого рода чрезвычайно ограничено: в скелете конечностей такими мышцами являются только плечевая мышца, круглый пронатор, короткая головка трехглавой мышцы плеча и промежуточная широкая мышца (одна из головок четырехглавой мышцы бедра). Все прочие мышцы могут быть только функциональными антагонистами в одних ситуациях и находятся в совершенно других соотношениях в других ситуациях. Мышца никогда не выступает в целостном движении как изолированный индивидуум (это касается и направления, и силы ее воздействия). И активное повышение напряжения, и сопутствующее ему (реципрокное) торможение в антагонистической подгруппе не сосредоточиваются в норме на одном анатомическом мышечном индивидууме, а протекают постепенно и плавно с одной системы на другие.
С большей выразительностью упомянутый факт целостной слитности выступает в анализе автоматизированных ритмических движений, таких, как ходьба, плавание и т.д. (М.Ф.Иваницкий, 1956). Одна и та же мышца в зависимости от исходного положения сегментов конечности может выполнять различные функции. Например, подвздошно-поясничная мышца в положении лежа сгибает бедро, при фиксированных ногах сгибает туловище, а в положении стоя является одной из наиболее важных мышц, участвующих в образовании поясничного лордоза и т.д. Интерес представляет подошвенная мышца (m.plantaris). Мышца носит рудиментарный характер, начинается от наружного мышелка бедра под головкой икроножной мышцы, имеет длинное сухожилие, которое переходит в общее пяточное — ахиллово — сухожилие. В процессе поперечного рассечения икроножной мышцы при операции Страйера натянутое сухожилие этой мышцы отчетливо определяется визуально и на ощупь. Рассечение его практически всегда приводит к коррекции эквинуса стопы, что свидетельствует о важной его роли в образовании фиксированного подошвенного сгибания стопы у детей с ДЦП. В отношении многоосных суставов, особенно шаровидных, функция одних и тех же мышц может быть противоположной. Например, мышцы, приводящие бедро, могут быть сгибателями, если бедро в исходной позе было разогнуто. Они же работают как пронаторы бедра, если оно было повернуто кнаружи, и, наоборот, помогают супинации, если бедро было сильно повернуто внутрь. Мышцы, являющиеся для данного движения си- нергистами, для другого движения могут становиться антагонистами. Еще более сложны сочетания работы мышц, расположенных иногда достаточно отдаленно друг от друга. Они образуют содружественно работающие комплексы, обуславливающие возможность выполнения данного движения. Примером может служить дыхание, в котором задействованы мышцы грудной клетки, диафрагмы, живота. Начальный период разучивания движений обычно связан с тем, что в большей или меньшей степени наблюдается сокращение всех мышц данной области — как тех, которые для этого движения необходимы, так и других, которые его затормаживают. Таблица III дает представление о функции мышц нижней конечности.

Таблица II
Мышцы, производящие движения позвоночного столба н нижних конечностей (по М.Ф.Иваницкому)

Мышцы, производящие движения позвоночного столба н нижних конечностей

Мышцы, производящие движения позвоночного столба н нижних конечностей

Мышцы, производящие движения позвоночного столба н нижних конечностей

Таблица III
Характеристика функции мышц бедра и голени в норме

Характеристика функции мышц бедра и голени в норме

Характеристика функции мышц бедра и голени в норме

Виды суставов по их форме и по количеству взаимно перпендикулярных осей вращения

Рис. 5. Виды суставов по их форме и по количеству взаимно перпендикулярных осей вращения (по М.Ф. Иваницкому):
1 — шаровидный сустав (плечевой), трехосный; 2 — ореховидный сустав
(тазобедренный), трехосный; 3 — эллипсовидный cyciae (лучезапястный), двухосный; 4 — седловидный сустав (запястно-пястный первого пальца кисти); двухосный; 5 — блоковидный (межфаланговый), одноосный; 5а — сложный сустав (локтевой), состоящий из трех суставов, объединяемых в одни: а — плечелучевой сустав — шаровидный, б — плечелоктевой сустав, практически блоковидный, одноосный,

Роль мышц не ограничивается их участием в движениях. Их тонус в значительной мере обусловливает форму и способ удержания тела в вертикальном положении. Только благодаря работе мышц возможно устойчивое стояние, если учесть наличие у человека довольно ограниченной площади опоры.
Работа мышц является одним из формообразующих факторов, который особенно отчетливо проявляется в скелете.
Форма костей, рельеф их поверхностей и особенности их внутреннего строения определяются работой мышц.
По форме кости разделяются на плоские (лопатка, подвздошная кость), трубчатые кости, длинные (бедренная, плечевая), короткие (позвонки, кости запястья, предплюсны). Длинные кости имеют эпифиз (проксимальный и дистальный), диафиз — средний отдел кости и метафиз (от греч meta — между) — участок кости между эпифизом и диафизом.
Для анализа патогенеза деформаций большое значение имеет форма суставной поверхности и строение связок, обусловливающие направление и объем движений в норме и патологии (рис. 5).
Степень подвижности суставов зависит от соответствия сочленяющихся поверхностей по величине их площади. Чем это соответствие больше, тем подвижность в суставе меньше, и наоборот. В суставах плоской формы (суставы между клиновидными костями предплюсны) имеется полное соответствие сочленяющихся поверхностей, и подвижность в них ничтожна.
Соединения костей бывают непрерывными и имеющими щели. Эти суставы называют синартрозами (от лат. synarthrosis). Если между костями имеется полость, соединения называются суставными (diarthrosis). В синартрозах могут иметь место соединения с помощью связок (syndesmosis), хрящевой ткани (synchondrosis) или костной ткани (synostosis).
Особый интерес представляет соединение двух костей голени. Головка малой берцовой кости сочленяется с большой берцовой костью при помощи сустава, имеющего плоскую форму и укрепленного спереди и сзади связочным аппаратом. Нижние концы костей соединены синдесмозом, однако анатомы отмечают здесь и небольшой сустав, сообщающийся с голеностопным.
Из биомеханики и физиологии движений известно, что между этими двумя костями подвижность отсутствует. При ходьбе детей с ДЦП мы часто наблюдаем разворот стоп кнаружи. Традиционно это положение считается обусловленным фиксированной торзией голени
в — проксимальный лучелоктевой сустав — цилиндрический, одноосный; 6 — цилиндрические суставы (проксимальный и дистальный лучелоктевые) — одноосные; 7-— плоские суставы(между костями предплюсны, определенных осей вращения не .имеют), а — ладьевидная кость, б — первая клиновидная кость, в — вторая клино- дртдная, г — третья клиновидная кость, д — кубовидная кость, е — плюсневые кости; 8 — винтообразный сустав (голеностопный), одноосный, практически функционирует как блоковидный. кнаружи. Предполагается, что кости голени ведут себя в этой ситуации как одноосная система. Нами пересмотрен этот тезис. (Исследования по этому поводу представлены в главе III.)
Форма суставных поверхностей определяет степени свободы сустава. В биомеханике степень свободы сустава определяется как возможность совершать движения в определенном направлении. Всего имеется 6 степеней свободы: три вращательных (около трех координатных осей) и три поступательных (соответственно направлению трех основных осей системы координат). Шаровидный сустав позволяет наибольшее количество степеней свободы. В плоском суставе (суставы предплюсны, запястья) возможно минимальное их количество. При оценке функции сустава имеет значение и исходное положение сегментов, составляющих его: в блоковидном коленном суставе возможно сгибание и разгибание голени, но в согнутом коленном суставе можно произвести еще и ротацию внутрь и кнаружи. В положении тыльного сгибания стопы становится возможным ее наружная ротация, т.к. поверхность таранной кости, сочленяющейся с большой и малой берцовыми костями, имеет не только блоковидную, но и винтовую форму (рис. 5).
Совершенство координации, по Бернштейну, это способность произвольно или автоматически максимально ограничить степени свободы сустава.
Это мы наблюдаем в работе высокопрофессионального хирурга, пианиста, балерины, гимнаста. Их движения удивительно экономны и в то же время точны, кажутся такими простыми для исполнения, хотя на самом деле из движений профессионала в результате множества повторений ушло все лишнее, т.е. сведены к целесообразному минимуму степени свободы сустава.
Взаимозависимость функций и формы проявляется в процессе формирования скелета, в его онтогенезе.
Известно, что форма отдельных костей и скелета в целом обусловлена их функцией (В.А.Гамбурцев, 1953; Н.Н.Быков, Е.А.Коти- кова, 1949). На боковой рентгенограмме здорового новорожденного ребенка в лежачем положении позвоночник имеет длинный изгиб в поясничной области и крестцовую впадину. Отсутствует шейный изгиб позвоночника. Появление шейного лордоза происходит в первые шесть месяцев под воздействием шейных мышц, когда ребенок может сидеть с поддержкой, и особенно после шести месяцев, когда ребенок может сидеть самостоятельно. С увеличением нагрузки тяжестью рук и головы появляется основной грудной изгиб — кифоз. Типичный грудной кифоз полностью формируется в 6—7 лет. Поясничный лордоз у здоровых новорожденных выражен очень слабо, начинает формироваться к четырем месяцам, отчетливо определяется к 9—12 месяцам под воздействием веса туловища и функции мышц, обеспечивающих сохранение устойчивого равновесия в вертикальном положении тела (рис. 6).
“Таз новорожденного представляет собой узкую воронку, где вертикальный размер таза больше горизонтального. Промонтори- ум отсутствует. Пояснично-крестцовое сочленение почти горизонта-

Формирование изгибов позвоночника в онтогенезе

Рис. 6. Формирование изгибов позвоночника в онтогенезе.

льное. Нижнее отверстие малого таза очень мало. Переход от поясничного изгиба к крестцовому плавный, закруглен на уровне третьего крестцового позвонка. Подвздошные кости расположены более вертикально” (А.Андронеску, 1971).
Тазовые кости и таз в целом формируются с возрастом под воздействием неравномерного роста отдельных костей таза, давления веса тела и органов брюшной полости, функции мышц, определяемой состоянием центральной нервной системы.
Имеет значение обратное давление бедра на крышу вертлужной впадины при взаимодействии опоры и веса тела (Н.Н.Маклашевская и др., 1973). Играют свою роль конституционные особенности ребенка, влияние половых гормонов.
Все эти факторы проявляют себя в периоде перехода к прямо- стоянию. Крестец, прямой у новорожденных, при нагрузке на позвоночный столб направляется основанием кпереди, образуя промонто- риум.
Обратное давление бедренных костей приводит к превалированию поперечного диаметра входа в таз над продольным и косым, что характерно для новорожденных: крылья таза и седалищные бугры расходятся во фронтальной плоскости, соотношение расстояния между наиболее краниальными точками гребней крыльев таза и расстояния между седалищными буграми значительно изменяется (рис. 7, А, Б).
Бедро новорожденного повернуто вокруг вертикальной оси таким образом, что угол, образованный осью головки и шейки бедра с фронтальной плоскостью, равен 60°, а угол между фронтальной плоскостью и суставными поверхностями мыщелков бедренной кости равен 30 °.
Шеечно-диафизарный угол у новорожденного составляет 130— 150°, уменьшается со временем до 128° под воздействием статико-

Обратное давление бедренных костей

Рис. 7 А, Б.
А. Размеры таза: 1-1 — Гребешковый размер; 2-2 — остистый размер; 3-3 — поперечный размер входа в полость малого таза; 4-4 — вертельный размер; 5-S — седалищный размер; 6-6 — косой размер входа в полость малого таза; 7-7 — прямой размер входа в полость малого таза. Б. Скиаграммы таза во фронтальной плоскости: а — здоровой девочки 2-х лет; б — больного ребенка 8 лет; L — расстояние между наиболее краниальными точками крыльев таза; — расстояние между V-образными хрящами; S — расстояние между наиболее каудальными точками седалищных бугров.

динамических нагрузок при освоении стояния и ходьбы. Ребенок начинает ходить на широко расставленных ногах, что увеличивает общую площадь опоры. В дальнейшем приведение ног и действие силы тяжести приводит к уменьшению величины шеечно- диафнзарного угла.
По данным многих авторов, угол антеторсии шейки бедра у новорожденных и детей первого года жизни равен 30—40 °, с возрастом происходит процесс деторсии, который наиболее интенсивен в первые 3—5 лет жизни. У детей 5—7 лет эта величина равна 27". Большое влияние на величину угла антеторсии оказывают статические нагрузки. Ребенок в процессе освоения ходьбы проходит стадии от внутренней ротации бедер вначале развития навыка до небольшой наружной ротации.
Вертлужная впадина у новорожденного уплощена, верхний край ее развит слабо. К первому году жизни впадина имеет овальную форму. В 2—4 года впадина становится округлой, в 5—7 лет она приобретает полусферическую форму, глубина ее увеличивается. У детей 9—12 лет вертлужная впадина уже полностью сформирована. Радиус свободного края впадины меньше, чем радиус основания, в связи с чем обеспечивается плотный охват головки. Вертлужная губа — ободок хрящевой ткани — делает впадину глубже, и она вмещает в себя 2/3 головки бедра. Происходит окостенение верхнего края впадины— ее крыши (И.И.Мирзоева с соавт., 1976). Исследования этих авторов показали, что для обеспечения стабильности тазобедренного сустава важно соответствие между размерами вертлужной впадины и головки бедра. Для нормально развивающегося тазобедренного сустава характерна взаимная компенсация крайних вариантов угловых и линейных величин вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, в результате чего индекс стабильности остается в пределах возрастной нормы.
В условиях нарушения тонуса мышц н его дисбаланса у больных детским церебральным параличом возрастные закономерности развития скелета, свойственные здоровому человеку в периоде перехода к прямостоянию и ходьбе, резко изменяются.
Выше упоминалось, что формообразование костей таза у детей с церебральными параличами уже в первые недели жизни оказывается нарушенным. Это свидетельствует о возможности того, что формообразование их было нарушено уже внутриутробно.
В дальнейшем наличие патологических позных тонических рефлексов, отсутствие или задержка в развитии выпрямительных реакций обусловливают неспособность удержать туловище вертикально, так чтобы общий центр тяжести проецировался в пределах площади опоры. Указанная патология лишает костную систему позвоночник— таз — нижняя конечность главного стимулирующего фактора постнатального развития — взаимодействия веса тела и обратного действия опоры. В результате уже в первые месяцы и годы жизни задерживается и искажается развитие физиологических кривизн позвоночника, формы тазовых костей и таза в целом. Претерпевают изменения в развитии кости нижних конечностей.
Как правило, шейный лордоз развивается со значительной задержкой, а у тяжелых больных может отсутствовать вовсе.
В период перехода к прямостоянию и освоению ходьбы развитие § рудного и поясничного изгибов позвоночника зависит еще и от иомеханики стояния и ходьбы. Например, при наличии фиксированного наклона таза вперед, вызванного спастической контрактурой прямой мышцы бедра, отмечается гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, а при спастической контрактуре сгибателей голени — кифоз грудного и поясничного отделов, часты сколиозы, возможна торзия позвонков, спондилолистезы.
Форма тазовых костей и таза в целом у больных детским церебральным параличом изменены как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях.
При сравнительном анализе параметров таза во фронтальной плоскости выявляется вертикальное стояние крыльев таза. Вертикальный размер таза у детей и подростков продолжает иногда превышать горизонтальный, что свойственно тазу здорового новорожденного (рис. 7 Б).
Вертлужная впадина остается неглубокой, угол вертикального наклона впадины увеличен относительно нормы, задерживается образование вторичного ядра окостенения в подвздошной кости, образующей крышу вертлужной впадины, и в головке бедренной кости. Резкое повышение тонуса аддукторов бедер и гипотония ягодичных мышц создают ситуацию дистонии и силового дисбаланса мышц области тазобедренного сустава. Недостаточная функция мышц, имеющих местом прикрепления большой вертел, не оказывает стимулирующего воздействия на его развитие: задерживается образование вторичного ядра окостенения в большом вертеле, не происходит физиологического уменьшения шеечно-диафизарного угла, что свойственно развитию скелета здорового ребенка. Патология реакции опоры у детей с детским церебральным параличом в совокупности с изменениями в скелете способствуют латеропозиции головки бедра, децентрации ее во впадине.
Таким образом, формируются со временем признаки нестабильности тазобедренного сустава, создаются условия для развития дисплазии, подвывихов и вывихов бедра.
При этом на передне-задней рентгенограмме тазобедренных суставов определяется излом линии Шентона, латерпозиция головки бедра, увеличение ацетабулярного индекса. Головка бедра покрыта крышей впадины на 2/3 ее поверхности. При подвывихе головка бедра покрыта крышей вертлужной впадины на 1/3, угол Wiberg меньше, чем 15", ацетабулярный индекс больше 30". Вывих бедра диагностируется тогда, когда головка бедра находится вне вертлужной впадины.
Линейные и угловые параметры таза и тазобедренного сустава в сагиттальной плоскости в норме и патологии представлены на рисунке 8 (А, Б).
У здоровых детей (рис. 8 А) в положении удобного стояния пояснично-крестцовый угол колеблется в пределах 124—134", угол накло-

Скиаграммы таза в сагиттальной плоскости

Рис. 8 (А, Б). Скиаграммы таза в сагиттальной плоскости:
А — здорового, Б— больного с ректус-синдромом.
Р — промонториум, Sp — задне-нижняя ость крыла подвздошной кости, S — симфиз лобковой кости, пунктиром обозначена горизонталь.

на таза составляет 60—70'. У большинства больных с rectus- синдромом (рис. 7 Б) в привычной стойке обнаруживается резкое уменьшение пояснично-крестцового угла вплоть до 98' (глубокий лордоз), наклон таза чаще увеличен, но иногда не имеет отклонений от нормы (А.М.Журавлев и др., 1974).
Дистальный отдел бедренной кости анатомически с возрастом изменяется относительно мало. По данным А.Андронеску (1971), поперечная ось коленного сустава новорожденного образует с фронтальной плоскостью угол 140°. Верхний эпифиз os tibiae повернут кзади. Его поверхность, обращенная к суставу, повернута кзади на 150 °. На границе между повернутым эпифизом и диафизом находится вершина варуса конечности. От вершины варуса голень повернута двояко — во фронтальной и сагиттальной плоскости — стопа, таким образом, расположена вблизи от средней продольной плоскости тела. Линия, соединяющая центр тазобедренного сустава и середину оси голеностопного сустава, проходит по внутреннему краю коленного сустава.

Линия, соединяющая центр тазобедренного и голеностопного суставов взрослого в норме

Рис. 9. Линия, соединяющая центр тазобедренного и голеностопного суставов взрослого в норме. Она проходит по середине оси коленного сустава.

В процессе освоения вертикальной позы и ходьбы происходит приведение бедра относительно сагиттальной плоскости на 8—10", при этом уменьшается варус конечности, и линия между центром тазобедренного и голеностопного суставов проходит уже посередине оси коленного сустава (рис. 9). Стопа новорожденного находится в положении некоторого тыльного сгибания и варуса (рис. 10).
В патологии, в частности при детском церебральном параличе, под влиянием повышенной или извращенной функциональной нагрузки появляются признаки перестройки костей.
При увеличении или ослаблении мышечных усилий, прилагаемых к кости, в ней происходит функциональная адаптация — гипертрофия костных элементов в местах прикрепления мышц или атрофические процессы в костной ткани. Пока величина усилия и его продолжительность находятся в рамках физиологических пределов, развивается рабочая гипертрофия наиболее функционально нагруженных костей, меняющих при этом свою структуру. Примером может служить увеличение внутреннего мыщелка бедра при спастической контрактуре внутренних сгибателей голени.
Если усиление превышает пределы физиологической нормы, в костной ткани начинает проявлять себя патологическая перестройка.
К разряду нервно-трофических нарушений, происходящих в кости, несущей повышенную механическую нагрузку, относится остеохондропатия бугристости большой берцовой кости, наступающая вследствие постоянного напряжения спастически сокращенной четырехглавой мышцы бедра.
Клинически она проявляет себя локальной припухлостью и болью в области бугристости большой берцовой кости, усиливающейся при движениях в коленном суставе. Пальпация бугристости болезненна. На рентгенограмме контуры бугристости изъедены, определяются секвестроподобные тени. При этом общее состояние больного не страдает, прогноз заболевания благоприятен. Кроме описанной выше перестройки метаэпифизов бедренной и большой берцовой костей, в коленном суставе можно наблюдать вальгусную и варусную его деформацию.
Расстройства движений иногда вызывают наружную или внутреннюю торзию костей голени — как бы скручивание их по продольной оси внутрь или кнаружи (торзия от лат. torsio — скручивание; ротация от лат. — rotatio — ротация).

Ось нижней конечности и положение стопы здорового новорожденного во фронтальной и сагиттальной плоскостях

Рис. 10. Ось нижней конечности и положение стопы здорового новорожденного во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Наружная торзия костей голени может быть компенсаторной, связанной с фиксированной ротацией одноименного бедра внутрь.
Подвывих костей голени кзади у больных с ДЦП — деформация относительно редкая и, как правило, является следствием хирургической или форсированной консервативной коррекции длительно существующей тяжелой сгибательной контрактуры коленного сустава у непередвигающихся больных. Иногда на рентгенограммах больных с положительным гесщт-синдромом определяется высокое стояние и фрагментация надколенника, вызванные повышенной функциональной нагрузкой спастически напряженной четырехглавой мышцы бедра.
В патогенезе нервно-трофических процессов в костной ткани значительную роль играют нарушения со стороны центральной нервной системы, гиподинамия больных, плохо или совсем не передвигающихся. На рентгенограммах в таких случаях обнаруживаются глубокие качественные изменения костей. Наиболее частым признаком является остеопороз местного и общего характера, отмеченный также Б.В.Швабриным (1973). Нарушается нормальное соотношение компактной и спонгиозной части кости, происходит изменение архитектоники костной ткани. Корковое вещество истончается, меняется конфигурация костей и суставов: диафизы трубчатых костей выглядят относительно тонкими, высота эпифизов уменьшается, покровные суставные хрящи истончены, суставные щели выглядят суженными, часты артрозы, остеохондроз позвоночника, остеохондропатия тел позвонков, сакрализация и люмболизация, спондилоартрозы.
Кости стопы в норме и патологии подвержены изменениям в течение их роста и созревания. Скелет стопы у здорового новорожденного в основном хрящевой. Процесс оссификации заканчивается к 12 годам (рис. 11 А, Б).
У больных ДЦП скелет стопы несет в себе возрастные изменения и имеет достаточно выраженную патологию, вызванную нарушением статических и динамических нагрузок.
Клинически выраженные изменения формы отдельных костей стопы начинают проявляться, когда ребенок начинает принимать вертикальную позу. Наиболее ранним признаком патологии является эквинус стоп, обусловленный патологическими лозными рефлексами — ЛТР и ШСТР (лабиринтный тонический рефлекс или шейный симметричный тонический рефлекс).
Нарушение функции мышц обусловливает деформации суставов. Особую важность при анализе двигательных расстройств при ДЦП

Рентгенометрические параметры стопы здорового подростка

Рис. 11 (А,Б). Рентгенометрические параметры стопы здорового подростка:
А. Скиаграмма стопы в сагиттальной плоскости; Б. Скиаграмма стопы во фронтальной плоскости.
I. Таранно-берцовый угол 90' — 105 ‘; 2. Пяточноподошвенный угол 16‘-20‘; 3. Угол продольного свода 120 ‘ -135 ‘; 4. Угол наклона 1-й плюсневой кости 20'-25‘; 5. Таранно-плюсневый угол 0±5‘; 6. Таранно-пяточный угол 20"; 7. Берцово-пяточный угол 10'; 8. Таранный угол 115"-122"; 9. Таранно-пяточный угол 15’-20‘; 10. Таранно-плюсневый угол 0±6‘;
II. Плюсне-фаланговый угол 170 ‘ — 180 ‘.

имеют деформации стоп, патологические изменения в которых встречаются наиболее часто и выражены ярче других деформаций.
Рисунок 12 дает представление о топографии и функции мышц голени и стопы. Как следует из рис. 12 А, Б, В, задняя группа мышц голени, находящаяся кзади от оси движений в голеностопном суставе, включает кроме трехглавой мышцы голени еще сгибатель большого пальца стопы, общий сгибатель пальцев и заднюю большеберцовую мышцы. Только трехглавая мышца голени крепится к пяточному бугру, остальные, проходя кзади от внутренней лодыжки, крепятся к переднему отделу стопы и определяют ее рессорную функцию. Известно, что стопа представляет собой в норме арку, которая создается тягой мышц, главным образом сгибателем большого пальца, общим сгибателем пальцев, задней большеберцовой мышцей с внутреннего края стопы и длинной малоберцовой — с наружного края (рис. 13). Эти мышцы проксимально имеют прикрепление к костям голени, дистально — к переднему отделу стопы (к основанию первой плюсневой кости и к фалангам пальцев). Другую группу составляют короткие мышцы стопы; они крепятся к подошвенной поверхности пяточной кости одним концом и к фалангам пальцев и костям предплюсны — другим. Свод стопы удерживается не только активной силой мышц, но и пассивными силами — связками стопы, а также утолщением фасции стопы — подошвенным апоневрозбм (рис. 14 А, Б).
У детей с ДЦП мышцы голени наравне с короткими мышцами стопы участвуют в формировании эквинуса переднего отдела стопы (рис. 12 А, Б, В). Эквинус (от лат. pes equinus — конская стопа) — это сгибательная позиция стопы в подошвенную сторону. Деформация может быть фиксированной или нефиксированной (иначе — установочной, рефлекторной) (рис. 15).
Традиционно считается, что эквинус — это деформация, развивающаяся в голеностопном суставе. Роль других суставов стопы при этом не учитывается.
Топография мышц стопы, обеспечивающих движения в суставах, (в том числе и коротких подошвенных) и их общая иннервация тиби- альным нервом доказывают возможность развития эквинуса не только в голеностопном суставе под воздействием трехглавой мышцы голени, которая крепится к пяточному бугру, но и в суставах переднего отдела стопы — Шопара и Лисфранка. Оба сустава сложные и состоят из нескольких костей, соединенных суставными поверхностями: сустав Шопара состоит из таранно-ладьевидного и пяточно- кубовидного, сустав Лисфранка составляют суставы между ладьевидной, кубовидной и клиновидными костями. Эквинус развивается преимущественно в суставе Шопара, в тяжелых случаях добавляется деформация в суставе Лисфранка (рис. 16). Значительную роль в формировании эквинуса переднего отдела играют короткие мышцы подошвенной поверхности (рис. 14). Спастическая их контрактура, сопровождающаяся часто напряжением подошвенного апоневроза, подобно тетиве лука образует арку с вершиной в области Шопаровского сустава, обращенную к тылу стопы. В физиологических пределах это способствует плавности ходьбы, но нарушает позу и ходьбу, когда кривизна дуги запредельна. Эта стопа в ортопедии называется полой или эквино-полой, если сопровождается эквинусной деформацией голеностопного сустава (эквинусом пятки). Мы предпочли назвать эквинусную деформацию Шопарова и Лисфранкова суставов эквинусом переднего отдела стопы, акцентируя внимание врачей на локализации патологического очага. Отсутствие дифференциальной диагностики приводит к серьезным осложнениям хирургического лечения. Часто при наличии этой деформации делают удлинение ахиллова сухожилия, в то время как эта мышца не принимает участие в патогенезе эквинуса переднего отдела. Операция в данном случае не исправляет деформацию, значительно уменьшая при этом стабильность голеностопного сустава. Нами предложена операция для коррекции эквинуса переднего отдела стопы (см. гл. VI).
Эквинус всей стопы и преимущественный эквинус переднего отдела определяются как клиническими методами, так и при рентгенологическом исследовании стопы в боковой проекции.
Наиболее частой и относительно менее тяжелой деформацией является эквинус всей стопы, который обусловлен постоянным высоким патологическим тонусом икроножной мышцы.

Задняя большеберцовая мышца и приводящая м. большого пальца

Рис. 12 (А, Б, В)
A. Задняя большеберцовая мышца и приводящая м. большого пальца (по М.Ф. Иваницкому):
1 — задняя большеберцовая м ; 2 — косая и 3 — поперечная головки приводящей м. большого пальца.
Б. Длинный сгибатель большого пальца стопы и подколенная мышца (по М.Ф. Иваницкому):
1 — подколенная м.; 2 — длинный сгибатель большого пальца стопы.
B. Мышцы голени и стопы (по М.Ф. Иваницкому):
1 — портняжная м.; 2 — нежная м.; 3 — полусухожильная м. н образуемая ими в области внутреннего мышелка б. берцовой кости мышечная гусиная лапка (поверхностная): 4 — двуглавая м. бедра; 5 — длинный сгибатель пальцев; 6 — короткая малоберцовая м.; 7 — квадратная м. подошвы; 8 — червеобразные мышцы. В промежутке между дистальными концами нежной и полусухожнльной мышц вндна полуперепончатая м.

В этом случае угол, образованный продольными осями голени и стопы, больше прямого — стопа фиксирована в голеностопном суставе в положении избыточного подошвенного сгибания, но соотношение костей стопы при этом не нарушено (рис. 15).
При преимущественном эквинусе переднего отдела стопы на боковой рентгенограмме (рис. 16) угол, образованный продольными осями голени и пяточной кости, немного больше прямого (97—105°), а иногда и равен ему, в то время как угол между осью голени и продольной осью костей предплюсны и плюсны значительно превышает 90°, достигая часто 16(£—180°, а в тяжелых случаях свыше 180°. Стопа выглядит как бы переломленной в суставе Шопара, в котором в некоторых случаях обнаруживается подвывих кубовидной и клиновидной костей книзу. У этих больных, как правило, отмечаются также вывихи или подвывихи в плюсне-фаланговых суставах. Такая деформация стопы обусловлена влиянием ШСТР. Больной стоит и ходит, нагружая лишь головки плюсневых костей.
Длительно существующий эквинус стопы вызывает со временем изменения в костной структуре и в соотношении отдельных ее костей. Область прикрепления трехглавой мышцы голени, испытывающая постоянную повышенную функциональную нагрузку, гипертрофируется, подошвенная же часть пяточного бугра недоразвита, уменьшена в размерах.
Изменяется форма и структура таранной кости. При длительно существующем резком эквинусе, когда ребенок нагружает при стоянии и ходьбе лишь головки плюсневых костей, таранная кость приобретает угловую деформацию, шейка ее направлена иногда почти вертикально вниз. Костные трабекулы гипертрофируются, их рисунок является как бы продолжением оси голени.
Достаточно часто происходит вывих таранной кости внутрь или кнаружи, что сопровождается развитием вальгуса или варуса стопы.
Вывих таранной кости внутрь или кнаружи происходит, как правило, под влиянием веса тела при длительной ходьбе на эквиниро- ванных стопах.
Вальгусная деформация может, кроме того, являться иногда следствием неквалифицированной коррекции эквинуса стопы гипсовой повязкой в случаях, если не произведено предварительного вправления блока таранной кости в вилку голеностопного сустава. Видимая коррекция эквинусной деформации происходит в данном случае за счет смещения кнаружи и к тылу дистального отдела стопы в Шопа- ровском суставе, в то время как эквинус таранной кости остается некоррегированным.
Степень эквиновальгусной деформации может быть различной. Самой тяжелой является так называемая “стопа-качалка” (рис. 17). На боковой рентгенограмме такой стопы пяточная и таранная кости находятся в положении эквинуса, таранная кость часто в состоянии переднего подвывиха в голеностопном суставе, в результате чего

Мышцы, образующие свод стопы

Рис. 13. Мышцы, образующие свод стопы (по М.Ф. Иваницкому):
1 — передняя большеберцовая, 2 — длинная и 3 — короткая малоберцовые мышцы. На рисунке показан ход сухожилий этих мышц. Две первые названные мышцы, прикрепляясь к одним и тем же костям и дополняя друг друга, образуют как бы петлю под сводом стопы.

нарушается конгруэнтность суставных поверхностей костей. Передний отдел стопы как бы поднят к тылу. Пяточный бугор недоразвит, кость уменьшена в размерах. Таранная кость находится в вывихе кнутри, ладьевидная кость смещена кнаружи, суставная поверхность, сочленяющаяся с головкой таранной кости, шире обычной. Продольные оси костей предплюсны и плюсны образуют с осью голени прямой угол, а иногда меньше прямого (в норме этот угол всегда больше прямого). Стопа кажется переломленной в среднем ее отделе, излом своей вершиной направлен книзу.
Этиологически указанная деформация связана с одновременным существованием феномена Вестфаля, ЛТР и патологической тибиальной синкинезии или глобальной сгибательной синергии, о которых будет сообщено в главах III и V.
Надо сказать, что “стопа-качалка” может развиться достаточно рано, иногда в возрасте 5—7 лет и является наиболее сложной для ортопедичес
кого лечения, так как коррекция может быть достигнута только операцией на костях стопы.
Эквиновальгус стопы часто сочетается с hallux valgus, причем степень его выраженности также может быть различной. Чаще вальгус- ная деформация пальца развивается только в плюсне-фаланговом суставе.
Иногда происходит приведение первой плюсневой кости в предплюсне-плюсневом суставе. Hallux valgus, осложненный болезненным бурситом плюсне-фалангового сустава, увеличивает страдания больного.

Подошвенная поверхность

А. Подошвенная поверхность:
1 — длинный сгибатель большого пальца; 2 — отводящая мышца пятого пальца; 3 — короткий сгибатель пятого пальца; 4 — короткий сгибатель пальцев; 5 — червеобразные м.м.; 6 — короткий сгибатель большого пальца; 7 — отводящая м. большого пальца; 8 — длинный сгибатель большого пальца.
Б. Боковая проекция стопы.

Эквиноварус стопы характеризуется эквинусом пяточной и таранной костей, вывихом головки таранной кости кнаружи, приведением переднего отдела стопы в шопаровском .и лисфранковском су-

Скиаграмма стопы больного в боковой проекци

Pиc. 15. Скиаграмма стопы больного в боковой проекции. Эквинусная деформация всей стопы.

ставах, фиксированным варусом пятки. Пяточная кость иногда находится в среднем положении, супинирован только передний отдел стопы. Определяется избыточная супинаци- онно-пронационная подвижность в тараннопяточном суставе. Экви- новарусная деформация стопы обусловлена недостаточной редукцией шейного симметричного тонического рефлекса и влиянием его на мышцы конечности.
При детском церебральном параличе в форме спастической ди- плегии деформации тазобедренных и коленных суставов чаще симметричны в отличие от деформаций стоп, для которых характерно сочетание эквиноваруса, с одной стороны, и эквиновальгуса — с другой.
Итак, опорный аппарат больного с детским церебральным параличом имеет ряд существенных отличий от опорного аппарата здоровых детей. Его патология формируется от рождения и в течение всего периода роста и созревания скелета носит характер задержки или незавершенности возрастных физиологических изменений в костном аппарате, свойственных здоровому ребенку в процессе формирования устойчивого стояния и ходьбы.
Кроме того, имеется ряд признаков патологической перестройки скелета атрофического и дистрофического характера, связанных с

Эквинусная деформация всей стопы

поражением центральной нервной системы и общей гиподинамией плохо или совсем не передвигающихся больных.
Помимо этого, имеются изменения формы и внутренней архитектоники костей, связанные с измененными статико-динамическими нагрузками.
Ранее считалось, что сохранение вертикальной устойчивой позы обеспечивается лишь пассивными элементами скелета (связками, особенностями строения суставов, изгибами позвоночника). В укреплении суставов, например, играют роль следующие факторы: суставная сумка и связки, которые, укрепляя суставы, одновременно играют роль тормозов, ограничивающих подвижность сочленяющихся в суставах костей: так подвздошно-поясничная связка ограничивает степень разгибания в тазобедренном суставе.
Не меньшее значение для стабильности сустава играет окружающий его мышечный массив, как это наблюдается в плечевом суставе.
Интересно, что атмосферное давление играет существенную роль в удержании одной суставной поверхности относительно другой. Этот факт доказан исследованиями на трупе. Если не повреждать сумку тазобедренного сустава, то на подвешенном трупе сохранится соотношение костей в этом суставе, хотя расхождению поверхностей способствует сила тяжести ноги. Если же при повреждении сумки воздух попадает в суставную полость, тотчас происходит расхождение суставных поверхностей.
Стабильность сустава обеспечивается и полным соответствием контуров суставных поверхностей (т.н. конгруэнтные суставы).
Несмотря на анатомические особенности скелета прямостояние невозможно без участия мышц. Использование электромиографии в исследованиях вертикального положения тела человека дает возможность не только установить, какие мышцы принимают участие в стабилизации тела, но и определить степень участия каждой из них. При этом учитывается, что в диапазоне от минимальных нагрузок до нагрузок, составляющих 0,5—0,6 от максимума (В.С.Гурфинкель, 1965) имеет место линейная зависимость между механическим и биоэлек-

Скиаграмма стопы больного в боковой проекции

Рис. 17. Скиаграмма стопы больного в боковой проекции. Резкая зквино- плоско-вальгусная деформация стопы — “стопа-качалка".

трическим эффектом возбуждения мышцы. Авторы отмечают, что во время удобного стояния электрическая активность передней большеберцовой мышцы выражена отчетливо (45 мкв.). Значительно выражена активность трехглавой мышцы голени (100—ПО мкв.). Хорошо выражена электрическая активность прямой мышцы бедра, активность сгибателей голени выражена слабо (20—40 мкв.). Также слабо выражена активность мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (25—30 мкв.). Уровень активности длинной малоберцовой мышцы сходен с предыдущими (30—50 мкв.). Длинная приводящая, большая ягодичная и крестцово-остистая мышцы характеризуются малой активностью (10—25 мкв.).
На основе этих данных авторы делают вывод, что наибольшей активностью при удобном стоянии обладают мышцы области голеностопного сустава: передняя большеберцовая, длинная малоберцовая и особенно икроножная. В меньшей степени при удобной стойке активна мускулатура области коленного сустава и еще меньше — тазобедренного.
Авторами было выяснено также, что икроножная мышца в условиях удобной стойки развивает усилие около 1/9 максимально возможного, передняя большеберцовая — 1/17—1/47 от наблюдающейся при максимальном напряжении, камбаловидная — 1/7—1/11, четырехглавая — 1/24—1/44, двуглавая мышца бедра — 1/25—1/45. Из этих данных следует, по мнению Гурфинкеля и соавторов, что, во- первых, для обеспечения прямостояния человек обладает многократным запасом мощности. Этот запас важен для восстановления утраченного равновесия. Во-вторых, эти данные говорят об относительной экономичности удобного стояния в норме. Авторы допускают возможность предположить, что характер распределения биоэлектрической активности мускулатуры в условиях удобной стойки можно трактовать как распределение мышечных напряжений. Причем отмечено, что мышечная активность в области голеностопных суставов самая высокая и убывает снизу вверх к тазобедренному суставу. Биомеханические исследования доказали тот же эффект, т.е. статический момент в голеностопном суставе имеет наибольшую величину.
Этот сустав нагружен более значительной массой, чем коленный и тазобедренный. Кроме того, проекция ОЦТ располагается на значительно большем расстоянии от оси голеностопного сустава, чем от указанных двух остальных.
Согласно мнению большинства авторов, наиболее важна для устойчивого стояния четырехглавая мышца бедра. Другие авторы придают ей большее значение при ходьбе, чем при стоянии.
Напряжения отдельных мышц могут блокировать лишь тот сустав, который они обслуживают, устойчивость всего тела, в вертикальной позе является результатом биомеханического и рефлекторного взаимодействия всех мышц туловища и конечностей. С этих позиций интересно рассмотреть взаимодействие мышц-антагонистов, которыми являются пояснично-подвздошная мышца, с одной стороны, и мышцы — разгибатели спины — с другой. Особый интерес в исследовании вертикальной позы представляет т.н. эквитонометрическое исследование туловищного угла, проведенное В.С.Гурфинкелем с соавторами. Эквитонометрический угол — угол, при котором напряжения мышц-антагонистов, действующих на данный сустав, равны. Туловищный угол — угол между продольной осью позвоночника и перпендикуляром, восстановленным из середины межвертельной линии (предполагается, что позвоночный столб является жесткой конструкцией).
Исследовался тонус мышц, ответственных за обеспечение положения туловища относительно таза и бедра. Эти мышцы в связи с прямостоянием человека имеют для него особое значение и по сравнению с мускулатурой конечностей в значительно большей степени специализированы на позной активности.
Исследования были проведены на специальном столе: туловище было подвижным звеном, а таз — неподвижным. Исследуемый лежал на боку, т.е. было исключено влияние гравитации на эти мышцы. Объектом исследования были мышцы — антагонисты туловища, т.е. все те, которые определяют положение позвоночника относительно таза и нижних конечностей в сагиттальной и фронтальной плоскостях (мышцы, изменяющие свою длину при изменении положения позвоночного столба относительно таза) — мышцы позвоночного столба и живота.
Известно, что у четвероногих животных основные суставы конечностей при стоянии находятся в согнутом положении.
В практике ортопедии “физиологическому” положению суставов конечностей также соответствует сгибательная установка. При стоянии же человека основные суставы нижних конечностей близки к максимально разогнутому.
Гурфинкелем с соавторами проведено исследование, целью которого было выяснение положения суставов в условиях покоя, если они подвергаются наименьшему воздействию силы тяжести.
В эквитонометрических условиях покоя у человека было регистрировано сгибательное положение в коленных и тазобедренных суставах, а также между позвоночником и тазом. Это означает, что когда человек принимает вертикальную позу, мышцы — сгибатели позвоночного столба (подвздошно-поясничные) подвергаются растяжению. Сохранение выпрямленного положения туловища относительно таза должно обеспечиваться работой мышц — разгибателей спины. Эти мышцы осуществляют не только антигравитационную функцию, но и противодействуют тяге растянутых подвздошно- поясничных мышц, стремящихся укоротиться. Если при этом в пояснично-подвздошных мышцах возникает рефлекс на растяжение, то на разгибатели спины ложится еще дополнительная нагрузка. Авторы отмечают, что в позе удобного стояния в подвздошно-поясничных мышцах регистрируется слабая электрическая активность и предполагают, что при переходе из позы покоя к прямостоянию растяжение сгибателей является одним из механизмов, обеспечивающих повышение рефлекторной активности мышц — разгибателей спины.
В этих исследованиях отмечена интересная закономерность. Как указано выше, при выпрямленном положении тела подвздошнопоясничная мышца подвергается растяжению и в ней регистрируется электрическая активность. Если переднее сгибание выпрямленного туловища происходит только за счет изменения тазобедренного угла, подвздошно-поясничные мышцы укорачиваются. При угле сгибания в 120' в них достигается “длина покоя”, и электрическая активность в мышце исчезает. Параллельно с исчезновением активности подвздошно-поясничных мышц в этой ситуации зарегистрировано “молчание” мышц — разгибателей спины. Те же данные получены в положении сидя и в положении приседа, когда основные суставы нижней конечности согнуты.
Было отмечено также, что сгибание тазобедренного и коленного суставов сначала увеличивает электрическую активность мышц — разгибателей туловища (хотя при этом подвздошно-поясничная мышца укорачивается) и только позже, при достижении угла 120" в тазобедренном суставе, приводит к прекращению активности этих мышц.
Из этого делается предположение, что рефлекторное взаимодействие мышц не есть нечто неизменное, оно меняется не только в зависимости от степени растяжения мышц, но и в зависимости от требуемой позы. При достижении угла 120° в тазобедренном суставе не только существенно уменьшается напряжение веретен, но меняется задание — обеспечение устойчивости некоей новой невертикальной позы. Установка на эту задачу изменяется при помощи сосостояния интернейронов, через которые опосредуется действие мышечных веретен и сухожильных рецепторов сгибателей на мотонейроны разгибателей, т.е. влияние растяжения сгибателей тазобедренного сустава на разгибатели спины подвержено супраспинальным влияниям, которые осуществляют соответствие между активностью мышц и общей задачей, стоящей перед организмом в данный момент.
Описанные наблюдения имеют особое значение для больных ДЦП (со спастической диплегией). Типичная вертикальная поза больного ДЦП — поза “тройного сгибания”, т.е. сгибательная позиция в основных суставах нижних конечностей.
Учитывая важность рефлекторного взаимодействия мышц — разгибателей спины и подвздошно-поясничных мышц при сохранении устойчивой вертикальной позы, ортопедическая коррекция ее должна быть направлена на ограничение сгибательной позиции в тазобедренных суставах с тем, чтобы избежать “молчания” мышц, удерживающих вертикальное положение тела. Это достаточно трудная задача, т.к. в настоящее время нет протезно-ортопедических средств, надежно удерживающих тазобедренный сустав в физиологически выгодном положении.
Как было сказано выше, мышцы нельзя однозначно разделить на синергисты и антагонисты. В сложный акт стояния и ходьбы вовлекается одновременно множество мышц, поэтому вряд ли можно приписывать одной мышце роль виновницы деформации позы. В литературе симптом Тренделенбурга, например, трактуется как следствие недостаточности средней ягодичной мышцы. Симптом Тренделенбурга считается положительным, если при стоянии на одной ноге таз отклоняется в противоположную сторону и подъягодичная складка на этой стороне будет ниже, чем на стороне опорной ноги, и отрицательным, если смещения таза не происходит (симптом определяется для опорной ноги).
Рисунок 18 демонстрирует направление действия мышц туловища и тазобедренного сустава. Уже само количество мышц, участвующих в удержании туловища в вертикальной позе, исключает однозначное участие той или другой мышцы. Таз от отклонений в сторону неопорной ноги удерживает не только группа ягодичных мышц, а вся мощная мускулатура торса, прикрепляющаяся к крылу таза и удерживающая таз симметрично относительно позвоночника. Это и косые мышцы живота, и поперечная мышца спины и реберноподвздошная мышца (рис. 18 А, Б). Дисгармония их функции вызывает наклон таза в сторону и связанные с этим фронтальные колебания туловища.
Следует сказать, что колебания туловища во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях имеют место в норме. (Сагиттальная плоскость — плоскость, разделяющая скелет симметрично спереди назад, фронтальная — справа налево, горизонтальная — по горизонтали.) Физиологический смысл колебаний туловища — удержание тела в равновесии при стоянии и ходьбе. Торсионные движения туловища происходят в горизонтальной плоскости. Они также важны при ходьбе, как и остальные, хотя при ДЦП им не всегда придается достаточное значение. Маховые движения рук способствуют торсионным движениям, кроме того, что они сообщают энергию движению. У детей с ДЦП торсия позвоночника развивается со значительным опозданием, всегда ограничена, а часто отсутствует вовсе.
В связи с этим в комплексе ЛФК в самом раннем возрасте развитию торсии позвоночника следует уделять самое пристальное внимание. При ограничении торсии компенсаторно увеличиваются фронтальные колебания туловища. Это отчетливо видно, если наблюдать поведение толпы людей, тесно прижатых друг к другу у входа в здание, в метро и т.п. Сагиттальные колебания туловища в норме включаются в “дыхательную синергию”, когда вдох сопровождается колебаниями грудной клетки спереди назад, а таза — сзади наперед. При выдохе колебания носят обратный характер. В результате этих движений проекция ОЦТ остается в пределах контура опоры.
Основной функцией нижней конечности является работа локомоторного характера. Нижняя конечность, отталкиваясь от опоры, обеспечивает человеку возможность активного передвижения в пространстве.
Анализируя функцию мышц при ходьбе, М.Ф.Иваницкий пишет, что в основе эта работа сводится к тому, что из положения, когда проксимальный и дистальный концы конечности сближены, происходит их отдаление друг от друга благодаря движениям в суставах, в результате чего все тело получает толчок, перемещающий его в пространстве. При ходьбе имеют место две разновидности работы нижней конечности: когда закрепленной частью является стопа, опи-

Мышцы туловища и тазобедренного сустава

Рис. 18 (А,Б). Мышцы туловища и тазобедренного сустава.
А. Мышцы спины: 1 — длиннейшая м. спины; 2 — подвздошно-реберная м.; 3 — квадратная м. поясницы; 4 — крыло таза; 5 — косая м. живота; б — большая ягодичная м.; 7 — малая ягодичная м.; 8 — грушевидная м.; 9 — малая приводящая м.; 10 — длинная приводящая м.; 11 — большая приводящая м.
Б. Направление действия мышц туловища и тазобедренного сустава.

рающаяся на опорную поверхность и когда дистальный конец движется свободно.
Это наблюдается во время переноса ноги, когда носок ноги движется свободно. Наиболее важную роль для определения подвижности звеньев ноги играет пассивная и активная недостаточность мышц, о которых сообщено ранее. Зависимость эта выглядит следующим образом. При согнутом бедре разгибание голени в коленном суставе затруднено пассивной недостаточностью сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой) и активной недостаточностью четырехглавой мышцы бедра; при разогнутом бедре сгибание голени может быть затруднено пассивной недостаточностью прямой мышцы бедра и активной недостаточностью указанных сгибателей голени. При согнутой в коленном суставе голени затруднено разгибание стопы (тыльное сгибание ее) в голеностопном суставе в силу пассивной недостаточности икроножных мышц и активной недостаточности передней группы мышц голени (передней большеберцовой, разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца).
При согнутом в коленном суставе положении голени иногда, особенно у детей, может быть затруднено подошвенное сгибание стопы из-за активной недостаточности задней группы мышц голени (трехглавой мышцы голени, задней большеберцовой, сгибателя большого пальца и сгибателя пальцев) и пассивной недостаточности мышц передней группы. Имеются особенности в работе мышц конечности, когда она заключается в отдалении туловища от места опоры на стопе (отталкивание от опоры). Здесь также происходит разгибание в тазобедренном, коленном и сгибание в голеностопном суставах.
Мышцы задней поверхности голени (трехглавая голени, задняя большеберцовая, сгибатели пальцев), а также наружной поверхности (длинная и короткая малоберцовые) в момент, когда стопа имеет опору на всю подошвенную поверхность, при своем сокращении производят не сгибание стопы в голеностопном суставе, а разгибание голени в этом суставе, принимая, таким образом, косвенное участие в разгибании коленного сустава.
Особое значение имеет анализ работы мышц — сгибателей голени, поскольку наиболее частой патологией позы при ДЦП является сгибательное положение в коленном суставе.
При отсутствии фиксации стопы эти мышцы производят сгибание голени в коленном суставе и разгибание бедра в тазобедренном. При фиксированной голени эти мышцы сгибают бедро в коленном суставе по отношению к голени, а при фиксированном бедре и голени разгибают таз в тазобедренном суставе. Однако если фиксирована только стопа (на опоре), то работа этих мышц может иметь следующие разновидности.
М.Ф.Иваницкий приводит три разновидности работы сгибателей голени в зависимости от положения таза относительно вертикали и положения стопы относительно опоры.
I. При фиксированном положении стопы и прямом положении газа (тоже неподвижном) направление равнодействующей сгибателей

Первая схема, демонстрирующая работу двусуставных мышц задней поверхности бедра

Рис. 19. Первая схема, демонстрирующая работу двусуставных мышц задней поверхности бедра (полусухожилъная, полуперепонча- тая, длинная головка двуглавой мышцы бедра); таз несколько разогнут и фиксирован: аб — равнодействующая названных мышц располагается под некоторым углом по отношению к оси бедра вг; плечо силы названных мышц гл по отношению к поперечной оси тазобедренного сустава меньше, чем ом, т.е. плечо силы этих мышц по отношению к поперечной оси коленного сустава; ее и жз — слагаемые аб, вд и вн — составляющие ее; вд — способствует сгибанию в коленном суставе; и — фиксированная точка стопы.
А — первый вариант, так как направление тяги жз совпадает с направлением иж, то эта тяга полностью уравновешивается; Б — второй вариант: стопа сильно разогнута, в результате чего сила жз может быть разложена на составляющие жк и жн, из которых вторая уравновешивается, а первая, жк, способствует увеличению сгибающего действия ее в коленном суставе.

голени идет под некоторым углом к продольной оси бедра, и плечо силы этих мышц в отношении тазобедренного сустава меньше, чем плечо силы в отношении поперечной оси коленного сустава (рис. 19). При этом возможны два варианта работы указанных двусуставных мышц в зависимости от положения стопы. (Некоторые авторы тыльное сгибание стопы называют разгибанием.)
В варианте А положение стопы таково, что направление прямой ИЖ, идущей от фиксирующей точки носка стопы “И” к нижнему концу голени “Ж”, совпадает с направлением силы ЖЗ (Ж3+ВЕ=АБ), которая, таким образом, уравновешивается. Это направление параллельно направлению равнодействующей рассматриваемых мышц (АБ). Разлагая силу BE на ее составляющие, видно, что одна составляющая ВН идет по оси бедра, другая же, меньшая, ВД способствует сгибанию в коленном суставе.
Анализ варианта Б показывает, что, если стопа в начале движения сильно разогнута, то сгибающее действие двусуставных Мышц в отношении коленного сустава значительно увеличивается.
Оба варианта показывают, что задняя группа мышц бедра (сгибатели голени) при данном разогнутом положении неподвижного таза производят сгибание в коленном суставе, хотя компонент, вызывающий это сгибание, меняется в зависимости от исходного положения стопы, которая фиксирована на опоре.
2. Если взять другое исходное положение, при котором таз сильно наклонен кпереди и фиксирован, причем момент вращения задних мышц бедра (сгибателей голени) в отношении поперечной оси тазобедренного сустава больше, чем в отношении коленного сустава, т.к. плечо сил этих мышц в отношении поперечной оси первого сустава больше, чем второго, то работа сгибателей голени вызовет в коленном суставе разгибание.
В самом деле, если рассмотреть саму схему, на ней видно, что при любых положениях стопы сокращение сгибателей голени производит разгибание в коленном суставе (рис. 20). И вновь Иваницкий останавливается на двух вариантах позы.
В варианте А продольная ось стопы (в данном случае прямая, идущая от фиксированного к опоре носка стопы к нижнему концу голени) располагается параллельно равнодействующей сгибателей голени. В этом случае разгибающее действие задних мышц бедра (сгибателей голени) в отношении коленного сустава будет больше, чем в варианте Б, при котором стопа находится в сильно разогнутом состоянии (при избыточном тыльном сгибании стопы).
Этот вариант (Б) характеризуется тем, что от стопы будет идти компонент вдоль продольной оси голени, который окажет тормозящее действие на разгибание в коленном суставе. Однако автор отмечает, что это тормозящее действие не может полностью задержать разгибание.
И, наконец, третий вариант, при котором равнодействующая сгибателей голени и ось бедра располагаются параллельно, т.е. при котором момент вращения сгибателей голени как в отношении поперечной оси тазобедренного сустава, так и в отношении поперечной оси коленного сустава одинаков, показывает, что здесь направление движения целиком зависит от исходного положения стопы (рис. 21).
Действительно, в варианте А третьей схемы, при котором ось стопы иж и ось бедра ог, равно как и равнодействующая сгибателей голени аб, располагаются параллельно, видно, что сокращение этих мышц не может вызвать никакого движения в коленном суставе. Наоборот, в варианте Б, в котором стопа предварительно была разогнута (иначе — в тыльном сгибании) имеется компонент, который оказывает действие в направлении продольной оси голени, идущее снизу вверх и производящее некоторое сгибание в коленном суставе.
Из всего сказанного делается вывод, что работа одних и тех же двусуставных мышц в отношении поперечной оси данного сустава (в описанном случае — коленного) может быть не одинакова и зависит, во-первых, от исходного положения проксимального костного сегмента, от которого данная мышца начинается, а также от исходного положения дистального сегмента этой конечности, хотя названные

Вторая схема, демонстрирующая работу задних мышц бедра при фиксированном носке стопы

Рис. 20 (A, Б). Вторая схема, демонстрирующая работу задних мышц бедра при фиксированном носке стопы. Таз сильно наклонен кпереди и фиксирован. Вместе с этим плечо силы мышц ел в отношении поперечной оси тазобедренного сустава больше, чем плечо ом в отношении поперечной оси коленного сустава. Обозначения те же, что и на первой схеме.
А — первый вариант: составляющая вд способствует разгибанию в коленном суставе. В данном варианте мышцы задней поверхности бедра являются синергистами четырехглавой мышцы бедра.
Б — второй вариант: стопа предельно разогнута, в результате чего получается некоторый компонент жк, усиливающий давление голени на бедро и тормозящий разгибающее действие задних мышц бедра на коленный сустав.

мышцы прямого отношения к нему не имеют. Наблюдения показывают, что двусуставные мышцы задней поверхности бедра в некоторых случаях оказываются сокращенными, хотя в коленном суставе происходит разгибание. Разбор схемы показывает, что мышцы задней поверхности бедра (сгибатели голени) и передней поверхности (четырехглавая мышца бедра) могут работать не только как антагонисты, но и как синергисты. И антагонизм, и синергия мышц являются временными н зависят от целого ряда сопутствующих обстоятельств. Все сказанное чрезвычайно важно для определения тактики коррекции и особенно хирургической, которая освещена в главе VI.
Ходьба представляет собой один из основных видов перемещения всего тела в пространстве. Поверхность, на которой происходит ходьба, называется опорной поверхностью. Под понятием “площадь опоры” как при вертикальном положении тела, так и при движениях, имеется в виду площадь опоры стоп и пространство между ними. Другое название площади опоры — “контур опоры” — площадь, ограниченная наружным контуром стоп и площадью между ними.
М.Ф.Иваницкий дает следующее описание ходьбы.
“При переходе из стоячего положения к ходьбе путем выноса той или другой ноги, как уже сказано, создается площадь опоры, предохраняющая тело от падения. Выполненное этой ногой движение можно обозначать как “простой шаг”. Если другая нога будет не приставлена к первой, а пронесена мимо опорной ноги и выставлена

Третья схема, демонстрирующая работу мышц задней поверхности бедра в отношении коленного сустава при фиксированном носке стопы

Рис. 21. (А, Б). Третья схема, демонстрирующая работу мышц задней поверхности бедра в отношении коленного сустава при фиксированном носке стопы.
Обозначения те же, что и на первой схеме. Таз фиксирован и несколько согнут, так что равнодействующая названных мышц и ось бедра вг располагаются при рассмотрении в профиль параллельно.
А — первый вариант: стопа согнута таким образом, что направление силы жз, являющейся слагаемой силы аб, совпадает с направлением иж. При этом варианте движения в суставах, как голеностопном, так и в коленном, несмотря па сокращение мышц, не происходит.
Б — второй вариант: стопа сильно разогнута, при этом составляющая жк оказывает давление со стороны голени на бедро, в силу чего может способствовать некоторому сгибанию в коленном суставе.

впереди ее, то проделанное ею движение можно обозначить как "одиночный шаг”.
Каждый одиночный шаг может быть подразделен на два простых:
"шаг задний” и “шаг передний”. Под "задним шагом” подразумевается та половина одиночного шага, при котором данная нога находится сзади фронтальной плоскости, проходящей через туловище. “Передним шагом” называется та его половина, при которой нога вынесена кпереди по отношению к названной плоскости. Как передний, так и задний шаг являются “простыми шагами”.
Чтобы тело при ходьбе проделало полный цикл движений, необходимо повторение после одиночного шага одной ноги такого же шага другой ногой.
Эти два шага в общей сложности составляют “двойной шаг”, являющийся основой всей ходьбы.
После каждого двойного шага отдельные звенья тела приходят в исходное друг по отношению к другу положение. В разговорной речи под длиной шага обычно подразумевается длина простого одиночного шага.
Ввиду того, что при каждом двойном шаге происходит накладывание одного простого шага данной ноги на один простой шаг другой, то каждый двойной шаг по пройденному пространству соответствует длине трех простых шагов и равняется длине полутора одиночных шагов. По выполненным же ногами движениям каждый двой-

Степень сокращения мышц туловища и нижней конечности в течете двойного шага при обычной ходьбе

Рис. 22. Степень сокращения мышц туловища и нижней конечности в течете двойного шага при обычной ходьбе (по данный злектромиографичпкого анализа, произведенного В.С. Гурфинкелем в ЦНИИТе протезирования и протезостроения). Черным цветом показано максимальное сокращение, двойным штрихом — сильное сокращение, одинарным — среднее сокращение, заточено — слабое сокращение, белым показано расслабление мышцы:
1 — прямая м. живота; 2 — прямая м. бедра. 3 — передняя большеберцовая м., 4 — длинная малоберцовая м.; 5 — икроножная м ; 6 — полусухожильная м.: 7 — двуглавая м. бедра; 8 — большая ягодичная м.; 9 — м. — натягиватель широкой фасции; 10 — средняя ягодичная м.; 11 — кресгово- остнсгая м.

ной шаг состоит из четырех простых шаюв: двух — одной и двух — другой ногой.
При ходьбе тело повторно производит одни и те же движения, причем движения одной половины тела представляют собой как бы зеркальное изображение движений другой. Поэтому часто при рас- :мотрении ходьбы ограничиваются рассмотрением движений только одной половины тела. Это повторение движений одной и другой по- товины тела сопровождается поочередным наложением этих движений друг на друга (рис. 22).
Каждый одиночный шаг имеет период двойной опоры и период одинарной опоры. Первый заключается в том, что тело опирается о .емлю двумя ногами, причем в некотором среднем положении одна юга опирается пяткой, а другая — носком. Одновременной опоры всей подошвенной поверхностью обеих стоп при обычной ходьбе не бывает. В период одинарной опоры тело опирается на землю одной ногой, в то время как вторая перемещается по направлению кпереди, не соприкасаясь с опорной поверхностью. Фаза движения, когда эта нога проходит мимо другой ноги, опирающейся о землю, носит падание “момента вертикали”. Таким образом, каждый одиночный наг можно подразделить на следующие фазы: 1) фаза двойной опоры; 2) задний шаг (“задний толчок”); 3) момент вертикали и 4) передний шаг (“передний толчок”).
В течение всего двойного шага тело, имея то одинарную, то двойную опору, с опорной поверхностью соприкосновения не теряет. 1оследнее обстоятельство является характерной особенностью ходьбы по сравнению с другими локомоторными движениями (бег, прыжок).
Та нога, которой тело во время одинарной опоры соприкасается с землей, носит название “опорной”, другая же, не опирающаяся о землю, называется “свободной” или “переносной”. Для краткости ногу в положении заднего шага называют “задней” ногой, а ногу в фазе переднего шага — “передней” ногой. Аналогичные же обозначения южно принять и для верхних конечностей, которые во время ходьбы производят координированные движения касательного характера, i 1олное качание каждой верхней конечности взад и вперед, соответствующее движениям ноги противоположной стороны, состоит из заднего и переднего махов. Будем называть верхнюю конечность в 1ериод заднего маха “задней” рукой, а в период переднего маха — передней” рукой. Как и нижние конечности, руки движутся в противоположных направлениях, проходя одновременно с нижними конечностями через фронтальную плоскость тела в период вертикали.
Остановимся более подробно на работе отдельных звеньев тела при ходьбе. Для начального схематического представления о работе юг во время ходьбы можно представить себе движение каждой из шх в виде вращения прямоугольного треугольника с неравными <атетами поочередно вокруг каждого из трех ее углов.
В этой начальной модели ноги отсутствует подвижность, соответствующая коленному и голеностопному суставам, поэтому такая модель может соответствовать только ходьбе на умышленно выпрямленных ногах с закрепленными суставами или же при патологическом состоянии суставов (анкилоз коленного и голеностопного сустаион) С помощью такого треугольника можно, во-первых, воспроизвести вращение ноги в тазобедренном суставе, при котором свободная пш а перемещается своим нижним концом кпереди, и, во-вторых, вращение вокруг заднего и переднего конца стопы, когда она опирается на землю, в то время как верхний конец ноги перемещается вместе с yловищем кпереди.
Все движения каждой ноги, совершаемые в период двойною шага, можно разбить на шесть отдельных фаз.
Первая фаза. Стопа “передней” ноги приземляется с пятки и, опираясь на нее, производит вращение в направлении кпереди и книзу. Это движение носит название “перекатывания” стопы, которое начинается в первой фазе и продолжается в течение второй и третьей, т.е. в продолжение всего того времени, когда нога остается опорной. Подошва стопы во время приземления находится приблизительно под прямым углом к продольной оси голени. Тело при приземлении испытывает “передний толчок”.
Полное разгибание в коленном суставе в момент приземления стопы происходит в известной мере пассивно. Вместе с приземлением выдвинутой вперед ноги все тело испытывает некоторый толчок направленный кверху и кзади, оказывающий небольшое затормаживающее действие на поступательную скорость его движения, мгновенно преодолеваемое инерцией тела и полученным более сильным толчком “задней” ноги.
Самое приземление ноги происходит в известной мере под действием ее собственной тяжести, а также некоторого, почти неуловимого на глаз, движения всего тела не только вперед, но и книзу. Дело в том, что в момент, предшествующий приземлению, тело опирается о землю носком “задней” ноги, по отношению к которому вертикаль центра тяжести тела проходит спереди. Таким образом, в этот момент имеется то нарушение равновесия тела, о котором уже было упомянуто.
В том случае, когда идущий человек не успеет вовремя вынести вперед свободную ногу и создать новую площадь опоры, например, споткнется, наступает падение. Вместе с приземлением “передней” ноги тело получает двойную опору. По мере приземления наблюдается сокращение мышц ноги, которое имеет по преимуществу статистический характер и способствует удержанию всей нижней конечности в выпрямленном состоянии.
Если вести рассмотрение в направлении действия опорной реакции, т.е. снизу вверх, то мышцы голени, главным образом их передняя группа, оказываются по мере наступания на пятку сокращенными, что способствует иммобилизации голеностопного сустава.
Разогнутое положение коленного сустава удерживается сокращением бедренных головок четырехглавой мышцы бедра. Все мышцы задней поверхности бедра, а также задней поверхности тазобедренного сустава по мере наступания на пятку начинают сокращаться.
Вместе с “перекатыванием” через пятку сокращение мышц задней поверхности бедра возрастает, причем в коленном суставе может наблюдаться небольшое сгибание. Так протекает “передний шаг” опорной ноги.
Вторая фаза движения заключается в том, что стопа соприкасается всей подошвой с опорной поверхностью. Вместе с этим происходит движение всей ноги, в частности голени, в голеностопном суставе. При этом опорная нога проходит “момент вертикали”. Тяжесть тела передается с пятки на носок. В течение этой фазы нога выполняет исключительно важные опорные функции, неся на себе всю тяжесть тела. Находясь в вертикальном положении, она способствует приподниманию туловища, которое в течение этой фазы занимает наивысшее положение. Мышцы своим сокращением предохраняют нижнюю конечность от сгибания, могущего произойти под действием тяжести тела.
Следует отметить работу мышц наружной поверхности тазобедренного сустава (мышц, отводящих бедро), которая начинается еще в первой фазе и заключается в том, чтобы воспрепятствовать значительному опусканию таза на противоположной стороне, т.е. на стороне свободной ноги. К этим мышцам относятся главным образом средняя и малая ягодичные, а также верхняя часть большой ягодичной мышцы. Кроме того, сюда можно отнести мышцу — натягивателя широкой фасции и глубокие мышцы, как-то: грушевидную, внутреннюю запирательную и близнецов. Сокращение всей большой ягодичной мышцы более заметно в том случае, если туловище наклонено кпереди и вертикаль его центра тяжести проходит спереди поперечной оси тазобедренного сустава. Тогда эта мышца, равно как и мышцы задней поверхности бедра, удерживает таз и вместе с ним все туловище от дальнейшего наклона кпереди.
Третья фаза — задний шаг опорной ноги. Тяжесть тела перенесена на носок. Стопа, начиная с пятки, отслаивается от земли. Происходит вращение вокруг носка, вернее, вокруг области головок плюсневых костей. Как пятка в первой фазе, так и носок в третьей фазе служат опорой для тела, вокруг нижнего конца которой происходит вращение. Общее название такой опоры — “гипомохлион”. Одновременно наблюдается сгибание (подошвенное) стопы вокруг поперечной оси голеностопного сустава и полное разгибание голени в коленном суставе. Третья фаза заканчивается толчком носка стопы, в котором принимают участие все мышцы задней и наружной поверхности голени и подошвы стопы. При отталкивании длинные сгибатели пальцев участвуют в сгибании стопы в голеностопном суставе. В плюснефаланговых суставах непосредственно перед толчком наблюдается пассивное разгибание, т'.е. движение, противоположное тому, которое эти мышцы могут вызывать. Это разгибание, несомненно, способствует увеличению амплитуды сгибающего действия названных мышц в голеностопном суставе, а в момент отслаивания стопы — в плюснефаланговых и межфаланговых суставах, так как производит предварительное перед их сокращением растягивание этих мышц в отношении названных суставов.
К мышцам голени, сокращение которых нарастает в течение всей третьей фазы и вызывает “перекатывание” на носок, приподнимание пятки и, наконец, толчок стопой, относятся следующие: трехглавая голени, длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, задняя большеберцовая, малоберцовые мышцы, длинная и короткая. О сокращении этих мышц можно судить по рельефу тех из них, которые расположены поверхностно. В частности, на наружной поверхности голени в результате сокращения малоберцовых мышц можно видеть борозды и мышечные выступы. Есть мнение, что в момент приподнимания пятки малоберцовые мышцы, в особенности длинная, имеют особенно большое значение для укрепления свода стопы. Очень хорошо заметен рельеф сокращающихся при этой фазе икроножной и камбаловидной мышц, а также натягивающегося пяточного сухожилия. Сокращение мышц наружной стороны тазобедренного сустава (средняя ягодичная и др.) в конце третьей фазы, с началом периода двойной опоры, ослабевает. Возрастает сокращение мышц задней поверхности бедра, которое после отрыва ноги от земли вызывает уже в следующей фазе сгибание голени. Описываемая фаза характеризуется наибольшим сокращением мышц всей ноги. Непосредственно перед концом этой фазы тело получает сильный толчок, направленный вперед и кверху, именуемый “задним толчком”.
Три рассмотренные фазы движения относятся к опорной ноге, которая после толчка и отталкивания от земли становится свободной или переносной.
Четвертая фаза представляет собой задний шаг свободной ноги. В этой фазе наблюдается сгибание в коленном и голеностопном суставах, а также сгибание в суставе тазобедренном. Мышцы работают при верхней опоре, причем внешние формы этих мышц резко меняются. Мышцы задней и наружной поверхности тазобедренного сустава расслабляются, и ягодичная область становится уплощенной. В области этого сустава наблюдается сокращение мышц его передней поверхности, в частности прямой мышцы бедра, портняжной, а также натягивателя широкой фасции и, надо думать, подвздошно- поясничной. Мышцы задней поверхности бедра, сгибающие голень, остаются сокращенными. Они удерживают голень в несколько согнутом положении. Их рельеф на живом в течение этой фазы можно отчетливо видеть. На голени мышцы наружной и задней поверхностей расслабляются, но заметно сокращаются мышцы передней поверхности (передняя большеберцовая, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев). Их функция состоит в данном случае в том, чтобы вызывать разгибание стопы и приподнимание вместе с этим ее носка.
Пятая фаза является моментом вертикали свободной ноги, когда эта переносная нога, несколько согнутая в коленном и голеностопном -уставах, движется мимо опорной ноги. Скорость этого движения больше, чем в предыдущую и последующую фазы. Мышечные группы и отдельные мышцы, находящиеся в состоянии сокращения, в основном те же, что и в предыдущей фазе. Помимо работы мышц, имеет шачение для продвижения ноги кпереди также некоторое ее маятни- гообразное движение, сперва в тазобедренном, а затем, в следующей фазе, в коленном суставе. Дело в том, что после отталкивания носка стопы от земли вся нога занимает в пространстве косое положение, 'ак как центр ее тяжести располагается не под местом опоры ноги в тазобедренном суставе, а сзади него. Поэтому естественно было бы некоторое качательное движение свободной ноги, направленное кпереди, если бы даже ее мышцы были расслаблены. Однако в этом движении большая роль принадлежит все же мышцам, которые его регушруют и ускоряют. Сгибание в суставах свободной ноги в течение той фазы является тем более необходимым, что, несмотря на работу наружной группы мышц тазобедренного сустава опорной ноги, переделенных при описании второй фазы, все же происходит наклонение .аза в сторону свободной ноги, вместе с чем возможность задевания опорную поверхность носком этой ноги увеличивается. Путем сгибания в коленном и голеностопном суставах происходит укорочение длины ноги по прямой и уменьшение ее момента инерции, благодаря чему ускоряется и облегчается ее передвижение кпереди, т.е. переход из четвертой фазы (задний шаг свободной ноги) в следующие гве, а именно пятую (период вертикали) и, наконец, в шестую фазу передний шаг той же ноги).
Шестая фаза представляет собой передний шаг свободной ноги. В течение этой фазы движение бедра замедляется, в то время как голень продолжает двигаться кпереди благодаря разгибанию в коленном суставе. Это движение происходит за счет энергичного “баллистического” сокращения четырехглавой мышцы бедра.
В данном случае сущность этого вида сокращения заключается в том, что четырехглавая мышца бедра, сперва постепенно сокращаясь, а под конец давая сильный, короткий рывок голени, внезапно расслабляется, так что самое движение голени заканчивается уже после >того расслабления. Такое расслабление крупной мышцы резко меняет форму бедра. Вся мышечная масса его передне-нижнего отдела (широкие мышцы бедра) в результате предыдущего движения бедра кпереди как бы сдвигается в сторону коленного сустава, оставаясь в расслабленном состоянии.
Попеременное расслабление и сокращение (начиная от следующей фазы) четырехглавой мышцы, равно как и других крупных мышц, вызывает своеобразное смещение брюшка мышцы, столь бросающееся в глаза при внимательном наблюдении работы мышцы на живом.
В конце шестой фазы голень полностью разгибается во время приземления ноги с пятки, после чего движение переходит в первую фазу. На этом полный цикл движения ноги при ходьбе заканчивается, и в дальнейшем происходят только его повторения.
Биомеханическая и нейрофизиологическая структура ходьбы при ДЦП рассмотрена в главе IV.

Назад Оглавление Далее