Советы по уходу

28. Терминальные состояния

28.1.Ожоги

Ожог - это повреждение тканей, возникшее в результате местного теплового (пламя, раскалённые предметы, горячие жидкости, солнечные лучи), химического, электрического или радиационного воздействия

28.1.1. Термические ожоги

Наиболее часто встречаются термические ожоги кожи. Реже - ожоги полости рта и дыхательных путей. При ожогах, получаемых во время пожара в закрытых помещениях, им сопутствует отравление угарным газом или другими ядовитыми веществами (при горении синтетических материалов).
По глубине повреждения тканей различают четыре степени ожогов:
I степень - покраснение кожи (эритема)-,
II степень - субэпидермальные пузыри;
III А степень - частичный некроз кожи с сохранением камбиальных элементов дермы;
III Б степень - некроз всех слоёв кожи;
IV степень - некроз кожи и подлежащих тканей.
Ожоги I, II, III А степени считаются поверхностными, так как кожный покров при этих поражениях регенерирует самостоятельно, ожоги III Б и IV степени называют глубокими - они требуют хирургической коррекции.

Местные изменения при ожогах I степени клинически проявляются разлитой краснотой, припух-.нитью, сильной жгучей болью. При ожогах II степени (рис. 264) эти симптомы выражены в большей к степени, сопровождаются отслойкой эпидермиса с
образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью, которая быстро мутнеет. Ожоги III сте-пени могут протекать с явлениями сухого или влажного некроза. При сухом некрозе кожа бурого Рис. 280. Ожог II степени, цвета, сухая, безболезненная. Влажный некроз характеризуется отёчностью, желтовато-серым цветом поражённых участков, наличием пузырей по окружности. При ожогах IV степени на фоне изменений, характерных для ожогов III степени, отмечается выраженный некроз и обугливание тканей.
Степень тяжести состояния обожжённого определяется:
- площадью поражения тканей;
- глубиной поражения тканей:
- возрастом пострадавшего;
- имеющимися сопутствующими заболеваниями;
- наличием ожога дыхательных путей;
- отравлением продуктами сгорания.
Ожог верхних дыхательных путей возникает в результате вдыхания пламени, горячего воздуха или пара, что сопровождается отёком гортани и может потребовать ранней интубации трахеи или трахеотомии.
В результате вдыхания дыма угарный газ выключает из кислороднотранспортной функции от 20 до 40 циркулирующего гемоглобина за счёт образования карбоксигемоглобина. Вдыхаемый дым может содержать азотную или азотистую кислоту, а при сгорании пластика - фосген и гидроциановую кислоту. При этом в дыхательных путях возникает химический ожог, сопровождающийся отёком альвеол. Поражение дыхательных путей при оценке тяжести состояния пострадавшего приравнивают к глубокому ожогу площадью 10-15% поверхности тела.
Поверхностные ожоги площадью до 10-12% общего кожного покрова или глубокие площадью до 5-6% протекают как местные поражения. Более глубокие и распространённые поражения характеризуются совокупностью специфических патофизиологических реакций организма и рассматриваются как ожоговая болезнь.
Для определения площади ожоговой поверхности пользуются правилом ладони, согласно которому площадь ладони взрослого человека составляет около 1% общей поверхности тела. Этим правилом можно воспользоваться при ограниченных или «разбросанных» ожогах, а также при очень обширных ожогах (для определения площади непоражённой поверхности).
Площадь ожоговой поверхности можно также измерить с помощью правила «девяток» Уоллеса, согласно которому площадь отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% поверхности тела: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, задняя и передняя поверхность туловища - по 18%, промежность - 1%.
В настоящее время для определения тяжести ожога с учетом его глубины и площади пользуются индексом Франка. Согласно индексу Франка, 1% глубокого ожога равен 3 ед., 1% поверхностного - 1 ед., поражение дыхательных путей - 30-45 ед. К лёгким относятся поражения с оценкой до 30 ед.,
средней тяжести - 31-60 ед., тяжёлым - 61-90 ед., крайне тяжёлым - более 90 ед.
Первая помощь на месте происшествия состоит в немедленном прекращении действия термического фактора: горящую одежду или вещества на теле следует быстро погасить, прекратив доступ воздуха (прижать горящий участок плотной тканью, засыпать песком, землёй, лечь на горящую поверхность, плотно прижав её к земле). Срочно охладить поражённые участки холодной водой, снегом, льдом. Первая помощь также включает вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, снятие тлеющей и горящей одежды. Снимать одежду и передвигать пострадавшего следует очень осторожно, чтобы не повредить целостность кожных покровов. Одежду необходимо разрезать, не отрывая её от кожи: прилипшие участки одежды оставить под асептической повязкой. Полностью снимать одежду, даже в тёплое время года, не следует, так как на фоне озноба малейшее переохлаждение усиливает общее влияние ожога на организм. Следует помнить, что свежий ожог представляет собой «чистую» рану, которая чрезвычайно подвержена инфицированию. Для предотвращения инфицирования ожоговую поверхность как можно раньше защищают стерильными салфетками или простынями: с профилактической целью назначают антибиотики. Не разрешается промывать ожоговые раны, смазывать их маслом или мазями, прокалывать и вскрывать пузыри.

Алгоритм действий при термигеских ожогах

1. Без нарушения целостности ожоговых пузырей:
- место ожога подставить под струю холодной воды на 10-15 минут или приложить холод на 20-30 минут.

Внимание! Нельзя:
- смазывать обожжённую поверхность маслами и жирами,
- сдирать одежду с обожжённой поверхности,
- вскрывать ожоговые пузыри.

2. С нарушением целостности ожоговых пузырей:
- накрыть поверхность сухой, чистой тканью;
- сверху положить холод.
Для профилактики развития болевого шока, особенно при большой площади ожоговой поверхности, парентерально вводят обезболивающие препараты вплоть до наркотических анальгетиков, хотя глубокие ожоги обычно малоболезненны. Кроме эффективной аналгезии, главным лечебным мероприятием для выведения пострадавшего из ожогового шока является инфузионная терапия, которую начинают проводить ещё на месте происшествия и продолжают во время транспортировки.
Самочувствие пострадавших с тяжёлыми ожогами в течение первого часа может сохраняться относительно удовлетворительным. В последующие часы оно резко ухудшается из-за нарастающей гиповолемии, поскольку ожоги большой площади сопровождаются массивной плазмопотерей. При ожоге площадью до 50% тела объём циркулирующей плазмы через 4 часа уменьшается на 50%.
При невозможности проведения инфузионной терапии пострадавшему каждые 2 часа дают пить не менее 200 мл раствора Мора (1 г натрия хлорида и 1,5 г натрия гидрокарбоната, растворённые в 1 л воды, или 1 л 0,9%-ного раствора натрия хлорида и 100 мл 8,4%-ного раствора натрия гидрокарбоната на 1 л воды).
Обширные циркулярные ожоги туловища в результате сокращения кожи (тепловая коагуляция) затрудняют движения грудной клетки. Ограничение дыхательных экскурсий усугубляет гипоксию. Для удаления сдавливающего «корсета» кожу рассекают двумя-тремя вертикальными и горизонтальными разрезами. Для проведения этой процедуры анестезия не проводится, так как некротизированная кожа безболезненна.
Пациентов с поверхностными ожогами небольших участков тела направляют на амбулаторное лечение. Больные с обширными ожогами, но без признаков шока подлежат лечению в хирургическом или комбустиологическом отделении. При наличии шока и ожога дыхательных путей, отравлении продуктами горения пострадавших госпитализируют в реанимационную палату, где их лечением занимаются комбустиологи, хирурги и реаниматологи.
Транспортировку обожжённого в стационар можно осуществлять только на фоне стабильной гемодинамики, после восстановления диуреза, с обязательной ингаляцией кислорода через носоглоточный катетер или маску и продолжающейся в пути инфузией.
Перед транспортировкой необходимо обеспечить правильную транспортную иммобилизацию: кожа обожжённых участков должна быть в положении максимального физиологического растяжения. В машине «скорой помощи» следует располагать пострадавшего в положении лёжа на неповреждённой части тела.

28.1.2. Химические ожоги

Химические ожоги возникают при попадании на кожу или слизистые оболочки сильных неорганических кислот (серной, азотной, хлористоводородной, фосфористоводородной), оснований (каустической соды, едкого кали и натра, негашёной извести), солей тяжёлых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида и др.).
Химические ожоги кислотой приводят к сухому некрозу тканей в результате их коагуляции и дегидратации. Основания вызывают влажный некроз вследствие их взаимодействия с белками с образованием щелочных альбуми-натов и омыления жиров.
При химических ожогах кислотами II степени (в отличие от термических) пузыри не образуются, ожоговая поверхность чётко очерчена, тёмно-коричневого или чёрного цвета с подтёками по периферии из-за растекания кислого химического агента. Основания приводят к образованию влажного грязносерого струпа без чётких границ. При химических ожогах в клинической симптоматике превалируют местные изменения и интоксикация вследствие всасывания с обожжённой поверхности агрессивных веществ. Тяжесть ожога определяется силой химического агента и его экспозицией.
Неотложная помощь при химических ожогах заключается в быстрейшем удалении и нейтрализации повреждающего вещества. В первую очередь следует промыть поражённую кожу и слизистые большим количеством холодной проточной воды. Промывание проточной водой следует проводить не менее 10-15 минут, а если оказание помощи начато с запозданием - не менее 1 часа. Поражение фосфористоводородной кислотой требует еще более длительного промывания - не менее 2-3 часов. Если ожог вызван органическими соединениями алюминия, их смывают с поражённого участка керосином, этиловым спиртом или бензином, т.к. при промывании водой возникает воспламенение этих веществ. Серную кислоту смывать водой также нельзя, т.к. при её взаимодействии с водой выделяется тепло, что усиливает степень ожогового поражения. При ожогах фосфором после его смывания с поражённого участка окончательное удаление следует проводить в тёмном помещении, т.к. на свету частички фосфора, оставшиеся в ране, не видны. Вслед за промыванием ожоговой поверхности проточной водой проводится химическая нейтрализация агента.
Для уменьшения болевого синдрома дать таблетку анальгетика, обильное сладкое питье (если нет сахарного диабета).

Внимание! Нельзя использовать сильнодействующие и концентрированные растворы кислот и щелочей для реакции нейтрализации на коже пострадавшего!

28.2. Электротравма

Электротравма составляет 1-1,5% всех видов травм, а по частоте летальных исходов занимает одно из ведущих мест. Число погибших от воздействия электрического тока в мире ежегодно достигает 25 тысяч.
Под электротравмой подразумевается непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, вызывающее системные функциональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и местные поражения. Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от:
- силы электрического тока;
- напряжения электрического тока;
- длительности его воздействия;
- вида электрического тока (постоянный, переменный);
- пути прохождения электрического тока;
- электропроводности кожи;
- общего физиологического состояния организма;
- характера окружающей среды (сухая, влажная).
При силе тока:
- 0,9-3,5 мА у человека появляется ощущение воздействия на организм;
- 3,5-4,5 мА - лёгкие судорожные сокращения пальцев рук;
- 13-14 мА - самостоятельное разжатие и освобождение от проводника возможно с большим трудом;
- 15 мА и более - самостоятельное высвобождение из-под действия тока невозможно;
- 25-30 мА - возникает паралич дыхательных мышц;
- 100 мА - фибрилляция желудочков сердца.
Низкое сопротивление тканей во влажной среде, наличие повреждений кожи могут способствовать электротравме даже при напряжении тока в 36 В, так как сила тока (согласно закону Ома) прямо пропорциональна напряжению и обратно пропорциональна сопротивлению. Мокрая одежда, обувь, влажная, потная, повреждённая кожа создают минимальное сопротивление току, и опасность поражения резко возрастает. Характер тока (постоянный, переменный) имеет значение только при его напряжении до 450-500 В. В этом диапазоне более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении опасность повреждений в результате воздействия переменного и постоянного тока аналогичная.
Для возникновения электротравмы не обязателен непосредственный контакт с токонесущим предметом. Ток может поражать человека при высоком напряжении через дуговой разряд на расстоянии. При падении и контакте с землёй высоковольтного провода электрический ток «растекается» на определённом участке земли. В этих случаях возникает «шаговое» напряжение при подходе к месту падения провода, которое находится в радиусе около 10 шагов. Передвигаться в зоне шагового напряжения необходимо в резиновой обуви (диэлектрик) или «гусиным» шагом - пятку ноги, не отрывая от земли, приставляют к носку другой ноги.

Внимание! При воздействии тока нельзя:
- бежать,
- делать широкие шаги,
- отрывать подошвы от поверхности земли.

В момент прохождения тока через организм в зависимости от вышеперечисленных факторов могут возникнуть нарушения четырёх степеней:
1 - судорожное сокращение мышц без потери сознания:
2 - судорожное сокращение мышц с потерей сознания; дыхание и сердечная деятельность при этом не нарушены:
3 - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушением дыхания и сердечной деятельности:
4 - клиническая смерть.
Развитие терминальных состояний при прохождении тока через организм происходит вследствие фибрилляции желудочков сердца, его остановки в результате раздражения блуждающего нерва, спазма коронарных сосудов, остановки дыхания из-за угнетения дыхательного центра, тетанического спазма дыхательных мышц или голосовой щели. Эти расстройства возникают при верхних путях прохождения тока (петлях тока) (рука - голова, рука - рука, левая рука - правая нога) или полной петле тока (две руки - две ноги).
Потеря сознания при электротравме наблюдается в 71% случаев. Чаще она длится от нескольких минут до 1 часа. Признаки поражения ЦНС проявляются клоническими и тоническими судорогами, головной болью, сонливостью, ретроградной амнезией. Реже возникают очаговые повреждения головного и спинного мозга. Эти явления чаще возникают в тех случаях, когда местом «входа» тока была голова или верхние конечности пострадавшего.
Потеря сознания при электротравме сопровождается также угнетением дыхания, вплоть до его остановки, и нарушениями сердечно-сосудистой деятельности - тахикардией, аритмией, снижением АД. Возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение зрения. Под действием электрического тока в момент его прохождения через организм иногда возникают компрессионные переломы и вывихи в результате резкого сокращения мышц. Чаще это компрессионные переломы позвонков, шейки лопатки, отрыв большого бугорка плечевой кости, вывихи плеча.
Электрический ток оказывает повреждающее воздействие на весь организм и отдельные ткани. В последнем случае это проявляется в виде ожогов. Различают следующие формы местных поражений при электротравме:
- контактные - в месте входа и выхода и на пути прохождения тока (истинные электрические ожоги);
- поражение от пламени вольтовой дуги или загоревшейся от него одежды, возникающее при коротком замыкании в электрической сети (термические ожоги);
- смешанные ожоги.
Для контактных электрических ожогов более характерно обширное повреждение не поверхностных, а глубоко расположенных тканей. Боль при электрических ожогах умеренная, в области поражения снижена чувствительность, гиперемия кожи не выражена, пузыри по периферии отсутствуют, площадь ожога чаще ограничена, некроз кожи белого или тёмно-серого цвета, при этом часто отмечается обугливание.
Для электрических ожогов характерно развитие «знаков тока» в виде жёлто-серых точек или крупных вдавлений в центре кратеров диаметром 1-3 см с валиком по периферии без признаков воспаления (гиперемия и отёк при этом отсутствуют); при небольшой толщине тканей могут наблюдаться сквозные повреждения.
Для поражения вольтовой дугой типична клиническая картина термического ожога. Иногда при образовании электрической дуги мельчайшие частицы испаряющегося металла токоведущей части могут импрегнировать кожу (металлизация кожи).
Ожоги от вольтовой дуги, температура которой в стволе достигает 4000 °С, нередко сопровождаются повреждением глаз (ожог роговицы, конъюнктивы и даже атрофия зрительного нерва).
Неотложная помощь. Прежде всего, пострадавшего необходимо освободить от контакта с электротоком; выключить источник электропитания, а если это невозможно, то сбросить оборванный провод сухой деревянной палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и резиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от электропровода. Неотложная помощь при электротравме определяется, в первую очередь, тяжестью повреждения. В лёгких случаях, когда не наступило полного прекращения кровообращения, достаточно использовать симптоматическую терапию. Уложить больного, расстегнуть стягивающие пуговицы, ремень, дать валидол, валокордин. При нарушениях дыхания проводится вспомогательная вентиляция, ингаляция кислорода, а при наличии признаков прекращения кровообращения и дыхания - сердечно-лёгочная реанимация. Местное лечение электрических ожогов не отличается от общепринятых методов лечения ожогов.

Алгоритм действий оказывающих помощь при напряжении электригеского тока свыше 1 ООО В

- Надеть диэлектрические (толстые резиновые) перчатки;
- надеть резиновые сапоги или галоши;
- взять деревянную палку и сбросить провод с пострадавшего;
- оттащить пострадавшего не менее 10 метров от места касания провода с землёй.

Внимание!
Нельзя прикасаться к пострадавшему и приступать к оказанию помощи, не освободив его от воздействия электрического тока!

Алгоритм действий оказывающих помощь при поражении электригеским током

1. Если нет сознания и нет пульса:
- отключить источник электропитания;
- убедиться, что отсутствует пульс на сонной артерии;
- нанести удар кулаком по грудине и проверить появление пульса;
- начать непрямой массаж сердца пострадавшему;
- начать делать искусственное дыхание пострадавшему;
- приподнять ноги пострадавшему;
- приложить пострадавшему холод к голове;
- продолжать реанимационные действия до прибытия врача!
2. Если нет сознания, но есть пульс:
- отключить источник электропитания;
- убедиться, что есть пульс на сонной артерии;
- повернуть пострадавшего на живот;
- очистить рот пострадавшего;
- приложить пострадавшему холод к голове;
- при необходимости наложить пострадавшему повязки и шины;
- доставить пострадавшего в больницу или вызвать врача!
3. При электригеских ожогах и ранах, по возможности, наложить асептические повязки.
4. При переломах костей конегностей необходимо наложить иммобилизующие шины; если нет стандартных шин, необходимо воспользоваться подручным материалом (доски, палки, зонтики и т.д.).

Внимание!
Нельзя прекращать реанимационные действия до прибытия медперсонала или до появления явных признаков биологической смерти!

28.3. Укусы

28.3.1. Укусы животных

Основная опасность даже от незначительных ран после укусов животных обусловлена возможностью инфицирования бешенством или столбняком!
Чаще всего кусают домашние собаки, реже кошки и дикие животные. Большую опасность представляют укусы бешеных животных (заражение бешенством) и змей (отравление змеиным ядом).
Для укушенных ран характерны неровные края, нередко с дефектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные. Раны загрязнены слюной животных.
Важно выяснить у пострадавшего, какое животное его укусило - известное или неизвестное, домашнее или дикое. При осмотре оценивают:
- локализацию:
- размер ран,
- степень загрязнения ран;
- наличие кровотечения.
Если пострадавшего укусила домашняя известная здоровая собака, а раны небольшие, то производят туалет ран, накладывают стерильные повязки и направляют потерпевшего в травматологический пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками, накладывают давящую повязку, а больного госпитализируют в хирургический стационар.
Показанием к госпитализации также служат раны, полученные от неизвестной собаки или другого животного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и множественные раны, раны лица, головы, кистей рук.
Всех раненых, подозрительных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном из травматологических или хирургических отделений, располагающим запасом антирабической вакцины. В сельских районах помощь больным, укушенным животными, оказывают в центральной районной больнице.

28.3.2. Укусы змей

По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы:
1. Нейротоксические (курареподобные), вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов: морских змей тропических прибрежных вод):
2. Геморрагические, свёртывающего кровь и местного отёчно-некротического действия (яды гадюковых - гюрзы, эфы, гадюки обыкновенной и др.);
3. Смешанного характера, яды, обладающие как нейротоксическим, так и геморрагическим, свертывающим кровь и местным отёчно-некротическим действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на Ближнем Востоке).
При укусах кобры и других аспидов отмечаются боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса, которые быстро распространяются на всю поражённую конечность, а затем и на другие части тела. Местные изменения в зоне укуса, как правило, очень незначительны. Характерны головокружение, снижение АД, обмороки, чувство онемения в области языка, нарушение речи и глотания. Быстро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (неустойчивая походка, невозможность стоять на ногах и передвигаться) и распространяющийся на туловище, в том числе на дыхательную мускулатуру. Дыхание вначале кратковременно учащается, затем становится все более и более редким. Часто наблюдаются нарушения сердечного ритма.
Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших пределах - от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы без введения яда - отпугивающие) до крайне тяжёлых форм, быстро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд. Полный паралич и летальный исход в этих случаях наступает в течение 10-20 минут после укуса. При обычном внутрикожном попадании яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1-4 часа. Состояние пострадавших остаётся крайне тяжёлым в течение 24-36 часов. Может наблюдаться волнообразное течение с повторными коллапсами и угнетением дыхания.

При укусах змей семейства гадюковых (рис. 281), на месте укуса, где чётко видны две глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи (рис. 282), уже в первые минуты наступают гиперемия, отёчность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более отёчной (рис. 283), кожа над отёком багрово-синюшная, покрыта пятнистыми кровоизлияниями. На ней могут образовываться пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, а в зоне укуса - некротические язвы. Ранки в месте укуса длительно кровоточат.
В поражённой конечности нередко возникают лимфаденит, флеботормбозы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию. Отёчная жидкость, распространяющаяся в тяжёлых случаях на всю поражённую конечность и прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и Рис. 283. Место укуса.
эритроцитов (до 50% объёма), вследствие чего развивается тяжёлая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л. Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим, так и со свёртывающим действием яда. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной гипокоагуляцией.
Общие симптомы интоксикации характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, тошнота, рвота. Развивается картина тяжёлого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный шок), затем - с обильной кровопотерей (постгеморрагический шок).
При лёгких формах отравления симптомы интоксикации выражены слабо. Преобладает ограниченная местная отёчно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выраженности все явления интоксикации достигают через 8-24 часа. Состояние больного остается тяжёлым в течение первых 2-3 суток после укуса. Возможны осложнения в виде долго не заживающих язв, гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмон). Чаще всего они связаны с неправильным оказанием первой помощи и дополнительной травма-тизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыванием окислителями (перманганат калия и др.).
Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (последние предварительно можно «открыть» сдавлением складки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет удалить 30-50% введённого змеей яда и тем самым существенно облегчить интоксикацию. Отсасывание может выполнять как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и в желудок, отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 минут, постоянно сплёвывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общий кровоток. С самого начала должен быть обеспечен покой пациента в положении лёжа и неподвижность поражённой конечности, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или повязкой. Противопоказаны прижигание места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на поражённую конечность в большинстве случаев также противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражённой конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжёлого «турникетного»
шока. И лишь при укусах кобры, яд которой не вызывает локальных нарушений трофики тканей и быстро распространяется по кровеносным сосудам, для замедления развития общей интоксикации допустимо наложение жгута выше места укуса на 30-40 минут. В догоспитальном периоде показано обильное питьё. Алкоголь во всех видах строго противопоказан.
При низких гемодинамических показателях (малый пульс, низкое АД) необходимо проведение инфузионной терапии: внутривенное введение 0,9%-ного раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы. В инфузи-руемые растворы целесообразно вводить преднизалон (60-80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядной сыворотки (СПС).
Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей (кобры, гюрзы, эфы). Наиболее эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того или иного яда («анти-кобра», «антигюрза», «анти-эфа»). СПС вводят внутримышечно, дробно, троекратно по Безредко по 30-80 мл (в зависимости от тяжести интоксикации). При укусах кобры, в связи с быстрым прогрессированием отравления, сыворотка может вводиться внутривенно вслед за введением преднизалона. При укусах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенная и степная, щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана, поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у 1-2% больных может вызвать анафилактический шок, который более безопасен, чем отравления ядами змей умеренного пояса.
Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введение 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина и последующее внутривенное введения 3-6 мл 0,05%-ного раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда. При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар налаживают искусственную вентиляцию лёгких, которая позволяет продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или последний выведется из организма (параличи и угнетения ЦНС при укусах кобры обратимы).
Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморрагического действия является достаточная трансфузионная терапия альбумином, плазмой, эритроцитарной массой. Место укуса обрабатывают по общим принципам лечения ран. При укусах змей необходимо введение противостолбнячной сыворотки.

28.4. Синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания (синдром длительного сдавливания, краш-синдром) - своеобразный вид травматической патологии, развивающийся вследствие длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей тяжёлыми обломками разрушенных зданий, деревьями, глыбами горных пород, грунтом.
Во время землетрясений синдром длительного раздавливания возникает у 3,5-5% всех пострадавших. Поражение нижних конечностей (79,9%) происходит чаще, чем верхних (14%), или одновременное поражение верхних и нижних конечностей (6,1%).
При синдроме длительного раздавливания вследствие равномерного форсированного сдавления и длительной блокады регионарного кровотока на первый план выступает ишемическое поражение больших мышечных массивов.
Патогенез синдрома длительного раздавливания сложен и многообразен. Выделяют его два основных механизма - форсированное сдавление тканевых массивов с длительной их ишемией и непосредственное разрушение анатомических структур закрытого или открытого типа. Патологические последствия прямого разрушения клеток проявляются практически сразу, а последствия ишемического поражения конечности - спустя несколько часов. Средние сроки ишемической гибели поперечно-полосатых мышц - около 6 часов. Причиной раннего некроза (первые часы) является механический фактор, а в более поздний период - гипоксия. В результате прямой деструкции тканей в кровь поступают внутриклеточные субстанции (лизосомы, митохондрии и др.); при компрессионно-ишемическом поражении мышц в основном накапливаются и поступают в системный кровоток «ишемические токсины» (метаболиты анаэробного гликолиза). И в том, и в другом случае возникают расстройства кровообращения и дыхания.
Помимо этого, длительно продолжающийся процесс микроциркуляторных нарушений приводит, в конечном итоге, к образованию в просвете микрососудов глобул дезэмульгированного жира и микротромбов, которые при восстановлении гемодинамики в больших количествах распространяются с током крови в разные органы и ткани. Обтурируя микроциркуляторную систему тканей и органов, это эмболы способствуют дезорганизации работы головного мозга, лёгких, печени, почек.
В первые часы после извлечения из-под завалов пострадавшие жалуются на боль и нарушение движений в суставах повреждённой конечности. Мест-но отмечается гипо- или анестезия, отсутствие сухожильных рефлексов, вялый паралич. Однако общее состояние в течение некоторого времени может оставаться стабильным. В дальнейшем нарастают слабость, головокружение, заторможенность, тошнота, бледность кожи, холодный пот, тахикардия.
Выделяют три степени ишемии конечности, для каждой из которых определён объём помощи.
- компенсированная ишемия, при которой, несмотря на длительное сдавливание, не возникло нарушения кровообращения и обмена веществ. Она характеризуется сохранением активных движений. Сохранены тактильная и болевая чувствительность. Жгут, наложенный перед извлечением сдавленной конечности из завала, необходимо срочно снять;
- некомпенсированная ишемия, при которой тактильная и болевая чувствительность отсутствуют. Пассивные движения свободны, но активных уже нет. Трупного окоченения нет. Жгут следует срочно снять, так как его нахождение на конечности опасно из-за продолжающейся ишемии от сдавливания и гибели конечности (в пределах 6-12 часов от начала сдавливания);
- необратимая ишемия, при которой, помимо утраты тактильной и болевой чувствительности, активных движений, отмечается утрата пассивных движений (трупное окоченение мышц). Жгут снимать нельзя. Необходима ампутация конечности выше жгута.
В клинической картине синдрома длительного раздавливания выделяют три периода:
- ранний - с преобладанием явлений шока (до третьего дня после травмы);
- промежуточный - определяемый явлениями острой почечной недостаточности (с третьего до 8-12 дня);
- поздний, или период выздоровления (с начала второй недели до 1-2 месяцев).
Резкое ухудшение в течении патологического процесса наблюдается сразу или вскоре после освобождения сдавленной конечности. В шоковый период максимально выражены расстройства кровообращения с преобладанием сосудистой недостаточности. Шок сопутствует только тяжёлым формам синдрома длительного раздавливания тканей и характеризуется болью, психоэмоциональным стрессом, нарастающей гиповолемией и гемоконцентрацией. Местно отмечается отёк и деревянистая плотность конечности (ишемия II-III степени). Своевременно начатое интенсивное лечение позволяет вывести человека из тяжёлого состояния, при неполноценном и запоздалом лечении смерть может наступить в ранний период.
После выхода из шока наступает промежуточный, или светлый, период. Он может наблюдаться и при наиболее тяжёлых формах, заканчивающихся летальным исходом. Состояние больного постепенно улучшается, боль уменьшается, пульс, АД нормализуются, температура тела составляет 37,6-38,5 °С. Регистрируются олигурия, анурия, к 4-5 дню после травмы проявляются все признаки ОПН (дисгидрия, гиперазотэмия, гиперкалиемия, нарастающий метаболический ацидоз). Диурез сокращается до критического уровня (20-30 мл в час); прогрессируют апатия, анорексия, тошнора, рвота. В крови наблюдается анемия, нарастает уровень азотистых шлаков (остаточный азот, мочевина, креатинин), снижается уровень натрия, кальция, общего белка. Местно в этот период в зоне наибольшего раздавливания формируются очаги некроза. Отторжение омертвевших тканей ведет к образованию ран с их возможным инфицированием и развитием флегмон.
В завершающий период выздоровления постепенно восстанавливаются функции почек и других внутренних органов, нормализуется водно-электролитный баланс, ликвидируется отёк повреждённой конечности.

Алгоритм действий при сдавливании конегностей

Признаки сдавливания:
- резкое ухудшение состояния пострадавшего после снятия сдавливания;
- появление отёка конечности;
- исчезновение рельефа мышц;
- отсуствие пульса на лучевой артерии и в области лодыжки;
- появление розовой или красной мочи.
До освобождения конегности от сдавливания необходимо:
- придавленные конечности обложить льдом (снегом, пузырями с холодной водой);
- дать анальгетики;
- обильное тёплое питьё;
- наложить жгуты на конечность выше места сдавления;
После освобождения конегности от сдавливания необходимо:
- наложить жгут на конечность ближе к туловищу(если не удалось наложить его до освобождения от сдавливания);
- туго забинтовать повреждённую конечность;
- иммобилизовать конечность (наложить шину);
- приложить холод к повреждённой конечности;
- давать обильное тёплое питьё до прибытия врача.

Внимание! Нельзя освобождать сдавленные конечности:
- до наложения жгутов;
- до приёма пострадавшим большого количества жидкости;
- нельзя согревать сдавленные конечности!

Цель лечебной помощи при синдроме длительного раздавливания на догоспитальном этапе - эффективное обезболивание, раннее ощелачивение организма путем введения натрия гидрокарбоната внутривенно и перорально, профилактика плазмопотери с помощью тугого бинтования, скорейшая госпитализация. В стационаре - быстрая коррекция гиперкалиемии, ацидоза, активная инфузионная терапия, профилактика и лечение ОПН.
При оказании первой медицинской помощи в идеальном варианте обезболивание должно проводиться до извлечения пострадавшего из-под обломков зданий и завалов. При значительных повреждениях мягких тканей, тем более при переломах костей, обязательна иммобилизация всей повреждённой конечности. Целесообразно использование пневматических шин, которые, умеренно сдавливая конечности, препятствуют развитию отёка и тем самым способствуют предупреждению плазмопотери. В последнее время в этих же целях используют противошоковые брюки. При их применении давление в области живота и нижних конечностей достигает 80 мм рт. ст„ что снижает кровопотерю при внутрибрюшном кровотечении.
В случае предстоящей длительной транспортировки целесообразно сразу начать охлаждение повреждённых конечностей. Накладывать жгут на повреждённую конечность нецелесообразно, при сохранённой жизнеспособности тканей он не предупреждает токсемии, усугубляет ишемию и интоксикацию организма. Разумеется, это не относится к случаям обильно кровоточащих ран, тотальных разрушений и обильных размозжений, не вызывающих сомнений в необходимости ампутации по неотложным показаниям. Жгут в таких случаях не снимают до момента отсечения конечности, которая выполняется выше места его наложения.
В системе мер догоспитальной помощи при синдроме длительного раздавливания особый акцент делается на раннем ощелачивании организма. Из состава инфузионной терапии должны исклюгаться растворы, содержащие калий! (растворы Рингера, Гартмана, «Лактосол», поляризующая смесь).
Инфузионную терапию необходимо продолжать и во время транспортировки пострадавшего (особенно длительной). При эвакуации авиационным транспортом для инфузий необходимо использовать аппараты типа «Инфу-зомат», так как из-за перепадов давления введение растворов в вену капельным способом в воздухе практически прекращается. При сочетании синдрома длительного раздавливания с переохлаждением инфузионная терапия должна проводиться растворами, подогретыми до 38-40 °С.

28.5. Отморожение и переохлаждение

Отморожение - это местное повреждение тканей, вызванное воздействием на них низких температур.
Местные и общие изменения в организме при отморожениях обусловлены периферическим сосудистым спазмом, являющимся компенсаторной реакцией, направленной на уменьшение теплоотдачи и поддержание оптимальной температуры тела. Быстрое истощение этого механизма компенсации при продолжающемся воздействии холодового агента приводит к внутрисосудистому тромбозу, нервно-трофическим расстройствам с нарушением тканевого обмена, аноксией тканей, что в конечном итоге заканчивается некротическими изменениями в тканях вторичного характера.
В зависимости от условий, при которых происходит повреждающее воздействие холода, различают три вида отморожений:
- отморожения, возникающие при температуре ниже О °С, для которых характерно преимущественное поражение дистально расположенных частей тела: пальцев конечностей, ушей, носа, щёк, подбородка:
- отморожения при температуре выше О °С, возникающие в результате продолжительного воздействия низкой температуры в сочетании с высокой влажностью. Как правило, при этом наступает отморожение находящихся в мокрой обуви стоп или других частей тела, подверженных аналогичному воздействию:
- отморожения контактного характера, возникающие при прикосновении к сильно охлаждённым металлическим предметам.
В зависимости от глубины поражения тканей отморожения разделяют на четыре степени:
I - поражение поверхностного слоя эпидермиса с обратимыми расстройствами кровообращения. После согревания кожи отмороженных участков её бледный цвет меняется на багрово-красный с тёмно-синими пятнами. Вначале кожа болезненна, а затем появляется онемение.
II - повреждение базального слоя эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной геморрагической жидкостью. Пузыри образуются после согревания повреждённых участков кожи, располагаются внутрикожно, покрыты тонким слоем эпидермиса. Кожа вокруг пузырей тёмно-синюшного цвета, с багровыми или фиолетовыми пятнами (как при отморожениях I степени);
III - омертвение кожи и подкожной основы: при этом наблюдается выраженный отёк окружающих тканей, тёмно-багровые пузыри, содержащие геморрагическую жидкость, в тканях образуются кристаллы льда;
IV - омертвение кожи и подлежащих тканей вплоть до костей.
Развитие патофизиологических изменений при отморожении по времени
делят на два периода: дореактивный (во время действия холодового агента) и реактивный (после согревания). В дореактивный период клинико-морфологические проявления выражены минимально, в реактивный - полностью проявляются.
В дореактивный период клинические проявления отморожения ограничиваются бледностью или синюшностью кожи и потерей чувствительности отмороженных участков. Определить степень отморожения в первые часы и даже дни после согревания трудно.
Неотложная помощь в связи с этим заключается в максимально быстром отогревании поражённых холодом участков кожи с целью восстановления в
них кровообращения. Лучшим методом согревания тканей является погружение поражённых частей тела в воду, подогретую до температуры 44 °С, на 20 минут. После этого отмороженную часть тела следует высушить и наложить асептическую повязку, покрыв тёплой одеждой. При невозможности согревания тёплой водой следует применить растирание поражённых участков кожи этиловым спиртом или водкой, соблюдая меры предосторожности, направленные на предотвращение механического повреждения отслаивающейся кожи и инфицирования. Использование снега для растирания отмороженных участков недопустимо, так как мелкие кристаллы льда травмируют кожу, а содержащаяся в снеге грязь инфицирует отмороженный участок. Не следует применять для согревания открытое пламя. Если ситуация вынуждает к этому, следует тщательно соблюдать меры безопасности, направленные на предотвращение ожогов, так как чувствительность отмороженных участков резко снижена.

28.6.Общее охлаждение (замерзание)

Замерзание наблюдается при длительном пребывании человека при температуре ниже 14 °С в сочетании с нарушенной терморегуляцией (алкогольное опьянение, отравление, коматозное состояние и др.). Особенно часто переохлаждение возникает при авариях на воде.
При длительном охлаждении дольше сохраняется температура в центрально расположенных участках тела («ядре») - голове и туловище, и очень быстро снижается в окружающей «скорлупе» - периферических тканях туловища и конечностях. Это связано с периферическим сосудистым спазмом и перераспределением кровотока (централизация кровообращения).
Выделяют четыре стадии общего охлаждения:
I - сознание несколько спутано, больной возбуждён, жалуется на озноб, боль в кончиках пальцев. Ректальная температура снижена до 34 °С.
II - больной апатичен, сознание угнетено (сопор), отмечается ригидность мышц, рефлексы ослаблены. Ректальная температура 30-33 °С.
III - сознание отсутствует, зрачки расширены, реакция их на свет вялая, пульс нитевидный, отмечаются брадикардия, аритмия, брадипноэ. Кожные покровы приобретают окраску «трупных пятен». Ректальная температура 27-29 °С.
IV - пострадавший в терминальном состоянии - зрачки широкие, на свет не реагируют, пульс определяется только на сонных артериях, дыхание поверхностное. Ректальная температура ниже 27 °С.
Признаки переохлаждения:
- озноб;
- дрожь;
- нарушение сознания (заторможенность, апатия, бред, галлюцинации, неадекватность поведения);
- посинение губ;
- снижение температуры тела.
Неотложная помощь при замерзании должна начинаться с согревания центральных отделов («ядра»). Обкладывание больного грелками или помещение в ванну приведёт к смещению относительно холодной крови из периферических тканей к центру с дальнейшим охлаждением внутренних органов и усугублению нарушений с их стороны.
При сохранённом адекватном дыхании (I-II стадия) пострадавшего осторожно укладывают и налаживают инфузию 5%-ным раствором глюкозы, желательно подогретого до температуры 40-45 °С, и на фоне ингаляции увлажнённого кислорода транспортируют в стационар, постоянно контролируя сердечную деятельность. При III-IV стадии замерзания вводят седуксен, оксибутират натрия, интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию лёгких, на фоне которой доставляют в стационар.
В случае нахождения пострадавшего на улице следует принять меры, предотвращающие дальнейшее переохлаждение. Мокрую одежду снимают, а больного укутывают в одеяло. Растирать снегом нельзя, не следует давать алкоголь, применять центральные аналептики (кордиамин, коразол, бемег-рид) так как они повышают потребность в кислороде и могут провоцировать развитие судорог. При I стадии замерзания следует дать пострадавшему горячий чай. В более тяжёлых случаях сразу начинают инфузионную терапию, целью которой является улучшение реологических свойств (текучести) крови, поддержание энергетического баланса, борьба с ацидозом (нормализация pH крови). С этой целью используют реополиглюкин, глюкозо-ново-каиновую смесь, 3%-ный раствор гидрокарбоната натрия, витамины группы В и С.

28.7. Утопление

Утопление - одна из форм механической асфиксии в результате попадания жидкости в верхние дыхательные пути. Патофизиологические изменения, возникающие в организме при утоплении, развиваются вследствие ряда при.
- аспирации жидкости в дыхательные пути при сохранённом спонтанном дыхании;
- прекращения газообмена вследствие ларингоспазма;
- остановки сердца в результате психологического (страх) или рефлекторного (удар о воду, холодовой шок) воздействия.

28.7.1. Виды утоплений

Первый механизм развития терминального состояния под водой называется истинным утоплением, второй - асфиктическим, третий - синкопальным.
Истинное (влажное) утопление (отмечается в 7-80% случаев) сопровождается кратковременной задержкой дыхания, которая, в результате панического страха и некоординированных движений, сменяется нарастанием глубины и частоты дыхания, гипокапнией, которая быстро переходит в гиперкапнию. Развивающиеся ацидоз и гипоксия могут вызвать рвоту. Вода устремляется в лёгкие совместно с рвотными массами, вымывает сурфактант, и наступает полное прекращение газообмена.
Смертельная доза аспирированной воды - 20-30 мл/кг массы тела. Однако даже её относительно небольшое количество (1-3 мл/кг) приводит к потере сознания, выраженной гипоксемии в результате шунтирования кровотока, которое в тяжёлых случаях утопления достигает 50% минутного объёма кровотока (МОК).
При заполнении лёгких пресной водой (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путём прямой диффузии и через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) (в 1,5 раза и более). Развивается гипотонигеская гипергидратация, вода проникает в эритроциты и вызывает их разрушение (гемолиз). Массивная гибель эритроцитов ведет к развитию тяжёлой гипоксии. Гемолиз сопровождается гиперкалиемией, что ведет к нарушениям сердечного ритма и развитию острой сердечной недостаточности. Этому также способствует развитие застойных явлений в большом и малом кругах кровообращения.
Истинное утопление в морской воде сопровождается поступлением гиперосмолярной жидкости в альвеолы, что ведет к стремительному перемещению жидкой части крови вместе с белками в просвет альвеол, а электролитов - в сосудистое русло. Это приводит к гипертонигеской дегидратации, увеличению соотношения форменных элементов крови к её жидкой части (гематокрит), увеличению количества натрия, калия, магния, кальция, хлора в плазме крови. Движение газов в дыхательных путях при дыхании способствует «взбиванию» жидкого содержимого альвеол и образованию стойкой белковой пены.
В клинической картине истинного утопления выделяют три периода:
- начальный - сознание у извлечённого из воды сохранено, наблюдается возбуждение, неадекватная реакция на обстановку, недооценка серьезности случившегося, отказ от медицинской помощи. При осмотре отмечаются цианоз губ, озноб, «гусиная» кожа. Дыхание учащено, на расстоянии слышны шумы в верхних дыхательных путях, приступы кашля, тахикардия, артериальная гипертензия, может наблюдаться рвота проглоченной водой:
- агональный - наростает общий цианоз, кожа становится фиолетово-синей («синие» утонувшие). Тахикардия и артериальная гипертензия сменяются брадикардией и артериальной гипотензией, часто наблюдается аритмия. Сознание угнетено, дыхание урежается, становится судорожным, сопровождается выделением розовой пены из носовых ходов и рта;
- период клинической смерти - сознание отсутствует, резко выражена синюшность кожи и слизистых оболочек, лицо одутловатое, вены шеи набухшие, апноэ, асистолия, арефлексия, зрачки широкие.
Асфиктический тип утопления (отмечается в 10-15% случаев), как правило, является следствием резкого торможения ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, приступ эпилепсии и др.) или травмы (перелом в шейном отделе позвоночника при нырянии). При этом отсутствуют некоординированные движения и попытки выбраться из воды, нет гипервентиляции, вода беспрепятственно поступает в верхние дыхательные пути, однако возникающий спазм мышц гортани предотвращает заполнение водой лёгких. Появляются ложно-респираторные вдохи при сомкнутых голосовых связках, в лёгких повышается отрицательное давление, что приводит к образованию стойкой пушистой пены. В это же время обильное количество воды заглатывается в желудок.
Однако в дальнейшем, если пострадавший не извлечён из воды, спазм голосовой щели после терминальной паузы сменяется атонией и вода заполняет лёгкие. Так как попаданию воды в лёгкие предшествуют патофизиологические сдвиги, вызванные гипоксией, застойные явления выражены меньше. Цвет кожи и слизистых синюшный, однако цианоз менее выражен, чем при истинном утоплении.
При асфиктическом утоплении короткий начальный период быстро сменяется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм, препятствующие проведению ИВЛ. Продолжающаяся асфиксия, приводящая к атонии и размыканию голосовых связок, сопровождается выделением слабо-розовой пены, образовавшейся во время ложно-респираторных вдохов и «перекачивания» жидкой части крови в альвеолы. Течение клинической смерти при этом виде утопления аналогично таковому при истинном утоплении.
При синкопальном утоплении, наступающим в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания из-за удара о воду, сразу же начинается период клинической смерти. Отсутствуют дыхание и сердечная деятельность, нет выделения пены и жидкости из дыхательных путей, отсутствует цианоз кожи, характерна резкая бледность («белые» утонувшие). Этот тип утопления в прогностическом отношении самый благоприятный при оказании адекватной реанимационной помощи.
Следует подчеркнуть, что асистолия и апноэ при синкопальном утоплении наступают одновременно, в то время как при истинном утоплении вначале наступает остановка сердечной деятельности, а при асфиктическом - остановка дыхания. Однако при всех видах утопления прежде всего угасают функции коры головного мозга.

28.7.2. Неотложная помощь

Независимо от вида утопления, при отсутствии признаков жизни оказание помощи должно быть направлено на быстрейшее восстановление дыхания и кровообращения. В спасательном катере не следует тратить время на освобождение дыхательных путей от аспирированной жидкости - достаточно освободить верхние дыхательные пути от песка, ила и приступить к немедленному этапу сердечно-лёгочной реанимации (СЛР). На спасательной станции, при наличии соответствующего оснащения и подготовленного персонала, в полном объёме проводится специализированный этап сердечно-лёгочной реанимации. При сохранении сознания, дыхания и сердечной деятельности необходимо успокоить пострадавшего, согреть, наладить ингаляцию увлажнённого кислорода и срочно госпитализировать.
При выделении большого количества жидкости из дыхательных путей во время ИВЛ её удаляют с помощью отсоса. Если отсос отсутствует, а вода создает затруднения для ИВЛ, её можно частично удалить, приподняв пострадавшего за талию так, чтобы верхняя часть туловища и голова повисли, или «перегнуть» пострадавшего через своё бедро при согнутой в колене ноге, одновременно надавливая на его спину. Эти мероприятия необходимо проводить в исключительных случаях максимально быстро и только у «синих» утонувших. У «белых», ввиду другого механизма умирания, тратить время на удаление воды, которой в дыхательных путях может и не быть, не следует. Независимо от способа удаления жидкости из дыхательных путей, не следует стремиться к удалению всей жидкости или значительной её части, так как это практически невозможно. Лучше провести повторные аспирации отсосом после интубации трахеи на фоне надёжно налаженной ИВЛ с ингаляцией кислорода.
После восстановления сердечной деятельности пострадавшего транспортируют в стационар на носилках с опущенным головным концом в условиях обязательной ингаляции кислорода на фоне продолжающейся ИВЛ или при сохранённом спонтанном дыхании. Во время транспортировки, при наличии показаний, проводят мероприятия СЛР с учётом угрозы развития быстро прогрессирующего отёка лёгких. При утоплении в пресной воде последний может развиться сразу же после утопления вследствие гиперволемии, однако даже при отсутствии клиники отёка лёгких после восстановления дыхания и сердечной деятельности он может развиться после латентного периода в течение 15 минут и до 3 суток. Поэтому, кроме общепринятых мероприятий, проводимых на этапах СЛР, при выраженных признаках правожелудочковой
недостаточности (резкий общий цианоз, набухание шейных вен) необходимо срочно извлечь из локтевой, бедренной, подключичной или яремной вены 400-500 мл крови.
Утопление в пресной воде с развитием гемолиза требует кровопускания даже при отсутствии угрозы отёка лёгких. При этом извлечённая кровь замещается раствором глюкозы, Рингера. При массивном гемолизе, требующем замещения большой части крови пострадавшего, её замена донорской кровью осуществляется в условиях стационара.
Пострадавшие, выведенные из состояния клинической смерти, нуждаются в умеренном и постепенном согревании. Для этого, наряду со снятием мокрой одежды, проводится высушивание тела пострадавшего полотенцами или простынями, растирание кожных покровов раздражающими жидкостями (этиловый или камфорный спирт), укутывание в одеяло, обкладывание тёплыми грелками через ткань. Если больной в сознании - горячее питьё, тёплый душ или ванна.
В стационаре при восстановившемся дыхании и сердечной деятельности и сохранённом сознании осуществляется постоянное наблюдение, профилактика позднего отёка лёгких, пневмонии, почечно-печёночной, адренокорти-кальной недостаточности и других осложнений.

28.8. Острые отравления

Отравления - это заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызывать нарушения жизненно важных функций и создавать опасность для жизни.
Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие случайные (вследствие несчастных случаев) при ошибочном приёме внутрь бытовых химикатов, инсектицидов, медикаментов наружного применения и прочих химических препаратов при их неправильном применении, хранении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные и суицидные отравления, предпринятые умышленно психически неуравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биологические интоксикации, развивающиеся при укусах ядовитых насекомых и змей, а также пищевые отравления, которые бывают двух видов: химической этиологии, например, при попадании в пищу растительных или животных ядов, и инфекционные, при использовании продуктов, заражённых болезнетворными бактериями.
Особое место занимают производственные отравления, которые в отличие от бытовых имеют преимущественно хронический характер и возникают
при несоблюдении правил техники безопасности на химических предприятиях и в лабораториях.
Поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищённые кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления).
В зависимости от избирательной токсичности выделяют следующие группы токсических веществ:
- сердечные яды (нарушения ритма сердца, миокардит) - гликозиды, хинин, соли бария, калия;
- нервные яды (психоз, судороги, кома) - снотворные средства, фосфор-органические соединения (ФОС), монооксид углерода, алкоголь и его сурро.
- печёночные яды (гепатопатия, печёночная недостаточность) - хлорированные углеводороды, ядовитые грибы, фенолы, альдегиды;
- кровяные яды (гемолиз, метгемоглобинемия) - анилин, нитриты;
- лёгочные яды (отек лёгких, пневмофиброз) - оксиды азота, фосген;
- почечные яды (нефропатия ОПН) - этиленгликоль, соли тяжёлых металлов, щавелевая кислота;
- желудочно-кишечные яды (гастроэнтерит) - кислоты и основания, тяжёлые металлы, мышьяк.

28.8.1. Диагностика отравлений

Направлена на установление химической этиологии заболеваний. Складывается из трёх видов мероприятий;
- клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выделения специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определённого вещества или группы веществ, близких по физико-химическим свойствам по принципу «избирательной токсичности» (например, нейротропное, гепатотропное и пр.);
- лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.). Проводится в специальных лабораториях центров по лечению отравлений или бюро судебно-медицинской экспер.
- патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения специфических посмертных признаков отравления. Проводится судебными меди. На месте происшествия необходимо по возможности установить причину и время отравления, вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм. Эти сведения сообщаются врачу стационара, в который госпитализируется пациент, и вносятся в историю болезни.
При осмотре больных учитывают:
- жалобы пациента:
- время воздействия токсического вещества:
- обстоятельства отравления:
- общее состояние больного:
- неврологическая симптоматика: сознание, положение, поведение, ширина и реакция зрачков, рефлексы, болевая чувствительность, гиперкинезы, судороги, миофибрилляции;
- состояние кожных покровов: цвет, влажность, тургор;
- состояние слизистых оболочек: цвет, влажность, наличие ожогов;
- параметры системы кровообращения: АД, пульс, ЧСС, ритм, тоны сердца;
- состояние органов дыхания: частота, ритмичность, глубина дыхания, наличие хрипов, запах выдыхаемого воздуха;
- состояние органов пищеварения: тошнота, рвота, запах рвотных масс, напряжение брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, частота и характер стула;
- состояние мочевыводящей системы: цвет и количество мочи, реакция на поколачивание по поясничным областям.
При объективном исследовании выявляется, какой симптом является основным среди многообразия клинических проявлений острого отравления. При установлении диагноза важнейшее значение имеет специфический запах изо рта, запах рвотных масс, промывных вод, характерный для определения токсического вещества, например, запах горького миндаля при отравлении синильной кислотой или запах гниющего чеснока при отравлении ФОС.
При осмотре больного можно выявить характерную окраску кожных покровов и слизистых оболочек: при отравлении монооксидом углерода - багрово-красный цвет, метгемоглобинобразующими ядами - выраженный цианоз с серым оттенком, и т.д.
Данные анамнеза и объективного исследования не всегда дают возможность определить, каким ядом вызвано отравление. Поэтому обязательно проведение дополнительных исследований мочи, крови, промывных вод, рвотных масс, остатков ядовитого вещества. Эти материалы собирают и направляют на токсикологическое исследование.
В стационаре до начала инфузионной терапии также забирают пробы крови и мочи во флаконы с притёртыми пробками. Закрывать флакон ватными пробками недопустимо. При промывании желудка первую порцию промывных вод (100-150 мл) также собирают во флакон с пробкой и направляют на токсикологическую экспертизу.

28.8.2. Общие принципы лечения острых отравлений

Первая помощь при острых отравлениях должна оказываться сразу после установления диагноза, так как каждая потерянная минута способствует ухудшению состояния больного из-за продолжающегося токсического воздействия.
1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и ускоренное выведение невсосавшейся его части (рвотные и слабительные средства, промывание желудка, энтеросорбция, очистительная клизма):
- при ингаляции отравляющего вещества пострадавшего удалить из отравленной атмосферы:
- при контактном отравлении обмыть проточной водой поражённые участки кожи и слизистых оболочек, снять одежду, пропитанную отравляющим веществом:
- при попадании яда внутрь проводят весь комплекс дезинтоксикацион-ной терапии - промывание желудка: дают 30-50 г активированного угля либо слабительное (20-30 г сульфата магния, 50-100 г касторового масла). Это допускается только при сохранённом сознании пострадавшего;
- при нарушениях дыхания (рвоте, западении языка) придать голове пострадавшего удобное положение, вывести язык. В случае остановки дыхания проводить искусственную вентиляцию лёгких (следует помнить об опасности дыхания рот в рот при отравлениях бытовыми химическими веществами и промышленными ядами, так как спасающий может отравиться сам);
- пострадавшего в бессознательном состоянии, уложить, придать голове такое положение, чтобы не западал язык, не развилась закупорка дыхательных путей слизью, рвотными массами. Лучше, если он будет лежать на боку с головой, опущенной ниже уровня тела;
- больного, испытывающего галлюцинации, постараться удержать в комнате до прибытия скорой помощи, обеспечить надзор за ним во избежание падения из ока, с балкона, с лестницы. При необходимости фиксировать.
При отравлении медикаментами, алкоголем и его суррогатами, техническими жидкостями, инсектицидами, грибами, ядами растительного и животного происхождения, прежде всего, необходимо как можно быстрее удалить яд из желудка и кишечника, пока не наступило расстройство сознания. Очищение желудка проводят с помощью искусственно вызываемой рвоты и промывания желудка. Рвоту чаще всего вызывают раздражением мягкого нёба и зева. Вызывая рвоту, необходимо следить, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.
Очищение желудка с помощью рвоты не всегда эффективно в достаточной степени, кроме того, этот метод нельзя применять у больных, находящихся в коме, из-за возможности аспирации желудочного содержимого. У больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями рвота чревата развитием коллапса или кровоизлияния в мозг. У беременных на фоне рвоты могут возникнуть родовые схватки. У больных, перенесших судорожный припадок, на фоне рвоты возможен его рецидив. При отравлении различными прижигающими, разъедающими жидкостями (уксусная эссенция, кислоты, едкие щёлочи, нашатырный спирт, пергидроль), моющими средствами, перманганатом калия и др. рвота может усилить ожог пищевода, вызвать аспирацию желудочного содержимого и ожог дыхательных путей, перфорацию желудка или пищевода. Эти осложнения исключаются при зондовом промывании желудка.
2. Применение антидотов (противоядий). Антидоты вводятся только медицинскими работниками в лечебном учреждении после установления вида отравляющего вещества.
3. Использование патогенетических средств, включая усиление естественных механизмов детоксикации (форсированный диурез, лечебная гипервентиляция, гипербарическая оксигенация, гипер- и гипотермия, регуляция ферментативной активности) и применение искусственной детоксикации (разведение и замещение крови, гемодиализ, гемо- и плазмосорбция).
4. Симптоматическая терапия (коррекция нарушенных функций организма, противосудорожная терапия).

Тестовые задания:

1. Первая помощь при отморожении конегностей I-II степеней вюиогает:
a. Массаж конечности.
b. Обработку 70%-ным спиртом.
c. Теплоизолирующую повязка.
d. Растирание снегом.
e. Применение анальгетиков, горячее питьё.
2. Особенности электригеских ожогов:
a. Кожная чувствительность снижена.
b. Кожная чувствительность повышена.
c. Безболезненность.
d. Резкая болезненность.
e. Глубокие ожоги.
f. Поверхностные.
3. Первая помощь при электротравме:
a. Отсоединить пострадавшего от источника тока.
b. Искусственное дыхание.
c. Непрямой массаж сердца.
d. Заземлить пострадавшего на 15-20 секунд.
e. Обильное питьё.
f. Наложение асептической повязки;
g. Обязательная госпитализация.
4. Приём слабительных средств показан при отравлениях:
a. Щёлочами.
b. Угарным газом, щёлочами, кислотами.
c. Пестицидами, пищевыми продуктами, этанолом.
d. Кислотами.
5. Поражение, сопровождающееся острым понижением температыры всего тела гело-века, называется:
a. Ознобление.
b. Отморожение.
c. Замерзание.
6. Какие повреждения возможны в первую огередь в результате утопления:
a. Поражение головного мозга.
b. Разрывы лёгочной ткани.
c. Нарушение водно-электролитного баланса.
d. Гемоконцентрация при утоплении в морской воде.
e. Поражение сердца.
f. Поражение почек.
7. Какие меры показаны при укусах гадюковых змей (гадюка, гюрза, эфа):
a. Отсасывание яда.
b. Наложение жгута.
c. Применение кортикостероидов.
d. Охлаждение места укуса.
e. Введение специфической противозмеиной сыворотки.
f. Иммобилизация конечности.
g. Крестообразные разрезы мест укусов.
h. ИВЛ при остановке дыхания.
i. Обильное тёплое питьё.
j. Форсированный диурез.
8. Первая помощь при отравления угарным газом:
a. Вынести пострадавшего на свежий воздух.
b. Дать увлажнённый кислород для вдыхания.
c. Ввести раствор тиосульфата натрия.
9. При одинаковой глубине поражения клинигески тяжелее протекают:
a. Ожоги.
b. Отморожения.
10. При равной глубине поражения клинигески легге протекают ожоги:
a. Кислотами.
b. Щёлочами.
11. При химигеском ожоге первая помощь должна быть нагата с: а. Нейтрализации агрессивного вещества.
b. Обильного промывания зоны поражения водой.
c. Смазывания зоны поражения жирорастворимыми мазями.
12. Внешние признаки поражения электригеским током:
a. «Знаки молнии».
b. «Метки тока».
c. Судороги.
d. Нарушения сердечного ритма.