Советы по уходу
21. Уход за больными с заболеваниями пищеварительной системы
Больные с различными заболеваниями органов пищеварения составляют значительную часть пациентов терапевтических и хирургических отделений, а также поликлиник.
Гастроэнтерология (gaster - желудок, entera - кишечник, logos - наука) - раздел медицины, изучающий патологию пищеварительной системы, методы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения.
Для диагностики заболеваний пищеварительного тракта часто используют различные лабораторные и инструментальные (эндоскопические и лучевые) методы исследования. Однако выбор тактики обследования, а также первой помощи при большинстве неотложных состояний в гастроэнтерологии основывается на правильной оценке симптомов заболеваний органов пищеварения.
21.1. Боли в животе
Боль в животе появляется при большинстве заболеваний органов брюшной полости. Различают так называемые перитонеальные и висцеральные боли в области живота.
Перитонеальные боли возникают при вовлечении в болезненный процесс брюшины, покрывающей органы пищеварения. Такие боли обычно чётко локализованы, имеют постоянный характер, острые, режущие, усиливаются при перемещении тела, сопровождаются сильным напряжением брюшной стенки.
Висцеральные боли, развивающиеся при нарушении моторной функции пищеварительного тракта (спазм, растяжение, атония). Имеют схваткообразный, ноющий, разлитой характер.
Боли в животе могут возникать не только при поражении органов пищеварения, но и при других заболеваниях. Так, например, существует так называемый гастралгический вариант инфаркт миокарда, когда начало заболевания клинически может проявляться острой болью в эпигастральной области.
Локализация болей в определённой степени может указывать на поражённый орган. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки боли, как правило, локализуются в эпигастральной области и связаны с приёмом пищи. «Ранние» боли (сразу после приёма пиши или в течение первого часа после еды) отмечают при поражении (язве) желудка, «поздние» (через 2-3 ч после еды) - при заболевании двенадцатиперстной кишки. При поражении кишечника боли локализуются в нижней половине живота, связи с приёмом пищи нет.
Болевые ощущения могут варьировать от слегка ощущаемого чувства дискомфорта до нестерпимых мучительных болей - колики. Колика (грег. - страдающий от кишечной боли) - приступ резких схваткообразных болей в животе, часто развивающийся при заболеваниях органов брюшной полости.
Кишечная колика - короткие, частые, внезапно начинающиеся (схваткообразные) приступы болей, которые ощущаются в различных отделах кишечника, сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов. Особый вид кишечной колики - тенезмы (или прямокишечная колика, ректальная колика) при наличии поражения последней (например, при опухоли прямой кишки, геморрое и др.)
При желчной колике (или печёночной) - боль, как правило, локализуется в правом подреберье, иррадиирует по всему животу, правое плечо и межлопаточное пространство.
При панкреатической колике боль появляется в эпигастральной области, иррадиирует в левое подреберье и левую поясничную область, часто бывает опоясывающей.
При болях в животе не следует применять обезболивающие и иные препараты, клизму, грелку, промывание желудка до тех пор, пока не установлены причины их возникновения, так как эти вмешательства могут затруднить, диагностику и даже причинить вред больному.
21.2. Диспептические расстройства
Кроме болей при заболеваниях органов пищеварительного тракта часто встречаются диспептические расстройства (от грег. dyspepsia - нарушение пищеварения), к которым относятся тошнота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, запор, диарея и др. Диспептические расстройства требуют уточнения причин их возникновения и специального ухода.
Тошнота - тягостное ощущение в подложечной области, глотке и полости рта, нередко предшествующее рвоте. В основе этого симптома лежит возбуждение рвотного центра. Если тошнота длится часами, медсестра должна научить больного приёму малыми порциями негазированной минеральной воды («Боржоми», «Ессентуки» и др.).
Рвота - непроизвольное извержение содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот (и/или нос). Часто рвоте предшествует тошнота. Может возникать не только при заболеваниях органов пищеварения (патология печени и желчевыводящих путей, непроходимость кишечника и др.), но и при иных заболеваниях, отравлениях, заболеваниях почек, сахарном диабете, гипертонической болезни, заболеваниях центральной нервной системы и др.
Рвота может ухудшить состояние больного, вызвать обезвоживание организма и потерю электролитов. При потере сознания возможна аспирация больным рвотных масс, что может спровоцировать развитие воспаления лёгких (так называемой «ионной» пневмонии); обильная аспирация может вызвать и асфиксию. Упорная изнурительная рвота нередко сопровождается разрывами слизистой оболочки желудка с развитием желудочного кровотечения (синдром Мэллори-Вейсса).
При наличии рвоты необходимо выяснить её связь с приёмом пищи и кратность. Рвота желудочного происхождения, как правило, приносит больному облегчение, однако при заболеваниях нервной системы так называемая центральная рвота обычно с едой не связана, многократна и не приносит больному облегчения. Также обязательно уточнить и зафиксировать в истории болезни объём рвотных масс, их цвет, запах, консистенцию, наличие патологических примесей.
В рвотных массах могут находиться остатки непереваренной пищи, слизь, желчь, примесь крови. При кровотечении из слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы имеют буровато-чёрный цвет - цвет «кофейной гущи»: вследствие химической реакции гемоглобина с соляной кислотой желудочного сока образуется солянокислый гематин. При кровотечении из расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка (при портальной гипертензии) отмечается рвота полным ртом тёмной неизменённой кровью со сгустками.
Во время рвоты больной обычно сам инстинктивно принимает удобное положение. Если он истощён или находится без сознания, следует придать ему положение полусидя или повернуть его набок, наклонив голову вниз. Во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути больной не должен лежать на спине. На пол следует подставить таз, а к углу рта поднести лоток или полотенце. После рвоты необходимо дать пациенту прополоскать рот водой (тяжёлым больным следует очистить полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором натрия гидрокарбоната, калия перманганата), уложить в кровать, накрыть одеялом.
Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного и не оставлять его без присмотра, не допуская аспирации рвотных
При наличии в рвотных массах примеси крови больного следует уложить в постель, подняв ножной конец кровати и срочно вызвать врача. До прихода врача на эпигастральную область можно положить пузырь со льдом. Следует оценить пульс (частота, наполнение) и измерить АД.
Сбор рвотных масс проводят при каждом эпизоде рвоты с целью определения их количества и состава с последующим лабораторным исследованием. Для сбора наиболее удобен стеклянный сосуд с широким горлом ёмкостью до 2 л с градуировкой на боковой поверхности и закрывающейся крышкой. Если рвота повторяется, рвотные массы необходимо собирать в раздельные ёмкости, так как изменения их качественного состава и количества рвотных масс могут иметь диагностическое значение. Рвотные массы следует сохранять до прихода врача, который принимает решение об их направлении на лабораторное исследование.
Для обеззараживания рвотных масс ёмкости с крышкой следует засыпать сухой хлорной известью (200 г на 1 кг рвотных масс) и перемешать. Через час содержимое ёмкости необходимо вылить в канализацию.
Отрыжка - внезапное непроизвольное, иногда звучное выделение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе (отрыжка воздухом). Отрыжка может сопровождаться поступлением в рот небольшого количества желудочного содержимого (отрыжка пищей). Отрыжку воздухом наблюдают при аэрофагии. Аэрофагия - заглатывание избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием; её наблюдают при быстром приёме пищи, ряде заболеваний ЖКТ, психических расстройствах. Отрыжка может сопровождаться привкусом во рту кислоты (при усилении секреции желудка, язвенной болезни) или горечи (при забросе желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки), запахом тухлых яиц (при гастрите, стенозе привратника).
Ощущение неприятного вкуса и запаха заставляет больного испытывать значительный дискомфорт. При наличии этих симптомов следует рекомендовать пациенту каждый раз после еды чистить зубы, полоскать рот кипячёной водой или отваром лекарственных трап (мяты, ромашки и др.).
Изжога - болезненное ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области, нередко распространяющееся вверх до глотки, обусловленное забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, а также спазмом гладкой мускулатуры пищевода. Причинами изжоги могут быть рефлюкс-эзофагит, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводяших путей, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Для устранения изжоги больному следует выдать назначенное врачом лекарство, оставить ему на ночь стакан молока, щелочной минеральной или
кипячёной воды. Положение в постели пациента с изжогой должно быть с возвышенным головным концом, обычно достаточно дополнительной подушки, которую кладут под плечи таким образом, чтобы область плечевого пояса находилась выше области эпигастрия. В противном случае возможно пассивное затекание кислого желудочного содержимого в пищевод, что будет усиливать изжогу. Если изжога возникает при заболеваниях органов пищеварения, у больных часто развиваются расстройства аппетита.
Аппетитом называют приятное ощущение, связанное с (предстоящим приёмом пищи. Различают следующие виды нарушений аппетита.
Снижение аппетита, как правило, обусловлено снижением секреции и кислотности желудка. Полную потерю аппетита называют анорексией. Повышение аппетита нередко наблюдают при язвенной болезни, панкреатите.
Патологически усиленное чувство голода вплоть до непреодолимой прожорливости называют булимией; буквально - бычий голод, в русской аналогии - волчий голод. Булимия может быть проявлением органического заболевания головного мозга.
Пикацизм - извращение аппетита, выражающееся в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, золу, уголь и др.). Пикацизм обусловлен изменениями функционального состояния пищевого центра (например, при беременности, железодефицитной анемии). К одному из вариантов извращения аппетита можно отнести отвращение больного к определённым продуктам (например, отвращение к мясу и мясным блюдам при раке желудка).
Появление у больного диспептических расстройств, таких как отрыжка, изжога, нарушение аппетита и др., может быть признаком ухудшения состояния больного, поэтому медицинская сестра должна информировать об этом лечащего или дежурного врача.
Метеоризм - вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте и нарушения их выведения. Метеоризм проявляется распирающей схваткообразной болью, ощущением тяжести и распирания в животе. Эти симптомы исчезают после отхождения газов. Больного беспокоят частое отхождение газов (более 20 раз в сутки), отрыжка, икота. При усиленной перистальтике кишечника появляется громкое урчание в животе, которое причиняет неудобство больному, нервирует его.
Основные причины метеоризма:
- употребление продуктов, способствующих усиленному газообразованию в кишечнике, - молока, ржаного хлеба, капусты, картофеля, гороха, фасоли идр.;
- заболевания ЖКТ - состояния, сопровождающиеся аэрофагией, хронический колит, дисбактериоз кишечника, панкреатит, кишечная непроходимость и др.;
- парез кишечника - после операций на органах брюшной полости, а также при тяжёлой патологии: инсульте, тромбозе брыжеечных сосудов и др.
Уход за больным с метеоризмом в первую очередь предполагает коррекцию диеты - исключение продуктов, употребление которых вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
По назначению врача больному дают активированный уголь 2-3 раза в день в порошке или таблетках, настой ромашки, отвар укропного семени.
Основное средство при метеоризме - постановка газоотводной трубки. Кроме того, можно поставить очистительную клизму, способствующую удалению из кишечника не только кала, но и газов, что приносит больному значительное облегчение.
Диарея (понос) - учащённая дефекация (свыше двух раз в сутки), при которой кал имеет жидкую консистенцию. Диарея обычно связана с ускоренной перистальтикой кишечника и, вследствие этого, быстрым продвижением по кишечнику и ускоренной эвакуацией кишечного содержимого. В основе диареи лежит также уменьшение всасывания воды и электролитов в кишечнике, усиленная секреция в просвет кишечника и повышенное слизеобразо-вание. Если возникает воспаление слизистой оболочки кишечника, в испражнениях появляются различные примеси.
Основные причины диареи следующие:
- заболевания ЖКТ - гастрит с секреторной недостаточностью, рак желудка, неспецифический язвенный колит, панкреатит, гепатит, цирроз печени и др.;
- кишечные инфекции - дизентерия, холера и др.;
- дисбактериоз кишечника;
- отравления, в том числе пищевые;
- заболевания эндокринной системы - тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.;
- метаболические нарушения - гиповитаминоз, амилоидоз и др.;
- ятрогенные причины - применение слабительных лекарственных средств, антацидов, содержащих соли магния, и др.;
- алиментарные причины - переедание, злоупотребление грубой пищей, поспешная еда;
- психогенные причины - в стрессовых ситуациях может возникать так называемая медвежья болезнь; возможна утренняя диарея - «поносы-будильники».
В зависимости от локализации патологического процесса в кишечнике различают диарею энтеральную (при энтерите - воспалении тонкой кишки) и колитическую (при колите - воспалении толстой кишки). При энтеральной диарее испражнения жидкие, обильные, жёлто-зелёного цвета, 3-6 раз в сутки. Для колитической диареи характерно более частое опорожнение кишечника (10 раз в сутки и чаще). Испражнения обычно скудные, небольшими порциями, нередко «плевком», с примесью слизи, могут быть кровянистыми. Для колитической диареи характерны тенезмы (ложные позывы на дефекацию) до 20-40 раз в сутки.
Уход за больными с диареей заключается, прежде всего, в поддержании чистоты тела больного, а также постели и белья. Больной должен пользоваться не унитазом, а судном, чтобы врач мог осмотреть кал. После каждой дефекации пациенту следует обмывать область заднего прохода слабым дезинфицирующим раствором.
Осложнениями длительной диареи выступают потеря электролитов (натрия, калия, магния и др.), обезвоживание организма, снижение АД. Медсестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного, контролировать пульс, АД, количество выпитой и выделенной жидкости, кратность стула и вид испражнений. Пациента необходимо взвешивать каждый день с регистрацией массы тела в температурном листе.
Диарея часто бывает проявлением инфекции, поэтому до выяснения её причины необходимо проводить текущую дезинфекцию. Следует выделить такому больному комнату или часть общей комнаты около окна, оставив в ней лишь необходимые предметы. Уборку комнаты больного и мест общего пользования необходимо проводить 2-3 раза в день влажным способом. Полы следует мыть горячей водой с мылом и содой; дверные ручки, сиденье в туалете, унитаз и пол в туалете - протирать тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором. Для этой цели нужно иметь отдельные ведро и тряпки, которые периодически специально обрабатывают и дезинфицируют либо кипятят. У входа в палату нужно положить коврик, смоченный дезинфицирующим раствором.
Посуду больного следует мыть горячей водой с мылом и содой отдельно от другой посуды, 1 раз в сутки кипятить в течение 15 минут и хранить отдельно. Остатки пищи необходимо обеззараживать, засыпая их сухой хлорной известью в соотношении 1: 2 на 1 час, а затем сливать в канализацию.
Если больной пользуется индивидуальным горшком или подкладным судном, после дезинфицирующей обработки их следует ставить на подставную скамейку, подложив лист бумаги, который необходимо менять после каждого использования горшка, а загрязнённую бумагу - сжигать. Кал и мочу больного в горшке (судне) нужно засыпать сухой хлорной известью в соотношении 1: 2 на 1 час, а затем сливать в канализацию.
Предметы ухода за больным необходимо ежедневно обрабатывать - мыть с использованием дезинфицирующего раствора и затем кипятить не менее 15 минут. Грязное бельё следует собирать отдельно в закрытый бак и до стирки кипятить в мыльно-содовом растворе 15 минут. Запачканное калом бельё нужно ополаскивать проточной водой и засыпать сухой хлорной известью на 1 час.
Ухаживающие за больными поверх своей одежды должны надевать халат из легко моющейся ткани и строго соблюдать правила личной гигиены: работать необходимо в перчатках, после уборки помещения, дезинфекционной обработки посуды, подачи судна тщательно мыть руки с мылом и щёткой: выходя из палаты, снимать грязный халат и обтирать обувь дезинфицирующим раствором.
Медсестра должна объяснить больному, страдающему диареей, что он должен употреблять не менее 1,5-2 л жидкости в сутки, в том числе чай с лимоном, отвар шиповника, сок черники и др.
Непроизвольная дефекация возникает у больных в результате нарушения нервной регуляции акта дефекации, при заболеваниях нервной системы, болезнях, сопровождающихся потерей сознания (инфекции, кровоизлияния в мозг и др.). Недержание кала может быть следствием местных воспалительных, опухолевых и травматических заболеваний в области сфинктеров прямой кишки.
Больных с непроизвольной дефекацией следует помещать в отдельную палату. Питание таких больных должно быть высококалорийным и легкоусвояемым. Ежедневно утром им следует ставить очистительную клизму. Пациенты с непроизвольной дефекацией должны периодически лежать на резиновом судне или на специально оборудованной кровати; при этом необходимо постоянно обеспечивать соблюдение чистоты тела больного (частое подмывание, обтирание, смена белья и пр.).
Запор, или констипация - длительная (более двух суток) задержка стула или редкое затруднённое опорожнение кишечника незначительным количеством кала (менее 100 г/сутки) с ощущением неполного опорожнения кишечника. Запор, как правило, связан с нарушением кишечной моторики, ослаблением позывов к дефекации. Кроме того, нормальному продвижению содержимого кишечника могут препятствовать органические изменения ЖКТ. Запор может возникнуть без заболевания кишечника, например, в результате неправильного питания или голодания, обезвоживания организма или употребления легкоусвояемой пищи, лишённой растительной клетчатки (ак-тивизатора перистальтики).
Для хронического запора характерны следующие симптомы:
- натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени;
- фрагментированный и/или твёрдый кал не менее чем при одном из четырёх актов дефекации:
- ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при одном из четырёх актов дефекации;
- ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при одном из четырёх актов дефекации;
- необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при одном из четырёх актов дефекации;
- частота актов дефекации менее трёх в неделю.
Согласно Римским критериям II (1999), диагноз хроническою запора может быть поставлен при наличии двух и более приведённых выше симптомов, сохраняющихся не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев.
Основные причины запора:
- воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки;
- наличие препятствия на пути кишечного пассажа (механический запор) - например, опухоль в брюшной полости, сдавливание кишечника увеличенной маткой, полипы в прямой кишке и др.;
- заболевания, замедляющие перистальтику нижних отделов кишечника - геморрой, трещины и свищи заднего прохода, парапроктит;
- экзогенные интоксикации - хронические профессиональные отравления свинцом, ртутью, таллием, висмутом; наркомания, длительное курение;
- эндогенные интоксикации;
- заболевания эндокринной системы - гипотиреоз, сахарный диабет и др.;
- нарушения водно-электролитного обмена - обезвоживание, дефицит калия, сердечная недостаточность и др.;
- нарушение диеты и режима питания - недостаточное количество в пище растительной клетчатки, ограничение приёма жидкости, еда «всухомятку», употребление продуктов, затрудняющих эвакуацию содержимого кишечника - крепкий чай, какао, белый хлеб и др.;
- ятрогенные факторы - применение лекарственных средств, угнетающих двигательную активность кишечника (наркотических анальгетиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, адреноблока-торов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и др.) или способствующих обезвоживанию организма (например, мочегонных препаратов). Одновременный приём нескольких препаратов может усилить и поддерживать запор;
- неврогенные факторы - например, подавление физиологического позыва на дефекацию вследствие неудовлетворительных бытовых условий.
- гиподинамия - запор у больных, длительно находящихся на постельном режиме.
В зависимости от характера нарушения двигательной функции кишечника различают атонические и спастические запоры.
При атонии кишечника (атонические запоры) в результате слабости кишечной мускулатуры и пониженной раздражимости кишечной стенки, а также при заболеваниях соседних органов содержимое кишечника задерживается в толстой кишке до семи суток и более. При атонических запорах кал имеет цилиндрическую форму.
При спастических запорах усилена двигательная активность (моторика кишечника), однако над продольными превалируют сегментарные движения кишечника, что препятствует транспорту кишечного содержимого. Каловые массы при спастическом запоре оформлены в виде шариков («овечий кал»), лент («карандаш»), комочков и др. При длительной задержке стула формируются твёрдые каловые массы - каловые камни; при этом опорожнение бывает очень болезненным, могут образоваться разрывы анального отверстия. Необходимо учитывать, что боль в животе и рвота способствуют развитию запора, а наличие калового камня может сопровождаться задержкой мочи. При запоре больные ощущают тяжесть и вздутие в животе, боли, испытывают чувство неполного опорожнения кишечника. Всасывание продуктов гниения вследствие застоя каловых масс в кишечнике вызывает отравление организма, что выражается головной болью, ощущением вялости, общей разбитости.
Для ликвидации запора следует по возможности увеличить двигательную активность. Необходимо провести беседу с больным, разъяснить возможные причины запора, дать рекомендации по изменению образа жизни и питания. Больной должен знать, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью - при полном опорожнении кишечника достаточно одного стула в 2-3 дня. Необходимо рекомендовать больному четырёхразовый режим питания и рациональную диету, обогащённую продуктами, стимулирующими пассаж каловых масс по кишечнику и способствующими его опорожнению: молочно-кислые продукты (кефир, простокваша, ряженка), свежий ржаной хлеб, фрукты и ягоды кислых сортов (сливы, яблоки и др.), мёд, растительное масло, овощи, морская капуста, гречневая каша, газированные напитки, сухофрукты (чернослив, курага). Работу кишечника хорошо стимулируют органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому больным, страдающим запорами, показаны фруктовые и овощные соки, инжир, финики, бананы, яблоки.
Дополнительно следует объяснить больному, что ряд продуктов может задерживать эвакуацию содержимого из кишечника, усугубляя запор. К таким продуктам относятся крепкий чай, кофе, какао, натуральные красные вина, белый хлеб, сдобное тесто, сухари, рисовая и манная каши, картофель, все виды протёртой и измельчённой пищи, кисели. Не рекомендовано употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование: бобовых, капусты, щавеля, шпината, яблочного, гранатового и виноградного соков.
При атонических запорах для стимуляции перистальтики кишечника больному следует рекомендовать употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество клетчатки: фруктов, овощей, распаренных пшеничных отрубей. При спастических запорах с целью расслабления мускулатуры и ликвидации спазмов кишечника необходимо исключить из пищевого рациона острую и солёную пищу, запретить больному приём алкоголя и курение.
При камне из мягкого кала больному по назначению врача вводят ректальную свечу (например, бисакодиловую) с последующей постановкой гипертонической клизмы. Если каловый камень твёрдый, на ночь следует поставить масляную клизму, а утром - ввести ректально свечу. Значительные скопления затвердевших каловых масс приходится извлекать пальцами, так как в таких случаях клизмы не дают эффекта. Для этого медсестра должна надеть резиновые перчатки, подложить под больного судно, смазать указательный и средний пальцы правой руки вазелином и, введя их в прямую кишку, извлечь кал по частям, после чего необходимо поставить очистительную клизму.
Кровавый кал - важный признак желудочно-кишечного кровотечения.
Чёрный цвет кала обусловлен наличием солянокислого гематина, образующегося из гемоглобина под воздействием соляной кислоты желудочного сока, и примесей сульфидов, образующихся при действии на кровь различных ферментов и бактерий. Чем выше источник кровотечения, тем более изменённой оказывается кровь, выделяемая с испражнениями. При кровотечении из язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки стул дёгтеобразный; при кишечном кровотечении каловые массы окрашены тёмной или алой кровью. Если же источник кровотечения расположен ниже, кровь изменена меньше, а при кровотечениях из расширенных вен прямой кишки при геморрое или из трещины заднепроходного отверстия неизменённая кровь бывает примешана к нормальному калу (табл. 9).
Основные причины желудочно-кишечного кровотечения:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- разрыв слизистой оболочки желудка и пищевода после обильной рвоты (синдром Мэллори-Вейсса);
- опухоли пищевода, желудка и кишечника;
- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и др.);
- инфекционные болезни (дизентерия, брюшной тиф и др.);
- тромбоз брыжеечных сосудов;
Таблица 9
Определение уровня источника кровотечения в пищеварительном тракте
- варикозно расширенные вены - пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки при геморрое;
- болезни крови - лейкозы, геморрагические диатезы;
- ятрогенные - применение ряда лекарственных препаратов, например ацетилсалициловой кислоты, преднизолона, гепарина и др.
Наиболее достоверными клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения выступают гематемезис и мелена - тёмный, чёрный; чёрный дёгтеобразный жидковатый стул. У больного с желудочно-кишечным кровотечением могут появиться слабость, головокружение, шум в ушах, одышка, обморочное состояние, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД.
При появлении у больного вышеуказанных симптомов медсестра обязана немедленно информировать об этом врача и оказать больному первую доврачебную помощь.
Вызвав врача, медсестра должна уложить больного в постель (при падении АД приподнимают ножной конец кровати). Больной с желудочно-кишечным кровотечением должен соблюдать строгий постельный режим. Ему следует запретить разговаривать и курить. Больному не дают еды и питья. На область живота можно положить пузырь со льдом. Медсестра должна вызвать лаборанта для определения гематокрита и содержания гемоглобина в крови, направить кал и рвотные массы для исследования на наличие в них крови, приготовить набор для определения группы крови и резус-фактора. Необходимо наблюдать за общим состоянием больного, его сознанием, цветом кожных покровов, контролировать пульс и АД каждые 30 минут. При появлении рвоты медсестра должна предотвратить аспирацию, контролировать объём кровопотери. По назначению врача парентерально вводят кровоостанавливающие средства.
Не менее важен уход за больным в последующие после кровотечения дни. Пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение 3-5 суток. На 24-48 часов ему назначают голод - запрещают приём пищи, а также жидкости. Затем дают жидкую, слегка подогретую или холодную пищу - молоко, желе, яичный белок и др. (механически и химически щадящая диета № 1а). Медсестра должна сама поить и кормить больного, следить за выполнением им всех назначений врача.
При геморроидальном кровотечении необходимо бороться с запором.
21.3. Лабораторное исследование кала
Кал формируется в толстой кишке и состоит из остатков непереваренной пищи, в основном из растительной клетчатки. Состав кала зависит от характера пищи и функции пищеварительного тракта. В кале содержатся живые и мёртвые микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры кишечника. В случае наличия у больного глистной инвазии в кале обнаруживаются тела гельминтов или их членики (ленточные черви), или личинки (яйца глист).
21.3.1. Основные нормальные показатели лабораторного исследования кала
При анализе кала необходимо провести его макроскопическую (табл. 10) и микроскопическую (табл. 11) оценку.
Наличие в кале непереваренных мышечных волокон называется креаторея; крахмала - амилорея; большого количества жирных кислот - стеаторея.
21.3.2. Правила забора кала
Собирать кал следует сразу после дефекации, желательно в тёплом виде, чтобы в нем не произошли изменения под действием ферментов микроорганизмов и атмосферного воздуха. Кал для исследования должен быть собран в сухую, чистую стеклянную посуду. На банке должна быть сопроводительная этикетка с указанием фамилии, имени, отчества больного, отделения, палаты, цели исследования, даты.
Во избежание высыхания, окисления и распространения инфекций мухами кал следует хранить под крышкой. Кал для исследования следует собирать утром после сна. Пациент опорожняет кишечник в судно, медицинская сестра производит общий осмотр кала и, если имеется кровь, сообщает об этом врачу. Затем небольшое количество кала шпателем сестра кладет в баночку и направляет в лабораторию. Для исследования кала на яйца глист необходимо брать кал в тёплом виде из трёх мест. Для исследования кала на скрытую кровь (реакция Грегерсона) в течение трёх дней из пищевого рациона исключают мясные и рыбные блюда, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На четвёртый день кал забирают и отправляют в лабораторию.
21.4. Подготовка больных к рентгенологическим, эндоскопическим и ультразвуковым исследованиям органов пищеварения
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет уточнить форму этих органов, их положение, состояние рельефа слизистой оболочки, тонус и перистальтику и играет важную роль в распознавании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолей и других заболеваний.
Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов исследования органов пищеварительной системы в немалой степени зависят от качества подготовки больных к проведению этих исследований.
В настоящее время общепринятой является точка зрения, что больные с нормальной моторной функцией пищеварительного тракта не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка. Лишь при резко выраженом метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма за 1,5-2 часа до исследования. При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) его следует промыть за 2-3 часа до исследования.
В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчёта 100 г порошка на 80 л воды.
Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводят с помощью контрастной клизмы. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состояние слизистой оболочки, тонус и перистальтику тех или иных отделов толстой кишки и играет большую роль в распознавании её различных заболеваний опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости.
При подготовке к ирригоскопии накануне исследования больному дают перед обедом 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму, лучше дважды с интервалом 1 час. Больной не ужинает. Утром после лёгкого завтрака вновь ставят две очистительные клизмы. К сожалению, иногда перед ирригоскопией забывают дать касторовое масло, в результате чего, несмотря на четыре очистительные клизмы, больной оказывается неподготовленным к исследованию, поскольку с помощью клизм освобождаются только нижние отделы толстой кишки.
В качестве контрастного вещества используют взвесь сульфата бария (из расчёта 400 г порошка на 1600 мл воды), которую лучше всего готовить в электросмесителе. Подогретую до температуры тела взвесь вводят с помощью клизмы.
Эндоскопические методы исследования позволяют с помощью специального оптического прибора (эндоскопа) осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), толстой кишки (колоноско-пия), органы брюшной полости (лапароскопия), провести в необходимых случаях биопсию (взять кусочек ткани) с последующим гистологическим исследованием, осуществить лечебные манипуляции (например, обкалывание язвенного дефекта лекарственными препаратами, удаление небольших полипов, конкрементов, находящихся в общем желчном протоке, и т.д.).
Эзофагогастродуоденоскопия специальной подготовки не требует. Плановую гастроскопию проводят утром, натощак; экстренную гастроскопию (например, при желудочном кровотечении) выполняют в любое время суток. За 30 минут до исследования больному подкожно вводят 1 мл 0,1%-ного раствора атропина; непосредственно перед исследованием проводят местную анестезию слизистой оболочки глотки раствором лидокаина. После эзофагогаст-родуоденоскопии в течение 1-1,5 часов больным не разрешают принимать пищу (до полного восстановления нормального глотания). Если бралась биопсия, то пищу в этот день дают только холодной.
При подготовке к ректороманоскопии ставят очистистельную клизму накануне вечером и утром за 1,5-2 часа до исследования. Исследование проводят без предварительной подготовки при острых воспалительных заболеваниях, например, дизентерии, а также при значительной кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.
Подготовка к колоноскопии аналогична таковой при ирригоскопии. Накануне исследования днем больному дают 30-50 мл касторового масла, вечером и утром (за 2 часа до исследования) повторно ставят очистительную клизму. При необходимости проведения экстренной колоноскопии (например, при подозрении на непроходимость толстой кишки) подготовку ограничивают сифонной клизмой; через 1-2 часа после неё проводят колоноскопию.
Ультразвуковое исследование (эхография), широко применяемое для диагностики заболеваний органов пищеварения, основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые импульсы. С помощью эхографии можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты и т.д. Исследование проводят, как правило, натощак, подготовка обычно сводится к борьбе с метеоризмом, так как скопление газов в петлях кишечника затрудняет ультразвуковую визуализацию органов. Кроме уже упоминавшихся ограничений в диете, для устранения метеоризма в течение 2-3 дней перед исследованием назначают приём активированного угля или карболена (по 0,5-1,0 г 3-4 раза день), а также (по показаниям) - приём ферментных препаратов, например, фестала.
Тестовые задания:
1. Дополнить:
Чёрный дёгтеобразный стул называется___________________(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
2. Выделение желудогного сока в межпищеварительный период называется:
a. Базальная секреция.
b. Стимулированная секреция.
c. Тощаковая секреция.
3. Эндоскопигеское исследование толстой кишки называется:
a. Колоноскопия.
b. Ректороманоскопия.
c. Ирригоскопия.
d. Энтероскопия.
4. Наступление облеггения после рвотного акта характерно для:
a. Центральной рвоты.
b. Токсической рвоты.
c. Висцеральной рвоты.
5. Дополнить:
Содержание жира и жирных кислот в кале называется________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
6. Вынужденным положением при болях в животе является:
a. Молящегося муллы.
b. Коленно-локтевое.
c. Легавой собаки.
7. Характер боли, возникающей при прободении полого органа:
a. Острая, кинжальная.
b. Интенсивная, схваткообразная.
c. Острая, опоясывающая.
d. Ноющая, изнуряющая.
8. Для устранения изжоги пациенту можно порекомендовать выпить:
a. Чай с лимоном.
b. Молоко или щелочную минеральную воду.
c. Клюквенный морс.
d. Свежевыжатый яблочный сок.
9. Наиболее физиологигным методом оказания первой помощи при диарее является:
a. Приём антибиотиков.
b. Приём сорбентов и обволакивающих средств.
c. Приём Имодиума.
| Назад | Оглавление | Далее |