Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Дети-инвалиды Дети-инвалиды

Глава 20 - Прогноз, профилактика

Прогноз при детских церебральных параличах зависит от времени возникновения патологии мозга и степени ее выраженности. При антенатальных повреждениях прогноз тем серьезнее, чем на более ранней стадии развился патологический процесс. Распространенные деструктивные поражения мозга прогностически хуже, чем очаговые. Значительно утяжеляют прогноз сочетанные расстройства — снижение зрения, слуха, психические нарушения, судороги, гидроцефальный синдром, соматические, инфекционные заболевания.

Определить прогноз в каждом конкретном случае очень сложно, особенно в раннем возрасте. При этом следует не только оценить тяжесть состояния больного в данный момент, но и проследить за развитием функций на протяжении длительного времени. Поскольку мозг ребенка пластичен, обладает большими компенсаторными возможностями, многие дефекты могут быть преодолены в процессе развития, но существуют клинические проявления, которые, по нашим наблюдениям, с определенностью указывают на задержку и аномалию формирования двигательных функций. К ним относятся:

1) повышение мышечного тонуса, особенно по экстензорному типу в период новорожденности и первые месяцы жизни, сочетающееся с выраженной тонической рефлекторной активностью;

2) глубокая мышечная гипотония;

3) появление выраженных дистонических атак в возрасте 2—3 мес.;

4) отсутствие к 4—6 мес. контроля головы и выпрямляющих реакций верхней части туловища, к 5—6 мес. — поворотов туловища и защитной реакции рук, к 7—8 мес. — самостоятельного сидения;

5) возникновение гиперкинезов в возрасте 8—10 мес. или раньше. Крайне неблагоприятно сочетание этих симптомов с глубокой задержкой психического развития и судорогами, низкой массой тела при рождении.

К. В. Nelson и J. H. Ellenberg (1981) обследовали 53 600 детей в возрасте 4 мес., а затем 7 лет. Церебральные параличи без неврологических симптомов были обнаружены лишь у 0,13%, а при их наличии в 4 мес. — у 14,1%. К наиболее информативным клиническим признакам, определяющим прогноз развития церебральных параличей, авторы отнесли аномалии мышечного тонуса, особенно у детей с низкой массой тела.

Прогноз двигательных, психических и речевых нарушений зависит от времени установления диагноза, начала лечения и его преемственности в различные возрастные периоды. Наиболее эффективно лечение, начатое в раннем возрасте, когда мозг наиболее восприимчив к воспитанию и обучению.

Основная цель лечения детей с церебральными параличами — возможно более полная социальная адаптация степень которой во многом зависит от сохранности психических функций и речевого развития, так как больные с тяжелым двигательным дефектом, передвигающиеся с помощью подручных средств, но с сохранным интеллектом могут быть полноценными членами общества. O'Reily (1979), проанализировав судьбу детей с церебральными параличами, родившихся в 1964 г., установил, что факторами, лимитирующими социальную адаптацию, в 40% случаев была тяжелая умственная отсталость, в 27% — выраженные двигательные нарушения; 33% Детей имели нормальный интеллект, обучались в школе и приобрели профессиональные навыки. По данным катамнестического исследования, проведенного Т. Ingram (1976), хорошая степень социальной адаптации достигнута у 2% больных, ограниченная — у 52%, низкая — у 27%

Если соотнести возможности социальной адаптации с формами церебрального паралича, то хороший прогноз наиболее вероятен при спастической гемиплегии и спастической диплегии. Так, по данным К. А. Семеновой (1979), 70,8% больных со спастическими гемипарезами могли учиться в высших и средних специальных учебных заведениях, 29,2% имели несколько сниженный интеллект, но практически все были адаптированы. При спастической диплегии сохранный интеллект отмечен в 47,7% случаев, что определяет возможности социальной адаптации больных при условии достаточной функции рук и способности ходить. При гиперкинетической форме церебрального паралича больные трудно адаптируются из-за двигательного дефекта, но в 60% случаев могут выполнять работы, не связанные с тонкой мапипулятивной деятельностью рук. Прогноз социальной адаптации неблагоприятен при двусторонней гемиплегии и атонически-астатической формах церебральных параличей. Для профилактики пренатальных и перинатальных повреждений мозга необходимо комплексное решение широкого круга вопросов, касающихся предупреждения как непосредственных влияний вредных факторов на плод, так и опосредованного организмом матери, усовершенствования методов диагностики патологических состояний плода и новорожденного, корригирующей и восстановительной терапии.

Охрана здоровья будущей матери начинается еще в раннем детском возрасте. Она включает полноценное физическое и психическое развитие, профилактику и лечение детских инфекционных и соматических заболеваний, обеспечение полноценного питания, предупреждение травматизма и др. Важным этапом формирования организма является подростковый возраст. Интенсивные биологические и психические изменения, характерные для этого периода, делают девушек особенно чувствительными к воздействию физических и психосоциальных факторов окружающей среды. Поэтому в этом возрасте следует осуществлять контроль не только за их здоровьем, но и за полноценным гармоничным развитием. Необходимо ориентировать молодых людей в вопросах сексуального поведения, воспитывать ответственное отношение к беременности и планированию семьи. Профилактика курения, употребления алкогольных напитков и наркотиков способствует здоровой репродуктивной функции. Девочки-подростки с «высоким риском» патологии беременности, т. е. с иммунологическими, обменными, гормональными, антропометрическими и другими отклонениями нуждаются в диспансерном наблюдении.

Следующий этап мероприятий по профилактике детского церебрального паралича — контроль за течением беременности, который предполагает как можно более раннее выявление групп повышенного риска: плохой исход предыдущей беременности, рождение младенцев с пониженной или большой массой тела, смерть детей при рождении или в первые месяцы жизни, очень молодой пли пожилой возраст беременной, предшествовавшие бесплодие или выкидыши, соматические, инфекционные, эндокринные заболевания, стрессовые факторы, употребление алкоголя и т. д. Этот контингент беременных должен находиться под тщательным акушерским наблюдением.

Развернутая в нашей стране сеть специализированных родильных домов для женщин с невынашиванием беременности, сахарным диабетом, страдающих сердечно-сосудистыми, инфекционными, почечными заболеваниями позволяет своевременно выявлять и проводить коррекцию расстройств при этих видах патологии. Ранняя диспансеризация Rh-отрицательных женщин и женщин с 0(1) группой крови позволяет предупредить гемолитическую болезнь новорожденных. Комплекс диспансерных мероприятий должен включать подробный анамнез с акцентом на переливание крови без учета Rh-фактора в прошлом, ежемесячное определение титра антител, своевременную (за 3—4 нед до родов) госпитализацию беременных с быстрым нарастанием титра антител в специализированный родильный дом для контроля за течением беременности.

Немаловажное значение имеет профилактика наиболее распространенных инфекционных заболеваний, которые могут вызвать гипоксию плода и преждевременные роды. Применение медикаментозных препаратов беременными женщинами должно быть сведено до минимума, учитывая их возможный тератогенный эффект, который не всегда очевиден, так как может быть опосредован реакциями материнского организма. Это в равной степени относится к влиянию алкоголя и курения.

Разнообразные патологические состояния беременных обычно приводят к хронической гипоксии плода. Высокочувствительные специфические диагностические тесты позволяют выявлять внутриутробную гипоксию на различных этапах ее развития. Профилактику гипоксии, а следовательно и ее последствий, необходимо начинать с первых недель беременности. Постоянное совершенствование родовспомогательной службы направлено на предупреждение внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах и внутричерепной травмы — самых частых причин патологического состояния плода. В клиническую практику внедрены методы гипербарической оксигенации беременных и новорожденных, родившихся в асфиксии, краниоцеребральная гипотермия, которые способствуют профилактике тяжелых неврологических нарушений и быстрой ликвидации тканевой гипоксии.

В профилактике нарушений развития мозга существенную роль играет интенсивная терапия новорожденных, направленная на коррекцию метаболических нарушений, дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, предупреждение отека мозга и острой внутричерепной гипертензии, купирование судорожного синдрома и др. Большое внимание в последние годы уделяется методам интенсивной терапии детей с низкой для срока гестации массой тела. По данным P. A. Davies, A. L. Stewart (1975), разработка методов интенсивной терапии этих детей снизила частоту спастической диплегии в 2 раза, а частоту всех неврологических осложнений — с 60—80 до 10%.

При гемолитической болезни новорожденных с целью предупреждения неврологических расстройств проводят раннее заменное переливание крови. Иногда профилактику гемолитической болезни новорожденных начинают еще во внутриутробный период. В настоящее время успешно осуществляют десенсибилизацию женщин в последние 3 мес. беременности путем подсадки кожного лоскута от отца ребенка; введение первобеременной (если ребенок Rh-пoложительный) антирезус-иммуноглобулина сразу после родов предотвращает иммунизацию.

Важное значение для профилактики поражений мозга имеет совершенствование методов оценки состояния плода и новорожденного. Биохимическое исследование амниотической жидкости применяется для определения степени зрелости плода, диагностики гипоксии и фетоплацентарпой недостаточности. Последняя развивается у каждой четвертой беременной с нефропатией и у каждой второй с угрозой прерывания беременности. Фетоплацентарная недостаточность — одна из наиболее частых причин хронической гипоксии мозга и нарушения роста плода. О ней судят по соотношению плацентарного лактогена в крови матери и в околоплодных водах, активности печеночных ферментов амниотической жидкости. Степень гипоксии плода оценивают по рН, Рсо2, Ро2, концентрации калия, мочевины и хлоридов, активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, Р-глюкуронидазы, а также по появлению в околоплодных водах ферментов распада гистидина. Определение содержания сурфактанта в околоплодной жидкости используется с целью оценки риска возникновения синдрома дыхательных расстройств, так как уровень сурфактанта отражает степень зрелости легких плода. Исследование основных классов иммуноглобулинов, трофобластного (3-глобулина в амниотической жидкости используют для диагностики изоиммунного конфликта между матерью и плодом по Rh-антигену. Диагностировать эритробластоз плода помогает спектрофотометрическое определение желтого пигмента в амниотической жидкости, появляющегося в результате повреждения эритроцитов плода.

Для непосредственной оценки состояния плода в последние годы стали широко использовать ультразвуковые методы исследования, которые позволяют регистрировать сердечную деятельность, определять пол плода, степень его зрелости. Оценка степени внутриутробного созревания плода крайне важна, поскольку незрелость представляет собой фактор высокого риска формирования патологии нервной системы. Ультразвуковые исследования позволяют наблюдать за состоянием плода в динамике, определять характер его движений в зависимости от состояния матери и других внешних факторов. С помощью этого метода возможно внутриутробно диагностировать некоторые пороки развития нервной системы — гидроанэнцефалию, микроцефалию, гидроцефалию — и своевременно прервать беременность. Ценную информацию дает плацентометрия методом ультразвукового сканирования. Так, при беременности, осложненной резус-конфликтом, отмечено утолщение плаценты до 6—7 см, пропорциональное тяжести гемолитической болезни плода. Истончение плаценты до 2— 3 см бывает при гипотрофии плода, обусловленной маточно-плацентарной недостаточностью, и при перенашивании беременности. Ультрасонографическое обследование позволяет также определить положение плаценты, диагностировать пузырный занос и многоплодную беременность, уточнить предлежащую часть плода и его позицию.

Ультразвуковое сканирование позволяет уже в первые дни жизни диагностировать внутричерепные кровоизлияния, что крайне важно для тактики лечения этих больных и предупреждения тяжелых неврологических последствий. С помощью этого метода можно верифицировать различные аномалии развития мозга (микроцефалия, гидроцефалия, агенезия мозолистого тела, атрофии мозга, порэнцефалия, кистозная дегенерация и др.). Это имеет значение для прогноза будущего психомоторного развития. Обследование детей проводят повторно, многократно, оценивая динамику патологических проявлений под влиянием лечения. Преимущества ультразвуковых исследований по сравнению с рентгеноскопией, радиографией и амниоскопией плода заключается в его доступности и безвредности.

Широко применяемые в настоящее время инструментальные методы исследования сердечной деятельности плода (кардиотахитокометрия, ультразвуковое сканирование, электрокардиография, фонокардиография) позволяют констатировать признаки начавшегося кислородного голодания. Реоэнцефалография и электроэнцефалография также объективизируют ранние стадии гипоксии, причем изменения на ЭЭГ нередко предшествуют нарушению сердечной деятельности. Таким образом, внедрение в клинику методов внутриутробной оценки состояния плода позволяет еще до рождения выявить группу риска в отношении нарушений постнатального развития.

Большую роль в профилактике детского церебрального паралича играют также популяризация сведений о значении антенатального периода развития для здоровья человека и об охране детородной функции с раннего детства, гигиена брака, предупреждение абортов, гигиеническое обучение беременных женщин с повышенным риском антенатальной патологии.

Важным компонентом профилактики патологии развития мозга является предупреждение нежеланных беременностей, наиболее частых среди подростков и молодых незамужних женщин. Слишком молодой возраст беременной, прием различных медикаментов с целью прерывания беременности, злоупотребление алкоголем, курение, постоянное беспокойство и страх способствуют нарушению развития плода. Предупреждение нежелательной беременности включает широкий круг социальных проблем: воспитание родителями, школой, средствами массовой информации чувства ответственности за свои поступки и сексуальное поведение, ознакомление подростков с проблемами наркомании и венерических заболеваний, преподавание основ семейной жизни, широкая доступность противозачаточных средств и распространение знаний о способах контроля за рождаемостью.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы