Дети-инвалиды

Глава 8 - Психические нарушения

Для детей с церебральными параличами характерна своеобразная аномалия психического развития, обусловленная ранним органическим поражением головного мозга, задерживающим и нарушающим его постнатальное формирование, и различными сенсорными (патология зрения, слуха, кинестетического восприятия) и речевыми дефектами. Важную роль в генезе психических нарушений играют ограничение деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения.

Характер психического дефекта зависит от степени поражения мозга, времени действия патогенного фактора. Клиническая картина психических нарушений на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуется грубым недоразвитием интеллекта. При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный, неравномерный характер.

На первом году жизни неблагоприятное влияние на психическое развитие оказывают двигательные расстройства, нарушения зрительного и слухового восприятия, несформированность зрительно-моторного манипулятивного поведения. Для развития умственной деятельности решающее значение имеет образование комплексных ассоциаций. Чтобы познать окружающие предметы, ребенок должен составить представление об их внешнем виде, форме, вкусе, цвете, уметь манипулировать с ними. В процессе практической деятельности (игры) с участием речи обогащается комплекс образующихся временных связей, расширяется объем знаний и представлений об окружающем, формируются память, воображение, мышление.

У детей с церебральными параличами в связи с двигательной недостаточностью ограничена манипуляция с предметами, затруднено их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации препятствует формированию предметного восприятия и познавательной деятельности. Чувственное познание окружающей действительности уже с первых месяцев жизни развивается аномально и в сочетании с ограниченностью практического опыта становится одной из причин расстройств высших корковых функций.

В дошкольном возрасте психические нарушения обусловлены недостаточной сформированностью представлений, которые играют особо важную роль в развитии познавательной деятельности ребенка и составляют базис памяти, воображения, мышления. В определенной степени аномальное развитие представлений связано с неполноценным восприятием зрительных образов, пространственными нарушениями, ограниченной игровой деятельностью и речевыми расстройствами.

Важную роль в формировании психических расстройств играют своеобразные нарушения онтогенетически ранних форм памяти—двигательно-кинестетической и эмоциональной. Дети плохо запоминают комплексы упражнений лечебной гимнастики, утренней зарядки и т.п. Те же особенности проявляются в «запоминании» движений артикуляционных мышц. В основе таких специфических затруднений лежит низкий уровень кинестетического восприятия как в мышечной системе в целом, так и в артикуляционных мышцах. Недостаточность двигательной кинестетической памяти задерживает развитие праксиса, поэтому движения обычно выполняются медленно, неловко, неточно, с большим мышечным усилием, все двигательные навыки приобретаются с трудом. Больные в течение длительного времени не умеют пользоваться освоенными навыками в новой ситуации.

Эмоциональная память формируется на основе положительного или отрицательного подкрепления от различных раздражителей. Отрицательные эмоции, возникающие у ребенка в ответ на частые болезненные процедуры, помещение в специализированные учреждения и отрыв от матери и близких фиксируются его эмоциональной памятью, а в дальнейшем могут стать источником страхов, неуверенности, тормозных черт характера.

Отрицательное воздействие па нервную систему может оказать психологическая обстановка в семье. Родители в связи с болезнью ребенка находятся в состоянии эмоционального стресса, испытывают чувство неуверенности, беспокойства, избегают общения с близкими. Общее тревожно-беспокойное настроение окружающих запечатлевается в эмоциональной памяти ребенка в виде диффузного чувства беспокойства и страха и в дальнейшем способствует формированию тревожных черт характера, невротических и неврозоподобных проявлений.

Немалую роль в патогенезе психических нарушений при детских церебральных параличах играют также условия воспитания. Недостаточность коммуникативных связей, невозможность полноценной игровой деятельности, педагогическая запущенность способствует задержке психического развития, чрезмерная опека или излишняя требовательность формируют патологические черты личности ребенка.

Аномалии развития психики при детских церебральных параличах включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности.

Нарушение познавательной деятельности. Контингент детей с церебральными параличами по уровню мыслительной деятельности крайне неоднороден. Одни из них близки к нормально развивающимся сверстникам, другие, составляющие большинство, отличаются низкой познавательной активностью, проявляющейся в отсутствии интереса к заданиям, в недостаточном уровне психического напряжения, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов. Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий; в результате снижается способность к запоминанию и концентрации внимания, усиливаются зрительно-моторные расстройства, психическая медлительность, эмоциональная лабильность, двигательная расторможенность или, наоборот, гиподинамия, учащается головная боль. Нарушается целенаправленная деятельность: дети не анализируют исходные условия задачи, не планируют и не контролируют свои действия.

Важным звеном нарушений познавательной деятельности является несформированность отдельных корковых функций, которая проявляется прежде всего в недостаточности пространственных представлений. Затруднена дифференциация правой и левой стороны тела. Многие пространственные понятия (спереди, сзади, между и т.п.) усваиваются с трудом. Дети не могут сложить из частей целое (например, собрать разрезанную картинку, выполнить постройки из кубиков по образцу, сложить кубики Кооса, решить детский вариант матриц Равена). Другие расстройства корковых функций проявляются в форме недостаточности развития фонематического слуха, зрительного и кинестетического гнозиса, оптико-пространственного синтеза, всех видов праксиса, процессов сравнения и обобщения. Характерна парциальность, мозаичность нарушений отдельных корковых функций.

Таким образом, при церебральных параличах часто не формируются основные предпосылки, на которых базируется логическое мышление, что в сочетании с эмоционально-волевой незрелостью определяет структуру специфической задержки психического развития.

Задержка психического развитияпри детских церебральных параличах возникает на фоне раннего органического поражения мозга, которое в литературе описывают под различными названиями: «психоорганический синдром», «синдром органического дефекта» (G. G61lnitz, 1970), «инфантильный и ювенильный органический синдром» (Н. Stutte, 1967), «синдром резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков» (С. С. Мнухин, 1968). Этот клинический симптомокомплекс включает нарушение памяти и внимания, перцептивные расстройства, эмоциональную лабильность с чертами однообразия и назойливости, замедленность психических процессов и некоторую их инертность, проявления гипертензивного синдрома, специфические затруднения в усвоении школьных навыков. Вследствие двигательных и сенсорных нарушений недостаточно развивается наглядно-действенное мышление (решение каких-либо практических задач путем внешних действий с предметами). Задержано формирование наглядно-образного и словесно-логического мышления, в становлении которых важнейшая роль принадлежит речи, общению с другими людьми. Только усваивая словесные обозначения предметов, их признаки, отношения, ребенок приобретает способность осуществлять мыслительные действия с образами предметов.

При различных формах церебральных параличей преобладают тс или иные проявления задержки психического развития. Так, при спастической диплегии и гемипаретической форме в общей структуре задержки психического развития преобладает несформированиость ряда высших корковых функций, в первую очередь пространственных представлений, оптико-пространственного гнозиса, конструктивного праксиса; при гиперкинетической форме в связи с частыми дефектами слуха — недостаточность вербального мышления, резко выражено нарушение памяти, внимания, умственной работоспособности; при атактической и особенно при атонически-астатической формах часто отсутствует произвольная регуляция деятельности, нарушена последовательность мышления. В ряде случаев наблюдаются расстройства поведения и эмоционально-волевой сферы в виде некритичности, импульсивности, эйфории или апатии и др.

Олигофренияпри церебральных параличах проявляется недоразвитием не только интеллектуальной деятельности, но и психики в целом. При этом на первый план выступает недостаточность высших форм познавательной деятельности — абстрактного мышления и высших, прежде всего гностических, функций. Олигофрения наблюдается примерно у 50% больных церебральным параличом (В. L. Bowser, J. S. Solis, 1985). В большинстве случаев выявляют атипичную форму, характеризующуюся неравномерной структурой интеллектуального дефекта. У одних больных неравномерность заключается в более выраженном по сравнению со степенью снижения интеллекта недоразвитии таких высших корковых функций, как оптико-пространственный гнозис, конструктивный праксис, счет. Такие больные с трудом осваивают математические категории, не выполняют задания по ручному труду (дети не могут воспроизвести на бумаге заданный образец, правильно расположив его в пространстве). В других случаях доминируют нарушение поведения и эмоционально-волевой сферы, двигательная расторможенность, недоразвитие речи. У некоторых больных олигофрения сочетается с резко выраженной неспособностью к психическому напряжению, чрезмерной отвлекаемостыо, вялостью или даже полной бездеятельностью, трудностью установления контакта с окружающими. Подобная форма олигофрении описана в литературе как атоническая (С. С. Мнухин, 1962; Д. Н. Исаев, 1982).

Степень тяжести олигофрении варьирует от легкой дебильности до имбецильности; последняя преобладает при двусторонней гемиплегии и атонически-астатической формах церебральных параличей.

Диагностика нарушений познавательной деятельности должна быть комплексной. Важное значение имеют данные клинико-психологического обследования и педагогической оценки, полученные с помощью специальных методик, выявляющих особенности прогностической деятельности, наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического мышления. Для диагностики нарушений познавательной деятельности у младших школьников с церебральными параличами наряду с традиционными клинико-психологическими методиками (выполнение заданий на классификацию картинок, на выделение четвертой лишней картинки, на понимание рассказов со скрытым смыслом и др.) применяют матрицы Равена и метод «Угадайка» (Е. М. Мастюкова и соавт., 1986).

Нарушения эмоционально-волевой сферычаще всего проявляются повышенной эмоциональной возбудимостью в сочетании с выраженной неустойчивостью вегетативных функций, общей гиперестезией, повышенной истощаемостыо нервной системы. У детей первых лет жизни стойко нарушен сон (трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Аффективное возбуждение может возникать даже под влиянием обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для ребенка обстановке.

В дошкольном возрасте дети отличаются чрезмерной впечатлительностью, склонностью к страхам, причем у одних преобладают повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность, у других — робость, застенчивость, заторможенность. Чаще всего отмечаются сочетания повышенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственности. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться, и эмоции как бы приобретают насильственный характер. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные расстройства доминируют в структуре общего дезадаптационного синдрома, характерного для этих детей, особенно в раннем возрасте.

Кроме повышенной эмоциональной возбудимости можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастия (апатико-абулический синдром). Этот синдром, так же как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики (эйфория), отмечается при поражениях лобных долей мозга. Возможны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость волевого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при так называемых фрустрационных ситуациях.

Фобический синдром, или синдром страхов, характерен для многих детей с церебральными параличами. Повышенная впечатлительность в сочетании с эмоциональной возбудимостью и аффективной инертностью создает благоприятный фон для возникновения невроза страха. Страх может возникать даже под влиянием незначительных психогенных факторов — незнакомой ситуации, разлуки с близкими, появления новых лиц и новых игрушек, громких звуков и т.п. У одних детей он проявляется двигательным возбуждением, криком, у других — гиподинамией, общей заторможенностью, и в обоих случаях сопровождается выраженными вегатативно-сосудистыми реакциями— побледнением или покраснением кожи, гипергидрозом, учащением пульса и дыхания, иногда ознобом, повышением температуры. В момент страха у ребенка усиливаются саливация и двигательные нарушения (спастичность, гиперкинезы, атаксия). Возможны психогенно обусловленные навязчивые фобии в виде страха одиночества, высоты, передвижения; в подростковом возрасте — страх болезни и смерти.

Страхи, возникающие спонтанно, вне связи с какими-либо психогенными факторами, называются неврозоподобными; они обусловлены органическим поражением головного мозга. К ним относят недифференцированные ночные страхи, появляющиеся эпизодически во время сна и сопровождающиеся криком, плачем, общим возбуждением, вегетативными расстройствами. Они характерны для детей с гипертензивно-гидроцефальным синдромом, часто возникают на фоне гипертермии. Если страхи появляются внезапно, на фоне соматического благополучия, в определенное время ночного сна, через одинаковые промежутки времени, сопровождаются двигательными автоматизмами, их следует отличать от пароксизмов эпилептического генеза, которые также наблюдаются при детских церебральных параличах.

Эмоциональные нарушения с соматовегетативными расстройствами являются благоприятной почвой для возникновенияистероформных реакций. Такие реакции провоцируются обидой или неудовлетворенными требованиями и желаниями ребенка, сопровождаются бурными проявлениями — падением на пол, криком, агрессивностью по отношению к окружающим, соматовегетативными нарушениями. При неправильном воспитании эти реакции закрепляются и приобретают условно-рефлекторный характер. Превратившись в привычные формы поведения, они могут стать исходным моментом в формировании патологического характера.

Особенности личности. Среди вариантов аномального развития личности при церебральных параличах наиболее часто отмечают задержанное развитие по типу психического инфантилизма. В основе психического инфантилизма лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы при преобладающей незрелости последней. Основной признак инфантилизма — недоразвитие произвольной регуляции поведения и высших форм волевой деятельности. В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, сиюминутными желаниями. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо.

В основе изменений личности по типу психического инфантилизма лежит недоразвитие или замедленное созревание лобных отделов коры большого мозга. К дополнительным условиям развития этого типа отклонений относятся неправильное воспитание, ограничение деятельности и общения, обусловленное двигательной и речевой недостаточностью.

Инфантилизм эмоционально-волевой сферы сохраняется нередко и в старшем школьном возрасте, проявляясь в виде повышенного интереса к детским играм, слабости волевого усилия и целенаправленной интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости. Больные часто двигательно расторможены, эмоционально неустойчивы, легко истощаемы, пресыщаемы и инертны. Игровая деятельность бедна и однообразна. В ряде случаев незрелость дисгармонична, сочетается с эгоцентризмом, склонностью к резонерству, ранними проявлениями сексуальности.

В литературе описано три варианта осложненного психического инфантилизма (В. В. Ковалев, 1979). Все они с некоторыми специфическими особенностями наблюдаются при детских церебральных параличах. Первый,невропатический, вариантпредставляет собой сочетание психического инфантилизма с проявлениями невропатии. Дети несамостоятельны, повышенно внушаемы, заторможены, пугливы, не уверены в своих силах, чрезмерно привязаны к матери, с трудом адаптируются к новым условиям. У детей раннего возраста обычно выражены соматовегетативные нарушения (расстройства сна, аппетита, сверхчувствительность к различным раздражителям). В новой обстановке больные проявляют повышенную робость, застенчивость, трусливость, отсутствие инициативы, низкий уровень мотивации. В школьном возрасте эти особенности нередко сочетаются с повышенной самооценкой, эгоцентризмом, в связи с чем возникают ситуационные конфликтные переживания. Не найдя признания у сверстников, некоторые больные проявляют склонность к уходу в свой внутренний мир фантазии, у них развивается чувство одиночества. Все это приводит к еще большей дисгармонии в развитии свойств личности. При длительных неблагоприятных воздействиях окружающей среды тормозные варианты поведения могут стать привычными, что способствует формированию характерологических отклонений тормозного типа.

«Аффект неадекватности» при невропатическом варианте психического инфантилизма проявляется в различных формах. Одна из них — реакции протеста, представляющие собой преходящие расстройства поведения на основе аффективных переживаний (переживания обиды, ущемленного самолюбия и т.п.). Для реакций протеста характерны определенная избирательность и направленность. Обычно преобладают реакции пассивного протеста. Они проявляются в отказе от еды, от устного общения с определенными лицами (избирательный мутизм), в уходах из дома или из школы, иногда в виде отдельных соматовегетативных нарушений — рвоты, энуреза, энкопреза. Значительно реже результатом протеста бывает суицидальное поведение, либо только в мыслях и представлениях, либо в суицидальных действиях. Такое поведение заранее не обдумывается, возникает внезапно, импульсивно, неожиданно для окружающих. Эта форма протеста в основном ограничена препубертатным и пубертатным возрастом и обусловлена острым переживанием чувства обиды, недовольства окружающими и самим собой; поводом для суицидального поведения могут быть незаслуженное наказание, унизительное замечание, плохая оценка успеваемости в школе, неразделенное чувство первой любви и др. Но чаще всего пассивный протест у детей с церебральными параличами проявляется отказом от выполнения требований родителей или учителя.

К реакциям отказа относится «аффект неадекватности», характеризующийся пассивностью ребенка, отказом от его обычных желаний и стремлений, от общения с окружающими. Больные остро переживают потерю перспективы и как бы отказываются от притязаний. Подобные реакции у детей с церебральными параличами могут возникать во фрустрирующей ситуации, при встрече с трудностями, неудачами. В психологическом аспекте это расстройство планов, крушение надежд, проявляющиеся растерянностью, беспокойством, ощущением беспомощности.

Закрепление вышеописанных форм поведения в виде пассивного протеста, реакции отказа при неправильном воспитании способствует так называемому патохарактерологическому формированию личности тормозного типа, сочетающей в себе такие черты характера, как неуверенность, заторможенность, обидчивость, склонность к страхам. При церебральных параличах этому в значительной мере способствует чрезмерная опека, подавляющая естественную активность ребенка, стремление к самостоятельности, в результате чего постепенно начинают закрепляться ощущение зависимости от взрослых, неуверенность в себе, пассивность, робость как устойчивые свойства личности.

При тяжелых двигательных и речевых нарушениях у детей с сохранным интеллектом закрепление тормозных форм поведения носит компенсаторный характер. Тормозимостью, замедленностью реакций, отсутствием активности и инициативы дети как бы стараются завуалировать свои речедвигательные дефекты.

Второй вариант осложненного психического инфантилизма у детей с церебральными параличами представляет собой сочетание психического инфантилизма с симптомами раздражительной слабости. Такое нарушение описано в литературе какцеребрастенический вариантосложненного инфантилизма (В. В. Ковалев, 1979). Признаки эмоционально-волевой незрелости у детей сочетаются с повышенной эмоциональной возбудимостью, нарушением внимания, нередко и памяти, низкой работоспособностью. Характерны повышенная раздражительность, несдержанность, склонность к конфликтам с окружающими, чрезмерная психическая утомляемость, непереносимость психического напряжения, неустойчивость настроения. Дети требуют к себе постоянного внимания, одобрения своих действий; в противном случае возникают вспышки недовольства, гнева, обычно заканчивающиеся слезами. Типичны аффективно-возбудимые формы поведения, однако в новой обстановке может, напротив, проявиться повышенная заторможенность.

Взаимоотношения с коллективом сверстников у больных этой группы часто складываются неправильно, это неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии их личности, становится основанием для неправильной, завышенной самооценки и не соответствующего возможностям больного уровня притязаний. В повседневной жизни такие дети стремятся быть во всем первыми, занять лидирующее положение в коллективе. Отсутствие возможностей для реализации их желаний приводит к отрицательному отношению к школе и к коллективу сверстников, к снижению эмоционального тонуса деятельности вообще. Аффективные переживания усиливают церебрастенические проявления, что еще более увеличивает разрыв между реальными возможностями ребенка и предъявляемыми к нему требованиями. За этим неизбежно следует цепь неудач, которые приводят к новым конфликтам. Ребенок начинает игнорировать отсутствие успеха, обвиняя в неудаче не себя, а окружающих, становится застенчивым. В качестве защитной реакции у мальчиков возникает агрессивность или нарочито дурашливое поведение, у девочек постепенно формируются и закрепляются черты неуверенности в своих силах, занижается самооценка. Подобная динамика развития личности неблагоприятно сказывается на школьной и социальной адаптации детей.

Третий вариант осложненного психического инфантилизма у детей с церебральными параличами — это так называемыйорганический инфантилизм, описанный отечественными психиатрами (Г. Е. Сухарева, 1965; С. С. Мнухин, 1968, и др.). В основе органического инфантилизма лежит сочетание незрелости эмоционально-волевой сферы с нарушением интеллектуальной деятельности, проявляющимся в виде инертности, тугоподвижности мышления, низкого уровня операций обобщения. Дети обычно двигательно расторможены, благодушны, у них грубо нарушена целенаправленная деятельность, снижен уровень критического анализа своих действий и поступков. Повышенная внушаемость сочетается с проявлениями упрямства, плохой переключаемостью внимания, выраженным снижением памяти и работоспособности.

Эмоционально-волевые расстройства при органическом инфантилизме характеризуются резкой дисгармонией. Наряду с чертами «детскости», повышенной внушаемостью, несамостоятельностью, наивностью суждении для этих детей характерны склонность к «расторможению» влечений, недостаточная критичность; элементы импульсивности сочетаются с проявлениями инертности. Самооценка и уровень притязаний обычно завышены, отсутствует адекватная реакция на неуспех. При воздействии дополнительных неблагоприятных факторов окружающей среды формируются характерологические отклонения возбудимого типа. Дети проявляют двигательное беспокойство, раздражительность, импульсивность, неспособны адекватно учитывать ситуацию, некритичны к себе и своему поведению. Подобные формы поведения имеют тенденцию к закреплению. Проявления органического инфантилизма чаще наблюдаются при атонически-астатической форме церебрального паралича.

Помимо различных проявлений психического инфантилизма, у детей с церебральными параличами возможны варианты психастенического (тревожно-мнительного), астенического и аутистического развития личности.

Психастенический(тревожно-мнительный) вариант характеризуется выраженной склонностью к возникновению страхов, опасений, боязнью всего нового, колебаниями настроения. В подростковом возрасте страхи приобретают навязчивый характер, сопровождаются болезненной нерешительностью, склонностью к постоянным сомнениям и колебаниям, мнительностью, ипохондрическими опасениями.

Приастеническомварианте преобладают робость, застенчивость, неуверенность в себе, повышенная впечатлительность, обидчивость; в подростковом возрасте формируется чувство неполноценности, неспособность преодолевать житейские трудности, раздражительность.

Приаутистическомварианте дети сознательно избегают общения, отличаются замкнутостью, обидчивостью, настороженностью к окружающим в связи с переживанием своей неполноценности, у многих из них возникают гиперкомпенсаторные фантазии, в которых они представляют себя сильными, уверенными, активными, окруженными друзьями. В целом больные стремятся «отгородиться» от непосильных для них требований повседневной жизни, сохраняя повышенную ранимость и привязанность к близким.

Проведенное нами исследование (Е. М. Мастюкова, 1985) показало, что процесс формирования личности детей с церебральными параличами связан с ранним органическим поражением мозга, так и с особенностями их восприятия и окружения. Специфика детского церебрального паралича, тяжесть и характер двигательных нарушений определяют некоторые особенности формирования личности. При более тяжелых формах заболевания, когда ребенок длительное время нуждается в уходе и помощи со стороны взрослых, резко ограничен в социальных контактах и предметно-манипулятивной деятельности, отклонения в развитии личности по типу осложненного психического инфантилизма оказываются более глубокими.

Специфика двигательного поражения, связанная с вовлечением в патологический процесс различных мозговых структур, также оказывает определенное влияние на особенности развития личности. Так, для спастической диплегии наиболее характерны проявления невропатической формы осложненного инфантилизма и психастенический вариант с преобладанием тормозимости, повышенной пугливости, неуверенности в своих силах, ипохондрических опасений. При гиперкинетической форме заболевания с преимущественным поражением подкорковых мозговых структур преобладают церебрастеническая форма осложненного психического инфантилизма с различными проявлениями аффективного поведения и астенический вариант развития личности.