Дети-инвалиды

Глава 2. Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП

Полиморфизм патоморфологических изменений в организме больного с ДЦП свидетельствуют о том, что в этиопатогенезе данного заболевания наряду с поражениями центральных структур головного мозга имеют место нарушения взаимодействий и взаимосвязей между центральными и периферическими структурами нервной системы ребенка. В ходе наших исследований было установлено, что одним из патомор-фологических субстратов отмеченных патологических проявлений являются функциональные блокады позвоночно- двигательных сегментов (В. И. Козявкин, 1993, 1994, В.І.Козявкін 1995, 1996, V.Kozijavkin 1993,1995). Показано, что анатомо функциональные особенности позвоночника способствуют возникновению у больных ДЦП функциональных блокад на разных его уровнях (В.И.Козявкин 1994,1996, V.Kozijavkin 1996, 1997). Эти блокады потенциируют патологическую дисфункцию между горизонтальной (сегментарной) и вертикальной (надсегментарной) составляющими двигательного акта, что и приводит к нарушениям мышечного тонуса, в свою очередь, еще больше задерживая и искажая моторное развитие ребенка (В.И.Козявкин, 1995, 1997, V.Kozijavkin, 1997).
Указанные наблюдения обусловили необходимость поиска и разработки адекватных подходов к устранению одного из важных в формировании ДЦП звеньев патогенеза — функциональных блокад позвоночно-двигагельных сегментов. Приступая к этой работе, мы исходили из имевшихся у нас клинических наблюдений, свидетельствовавших о том, что определенные мануально-коррекционные воздействия на позвоночник больных ДЦП приводят не только к нормализации у них патологически измененного тонуса пораженных мышц, но и благоприятно влияют на весь двигательный стереотип детей. Причем, в тех случаях, когда исходный мышечный тонус является высоким, они способствуют его значительному снижению, при его же снижении — приводят к нормализации (В.И.Козявкин, Шевага В.Н, Бабадаглы М.А. и др, 1994, Козявкін В.І., 1994, P.V.Voloshin, V.I.Kozijavkin, N.P.Voloshina, 1996, V.I.Kozijavkin, D.D.Zerbino, 1995). Более того, в этом новом для себя состоянии больные ДЦП становятся значительно чувствительнее к другим формам реабилитационного воздействия — лечебной физкультуре, рефлексотерапии, массажу, апитерапии, ортопедическим приемам и т.д., причем даже к тем, применение которых ранее не вызывало заметного лечебного эффекта (В.1. Козявкін 1994).
На основе существующих классических вариантов мануальной терапии (Лиев А.А., 1993; J.Dvorak, V.Dvorak, 1984, 1991; К.Левит, И.Захсе, В.Янда, 1993 и др.) нами была разработана методика мануального воздействия, позволяющая осуществить полисегментарную биомеханическую коррекцию позвоночника и крупных суставов у детей (В.И.Козявкин, 1992, V. Kozijavkin 1996, 1997).
Данная методика легла в основу создания новой системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Эта система представляет собой комплекс лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на создание в детском организме нового функционального состояния путем коррекции патологических состояний и активизации внутренних защитно-компенсаторных и адаптационных возможностей ребенка.
Тщательное наблюдение за более чем 10 тыс. больными ДЦП показало, что реабилитационные мероприятия, входящие в систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации, хорошо переносятся детьми, весьма эффективны, результат носит устойчивый характер.
Стурктурно- функциональная организация системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации включает две подсистемы.
Первая — подсистема интенсивной коррекции — проводится в условиях реабилитационного центра на протяжении двух недель. Данная подсистема включает в себя следующие основные этапы: адаптации, диагностики, релаксации, мобилизации, манипуляции, фиксации, создание нового двигательного стереотипа, активизации системы новых мотиваций (см. табл.1).
Каждый из образующих данную подсистему этапов имеет свою конкретную задачу, без решения которой вероятность получения у больного стойкого положительного эффекта, даже при выполнении других лечебно-реабилитационных мероприятий, существенно снижается. Хотя и существует определенная последовательность в реализации задач каждого из этапов указанной подсистемы, в действительности некоторые из них нередко совпадают во времени.
Клинический опыт показывает, что без достижения у больного ребенка, а также у его родителей достаточного уровня психологической адаптации к условиям пребывания в реабилитационом центре, общая эффективность проводимых реабилитационных мероприятий может снизиться. Больному и его родным необходимо в максимально короткие сроки помочь приспособиться к распорядку дня в лечебном учреждении, к его персоналу, к зачастую непривычным методам лечебно- коррекционного воздействия, которые реализуются в рамках системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Без достижения определенного уровня такой адаптации приступать к проведению других этапов реабилитации нецелесообразно.
Одним из важнейших приемов и средств достижения успешной адаптации выступает развернутая ознакомительная беседа ведущих сотрудников Института проблем медицинской реабилитации с родителями детей и самими больными. В ней раскрываются основные принципы применяемой в институте системы интенсивной реабилитации (см. табл.2). Пациентам и их родителям демонстрируются результаты проведенного лечения других больных ДЦП, кратко освещаются основные составляющие реабилитационной технологии. Скорейшей адаптации больных способствует ежедневное непосредственное общение пациентов, а также их родных со специально проинструктированным и обученным медицинским персоналом института.
Лечение больных ДЦП, несмотря на наличие общей универсальной системы реабилитации, проводится строго индивидуализировано. При этом учитываются малейшие нюансы в клинической картине заболевания, возраст, пол больного, анамнез заболевания, социально- психологические особенности. С целью максимально возможного объективного изучения состояния здоровья каждого обратившегося в институт пациента проводятся разнообразные диагностические мероп-

риятия (см. табл.З). На протяжении первых дней оцениваются неврологический, психический, речевой и психологический статусы ребенка, изучаются показатели биоэлектрической активности головного мозга, морфо функциональные особенности головного и спинного мозга, церебральная гемодинамика, функциональное состояние различных мышечных групп и крупных суставов. Проводится тщательное исследование особенностей двигательного развития ребенка с видеозаписью состояния моторики пациента. Для изучения общих показателей уровня адаптации ребенка с ДЦГІ к повседневной жизни, последующего анализа их динамики в процессе реабилитации используется специальная анкета — опросник для пациентов и их родителей. Информация, содержащаяся в анкете, позволяет получить развернутую характеристику «качества жизни» пациента. На основании данных, полученных при комплексном исследовании больных, разрабатывается индивидуальная реабилитационная программа для каждого ребенка.
Важнейшей составляющей этой подсистемы выступает этап манипуляции. Его основной задачей является полисегментарная коррекция суставов позвоночника и крупных суставов конечностей. Его успех во многом зависит от результатов предварительной подготовки пациента, его расслабленности (релаксации), достигнутой мобилизации крупных суставов конечностей. Этому способствует проведение специальной системы массажа, различных вариантов рефлексотерапии, апитерапии, тепловых восковых аппликаций с оригинальным составом химических ингредиентов. В результате у больного резко снижается тонус мышц, вовлеченных в патологический процесс, значительно увеличивается объем как пассивных, так и активных движений (В.І.Козявкін, В.І. Лисович та ін., 1993).
Закрепление достигнутого в процессе этапа манипуляции терапевтического эффекта, его усиление и формирование у ребенка правильных двигательных стереотипов происходит на следующих этапах системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Мы их обозначаем как этап фиксации и этап создания нового двигательного стереотипа. Они неразрывно связаны с предыдущими этапами реабилитационной системы и являются их непосредственным продолжением. При этом все больший акцент в реабилитационных мероприятиях делается на стимуляцию у больного двигательной активности, на расширении объема активных движений. Больным назначаются индивидуальные комплексы лечебной гимнастики, включающие в себя элементы игровой терапии.
Уделяется особенное внимание активации и формированию у ребенка системы новых мотиваций. Этот заключительный этап обозначяется как активизация системы новых мотиваций личности. Для его реализации на фоне всего комплекса проводившихся ранее лечебно-коррекционных воздействий организуются различные игры, фестивали, спортивные соревнования и конкурсы творческой деятельности (рисование, лепка) больных детей.
По завершению реализации мероприятий первой подсистемы проводится контрольное диагностическое обследование больных. Оно осуществляется по той же программе, что и в начале лечения. На основании результатов этого обследования оценивается эффективность проведения интенсивных реабилитационных мероприятий. Эти данные кладутся в основу разработки того или иного варианта комплекса мероприятий, которые будут проводится в рамках второй подсистемы реабилитации — стабилизации и потенциирования эффекта (см табл. 1).
Основными задачами данной подсистемы являются закрепление и потенциирование у больного результатов курса интенсивной реабилитации: дальнейшая активация системы новых мотиваций, формирование мышечного корсета, оптимизация биомеханической модели движения и социально- психологическая адаптация.
Вторая подсистема реабилитации проводится сразу после возвращения домой. Ее продолжительность, в зависимости от состояния ребенка, составляет в среднем от б-ти до 12 месяцев.
Опираясь на рекомендации и инструкции, полученные при выписке, родители самостоятельно или с привлечением необходимых местных специалистов продолжают реализацию программы реабилитации. Врачами института регулярно осуществляется контроль правильности проведения рекомендованных мероприятий. В зависимости от состояния больного ребенка производится необходимая коррекция проводимых лечебно-реабилитационных программ.
Через 6—12 месяцев больные вновь поступают в Институт проблем медицинской реабилитации для осуществления повторных курсов интенсивной нейрофизиологической коррекции.
Широкое применение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП показало ее высокую эффективность при различных клинических формах этого тяжелого заболевания. Ее адекватное использование является безопасным и способствует улучшению не только нарушенных двигательных функций, но и положительно влияет на их высшие психические и речевые функции. По нашим данным, эта реабилитационная система значительно повышает адаптационные возможности больных ДЦП, улучшает показатели их общего здоровья, уровня социально-психологической адаптации и качество жизни в целом (В.І.Козявкін, 1995, 1997; В.И.Козявкин, Л.Ф.Шестопалова, 1995; L.F.Shestopalova, V.I.Koziajvkin, 1996; L.F.Shestopalova, V.I.Koziajvkin, V.S.Podkorytov, 1996; V.S.Podkorytov, V.Kozijavkin, 1996).

Таблица 2

Программа и маршрут интенсивной нейрофизиологической реабилитации пациентов с детским церебральным параличом

1. Биомеханическая коррекция позвоночника
2. Мобилизация суставов конечностей
3. Рефлексотерапия
4. Мобилизирующая гимнастика
5. Специальная система массажа
6. Апитерапия
7. Механо- и игротерапия
8. Ритмическая гимнастика
9. Специальные мероприятия по активизации и развитию мотивационной сферы ребенка

Таблица 3

Диагностические мероприятия в системе интенсивной нейрофизиологческой реабилитации

1. Клинико-неврологическое обследование
2. Нейро-ортопедическое обследование
3. Соматическое обследование
4. Клинико-психопатологическое обследование
5. Психодиагностическое обследование
6. Логопедическое обследование
7. Электроэнцефалография с картированием мозга
8. Миография
9. Видеоконтроль больших моторных функций
10. Инструментальный анализ ходьбы
11. Антропометрия и гониометрия
12. Анкетирование пациентов и их родителей