Дети-инвалиды

Глава 13 - Коррекция патологических поз, прфилактика контрактур и деформаций

Коррекция патологических поз составляет неотъемлемую часть комплексной терапии церебральных параличей. Ее следует начинать с первых дней жизни ребенка, поскольку аномальное распределение мышечного тонуса быстро приводит к развитию контрактур и деформаций, тормозит формирование произвольной двигательной активности. Предотвратить вторичные изменения аппарата движения можно, придавая ребенку физиологическое положение с помощью специальных приемов и приспособлений, а также многократно меняя его позу в течение дня.

К вспомогательным средствам, способствующим сохранению правильного положения тела, относятся: лонгеты, шины, туторы, воротники, валики, грузы, щиты и др. Одни приспособления предназначены для пассивной фиксации определенных частей тела в нужном положении. Например, с целью придания согнутым конечностям положения разгибания применяют специальные лонгеты, шины, аппараты, щиты. В других приспособлениях используется сила рычага для того, чтобы исправить патологическую позу, как, например, в специальных шлемах, применяемых с целью коррекции кривошеи, или в ортопедических ботинках с передней боковой тягой для ликвидации эквиноварусного положения стопы. Ряд приспособлений (воротник Шанца, корсеты) используются для разгрузки определенных частей туловища. Вспомогательные средства способствуют торможению патологической тонической активности, нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, улучшению функциональной активности.

Фиксирующие приспособления (лонгеты, туторы и др.) у старших детей целесообразно применять в часы дневного и ночного сна, у маленьких — 3—4 раза в день. Длительность пребывания в специальных укладках зависит от тяжести поражения и переносимости процедуры. Ортопедический режим следует чередовать в течение дня с различными видами лечебной гимнастики.

В положении на спине при выраженном переразгибании туловища, запрокидывании головы ребенку придают сгибательную позу, в которой лабиринтный тонический рефлекс проявляется минимально (рефлексозапрещающая позиция). С этой целью голову ребенка слегка сгибают, подкладывая под нее подушечку, или выкладывают его па плавательный круг, на мягкий прогибающийся поролоновый матрасик (рис.271). При сгибании головы уменьшается активность АШТ-рефлекса, рефлекса Моро, увеличиваются двигательные возможности конечностей. При сильном переразгибании в положении на спине ребенка целесообразнее класть на бок, придавая ему сгибательную позу, чтобы он мог видеть свои руки, свести их вместе, дотронуться до игрушки, достать ее, приблизить руки ко рту. Чтобы в положении на боку ребенок лежал более устойчиво, сверхлежащую ногу располагают кпереди от другой (рис.272).

Голова ребенка, лежащего на спине, должна находиться по средней линии, при этом активность АШТ-рефлекса подавлена, тонус мышц туловища симметричен; это предупреждает формирование кривошеи, деформаций позвоночного столба и таза. Голову укладывают между параллельно расположенными валиками или в специально сшитый круг («бублик») (рис. 273,а,б). При упорном повороте ее можно фиксировать обручем с мягкой пружинящей подкладкой, к которому крепится дуга, соединенная со спинкой кровати (рис.273,в) Обруч может соединяться с дугой подвижно и неподвижно. В таком положении голову фиксируют 3— 4 раза в день по 30—40 мин, затем кладут между валиками.

Для профилактики аддукторного спазма бедер у новорожденных и грудных детей применяют широкое пеленание или шинки-штанишки (рис.274). Дети свободно поворачиваются в них на живот, встают в кровати. При выраженном повышении тонуса приводящих мышц бедер у более старших детей пользуются специальными шинами-распорками или мешочками с песком, которые фиксируют ноги в положении отведения и наружной ротации; применяют 1— 2 раза в день в период отдыха ребенка. При асимметричном положении ног, когда одна нога приведена и ротирована внутрь, а другая отведена и ротирована кнаружи, достичь симметричной позы можно с помощью диагональной тяги (рис.275). При сгибательном тонусе ноги фиксируют в разведенном и разогнутом положении с помощью перекидных грузов или шин, стабилизирующих колени.

Физиологическое положение стоп обеспечивают с помощью лонгет, туторов, валиков (рис.276). В случаях преобладания в руках сгибательного тонуса их также можно фиксировать на определенное время в разогнутом состоянии шинами, лонгетами, мешочками с песком.

В положении на животе патологическая поза выражена в виде избыточной флексии и асимметрии головы, туловища, конечностей. С целью ее коррекции под грудь ребенка помещают валик, ребенка кладут на клин, на колени взрослого, удерживают в воздухе лицом вниз, придавая разгибательную позу (рис.277). Для привлечения внимания ребенка можно показывать игрушки, картинки, слайды, кинофильмы. При асимметричной позе предметы, привлекающие внимание, следует располагать со стороны, противоположной привычному повороту головы, и выше уровня глаз. Дети старшего возраста могут в положении на животе читать, писать, рисовать, лепить, принимать пищу и т.д. Для стабилизации пояса нижних конечностей и снижения сгибательной активности в ногах применяют ремни, перекидные грузы, плотно прижимающие таз к поверхности и фиксирующие ноги в положении разгибания, отведения и наружной ротации. Для профилактики аддукторного спазма в положении на животе можно также попеременно фиксировать стопу одной ноги к колену другой (рис.278).

В положении сидя патологические позы обусловлены не только выраженными тоническими шейными и лабиринтным рефлексами, но и компенсаторными реакциями мышц туловища и конечностей, которые способствуют сохранению равновесия. Чтобы удержаться в позе сидя, дети чрезмерно сгибают туловище и сидят на крестце. В таком положении постепенно формируется тотальный кифоз позвоночного столба. Чтобы предупредить гиперфлексию туловища и падение лицом вперед, больные при сидении в согнутой позе обычно вытягивают шею и выставляют подбородок. Ноги в положении сидя разогнуты либо согнуты, приведены и ротированы внутрь. Руки могут быть согнуты в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах, как-будто ребенок захватывает опору, находящуюся рядом перед грудью, либо располагаются в положении отведения, локти согнуты; при этом создается впечатление, что ребенок потягивается. Под влиянием ЛШТ-рефлекса могут формироваться кривошея, сколиоз позвоночного столба, реберный горб, асимметричное положение рук.

При выраженных трудностях поддержания позы сидя больные предпочитают сидеть на ягодицах между своими стопами, ноги при этом согнуты в коленных и ротированы внутрь в тазобедренных суставах. В таком положении фиксируется таз и создается опора для туловища, руки высвобождаются для деятельности. Однако постоянная внутренняя ротация и приведение бедер, сгибание коленей способствуют развитию контрактур и деформаций в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Патологическое положение головы, туловища, рук корригируется, если ребенок сидит симметрично на обеих ягодицах за столом, опираясь спереди на выпрямленные в локтях руки. Высоту стула подбирают так, чтобы стопы полностью опирались на опору; в противном случае развиваются деформации. Нужно подобрать оптимальную ширину и длину сиденья. Слишком широкое сиденье способствует опоре на одну сторону и развитию сколиоза. На узкой опоре ребенок не в состоянии сохранять равновесие, при этом бедра приводятся во внутренней ротации. Если сиденье слишком длинное, ребенок отклоняется назад, переразгибает туловище и ноги или сидит на краю, избыточно сгибая позвоночный столб. При этом затруднена функциональная активность рук. Длина сиденья должна соответствовать расстоянию от тазобедренного до коленного суставов.

При асимметричном положении туловища под ягодицу более пораженной стороны или под предплечье руки, лежащей на столе, подкладывают подушечку или мешочек с песком (рис. 279,а,б). Ребенку с выраженным кифозом под спину подкладывают плотную подушечку, а спереди придвигают стол с выемкой для опоры на руки (рис. 280,а,б).

Если ребенок не сидит самостоятельно, его фиксируют к стулу специальными ремнями в области грудной клетки и бедер, придавая физиологическую позу. Фиксация таза, в свою очередь, способствует правильной установке головы и туловища. При плохом контроле головы можно применить специальное приспособление, прикрепленное к спинке стула, облегчающее подъем и удержание головы и, следовательно, стабилизирующее позу сидя (рис.281).

При повороте головы в сторону при травматической или спастической кривошее для удержания ее в срединном положении используют картонно-ватный воротник Шанца, воротники из поливика, вспененного полиэтилена, гипса, папье-маше (рис.282).

При тенденции к разгибанию туловища и ног для снижения экстензорного тонуса в положении сидя ребенку придают позу избыточной флексии, например сидение на низком стуле с опорой на стопы. Перед ребенком целесообразно расположить игрушки, а под бедра ближе к коленям подложить маленькую подушку, чтобы угол между туловищем и бедрами составлял около 45°. Если ребенок отклоняется назад, стул должен быть с высокой спинкой. Детям с разгибательным тонусом следует придавать позу сидя со скрещенными ногами или использовать приспособления, способствующие сгибанию ног (рис.283). Однако в случае тенденции к общему сгибательному тонусу ребенка нельзя длительно оставлять в положении сидя на стуле или сажать на опору со скрещенными ногами, а целесообразно периодически высаживать его на ровную поверхность, чтобы ноги были выпрямлены, при этом на колени можно положить валик (рис.284). Детей со сгибательным тонусом следует чаще выкладывать на живот, ставить на ноги.

Для профилактики аддукторного спазма ноги ребенка при сидении должны быть разведены и ротированы кнаружи. Для этого между ногами к стулу фиксируют клин, валик, подушку, мешочек с песком (рис.285). Кроме того, целесообразно усаживать ребенка верхом на различные приспособления предметы — лошадку, бревно, резиновые надувные игрушки, подлокотники кресел, на специальные сиденья, в угол комнаты (рис. 286,а,б,в,г). Слишком широкое разведение бедер при их сопротивлении нежелательно, так как оно сопровождается болевой реакцией и усиливает спазм приводящих мышц. Стопы при сидении должны находиться на опоре в среднем положении или легком тыльном сгибании. Для коррекции положения стоп применяют лонгеты, туторы, ортопедическую обувь. Из-за нарушения нормальных механизмов удержания туловища в положении стоя и своеобразной их компенсации с целью сохранения равновесия формируются следующие патологические позы: сгибание бедер и коленей (поза оседания), приведение и внутренняя ротация бедер, гиперэкстензия коленных суставов, эквиноварусная или плосковальгусная установка стоп, сгибание головы и туловища, гиперлордоз или кифоз позвоночного столба, асимметричная поза со сколиозом. Своевременная коррекция вертикальной позы способствует правильному развитию тазобедренных суставов, предотвращает формирование контрактур и деформаций в различных отделах туловища, активизирует физиологические процессы минерализации костей, работу сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и других внутренних органов. Корригируя патологические позы, нужно следить за правильным положением головы в пространстве и по отношению к туловищу. Контроль головы способствует торможению патологической тонической активности. Голова и туловище должны быть выпрямлены, ноги разогнуты и отведены в наружной ротации. Стопы должны полностью находиться на опоре. Для правильной установки стоп рекомендуется носить утяжеленные ортопедические ботинки, которые корригируют ось стопы, стабилизируют голеностопный сустав, компенсируют асимметрию конечностей. Для тренировки прижатия стоп к полу можно крепить обувь к тяжелой доске, щиту, использовать специальные бинты или односуставные аппараты для голеностопного сустава. Вместе с тем, жесткая фиксация стоп ограничивает возможность развития активных движений и ухудшает равновесие. Поэтому в тех случаях, когда ребенок осваивает позу стояния и у него еще нет фиксированных контрактур в голеностопных суставах, жесткое «крепление» стопы ограничивают несколькими кратковременными периодами в течение дня. Все остальное время тренируют разнообразные движения в стопе. При стоянии масса тела должна симметрично распределяться на обе стопы ребенка, что способствует коррекции многих патологических поз. При недостаточной опоре на одну стопу методист увеличивает степень ее давления на пол своей рукой. Чтобы облегчить выравнивание спины, согнутых бедер и отведение ног, ребенок сам или с помощью взрослого должен поднимать и заводить за голову руку или его выпрямленные в наружной ротации руки отводят назад пассивно.

Если ребенок не в состоянии корригировать патологические позы самостоятельно, применяют различные ортопедические приспособления, обеспечивающие фиксацию коленных и голеностопных суставов, разведение бедер, распрямление туловища, равномерную опору на стопы (рис. 287,а,б,в).

При церебральных параличах возможны различные нарушения походки: качание бедер, туловища и таза из стороны в сторону (ходьба, переваливаясь с боку на бок) и в переднезаднем направлении; приведение, сгибание и внутренняя ротация бедер (ходьба «ножницами»); ходьба «на цыпочках»; сгибание коленей; нарушение переноса центра тяжести тела; отсутствие ротационных движений туловища; асимметричное перенесение массы тела, неравномерные шаги; удлинение фазы стояния и ускоренный перенос ноги; уменьшение длины шага; атактическая походка с широко расставленными ногами; высокие шаги, бег «стремглав» (при гиперкинезах), ретракция рук, недостаточные их возвратно-поступательные движения, повышение активности рук. Для коррекции всех этих нарушений прежде всего тренируют выпрямляющие реакции головы и туловища и реакции равновесия во всех положениях — сидя, на четвереньках, на коленях, стоя, при ходьбе. Во избежание формирования патологических стереотипов ходьбы необходимо обучить ребенка равномерному распределению массы тела на обе стопы и правильному перемещению центра тяжести. Если ребенок сам не может корригировать патологические положения при ходьбе, используют специальные опорные приспособления — канадские палочки, рамы, каталки, брусья, канат и др. (рис.288, а,б,в,г,д). Определенную роль в преодолении патологических поз при ходьбе играют ортопедические аппараты и обувь.С их помощью можно уменьшить сгибательную установку ног, придать физиологическое положение стопам.

Существующие аппараты подразделяются на две группы — большие и малые. Большие аппараты (тазовостопные) контролируют положение тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, способствуют поддержанию вертикальной позы при невозможности разгибания нижних конечностей. Однако эти аппараты громоздкие, неэластичные; их трудно надевать без посторонней помощи. Они резко ограничивают произвольную активность в ногах и в связи с этим значительно ухудшают равновесие туловища, затрудняют возможность выполнения некоторых движений, например вставание с пола. Поэтому большие аппараты применяют лишь в тех случаях, когда ребенок сам не способен принять и удержать вертикальное положение. Малые, или короткие, аппараты стабилизируют только один или два соседних сустава нижней конечности. Они способствуют предупреждению контрактур и коррекции патологических образцов движений. Абдукторный аппарат уменьшает приведение бедер и улучшает ходьбу типа «ножниц», не препятствуя активным движениям в тазобедренных суставах (рис.289). Шины, накладываемые на коленные суставы, препятствуют их избыточной флексии (рис.290). Односуставные аппараты, применяемые для голеностопного сустава, улучшают условия стояния и ходьбы, способствуют опоре на пятку и корригируют варусное или вальгусное положение стопы (рис.291). При тенденции к эквинусной установке стоп в аппаратах ограничивается подошвенное сгибание, при наклонности к образованию пяточной деформации — исключается тыльная флексия.

Двусуставные аппараты, лонгеты или туторы, стабилизируют голеностопный и коленный суставы, но несколько ограничивают свободные движения ног и затрудняют сохранение равновесия во время ходьбы. Применение аппаратов при сформировавшихся контрактурах болезненно из-за рефлекторного усиления мышечного напряжения. Поэтому при фиксированных контрактурах и деформациях протезирование противопоказано. Такие дети нуждаются в предварительном устранении контрактур консервативным или хирургическим путем. Применение аппаратов у детей с гиперкинезами ограничено из-за возможности появления насильственных движений в других частях тела или чувства непереносимого стеснения.

Коррекция патологических поз кисти. При стойкой тенденции к порочному положению (кисть сжата в кулак, пронирована, отведена кнаружи, большой палец приведен к ладони) применяют шины и лонгеты, фиксирующие кисть в физиологической позе. Их следует накладывать несколько раз в день после лечебной гимнастики и физиотерапии, лучше на период сна, чтобы не ограничивать функциональную активность рук во время бодрствования. Лонгеты для кистей делают из картона, гипса, плексигласа или поливика и обшивают мягкой тканью. Их можно сделать с гиперэкстензией, максимальным отведением большого пальца, с бортиком для коррекции ульнарного отведения кисти и т.д. При нарушении сгибательной функции кисти в руку ребенка вкладывают валик или шарик, затем прибинтовывают лонгету. Облегчить функции кисти при еде, письме, рисовании, трудовой деятельности можно с помощью различных приспособлений (см. рис.246).

Этапные гипсовые повязки показаны в случаях формирования фиксированных контрактур в суставах. Это один из видов лечения положением. Придание пораженной конечности правильной позы снижает возбудимость проприорецепторов мышц и сухожилий и уменьшает поток патологических импульсов от периферии к центру. В результате восстанавливаются нормальные реципрокные соотношения мышц и устраняются патологические установки конечностей. Сохранность эластичности мышц и отсутствие выраженных дистрофических изменений в мягких тканях опорно-двигательного аппарата — обязательное условие для наложения этапных гипсовых повязок. Применяя их, следует учитывать влияние тонических шейных и лабиринтного рефлексов на мышечный тонус конечностей. Контрактуры ликвидируются постепенно, в несколько этапов со сменой гипса через каждые 10—12 дней. Общая продолжительность пребывания больного в гипсовой повязке не должна превышать 2—3 мес. При необходимости более длительного лечения конечность временно фиксируют гипсовой шиной, оставляя возможность провести курс массажа и физиотерапии, а затем возобновляют гипсование конечности. Когда ребенок находится в гипсовых повязках, необходимо следить за правильной установкой головы и туловища. Асимметричное положение головы, ее избыточное сгибание или разгибание рефлекторно повышает тонус мышц в загипсованных конечностях, что сопровождается выраженной болезненностью. После окончания лечения гипсовыми повязками детям надевают туторы, поскольку в первые дни после снятия гипса они жалуются на сильную боль в ногах. Туторы снимают только для проведения горячих шерстяных укутываний, массажа и гимнастики. Постепенно время пребывания ребенка без туторов увеличивается, и последние надевают только на период сна. С целью предупреждения рецидива контрактур необходимо постоянно стимулировать развитие реакций выпрямления и равновесия, подавляющих тоническую рефлекторную активность, а также соблюдать ортопедический режим, поддерживающий физиологическое положение туловища и конечностей. Лечение этапными гипсовыми повязками наиболее эффективно при сгибательных контрактурах в коленных суставах и эквиноварусной деформации стоп.

Через 3—6 мес. после курса этапных гипсовых повязок возможен частичный рецидив спастических контрактур. В связи с этим показан повторный короткий курс гипсовых повязок (2—3 этапа). При выраженных контрактурах и патологической тонической активности проводят 3—4 курса этапных гипсовых повязок в течение 2—3 лет.