Советы по уходу

Глава 3. Десмургия

Десмургия (от греч. desmos – «повязка» + ergon – «выполнение») – учение о повязках, их правильном наложении и применении при различных травмах и заболеваниях.

Повязка – это заготовка из перевязочного материала с добавлением лекарственного вещества или без, которая накладывается на различные участки тела больного при повреждениях и заболеваниях. Процесс наложения повязки называется перевязкой. Материал, использующийся при перевязках, называется перевязочным материалом. Им являются марля, вата, хлопчатобумажная ткань, вискозный штапель. Из перевязочного материала изготавливают бинты, салфетки, ватно-марлевые тампоны, ватно-марлевые подушечки.

Виды повязок

В зависимости от конечной цели повязки могут быть укрепляющими (для удержания перевязочного материала на поверхности тела), давящими (для оказания давления на подлежащие органы и ткани), иммобилизирующими (для обеспечения неподвижности той или иной части тела), окклюзионными (для изоляции перевязанной части тела от воды и воздуха), асептическими (для защиты раны от инфицирования).

В зависимости от использующегося материала повязки подразделяют на мягкие (матерчатые, марлевые, сетчатые), отвердевающие (гипсовые, крахмальные, синтетические), шинные (используются шины из различных материалов). Мягкие повязки в зависимости от способа фиксации бывают бинтовыми и безбинтовыми. Чаще всего используются мягкие (особенно бинтовые) повязки.

Мягкие повязки делятся на защитные, лекарственные, давящие, иммобилизирующие и корригирующие.

Защитные повязки предохраняют раны от вторичного инфицирования и неблагоприятного воздействия окружающей среды. Обычно с защитной целью используется асептическая повязка. К защитным повязкам относятся также аэрозольные (покрытие ран пленкообразующим аэрозолем) и лейкопластырные повязки (с использованием бактерицидного лейкопластыря). Немного особняком стоит окклюзионная повязка, которую накладывают при открытом пневмотораксе. Эта повязка представляет собой воздухо– и водонепроницаемый материал (обертку от индивидуального пакета, прорезиненную ткань, марлю, пропитанную маслом), которую плотно фиксируют бинтом.

Лекарственная повязка – это комбинация перевязочного материала с лекарственным средством, которое наносят непосредственно на патологический очаг или пропитывают им марлевую салфетку, которую затем прикладывают к ране (патологическому очагу). Сверху салфетку прикрывают асептической повязкой. В лекарственных повязках используются лекарственные препараты в виде мази, порошка или раствора.

Давящие повязки накладывают с гемостатичекой целью при ранении сосудов для остановки кровотечения. Давящая повязка состоит из пелота (ватно-марлевой подушечки, куска ваты, рулона бинта), который туго фиксируют к поврежденной части тела марлевым бинтом.

В некоторых случаях давящую повязку можно получить путем тугого бинтования поврежденной конечности (например, при травме сустава).

Тугое бинтование можно проводить как марлевым бинтом, так и эластичным (например, при варикозной болезни вен нижних конечностей, тромбофлебите). Давящая повязка, полученная при помощи бинтования эластичным бинтом, обеспечивает равномерное давление на ткани, что ведет к нормализации крово– и лимфообращения в забинтованной конечности, препятствует застойным явлениям, способствует уменьшению отеков. Еще одной разновидностью давящей повязки является бандаж – эластичное матерчатое изделие, которое фиксирует ту часть тела, на которую накладывается, уменьшает нагрузку на нее. Бандажи применяются при грыжах, радикулите, беременности, слабости передней брюшной стенки и т. д.

Иммобилизирующие повязки фиксируют поврежденную часть тела, например, при транспортировке пострадавшего (транспортная иммобилизация).

Корригирующие повязки используются для длительной фиксации определенной части тела в положении, создающем благоприятные условия для устранения того или иного дефекта.

Самыми распространенными являются бинтовые повязки.

Бинт – длинный кусок марли (материи) в форме ленты, скатанный в рулон. Стандартные марлевые бинты имеют ширину от 5 до 16 см и длину 5–10 м. При необходимости бинт можно изготовить из любой ткани, разрезанной на длинные узкие полосы. Выбор ширины бинта зависит от размера поврежденной части тела: для бинтования пальцев кисти применяют самые узкие бинты (шириной 5 см), для повязок на туловище и бедро – самые широкие. Марлевые бинты могут быть стерильными и нестерильными.

В зависимости от характера скатки различают одно– и двуглавый бинты. Бинт, скатанный с одного конца (головка) и свободный с другого (начало бинта), называется одноглавым (применяется при большинстве повязок), а скатанный с двух концов – двуглавым (применяется при перевязке головы, сустава). В скатанном бинте различают две поверхности – внутреннюю, обращенную к центру валика (брюшко), и наружную, обращенную к периферии валика (спинка).

Основные типы бинтовых повязок: круговая (циркулярная), спиральная (восходящая и нисходящая), ползучая (змеевидная), крестообразная (восьмиобразная), сложная перекрещивающаяся повязка, колосовидная, черепашья, возвращающаяся, пращевидная, Т-образная.

Бинтовые повязки

Круговая (циркулярная) повязка (рис. 1) является начальным и заключительным этапом почти всех повязок. Головку бинта немного распустить, начало бинта зафиксировать большим пальцем одной руки. Другой рукой начать раскатывать бинт, последовательно закрывая подлежащие туры.

Рис. 1. Круговая (циркулярная) повязка

Спиральная повязка. Восходящая спиральная повязка накладывается снизу вверх (рис. 2). Начинают наложение повязки с 2–3 циркулярных туров, затем их ведут косо от периферии к центру так, чтобы каждый последующий тур бинта прикрывал предыдущий на / или / его ширины. В результате образуется спиральная повязка, прикрывающая значительный участок тела.

Нисходящая спиральная повязка накладывается сверху вниз. Техника наложения аналогична спиральной восходящей повязке.

Рис. 2. Восходящая спиральная повязка на грудную клетку

Спиральную повязку с перегибами (рис. 3) накладывают на те части тела, которые на всем своем протяжении меняются в диаметре (например, голень, предплечье). Туры бинта ведут под большим углом (более наклонно), чем при наложении обычной спиралевидной повязки. Большим пальцем одной руки фиксируют нижний край бинта, перегибая его на себя и укладывая под углом 45° так, что верхний край становился нижним. Перегибать бинт следует по одной линии, расположенной вне зоны повреждения.

Ползучую (змеевидную) повязку (рис. 4) накладывают при необходимости быстрого закрепления перевязочного материала на значительном протяжении. Начинают повязку циркулярными турами. Затем ведут ее винтообразно, причем туры бинта не должны соприкасаться, в завершение снова выполняют циркулярные туры.

Рис. 3. Спиральная повязка с перигибами

Рис. 4. Ползучая (змеевидная) повязка

При крестообразной (восьмеркообразной) повязке (рис. 5) туры бинта перекрещивают в одном месте (над поврежденным участком) в виде цифры 8. Такую повязку можно накладывать на верхнюю часть грудной клетки, затылочную область, промежность, стопу.

Рис. 5. Крестообразная повязка: а) на грудь; б) на спину; в) на стопу

Колосовидная повязка (рис. 6, 7) напоминает крестообразную повязку с той только разницей, что в ней при перекрещивании туры бинта не полностью закрывают друг друга. Такую повязку накладывают на область плечевого, тазобедренного суставов.

Рис. 6. Колосовидная повязка на плечо

Сложные перекрещивающиеся повязки (рис. 8). Самой распространенной повязкой из этой группы является повязка Дезо, которая предназначена для иммобилизации верхней конечности при переломах ключицы или после вправления вывиха плеча. Перед началом бинтования в подмышечную ямку помещают основанием кверху клиновидный валик. Руку сгибают в локтевом суставе и прижимают к туловищу, переместив немного вперед. Бинтовать начинают от здоровой стороны к больной. Спиральными нисходящими турами руку прибинтовывают к туловищу, причем чем ближе бинт к локтевому суставу, тем туже он натягивается.

Рис. 7. Колосовидная повязка: а) передняя нисходящая на тазобедренную и паховую области; б) – передняя восходящая на тазобедренную и паховую области

Затем бинт ведут со стороны здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки в верхнем диагональном направлении на больное надплечье, оттуда сзади параллельно плечу спускают бинт под локоть, подхватывая снизу предплечье и косо направляя бинт по передней поверхности грудной клетки, вновь поднимают его к здоровой подмышечной впадине.

Рис. 8. Повязка Дезо

Из подмышечной области здоровой половины туловища бинт направляют косо по спине на больное надплечье, огибая его и спуская по передней поверхности плеча под локоть. Из-под локтя бинт ведут косо по спине под здоровую подмышечную впадину, откуда – снова по груди на больное надплечье, перегибая через него и вновь направляя вдоль плеча под локоть. Делают 3–4 таких полных оборота, стараясь обхватить предплечье на всем протяжении, запястье и частично кисть. Завершают повязку наложением нескольких спиральных горизонтальных туров, захватывающих пораженную руку и грудную клетку. Для выполнения повязки Дезо требуется много перевязочного материала (не меньше трех широких марлевых бинтов).

Черепашью повязку накладывают на область коленного и локтевого суставов (рис. 9 а). Она представлена двумя видами повязок – расходящейся (рис. 9 б) и сходящейся (рис. 9 в). Расходящуюся повязку накладывают над серединой сустава циркулярным туром бинта. Последующие туры ведут восьмеркообразно, перекрещивая бинт на сгибательной поверхности сустава, и постепенно веерообразно располагают бинт на разгибательной поверхности сустава. Повязку накладывают до полного закрытия поврежденного участка.

Рис. 9. Черепашья повязка: а) сходящаяся повязка на локтевой сустав; б) расходящаяся повязка на коленный сустав; в) сходящаяся повязка на коленный сустав

При сходящейся повязке первые круговые туры бинта проводят выше, а затем ниже сустава. Следующие туры осуществляют, постоянно сближая, перекрещивая бинт и частично накладывая туры друг друга, постепенно полностью закрывая сустав. Накладывать черепашью повязку следует при полусогнутом положении конечности.

Возвращающуюся повязку рекомендуется использовать при перевязке округлых или сводообразных поверхностей (головы, кисти, стопы). Начинают наложение повязки с циркулярных туров, затем бинт перегибают под углом 90° и выполняют вертикальные туры продольно оси конечности по направлению с передней на заднюю поверхность конечности и обратно (возвращающиеся туры). Каждый возвращающийся тур фиксируют циркулярным.

Все последующие ходы бинта должны частично (на /) прикрывать предыдущие, постепенно смещаясь от одного края конечности к противоположному до полного закрытия поверхности. Завершают бинтование циркулярными турами для фиксации повязки с добавлением восьмерко-образных ходов через вышележащий сустав. При перевязке головы возвращающаяся повязка – «шапочка Гиппократа» (рис. 10) – может быть наложена одноглавым бинтом или двуглавым. Принцип перевязки одноглавым бинтом аналогичен возвращающейся повязке конечности. При перевязке двуглавым бинтом одной головкой делают возвращающиеся туры (они постепенно расходятся и перекидываются через свод черепа), а другой – циркулярные укрепляющие туры.

Рис. 10. Возвращающаяся повязка «шапочка Гиппократа»

Пращевидную повязку (рис. 11) используют при повреждениях подбородка, носа, затылка. Берут кусок широкого бинта, надрезают с обоих концов. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, поверх нее – надрезанный бинт, концы которого скрещивают и завязывают. Пращевидную повязку из куска ткани можно наложить на голову.

Т-образная повязка (рис. 12) состоит из двух частей – горизонтальной ленты бинта, к середине которой пришито или привязано начало другого бинта. Повязку накладывают на промежность. Горизонтальной частью обвязывают талию в виде пояса, а вертикальные ходы ведут через промежность, перекидывая через пояс поочередно на передней и задней его части.

Рис. 11. Пращевидная повязка: а) на нос; б) на голову; в) на подбородок

Разновидностью Т-образной повязки является спиральная повязка на грудную клетку, укрепляемая проведенным под турами бинта с одного надплечья на другое куском другого бинта. Свободные концы этого бинта охватывают повязку подобно портупее, не давая ей сползти; на задней поверхности шеи концы связывают (рис. 12).

Рис. 12. Т-образная повязка на промежность

Индивидуальный перевязочный пакет

В состав индивидуального перевязочного пакета входят стерильные марлевые бинты, две марлевые подушечки, одна из которых свободно перемещается по бинту. Перевязочный материал упакован в водо– и воздухонепроницаемую прорезиненную пергаментную или пластиковую оболочку. В состав пакета также входят безопасные булавки, предназначенные для закрепления бинта. Индивидуальный перевязочный пакет применяется как средство оказания первой помощи при различных повреждениях кожных покровов.

Чтобы воспользоваться индивидуальным перевязочным пакетом, нужно надорвать его оболочку, достать перевязочный материал, стараясь не касаться руками той стороны, которая будет наложена на рану. В левую руку берут конец бинта, накладывают марлевую подушечку на рану и закрепляют турами бинта. При сквозном ранении одну подушечку накладывают на входное, другую – на выходное отверстие раны. Конец бинта закрепляют булавкой.

Косыночные повязки

Косынки – треугольные куски материи различных размеров (или квадратный кусок, сложенный по диагонали). Длинная сторона косынки называется основанием, угол, лежащий против нее, – верхушкой, другие два угла – концами. Косыночные повязки применяют преимущественно при оказании первой помощи или для подвешивания поврежденной руки.

Наложение косыночной повязки на руку

Предплечье сгибают под прямым углом к плечу. Середину косынки подводят под предплечье. Концы завязывают на шее, а верхушку расправляют и прикрепляют булавкой к передней части повязки.

Наложение косыночной повязки на стопу

Подошвенную поверхность стопы ставят на середину косынки, верхушку заворачивают на тыл до голени, а концы обвязывают вокруг лодыжек. Аналогично накладывается повязка на кисть.

Наложение косыночной повязки на голову

Основание повязки располагают на затылке, верхушку – на лбу. Концы заворачивают вокруг головы и завязывают, перекинув через узел верхушку косынки, которую дополнительно закрепляют булавкой.

Повязки эластичным бинтом

Чаще всего такой тип повязок используется на нижних конечностях при тромбофлебите. Предварительно больного укладывают с приподнятыми ногами, чтобы стимулировать отток крови и лимфы, уменьшить выраженность отеков. Бинтование начинают от основания пальцев. Одной рукой фиксируют начало скатанного бинта, а другой – совершают круговые туры, все время умеренно и равномерно натягивая бинт и на / перекрывая предыдущий виток. Необходимо следить за тем, чтобы были забинтованы все поверхности, в том числе голеностопный и коленный суставы, чтобы бинт не образовывал складок. Наложение повязки осуществляется по типу простой спиральной повязки без перегибов, так как благодаря своей эластичности бинт равномерно располагается на поверхности и плотно обхватывает конечность. Повязку накладывают до верхней трети бедра, заканчивают несколькими циркулярными турами, которые фиксируют между собой булавкой.

Эластичный бинт – это бинт многоразового использования. Его можно стирать, при этом его эластичность не уменьшается.

Клеевые повязки

Лейкопластырные повязки. При наложении лейкопластырной повязки фиксация перевязочного материала производится полосками лейкопластыря, которые приклеиваются к окружающей рану здоровой коже. Наложение перевязочного материала между кожей и лейкопластырем обязательно даже в случае мелких повреждений кожи (ссадин, царапин), так как в противном случае создаются условия для нагноения ранки. При небольших повреждениях применяется бактерицидный пластырь – лейкопластырь с полоской марли, пропитанной антисептиками. При обширных повреждениях можно воспользоваться лейкопластырем в виде перфорированных листов. Из них вырезают повязку требующихся размеров и формы. Отверстия в таком листе лейкопластыря уменьшают мокнутие кожи под повязкой. Лейкопластырь используют для сближения краев ран, что ускоряет заживление и уменьшает размеры рубца. Недостатки лейкопластырных повязок: мокнутие и раздражение кожи под пластырем, трудности при использовании лейкопластырной повязки на поверхности, покрытой волосами, отклеивание повязки при намокании.

Клеевые повязки. Для создания клеевой повязки используются различные клеящие вещества: клеол, резиновый клей, коллодий. При наложении клеевой повязки кожу вокруг стерильной марлевой салфетки, наложенной на рану, смазывают клеем и дают ему немного подсохнуть. После этого поверхность прикрывают растянутым куском марли и плотно его прижимают. Края марли, не прилипшие к коже, подрезают ножницами. Приклеивание перевязочного материала по всему периметру раны препятствует его смещению. Клеевая повязка не стягивает кожу, не оказывает раздражающего воздействия, поэтому ее можно применять многократно (меняя перевязочный материал). Перед повторным наложением клеевой повязки кожу очищают тампоном, смоченным в эфире.

Повязки с пленкообразующими веществами. Для выполнения такой повязки применяют разнообразные полимеризующиеся на воздухе вещества, содержащие в своем составе антисептики. Таким образом, эта повязка является смесью асептической и клеевой повязки. Чаще всего используют клей БФ-6, фурапласт, церигель, жидкость Новикова, лифузоль. Такая повязка, одновременно эластичная и прочная, не вызывает стягивания и раздражения кожи, защищает рану от проникновения вторичной инфекции, позволяет наблюдать за состоянием раневой поверхности.

Аэрозоль полимера распыляют на рану и окружающую кожу с расстояния 15–20 см от покрываемой поверхности. В течение нескольких секунд образуется защитная, непроницаемая для жидкости и воздуха прозрачная пленка. Распыление повторяют 3–5 раз через интервалы, необходимые для полного высыхания предыдущего слоя. Использование таких повязок целесообразно только при ранах с небольшим количеством раневого отделяемого. В противном случае повязка отслоится. Если раневое отделяемое отслаивает пленку в виде пузырей, то их можно срезать, отделяемое удалить и вновь распылить полимер над раной. Через 7–10 дней после наложения пленка сама отходит от кожи. Если пленку необходимо удалить раньше, можно сделать это при помощи тампонов, смоченных в эфире.

Сетчато-трубчатые повязки

Сетчато-трубчатые повязки значительно эластичнее бинтовых и обеспечивают надежную фиксацию перевязочного материала, при этом долго и надежно удерживаются на любой части тела. Их удобно применять, если требуется повязка на один или несколько пальцев. Для культи конечности сетчато-трубчатые повязки просто незаменимы. Трубчатые бинты представляют собой сплетенные из комбинации хлопчатобумажных и резиновых нитей трубки различного диаметра. Существует пять номеров трубчатых бинтов, соответственно их диаметру: № 1 – на палец, № 2 предназначен для наложения на предплечье или голень, № 3 – на плечо, № 4 – на бедро или голову, самый большой, № 5, может растягиваться настолько сильно, что его можно натянуть на грудь или живот пострадавшего. Благодаря тому что трубчатый бинт № 5 довольно плотно сжимает туловище, его в ряде случаев можно использовать вместо корсета.

Окклюзионные повязки

Окклюзионной называется тип повязки, обеспечивающий герметичную изоляцию пострадавшего участка тела для предотвращения контакта с водой и воздухом. Техника наложения окклюзионной повязки следующая: на раневую поверхность и окружающий ее участок кожи радиусом 5–10 см помещают водо– и воздухонепроницаемый материал, например синтетическую пленку или прорезиненную ткань, которую фиксируют обычным бинтом. Бинт можно заменить широкими полосами лейкопластыря. Своевременное и надежное наложение окклюзионной повязки особенно важно при наличии проникающих ранений грудной клетки с развитием пневмоторакса. Данный тип повязки предупреждает сообщение плевральной полости с внешней средой. Для наложения окклюзионных повязок следует применять стерильные индивидуальные пакеты. При этом вначале на рану накладывается непроницаемая оболочка пакета (стерильной стороной!), а затем осуществляется плотное прибинтовывание ватно-марлевой подушечки. При отсутствии индивидуального пакета для временного закрытия дефекта плевры можно использовать обычную полиэтиленовую пленку или обычный широкий лейкопластырь.

Общие правила наложения повязок

1. При перевязке больной должен располагаться так, чтобы был обеспечен свободный доступ к перевязываемой части тела.

2. Поврежденную часть тела располагают в физиологически выгодном положении, добиваясь максимального расслабления мышц. Из этого правила имеется исключение: при переломах и вывихах транспортная иммобилизация проводится без изменения положения травмированной части тела.

3. Необходимо следить, чтобы забинтовывающаяся часть тела на протяжении всей манипуляции сохраняла неподвижность.

4. По отношению к пострадавшему оказывающий помощь встает таким образом, чтобы одновременно видеть лицо больного и бинтуемую часть тела.

5. При наложении любой повязки первый тур бинта фиксирующий. Каждые следующий тур бинта должен на / прикрывать предыдущий.

6. На конечности повязки накладывают по направлению от дистальных отделов к туловищу.

7. Готовая повязка должна плотно фиксировать подлежащий материал, не оказывать чрезмерного давления на ткани, не смещаться до следующей перевязки.

8. Повязку снимают, разрезая ее на стороне, противоположной повреждению, или разматывая бинт и собирая его в комок.

Присохшую повязку предварительно отмачивают раствором перекиси водорода или другого антисептика, после чего снимают.