Дети-инвалиды

Глава 14 - Хирургическое лечение

Оперативное лечение контрактур и деформаций

В некоторых случаях, особенно при тяжелых контрактурах и деформациях или угрозе вывиха тазобедренного сустава, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Отрицание некоторыми авторами положительных результатов оперативного лечения основано на довольно частых неблагоприятных результатах ортопедических операций (рецидив контрактур, развитие обратных деформаций), на которые обратил внимание еще W. J. Little. В течение столетия, прошедшего со времени первых операций, взгляды на оперативное лечение церебральных параличей неоднократно пересматривались. Предложены различные методы хирургической коррекции, их сочетания и последовательность. Большую роль в эволюции представлений о хирургическом лечении церебральных параличей сыграло выяснение патофизиологических механизмов двигательных нарушений и уточнение биомеханических основ движений.

Существенный вклад в разработку проблемы оперативной коррекции церебральных параличей в последние годы внесли отечественные и зарубежные исследователи (Е. П. Меженина, 1966, 1983; П. Я. Фищенко и соавт., 1977; И. И. Мирзоева, 1980; X. А. Умханов, 1981, 1985; А. М. Ненько, 1981, 1984; Е. А. Абальмасова, 1983; А. Ф. Краснов, А. М. Савин, 1983; А. М. Журавлев и соавт., 1986; Н. Banks, 1967; J. U. Baumann, 1970; S. Feldkamp, 1979, 1983; H. Knupfer, F. Rathke, 1982, и др.), которые показали необходимость патогенетического и биомеханического обоснования ортопедохирургического лечения. В настоящее время ясно, что изолированная коррекция деформаций без учета статико-динамических взаимоотношений у каждого конкретного больного не всегда дает желаемый эффект. Операция с целью устранения деформации суставов не влияет на патогенетические механизмы нарушенных движений; тонические шейные и лабиринтный рефлексы, патологические содружественные движения продолжают оказывать влияние и после вмешательства. Поэтому, планируя операцию, следует определить преобладающую форму патологической рефлекторной тонической активности, механизмы статической компенсации, взаимоотношения между ними после операционного вмешательства. Коррекцию контрактур и деформаций при детских церебральных параличах нужно рассматривать прежде всего с позиций воздействия на общий моторный статус ребенка.

Оперативное лечение применяют главным образом при спастических формах церебральных параличей, иногда при смешанных спастико-гиперкинетической и спастико-атактической формах. Операции на нижних конечностях производят чаще, чем на верхних.

Цели оперативного лечения:

1) улучшение функциональной активности и статики посредством коррекции патологического положения суставов — контрактур, подвывихов, вывихов;

2) улучшение сенсомоторной афферентации;

3) профилактика вторичных осложнений, например подвывиха и вывиха тазобедренного сустава;

4) косметическая коррекция;

5) облегчение ухода за больными при тяжелых формах патологии.

Показания к оперативному лечению могут быть абсолютными и относительными. Абсолютным показанием, является вывих тазобедренного сустава, его угроза. Если операция направлена на улучшение функциональных возможностей больных, например на коррекцию фиксированных контрактур и деформаций, не поддающихся длительному консервативному лечению, показания относительны. Оперативное вмешательство показано преимущественно больным с нормальным психическим развитием. Снижение интеллекта, эмоционально-волевые нарушения могут сыграть отрицательную роль и преодолении трудностей послеоперационного периода. Особенно тщательно должны быть проанализированы показания при тяжелых формах церебральных параличей, когда оперативное вмешательство вряд ли улучшит функции, а из-за послеоперационного стресса возможны выраженные психические расстройства и полная потеря приобретенных навыков.

Мнения относительно возраста, в котором следует производить операции, противоречивы. F. Craig (1967), S. Feldkamp (1983) высказываются за раннее вмешательство, считая, что правильная поза ребенка будет способствовать эффективному функциональному лечению. Ранняя коррекция патологической мышечной тяги может предотвратить формирование таких деформаций, как вывих бедра или эквинусная контрактура стопы. Однако многие исследователи (А. П. Кутузов, 1981; X. А. Умханов, 1985, и др.) отмечают, что после операций, произведенных в раннем возрасте, часто наступает рецидив или формируются другие грубые деформации в результате выраженной рефлекторной тонической активности, приводящей к аномальным позам. По мнению Н. Thorn (1982), хронологический возраст детей имеет относительное значение и оптимальный благоприятный для оперативного вмешательства период зависит от целого ряда факторов — тяжести поражения, выраженности контрактур, их локализации, наличия и степени лабиринтного и шейных тонических рефлексов, патологических синкинезий, умственного развития ребенка, его соматического состояния. R. Веals (1976), проанализировав результаты более 500 оперативных вмешательств, пришел к выводу, что с увеличением возраста оперируемых детей уменьшается риск рецидива деформаций. Подытоживая мнения большинства исследователей, вряд ли следует считать целесообразным вмешательство ранее чем в возрасте 8—10 лет.

Многочисленные подходы к оперативной коррекции условно можно подразделить на несколько групп в зависимости от конкретной задачи и способа ее достижения:

1. Расслабление мышц:

а) путем абсолютного удлинения одного или многих сухожилий или пластического удлинения мышц, например, ахиллопластика;

б) посредством относительного удлинения, например, укорачивающая остеотомия.

2. Коррекция равновесия мышечной силы посредством пересадки сухожилий, например пересадка внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра с целью уменьшения внутренней ротации бедра.

3. Вмешательства на костях и суставах(остеотомии, артродезы, тенодезы, артропластика)с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей.

4. Операции на нервах, иннервирующих спастичные мышцы (нейроэктомии) для устранения чрезмерной мышечной активности.

При гемипарезах оперативное лечение направлено на исправление контрактур и, в меньшей степени, на стабилизацию позы, поскольку последняя бывает нарушена не так сильно, как при других формах церебральных параличей, и двигательные нарушения не создают опасности потери равновесия. Операция необходима при фиксированных контрактурах в области верхней конечности и (или) тяжелых деформациях стопы. По данным И. И. Мирзоевой и А. М. Ненько (1980), в хирургической коррекции деформаций рук нуждаются 1,5—2% детей с гемипарезами.

Оперативное вмешательство показано больным с приводящей контрактурой плеча, сгибательной контрактурой локтевого сустава, пронаторной контрактурой предплечья, сгибательной контрактурой кисти и пальцев, приводящей контрактурой большого пальца. Цель вмешательства — улучшение манипулятивной и опорной функций рук. Для восстановления функций кисти наиболее перспективно устранение пронаторной контрактуры предплечья.

При наличии множественных контрактур в суставах прежде всего устраняют наиболее тяжелые из них, что благоприятно сказывается на исходе последующих вмешательств.

Основные типы оперативных вмешательств на верхней конечности:

1) при пронаторной контрактуре предплечья — тенотомия (миотомия) или пластика круглого и квадратного пронаторов (операции Тьюби или Денихи); пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на дистальную треть лучевой кости (операция Стейндлера— Грина); деторсионно-корригирующая остеотомия костей предплечья;

2) при сгибательной контрактуре кисти и пальцев — удлинение сухожилий сгибателей запястья и ладонного апоневроза (операция Ракича—Милосевича); перемещение медиального надмыщелка плеча дистально на предплечье (операция Саварио—Титгата); компрессионный артродез лучезапястного сустава; пластика сухожилия глубокого сгибателя пальцев сухожилием поверхностного сгибателя пальцев по методу Брауна; трансоссальный тенодез сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости (по В. Д. Чаклину); пересадка лучевого и локтевого сгибателей запястья на разгибатель пальцев;

3) при сгибательно-приводящей контрактуре большого пальца — отсечение мышцы, приводящей большой палец, перемещение сухожилия лучевого сгибателя запястья на сухожилие отводящей мышцы, а сухожилия плечелучевой мышцы — на сухожилие длинного разгибателя большого пальца; создание синостоза I—II пястной костей в положении коррекции (операция Форстера—Томпсона); артродез основного сустава большого пальца в положении отведения с одновременным рассечением мышцы, приводящей большой палец; укорочение длинного разгибателя большого пальца или пересадка лучевого разгибателя запястья на длинный разгибатель большого пальца;

4) при сгибательной контрактуре локтевого сустава — удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча;

5) при сгибательно-приводящей и внутриротаторной контрактуре плеча — удлинение сухожилий большой грудной, большой круглой, широчайшей мышц; субкапитальная деротационная остеотомия плечевой кости.

Операции на нижней конечности при гемипарезе направлены главным образом на коррекцию формы стопы. В случае стойкой подошвенной флексии стопы наиболее рациональны Z-образное удлинение ахиллова сухожилия или отделение икроножной мышцы от камбаловидной с пересечением ее на границе мышечной и сухожильной части (операция Страйера). Последнюю операцию в настоящее время делают редко, поскольку превращение двусуставной мышцы в односуставную создает условия для дестабилизации цепочки суставов нижней конечности.

Улучшение тыльной флексии стопы может быть достигнуто посредством укорочения сухожилий передней большеберцовой мышцы и общего разгибателя пальцев; перемещения большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы; перемещения короткой и длинной перонеальных мышц на тыл стопы; латерального смещения сухожилия передней большеберцовой мышцы. Последняя операция показана также при спастической полой стопе.

При сочетании конской стопы со сгибательной контрактурой в коленном суставе производят дорсальную капсулотомию коленного сустава. Оправданно также удлинение или перемещение сгибателей голени. При выраженных сгибательных контрактурах операции на мягких тканях часто не достигают цели и в последующем больные нуждаются в супракондилярной корригирующей остеотомии.

При спастической диплегии нарушение координации мышц туловища и нижних конечностей компенсируется патологической позой со сгибанием бедер, коленей и туловища. В такой позе центр тяжести верхней части тела проецируется на опорную поверхность стоп, что является одним из необходимых условий удержания туловища в вертикальном положении. Непродуманное вмешательство может внести изменения в достигнутую статическую компенсацию и тем нанести вред больному со спастической диплегией. Так, частым следствием изолированной оперативной коррекции конской стопы бывает усиление сгибания бедер и коленей, так как в результате превращения икроножных мышц из двусуставных в односуставные выпадает их разгибательная функция. При усиленном сгибании коленей после ахиллотенотомии проекция центра тяжести хотя и приходится на опорную поверхность стоп, но не совпадает с осью коленного сустава. Коленный сустав стабилизируется только четырехглавой мышцей бедра. Статическая недостаточность ведет к еще большему сгибанию ног и укорочению шага; продолжительная ходьба становится невозможной. К. Burry (1979) полагает, что статическая компенсация зависит от характера тонической рефлекторной активности. В случае преобладания экстензорной спастичности сгибательный механизм компенсации менее выражен и нежелательные последствия оперативной коррекции конской стопы менее вероятны. Если у больного преобладает флексорный тонус, патологическая установка стоп должна корригироваться функциональными методами.

По мнению X. А. Умханова (1981, 1985), S. Feldkamp (1973), операции на стопах должны производиться на последнем этапе мероприятий, направленных на разгибание конечностей, и способствовать созданию оптимальных биомеханических условий для удержания туловища в вертикальном положении. Как показал опыт Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, применение оперативных методов коррекции «сверху вниз» дает значительно лучшие результаты, чем коррекция только в области одного сустава или снизу вверх» (X. А. Умханов, 1985). При соблюдении этого принципа в одной группе (500 больных, оперированных после 1970 г.) развитие обратных контрактур и деформаций и ухудшение функциональных возможностей в ближайшие 2—3 года после операции составило лишь 1%, в то время как в другой группе (582 больных, оперированных до 1970 г.) —78%.

Оперативную коррекцию патологического положения нижних конечностей проводят обычно в несколько этапов.

С целью устранения сгибательных, приводящих и внутриротаторных контрактур в тазобедренных суставах применяют: миотомию сгибателей бедра (передней части средней ягодичной мышцы; передней части мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, портняжной мышцы); тенотомию сухожилия прямой мышцы бедра; тенотомию приводящих мышц (длинной и большой приводящих, нежной); частичную миотомию подвздошно-поясничной мышцы; удлинение субспинальных мышц при умеренной слабости большой ягодичной мышцы; пересадку прямой мышцы бедра кзади на крыло таза в сочетании с удлинением остальных сгибателей бедра при выраженной слабости большой ягодичной мышцы; надсечение передней ветви заправительного нерва по Вишневскому.

Сгибательное положение коленных суставов корригируют либо одновременно с патологической позой бедер, либо как следующий этап в цепи операций, направленных на нормализацию статических функций. Иногда коррекция достигается простым удлинением сухожилия двуглавой мышцы бедра капсулотомией коленного сустава или частичной нейроэктомией нервов, иннервирующих сгибатели колена. В других случаях сухожилия двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц перемещают на дистальный отдел бедренной кости (операция Эггерса). При наличии внутренней ротации бедра и голени эти сухожилия перемещают на наружный мыщелок бедра (деротационная миопластика). При резком снижении функции четырехглавой мышцы бедра показана дистальная пересадка связки надколенника, особенно если он стоит высоко. Эту операцию нужно сочетать с ослаблением прямой мышцы бедра во избежание увеличения сгибания бедер. При выраженном укорочении сухожилий сгибателей голени, паретичности четырехглавой мышцы бедра, перерастяжении ее сухожилия, несостоятельности собственной связки надколенника и смещении его вверх прибегают к пересадке части сгибателей голени на переднюю поверхность коленного сустава (операция Краснова). Остеотомия бедренной кости в нижней трети показана в случаях выраженного варусного или вальгусного отклонения голени.

Эквинусную деформацию стоп исправляют на заключительном этапе путем ахиллотенотомии с учетом степени поражения икроножной и камбаловидной мышц. В отличие от спастической гемиплегии, при которой все части трехглавой мышцы голени поражены в равной мере, при спастической диплегии икроножные мышцы обычно поражены значительно сильнее, чем камбаловидные. Поэтому объектом оперативного вмешательства, направленного на коррекцию конской стопы, должно быть главным образом сухожилие икроножной мышцы (операции Страйера, Сильвершельда). В некоторых случаях целесообразно сочетать удлинение ахиллова сухожилия с резекцией веточек большеберцового нерва в подколенной ямке.

Удлинение ахиллова сухожилия следует производить с большой точностью. В физиологических условиях во время шага пятка отрывается от пола в том случае, если наклон голени вперед составляет около 20°. При конской стопе этот наклон отсутствует или составляет менее 10°, поэтому отрыв пятки от пола во время ходьбы возможен только при сильном перемещении центра тяжести тела вперед. С целью сохранения равновесия компенсаторно сгибаются колени и туловище. Корригируя конскую стопу, следует создать положение, обеспечивающее наклон голени вперед под углом 10—15°; в дальнейшем он станет физиологическим. Дозированная ахиллотенотомия предотвращает формирование тяжелого послеоперационного осложнения — пяточной стопы.

При вальгусной деформации стоп с целью коррекции их положения чаще всего прибегают к рассечению связочного аппарата стопы по наружной поверхности голеностопного сустава с удлинением перонеальной группы мышц. Точно дозировать удлинение мышц крайне сложно, поэтому операция не всегда достигает цели.

Если после устранения контрактур вышележащих суставов посредством операции на мягких тканях не наступает активной или пассивной стабилизации голеностопного сустава в физиологическом положении, применяют корригирующие тенодезы и артродезы стопы.

При двусторонней гемиплегии тяжелое расстройство координации мышечной деятельности распространяется на конечности и туловище, поэтому реакции равновесия крайне затруднены или отсутствуют. Статическая компенсация нарушается еще в большей степени, чем при спастической диплегии. Больные могут стоять только с поддержкой, резко выражена сгибательная компенсаторная поза. Даже последовательная коррекция контрактур с целью стабилизации позы не улучшает функциональных возможностей больных, а в отдельных случаях они утрачивают способность удерживать вертикальную позу. Частично компенсировать статическую недостаточность удается только с помощью туторов, аппаратов, корсетов, а также интенсивной лечебной гимнастикой, направленной на стимуляцию реакций выпрямления и равновесия.

Очень тяжелым больным с выраженным аддукторным спазмом иногда производят операции рассечения приводящих мышц бедер для облегчения ухода за ними. При угрозе вывиха тазобедренного сустава в некоторых случаях применяют деротационную остеотомию бедра.

Эффективность хирургического лечения зависит не только от правильного выбора метода вмешательства, но и от тактики ведения послеоперационного периода. После хирургической коррекции для профилактики различных осложнений конечность должна быть фиксирована гипсовой повязкой на период до 1,5 мес. Необходим постоянный уход за кожей ребенка, поскольку при церебральных параличах легко образуются пролежни, особенно в местах соприкосновения ног, на крестце, пятках и коленях, под гипсом и шинами. В период иммобилизации следует проводить массаж частей тела, свободных от гипса, и лечебную гимнастику. После снятия гипса начинают активное функциональное лечение и оперированных конечностей.

Коррекция контрактур с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов

Дистракционно-компрессионные аппараты Илизарова впервые в СССР применены для лечения больных детскими церебральными параличами А. М. Савиным и М. И. Бабковой в 1970 г. В дальнейшем этот метод лечения контрактур стали широко использоватьв хирургических клиниках, занимающихся реабилитацией больных церебральными параличами (А. М. Ненько, 1981; А. М. Савин, 1982; Ю. А. Плаксейчук, 1984; X. А. Умханов и соавт., 1984).

Аппараты представляют собой набор из нескольких колец, накладываемых на соседние сегменты конечности. Кольца жестко крепятся на кости с помощью спиц и соединяются между собой. Такое устройство позволяет достичь абсолютной жесткости конструкции и хорошей стабильности благодаря возможности адекватного натяжения с постепенной угловой коррекцией суставов и дистракцией конечности по длине. По сравнению с оперативными методами лечения дозированная аппаратная коррекция контрактур и деформаций имеет большие преимущества. Она менее травматична и более функциональна, обеспечивает оптимальную управляемость процессом коррекции за счет широкого диапазона разнообразных перемещений сегментов конечности при помощи дистракционных и компрессионных усилий аппарата. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов позволяет одновременно устранять контрактуры в нескольких суставах, что значительно сокращает время лечения больных. Аппаратная коррекция может быть самостоятельным методом лечения, а также подготовительным этапом к хирургическому вмешательству или комбинироваться с ним. С помощью аппаратов можно корригировать сгибательные деформации, приводящие контрактуры, различные боковые отклонения и подвывихи костей суставов верхних и нижних конечностей, не устраняемые при применении консервативных мероприятий. В некоторых случаях аппаратная коррекция эффективна и при функциональных контрактурах в суставах у больных с выраженным повышением мышечного тонуса.

Для контроля за величиной дистракции по длине и угловыми смещениями проводят клинические наблюдения и рентгенологические исследования. Дистракция не должна превышать 2 мм в сутки, угол смещения — 3. При нарушении этих условий возможны чрезмерное растяжение суставов, развитие противоположных деформаций. В каждом отдельном случае необходимо стремиться к постепенному достижению полного объема движения: разгибание в тазобедренном суставе — 195—200°, отведение — 135°; разгибание в коленном суставе — 180°, разгибание в голеностопном суставе — 75—80°. После достижения полной коррекции движения в суставе фиксацию конечности с помощью аппарата продолжают еще 3—4 нед. В это время больному проводят медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, обучают его правильному сидению, стоянию в аппаратах, а затем и ходьбе.

Сняв аппараты, накладывают съемные гипсовые лонгеты. В этот период показаны массаж, гимнастика, тепловые процедуры, электростимуляция ослабленных мышц. Гипсовыми лонгетами пользуются вплоть до изготовления соответствующих ортопедических аппаратов, в которых больной обучается ходьбе в течение 3—4 нед. и выписывается домой с рекомендациями использовать ортопедические аппараты в течение года.

По данным X. А. Умханова (1984), с помощью дистракциомио-компрессионных аппаратов контрактуры удается устранить у 30% больных, а в 70% случаев аппаратные методы коррекции приходится комбинировать с оперативными.

Нейрохирургическое лечение

В 1890 г. A. Horsley предпринял первую операцию на мозге с целью лечения детского церебрального паралича — удаление моторной коры у больного со спастическим гемипарезом. Анализ этой и подобных операций, произведенных в дальнейшем, показал их малую эффективность. В настоящее время этот вид вмешательства представляет лишь исторический интерес.

Начиная с 50-х годов XX столетия нейрохирургами предпринимались многочисленные попытки лечения спастических параличей, основанные на эффекте уменьшения потока афферентных импульсов, передающихся через сегментарный аппарат спинного мозга на системы регуляции мышечного тонуса. К операциям такого рода относятся частичная перерезка волокон двигательных нервов, плечевого сплетения, передних и задних корешков спинного мозга, фронтальная продольная миелотомия (Т. L. Bischoff, 1951; V. Vogt, 1951; A. Penzholz, 1956, и др.). Из-за трудности «дозирования» перерезки нервных проводников эти операции часто осложнялись периферическими параличами, сопровождавшимися атрофиями и деформациями. В настоящее время применяют методы топографической селекции, позволяющие с помощью игольчатых электродов точно дозировать степень перерезки нервных волокон, и некоторые из операций, разработанных ранее, используются вновь. R. Kottke (1970) показал, что в результате дозированной перерезки задних корешков на уровне C1—С3 уменьшается влияние шейных тонических рефлексов и, следовательно, снижается тонус мышц туловища и конечностей. М. Fasano и соавторы (1977) полагают, что задняя ризотомия — один из наиболее эффективных методов хирургического лечения спастичности. Частота рецидивов при этой операции составляет около 5%. Однако локальный эффект снижения мышечного тонуса ограничивает применение этих операций при детских церебральных параличах, в основе которых лежит генерализованное нарушение координации движений. Принципиально новым методом лечения детских церебральных параличей являются стереотаксические операции на базальных ганглиях мозга. За последние два десятилетия накоплен значительный опыт таких операций. Первые стереотаксические операции заключались в деструкции бледного шара, но как показал катамнез, они мало эффективны. Затем были предложены стереотаксические операции на вентролатеральном ядре таламуса и субталамических ядрах (Э. И. Кандель, 1967, 1972; F. Mundinger, 1963). В 70% случаев в результате операции уменьшаются мышечная ригидность и гиперкинезы, особенно хореоатетоз. Однако в целом эффективность стереотаксической таламотомии при детских церебральных параличах существенно ниже, чем при других экстрапирамидных нарушениях, часты рецидивы неврологических расстройств, что побудило нейрохирургов воздействовать на другие подкорковые структуры. Деструкция срединного центра оказалась малоэффективной (В. Ramamurthi, A. Davidson, 1975), но G. Galanda и соавторы (1977) настаивают на целесообразности этой операции в тех случаях, когда непроизвольные движения резко усиливаются при эмоциональном напряжении. Попытка разрушения таламопариетальных путей в ограде была предпринята N. Dierssen и К. Obrador (1969). R. Heimburger (1972) впервые произвел стереотаксическую деструкцию скорлупы. Авторы указывают на положительный эффект операций, но противоречивость результатов их применения другими исследователями не позволяет с уверенностью говорить об их перспективности.

С целью полного прекращения потока афферентной импульсации в зрительный бугор R. Hassler (1972) предложил так называемую сагиттальную таламотомию — деструкцию нескольких вентральных ядер на основании таламуса. По мнению автора, результаты этой операции обнадеживают. Деструкция ядер подушки таламуса, предложенная J. Cooper и соавторами (1973), существенно уменьшает гиперкинезы и экстрапирамидную ригидность, которая, однако, нередко спустя несколько месяцев рецидивирует.

Из-за неудовлетворенности результатами таламотомии нейрохирурги исследовали другие структуры мозга, деструкция которых оказалась бы более эффективной. В последние годы довольно широкое распространение получила операция деструкции зубчатых ядер мозжечка — стереотаксическая дентатомия, предложенная R. Heimburger и К. Whitlock (1965). Предполагают, что в результате операции прерываются импульсы, идущие либо в моторную кору, либо в вентролатеральное ядро таламуса и тем блокируется тоническое влияние мозжечка на мышечную систему. Чаще производят одномоментную деструкцию обоих зубчатых ядер; послеоперационных осложнений практически не наблюдается. Дентатомия способствует снижению мышечного тонуса и не оказывает существенного влияния на гиперкинезы. По данным Л. Н. Нестерова (1976), Э. И. Канделя (1981), значительное улучшение функции после дентатомии отмечается более чем у половины больных.

В последние годы предприняты попытки одновременной стереотаксической деструкции нескольких подкорковых структур в процессе одной или двух-трех последовательных операций, например, деструкция нескольких ядер таламуса (вентрального, срединного центра, среднего вентрального ядра), комбинированная деструкция зубчатого ядра и подушки таламуса, последовательная дентатомия, путаменотомия или последовательная деструкция срединного центра, поля Фореля, зубчатых ядер, миндалевидного тела. Чтобы определить оптимальную локализацию, объем и комбинацию очагов деструкции в подкорковых образованиях головного мозга, применяют множественные долговременные внутримозговые электроды в сочетании с методами объективной оценки состояния двигательной сферы. По мнению Н. Я. Васина и соавторов (1981), универсальной комбинации структур, деструкция которых даст желаемый результат хотя бы в клинически идентичных случаях, не существует, и оптимальный выбор для каждого больного должен основываться, на тщательной диагностике с помощью пробных поляризаций.

Эффект операции зависит не только от характера вмешательства, но и от ранее достигнутого уровня организации двигательных функций. Среди многих десятков больных детским церебральным параличом, не способных ходить до операции, стереотаксической деструкции подкорковых ядер Э. И. Кандель (1981) не наблюдал ни одного, который бы после операции самостоятельно более или менее нормально ходил. Это и не удивительно, так как несмотря на улучшенные с помощью операции возможности, в мозге ребенка 10— 15 лет и старше (когда эти операции обычно производят) уже крайне сложно создать механизмы регуляции двигательных функций, закономерно развивающиеся в первые годы жизни. Поэтому оперативное лечение обязательно должно сочетаться с настойчивым воспитанием двигательных навыков.

В последние годы наряду с операциями деструкции определенных структур мозга для коррекции двигательных функций на уровне центральной нервной системы применяют хроническую нейростимуляцию. В мозг больного под контролем стереотаксиса имплантируют золотые или платиновые электроды, соединенные с внешним блоком питания. Радиочастотный стимулятор позволяет проводить двустороннюю и перемежающуюся стимуляцию, программы которой различаются по частоте, амплитуде, длине волны, продолжительности циклов и т.д.

Поскольку в патогенезе расстройств центральной координации движений при церебральных параличах определенную роль играют нарушения регулирующих влияний мозжечка, большие надежды возлагались на работы J. S. Cooper и соавторов (1977), R. M. Davis и G. V. Gesink (1974), применивших метод хронической стимуляции коры мозжечка с помощью вживленных электродов. Попытка такого лечения проведена 100 детям с церебральными параличами (длительность стимуляции 2,5—10 мес). В 70% случаев отмечено снижение мышечного тонуса, уменьшение гиперкинезов и речевых расстройств. Однако дальнейшая оценка этого способа лечения на большом клиническом материале не подтвердила его эффективности (L. A. Whittaker, 1980). R. D. Perm и М. Etzel (1982), обобщив результаты хронической стимуляции мозжечка, сделали вывод о низкой в целом эффективности такого метода лечения, хотя не исключали возможность некоторого клинического улучшения. Авторы полагают, что результаты лечения зависят от параметров стимуляции, которые еще требуют уточнения. Положительные результаты электростимуляции мозжечка у больных гемипарезами отметили Л. Е. Пелех и соавторы (1986).

Вживление электродов в глубинные структуры мозга с последующей электростимуляцией при детских церебральных параличах впервые применили F. Mundinger и Н. Neumiilter (1982). К настоящему времени наблюдения за больными церебральными параличами, леченными вживлением электродов в глубинные структуры мозга, немногочисленны и результаты их разноречивы, однако существует единое мнение о необходимости индивидуальных программ стимуляции в зависимости от исходного состояния структур мозга и характера двигательных нарушений.

При тяжелых формах гемиплегии, резистентных к консервативному лечению и сопровождающихся частыми судорогами и умственной отсталостью, с целью прекращения судорог прибегали к гемисферэктомии (Н. Cairns, 1951; Т. Н. Mason, J. S. Shapiro, 1953; J. Ranschoff, 1954). По данным J. Ranschoff (1954), судороги после операции исчезали у 80%, спастичность существенно уменьшалась у 50% больных. Исчезновение приступов облегчало уход за больными и способствовало некоторому прогрессу в их развитии. Отрицательные результаты отмечены у 10—20% детей. Такие операции целесообразны только при тяжелой умственной отсталости.

Все перечисленные выше методы лечения, как правило, применяются поело длительной консервативной терапии детям в возрасте старше 10 лет. Другая группа нейрохирургических вмешательств направлена на профилактику детских церебральных параличей и применяется главным образом в раннем возрасте. К ним относятся отсасывание гематом и субдуральных гидром у новорожденных путем повторных пункций субдурального пространства. По мнению А. П. Ромоданова и Ю. С. Бродского (1986), пункционная эвакуация субдурального выпота при отсутствии выраженной атрофии мозга и значительного увеличения размеров черепа представляется единственно адекватным методом лечения, с помощью которого можно предупредить развитие необратимых изменений нервной системы. Если в течение 1,5—2 нед. субдуральный выпот не ликвидируется, делают дренаж субдурального пространства с отводом ликвора в одну из полостей организма. При осумкованном выпоте производят краниотомию и резекцию мембраны субдуральной гидромы. В тех случаях, когда церебральный паралич сопровождается прогрессирующей гидроцефалией и проводимая консервативная дегидратирующая терапия не дает положительного эффекта, показано отведение ликвора в подпаутинное пространство, кровяное русло, брюшную полость. В настоящее время наиболее перспективным считается наложение вентрикулоперитонеального шунта. При этой операции процент септических осложнений (септицемия, эндокардит, тромбоэмболия, гломерулонефрит) значительно ниже, чем при применявшихся ранее вентрикулоюгулярном и вентрику-лоатриальном шунтах. Противопоказанием к операции являются общие инфекции, гнойные процессы, текущий воспалительный процесс в оболочках мозга. После хирургического вмешательства по поводу прогрессирующей гидроцефалии необходим тщательный контроль за общим состоянием, темпом прироста окружности головы, функционированием шунтирующей системы. Повышение температуры тела, рвота, головная боль, нарастание неврологической симптоматики — признаки, указывающие на возможную недостаточность клапанов. Лечение гидроцефалии способствует улучшению двигательных и психических функций, урежению судорожных пароксизмов.

Краткий обзор нейрохирургических методов лечения детских церебральных параличей показывает, насколько сложна эта проблема. В ней нет единых подходов, которым можно следовать, решаясь на операцию. Необходимы тщательный анализ функциональных особенностей нервной системы каждого больного, творческий подход к выбору метода вмешательства с предварительной оценкой его эффективности.