Библиотека

Приложение 1 Советы практикующим врачам

Психофизиологические аспекты понятий болезнь и диагноз. Некоторые психологические аспекты взаимоотношений мать и врач, врач и ребенок, мать и ребенок при реабилитации детей инвалидов.

П.1. Психофизиологические аспекты понятий болезнь и диагноз.

В руководствах по реабилитации детей с ДЦП уделяется мало внимания психологии общения.
Необходимость восстановления нарушенных функций у детей определяется, в первую очередь, сознанием родителей. А сознание (мыслительный процесс), как известно, формируется под воздействием поступления информации из внешней среды.
С психофизиологической точки зрения болезнь- это нарушение функции, определяемое сознанием самого больного.
То есть, если человек определяет при помощи органов чувств, что у него нарушена функция, то он обращается к врачу, а если не определяет нарушений функции, то считает себя здоровым.
По отношению к детям с ДЦП в раннем периоде детства, болезнь можно определить, как нарушение функции у ребенка, определяемое ощущениями матери ребенка.
Тогда диагноз, с психофизиологической точки зрения, - это нарушение функции у больного, но определяемое субъективными ощущениями врача.
Диагноз, таким образом, — это искусственно вычлененный синдромокомплекс из единой цепи патологического процесса. При этом узкая специализация врачей, каждый раз заставляет менять местами “Основной” и “сопутствующий” диагнозы в зависимости от узкой специализации клиники, где находится на лечении больной ребенок. “Сопутствующих” диагнозов будет тем больше, чем больше специалистов будет привлечено к обследованию, чем выше их компетентность и чем чувствительнее аппаратура, применяемая ими. Конечно же, все они правы, так как каждый из них видит ту часть патологического процесса, в которой лучше всего разбирается.
Очень часто за гипнотическим словом “диагноз”, скрываются нераспознанные симптомы. Диагноз, выставляемый солидными учреждениями, сбивает с толку врачей, порождает в них неуверенность, а в родителях - безысходность.
В подтверждение сказанного приведем пример из собственной практики.

Случай с Зоей

Из фото и видеоархива автора).

Зое 13 лет. Она живет на Украине. Из благополучной, хорошо обеспеченной семьи. Беременность матери протекала нормально. Роды в срок. Длительный безводный период. Родовспоможение-стимуляция родовой деятельности. Масса при рождении - 4200 грамм. Росла и развивалась соответственно возрасту. Говорить начала в год и два месяца, постепенно словарный запас увеличивался. С этого же времени родители стали отмечать, что ребенок при ходьбе приволакивает правую ногу, плохо владеет правой рукой. Спастических и судорожных явлений у ребенка не отмечали. Каких - либо травм и заболеваний за этот период ребенок не перенес. С увеличением роста ребенок все больше приволакивал правую ножку. В 2 года 8 месяцев у девочки отмечалась генерализованная форма диатеза (так записано в истории болезни), по поводу которого месяц лечилась в стационаре. Через некоторое время после выписки из больницы родители заметили, что ребенок стал все меньше и меньше говорить. Речь становилась все более непонятной, невнятной, сокращался словарный запас и к трем годам ребенок замолчал совсем. Одновременно ребенок перестал пользоваться правой рукой. При этом все движения в правой руке сохранялись в полном объеме, если его просили что-нибудь сделать этой рукой. С возраста 3-х лет ребенок перестал самостоятельно есть, одеваться. Девочка стала все меньше и меньше двигаться. С возраста пяти лет девочку с утра усаживали на кровать, где она безучастно сидела до вечера. В игры не играла, куклам отрывала головы, телевизором не интересовалась. При выражении отрицательных эмоций девочка мычала, в других случаях просто молчала, становилась все менее эмоциональной, изо рта ребенка стала беспрерывно течь слюна. Росто-весовые показатели соответствовали возрасту весь период развития до 13 лет. Узнавала и признавала только мать. На отца не реагировала совсем.
А теперь проследим эволюцию постановки диагнозов ребенку.
В 2 года, когда родители стали отмечать отклонения в двигательной и речевой активности, невропатолог поликлиники не отметила нарушения движений, сказала, что ребенок левша, а по поводу нарушения речи установила первый диагноз логоневроз, и отправила на занятия к логопеду. В три года, когда еще сохранялись остатки речи, но усилилась клиника двигательных нарушений у ребенка, в Институте неврологии был установлен второй диагноз: ДЦП, правосторонний гемипарез, дизартрия. В пять лет, когда ребенок замолчал совсем, родителей направили к детскому психоневрологу, где ребенку установили третий диагноз: Задержка умственного развития. Аутизм. Несмотря на назначаемые лечения, состояние ребенка до 10 лет не улучшалось. Врачи неоднократно рекомендовали сдать ребенка в дом инвалидов. Родители решили обратиться за консультацией к профессору - психоневрологу в Израиле, где они находились по служебным делам. Тут был установлен четвертый диагноз: Олигофрения. Через год родители с ребенком находились в США, где профессор - детский психиатр установил пятый диагноз: Детская шизофрения. Аутизм.
Вряд ли есть основания сомневаться в профессионализме врачей, которые осматривали ребенка. Каждый из них был прав в меру своей компетентности и видел ту патологию у ребенка, которую его научили видеть. Каждый специалист ориентировался на собственные чувства и опыт, а также на те виды исследований, которые ему были доступны.
Когда девочка поступила к нам в возрасте 13 лет, она не разговаривала, при ходьбе приволакивала правую ногу. Не могла самостоятельно ходить по лестнице, прыгать. При передвижениях держалась за руку матери. Правая рука согнута в локтевом суставе, пронирована и приведена к туловищу, но пассивные движения в руке в полном объеме. Выражение глаз - отсутствующее. Слабоконтактна. При осмотре вырывается, мычит. Команды выполняет простейшие с трудом и только после дублирования их голосом матери. Изо рта беспрерывно выделяется слюна.
При проверке кожного дермографизма у девочки после проведения паравертебральных штрих-полосок на спине на стороне пареза от уровня 3 шейного позвонка сразу выявился красный стойкий дермографизм с расширением зон. Эти полоски покрылись волдырями. В момент их нанесения девочка беспокоилась, вздрагивала. На контрлатеральной стороне реакция кожи была в пределах нормы. Мама девочки также отметила, что девочка не любит одеваться и чувствует себя комфортней, когда она раздета. Это явления мать отмечает с трехлетнего возраста, когда стали отмечаться все основные признаки заболевания.
Учитывая выявленный факт нарушения кожной чувствительности, нами была предпринята попытка общения с ребенком, меняя модуляции и громкость голоса. На шепотную речь врача ребенок реагировал лучше всего! Девочка выполняла команды врача, если они отдавались шепотом, и не реагировала на них, если они отдавались громко или обыкновенным голосом!
Мать вспомнила также, что она и раньше обращала внимание на то, как девочка реагирует на звуки. На громкие звуки не реагировала, а на звук падения карандаша на пол вздрагивала. Выяснилось также, что ребенка можно было помыть только в воде температура, которой была равна температуре тела. Если температура воды была выше или ниже, то ребенок вырывался. Ребенок не мог находиться в ярко освещенных комнатах и на солнце.
Мать отметила и странности во вкусовых пристрастиях ребенка. Девочка была равнодушна к сладкому, но могла съесть, не поморщившись, огромную луковицу и ела лук каждый день в огромных количествах. Мать также отметила, что у ребенка никогда не было слез за все 13 лет.
Учитывая перечисленные факты, можно было сделать заключение, что у ребенка резко извращены все виды чувствительности. Явления искажения чувствительности стали нарастать в период нарастания двигательной активности ребенка, что указывало по нашему мнению на механическую блокаду вегетативных и чувствительных волокон на уровне шейного отдела, откуда начиналась зона гиперэстезии. Дополнительно проведенные ЯМР исследования головного мозга и шейного отдела не выявили никакой патологии. На ЭЭГ выявлены участки судорожной готовности.

Реабилитация Зои

С целью устранения механической блокады чувствительных и вегетативных волокон ребенку начаты процедуры по авторской технологии. Первую неделю ребенок молча вырывался, беспокоился. При надавливании на вертеброкостальные сочленения на коже справа от остистых отростков появлялись многочисленные кровоизлияния и подкожные обширные гематомы. Но уже после первых процедур ребенок стал хорошо засыпать и лучше двигаться. К концу первой недели (7 процедур), ребенок, вырываясь, стал произносить звуки, а на 7 процедуре четко выговорила: “Не хочу…Доктор плохой”.
С 8-ой процедуры ребенок уже меньше сопротивлялся, стал более спокойным. К концу второй недели резко расширился словарный запас. При входе в кабинет девочка стала обнимать врача и говорить: “Здравствуй доктор”. Причем речь была чистой, но модуляции голоса соответствовали 5-летнему возрасту, и даже создавалось впечатление, что при произнесении слов, она как бы прислушивается к своему голосу. Мать также отмечала, что ребенок стал смеяться без причины на улице и в метро, что ставило маму в неудобное положение. Маму успокоили, сказав, что девочка начинает адекватно слушать мир и многое для ее детского восприятия кажется смешным. Интересно, что к концу второй недели девочка, перестала приволакивать ногу и стала самостоятельно ходить по улице и по лестнице. Уверено и сразу без обучения стала пользоваться правой рукой. Во взгляде появилось чувство заинтересованности, но сам взгляд еще долгое время оставался удивленно детским, что не соответствовало возрасту и размерам ребенка. Мы попросили знакомых детей подружиться с ней, предупредив их, что раньше она не общалась с детьми. Интересно, что при первых контактах, Зоя пыталась ощупать руками каждого ребенка, как это делают слепые. Дети научили ее прыгать на левой и правой ножке, играть в прятки. Ей очень понравилось играть в куклы смотреть мультфильмы по телевизору.
Периодически при разговоре у нее изо рта поначалу текла и брызгала слюна, а речь была косноязычной. Иногда ребенок замолкал на целый день, взгляд становился потухшим, безжизненным. Но это был уже другой ребенок и ключ к пониманию ее состояния был найден. Первый курс реабилитации продолжался в течение месяца. Девочка впервые купалась в пруду, ходила в лес, дети учили ее собирать грибы. Под конец месяца ребенок говорил беспрерывно. Она комментировала фильмы, ругалась с детьми, беспрерывно задавала множество вопросов, что даже испугало маму.
Через месяц после выписки родители наняли опытного педагога, который по нашей рекомендации стал обучать ребенка письму, счету, чтению в игровой и обычной манере. Причем, программа ребенку давалась сразу от первого по восьмой класс, но чисто в ознакомительном плане. Мы попросили педагога, чтобы девочку не заставляли зубрить, а лишь знакомили ее с интересующими разделами учебных пособий. Благодаря таланту педагога, через год девочка немного знала ботанику, географию, и, что удивительно, писала диктанты на украинском и русском языке. Рассказывала девочка много стихов с выражением и жестикуляцией. Арифметику в пределах начальной школы почему-то лучше усвоила на украинском языке, но при этом абсолютно не поняла и не усвоила деление. Печатные тексты читала на украинском и русском языках. Ко многим предметам у нее было безразличие и здесь успехов не наблюдалось. В частности, в геометрии дальше узнавания треугольника, куба и квадрата дело не сдвинулось. Конечно, во многом она отличалась от обычных детей, но постепенно эти различия стирались. Контроль еще через один год показал, что ребенок успешно развивается, рецидивов нет.
Этот пример убедительно демонстрирует возможность мозга ребенка с ДЦП запоминать все. Причина изменения поведенческих реакций ребенка в 3 года, заключалась в невозможности ребенка воспроизвести то, что запечатлелось в сознании. Применение нашего метода привело к декомпрессии корешков и нервов, устранению сенсорных нарушений, что облегчило восстановление генетически детерминированную рефлекторную деятельность. Этот пример даже нас поразил быстрым прогрессом восстановления моторно - психической деятельности ребенка.
Конечно, такое объемное восстановление функций происходит не всегда, но факт остается фактом и этот ребенок до сих пор находится под нашим наблюдением.
На этом примере демонстрируется разность понятий болезнь и диагноз.
Врач реабилитолог должен понять, что его задача восстановить нарушенные функции, вызывающие жалобы больного, а не исправлять диагноз, выставленный ранее специалистами. Понимание этого положения поможет реабилитологу избавиться от пессимистических прогнозов при чтении выписки из истории болезни на первичном приеме.

П.2.Некоторые психологические аспекты взаимоотношений мать и врач, врач и ребенок, мать и ребенок при реабилитации детей инвалидов.

Мать больного ребенка, приходя на прием, изначально готова верить врачу. Пессимистичные прогнозы могут заставить ее отказаться от попыток поиска возможности pеабилитиpовать больного ребенка. Ребенок переводится в состояние пассивной пpиспособительной жизнедеятельности, которая, конечно же, снижается с каждым днем из-за последующего наpушения функций тех или иных оpганов. Пpиспособительные pеакции больного ДЦП - это иное качественное состояние. Оно приближает больного ребенка к состоянию вегетативного существования. Осознание родителями необходимости восстановления нарушенных функций у ребенка для выживания в том периоде, когда они будут не в состоянии оказать ему помощь, чаще всего являются тем побудительным мотивом, который заставляет их сражаться с заболеванием. Активность родителей является основной причиной восстановления, формирования и развития сниженных функций у больных детей.
В медицинской практике известны многочисленные случаи, когда даже самые безнадежные больные ДЦП дети восстанавливались благодаря настойчивости родителей. Родители этих детей пошли по пути отказа от способов приспособительной жизнедеятельности для своего ребенка. Основное, что им помогло восстановить ребенка вопреки прогнозам, это осознание необходимости восстановления нарушенных функций у ребенка, собственное упрямство и сила воли!
Реабилитолог должен четко себе представлять психологию родителей и детей - инвалидов. Очень часто больные дети окружены излишней заботой. Многие из них разбалованы собственной исключительностью, сочувствием окружающих. Они больше подсознательно, чем сознательно, используют свою ущербность для получения тех или иных благ. Они ревнивы и требуют к себе повышенного внимания.
Врач — реабилитолог должен своими действиями и словами формировать у родителей ребенка сознание необходимости восстановления утраченных функций.
Хороший контакт с ребенком поможет реабилитологу эффективно применить описанную технологию реабилитации. Реабилитолог должен быть тонким психологом и следить за своими высказываниями. Иначе можно добиться обратного результата. Мать больного ребенка может уйти в депрессию и потерять волю к победе над недугом ребенка.
Реабилитолог должен неподдельно радоваться вместе с родителями любым маленьким победам ребенка над инвалидностью, заострять на этом их внимание и поощрять детей к самостоятельности. Надо чаще напоминать, что Большая Победа состоит из маленьких побед, стимулировать ребенка и его родителей не останавливаться на достигнутом.
Прежде чем начать реабилитацию ребенка врачам следует обратить внимание на поведение матери ребенка.
Поведение таких матерей, при всем кажущемся разнообразии, развивается по определенному алгоритму, укладывающемуся в три сакраментальных вопроса.

Что случилось?

Когда мать впервые услышала диагноз, выставленный ее ребенку, это известие ее оглушило сознание видоизменилось — сузилось. Ее дитя - самое лучшее и, вдруг, такое горе...

Кто виноват?

Поиски виновного - обычное бесперспективное занятие таких матерей, периодически подогреваемое вопросами по сбору анамнеза в кабинете врача. Уточняющие вопросы в кабинете врача о наследственности, болезнях мужа приводят мать иногда к парадоксальным умозаключениям, обвинению родственников, мужа, себя, а не к поискам способов реабилитации больного ребенка. Сознание еще больше путается и сужается.
Совет. Реабилитолог может узнать анамнез и из истории болезни, а если ему так интересно, то сбор анамнеза можно начать и в любой другой день после начала реабилитации. Необычность поведения реабилитолога в этом случае заинтересовывает мать, заставляет ее прислушаться к врачу. Лучше сразу проверьте у ребенка кожный дермографизм. Так как до вас этого никто не делал в последнее время, то это еще больше заставит мать поверить врачу.

Что делать?

Мать начинает метаться, искать лучших специалистов по лечению данного заболевания, а вернее, диагноза.
С этого момента начинается катастрофическое изменение сознания матери. Она читает литературу только по этому вопросу (зрительное восприятие). Слушает информацию только по этому вопросу (слуховое восприятие). Круг общения суживается до такого же круга мам, с такими же детьми (беспрерывное подкрепления слухового и зрительного восприятия). Сравнивает таких же детей со своим ребенком (ложные аналогии).
Сознание еще более суживается, когда мать пытается изо дня в день делать утомительные и зачастую бесполезные упражнения с ребенком (кинестетическое восприятие).
Мать с больным ребенком посещает кабинеты различных специалистов (кинестетическое восприятие, подкрепляемое вербальным воздействмем - магическим словом - диагнозом).
Беспрерывно тратятся огромные суммы денег на лекарства, массажистов, ортопедические приспособления. Со временем - это уже переходит в ритуал, без которого она не может жить.
Усталость накапливается месяцами, годами. Сон путается с явью, иллюзии — с реальностью. Еще один специалист, и ... еще один нулевой результат. Еще один мошенник, знающий психологию этих матерей и ... отрицательный результат минус деньги.
Развивается уже инверсия сознания. Сужение сознания достигает таких пределов, что мать начинает мечтать, галлюцинировать, выдавая желаемое за действительное. И даже во сне ее ребенок выздоравливает и все делает лучше, чем остальные дети.
У таких матерей наступает состояние как бы раздвоенного сознания. С одной стороны они верят во всякие чудеса, поэтому еще и пытаются что-то делать. С другой стороны — они не верят уже никому ...!
Вот такая, измученная годами борьбы за свое дитя мать, сидит перед реабилитологом. Врач говорит - она кивает, соглашается. Врач будет тратить силы на восстановление физического и психического статуса ее дитя. А она так же спокойно и методично будет разрушать достигнутое им восстановление.
Объясняется такое поведение матери тем, что врач с ней контактирует короткое время, а ей все годы внушали: “Мамочка, поверьте! Это на всю жизнь. Медицина бессильна. Смиритесь...”. Многие матери в поисках выхода из создавшегося положения от безысходности бросаются как в омут в различные религиозные секты. “Это Господь наказал ... Это твой тяжкий крест... ” внушают такой матери сектанты. “Вы не знаете, истину” ... “Истину — знает только Господь”. Такие высказывания очень часто можно услышать от измученных матерей на приеме, и они сбивают с толку врачей.
Совет. Вместо того, чтобы ругать сектантов, используйте простой вербальный контрприем. Достаточно сказать такой матери, что врач орудие в руках Господа и, возможно, приход на прием к реабилитологу – это воля Господа, как она искренне и внимательно начнет слушать врача и станет его союзником в борьбе с недугом ребенка.
Необходимо показывать матери, что ее ребенок очень быстро восстанавливается: двигается, пополз, загулюкал, и что эти признаки развития появились быстро - через недели. Она ведь годами этого не могла достигнуть. Чаще говорите, что ее ребенок самый лучший. (Вербально - визуальное воздействие на психику).
Для успешной реабилитации ребенка, особенно в социальном аспекте, начинать реабилитацию ребенка надо с одновременной психологической реабилитацией его матери.
Как исправить стереотип поведения матери больного ребенка.

П.3. Несколько практических советов.

Мягко пресекайте все попытки матери помочь ребенку там, где он может сам справиться.
Посоветуйте матери не вспоминать при ребенке, что он болен. Пусть мать разъяснит это положение также родственникам и соседкам, которые говорят при ребенке, что он болен, и делают ему в связи с этим поблажки.
После проведения реабилитационных мероприятий и улучшения двигательной и психической деятельности ребенка, посоветуйте матери изменить окружающую обстановку. Лучше всего переехать с прежнего места жительства. Если невозможно переехать, то надо изменить обстановку в квартире, сменить шторы на другой цвет, ковры, обои, переставить мебель, в конце концов, по-другому. Необходимо также изменить фон запахов в квартире. Квартиру необходимо часто проветривать и применять новые дезодоранты. Мать должна поменять духи, запах которых у ребенка также ассоциируется с заболеванием.
В середину комнаты поставить стол, который раньше убирали в сторону “чтоб ребенок не ушибся”. Параллельно с улучшением состояния ребенка, постепенно изъять из его поля зрения все предметы, напоминающие о болезни (коляски, костыли, поручни и т.д.). Все до мелочей должно быть изменено.
Желательно, чтобы мать начала следить больше за собой, изменить прическу, макияж, одеваться по-другому. Тем более, что исчезла необходимость тратить уйму денег на лекарства и массажистов.

П.4. Физическая и социальная адаптация.

После реабилитационного курса убедите мать разрешить делать ребенку все, что раньше было запрещено, в пределах разумного, конечно.
Желательно обучить плавать не только ребенка, но и мать. Бани и сауны! Никаких диет! Обычная разнообразная пища, как всем здоровым детям. Обязательно — обильное питье.
Измените все привычные маршруты прогулок таких детей, руководствуясь простыми советами родителям.
1. В другую сторону от тех мест, где гуляли прежде с больным ребенком.
2. Подальше от дома. Посложнее. Побольше лестниц и бордюр на пути.
3. Вместо курортов и лагерей для больных детей – зоопарки, цирки, парки, походы и прогулки. То есть ребенок должен получать все, что необходимо для развития обыкновенного здорового ребенка.
4. Ребенок должен умываться утром прохладной водой. Ходить дома только босиком (без носков и тапочек).
5. Ребенок должен лезть на деревья, заборы, драться со сверстниками за игрушки, пусть неумело, кое-как. Не одергивайте и не опекайте его. Пусть падает, ударяется, ходит поцарапаный кошкой. Он познает жизнь! Поощряйте это. “Жизнь познается при помощи синяков и шишек”. Ребенок этот период пропустил. Задача родителей - не мешать ему наверстывать упущенное.
Все выше указанные советы направлены на разрушение условно-рефлекторного механизма поведения больного ребенка и создание нового стереотипа поведения выздоравливающего ребенка. Максимальная занятость матери отвлечет ее от привычного стереотипа поведения - ухода за больным ребенком, нормализует ее психическое состояние, переориентирует ее на воспитание выздоравливающего ребенка.

Литература

1. Шамарин Т.Г., Белова Г.И. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей. Калуга, 1996 г. с 5-7.
2. Мэй Р. Искусство психологического консультирования. Пер. с англ. Москва. 1999г.
3. Хейвенс Р. Мудрость Милтона Эриксона. Пер. с англ. Москва. 1999г.
4. Эриксон Милтон Г. Уроки психотерапии. (Уроки гипноза). Пер. с англ. Москва. 1994г.
5. Эриксон М., Росси Э., Росси Ш. Гипнотические реальности. Пер. с англ. Москва. 1999г.