Социальная реабилитация

Когнитивные нарушения у инвалидов пожилого возраста как фактор 95 социальной дезадаптации

Пермский край, г. Пермь Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера кафедра нормальной, клинической, топографической анатомии и оперативной хирургии
ГК СУ СОН «Верхне-Курьинский геронтологический центр»
Ю. А. Желнина, В. Г. Черкасова

Проблема когнитивных нарушений в последнее время привлекает все больше внимания, причем не только врачей разных специальностей - неврологов, психиатров, терапевтов, гериатров, но и специалистов социальной сферы, контактирующих с гражданами пожилого возраста. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается после 50 лет [2,8,11], а у здоровых лиц старше 65 лет регистрируется в 40% случаев [1,2,4]. С другой стороны, с увеличением возраста неуклонно увеличивается доля лиц не с физиологическим (возрастным) снижением когнитивных функций, а с истинными патологическими когнитивными нарушениями, причиной которых может быть любая церебральная патология и многие соматические заболевания.
Актуальность проблемы деменций трудно преувеличить. Причиной тому - медицинские, социальные и этические аспекты.
Деменция - нарушение памяти и других когнитивных функций, носящее приобретенный характер, длительностью более шести месяцев и, как правило, сопровождающееся эмоциональными нарушениями.
По классификации ООН население региона считается "старым", когда численность лиц в возрасте 65 лет и старше составляет 7% и выше от общей численности населения. В Пермском крае доля таких жителей составила 13,2%. (по данным на 01.01.2006г.). К началу 2006 года в Прикамье проживало 2 769,8 тыс. человек постоянного населения, в том числе 527,4 тыс. чел. или 19% старше трудоспособного возраста [7]. Известно, что демографическая ситуация сохраняет неблагоприятные тенденции.
Верхне-Курьинский геронтологический центр, являясь стационарным учреждением социального обслуживания граждан пожилого возраста, с 2006г специализируется на оказании услуг клиентам, социальная адаптация которых нарушена по причине когнитивного дефекта. Учитывая полиэтиологичность деменции, а также потенциальную обратимость вторичных когнитивных нарушений нами было предпринято данное исследование.
Целью исследования явилось изучение структуры когнитивных нарушений у клиентов геронтологического центра по степени выраженности и влиянию на социальную активность.
Материалы и методы
Нами обследовано 120 пациентов (мужчин - 38%, женщин - 62%) постоянно (67%) или временно (33%) проживающих в геронтологическом центре.
Возрастная характеристика клиентов ВКГЦ:
- до 59 лет - 6 чел (5%)
- 60-75л-39 чел (33%)
- 75-90- 65 чел (54%)
- старше 90 лет -10 чел (8%).
Средний возраст составил 69,1 ± 4,4г.
Всем пациентам проведено клиническое неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование. Поскольку у пожилых и старых людей достаточно высок риск развития ятрогенных нарушений когнитивных функций нами были проанализированы все истории болезни и зафиксированы группы лекарственных препаратов и конкретные средства, которые больной принимал в течение последних 2х месяцев.
Исследование когнитивной сферы было направлено как на выявление степени выраженности когнитивных нарушений, для чего нами использовались диагностические критерии УКР [10] и деменции [6], тест рисования часов [3,10], тест 5 слов в интерпретации Дюбуа [9] и минимальная оценка психических функций по шкале MMSE [1], так и на нозологическую диагностику. Для верификации причины когнитивных нарушений использовались следующие методики:
- «Критерии диагноза «вероятная болезнь Альцгеймера» NINDS - ADRDRA» (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Alzheimer s Disease and Related Disorders Associations - Национальный институт неврологических расстройств и инсульта - Ассоциация болезни Альцгеймера и родственных заболеваний),
- «Критерии клинического диагноза деменции с тельцами Леви,
- «Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» NINCDS-AIREN (Nashijnal Institute of Neurological Disorders and Strok)
- «Критерии клинического диагноза фронто-темпоральная деменция» [2,5,9,10].
Для верификации потенциальных причин вторичной деменции проводились: общий анализ крови, биохимические показатели функции печени и почек, ЭКГ, компьютерная томография головного мозга, а по индивидуальным показаниям - исследование гормонов щитовидной железы, дуплексное (триплексное) сканирование брахиоцефальных артерий. С целью дифференциальной диагностики деменции и депрессии нами применялась гериатрическая шкала депрессии. Кроме того, все обследованные были осмотрены психиатром для диагностики делирия.
Результаты исследований и их обсуждение
При исходном тестировании показатели когнитивной сферы были следующими: нормальное состояние когнитивной сферы у 13 человек (11%), умеренные когнитивные расстройства у 44 (37%) больных, деменция у 48 пациентов (40%), в том числе легкой степени у 9 (8%), умеренной степени у 20 (17%) и выраженной степени у 15 (12%) пациентов. Критерии для определения степени выраженности когнитивных нарушений приводятся в таблице 1. Обращают на себя внимание различия в количественном составе группы с УКР и деменцией легкой степени выраженности, являющиеся «смежными». Вероятно, эти различия связаны с разными клиентскими группами, составляющими их. Так, преимущественно синдром УКР был зарегистрирован нами у клиентов, поступивших в геронтологический центр для постоянного проживания, и находящихся здесь более 1,5 лет. В то время как пациенты с деменцией, в том числе и легкой степени выраженности, составили отдельную клиентскую группу поступающих для временного проживания (от 1 до 6мес), а одной из причин их стационирования и явились выраженные когнитивные нарушения, сопровождающиеся нарушением повседневной активности.

Таблица 1
Критерии когнитивных нарушений различной степени выраженности

Диагностика когнитивных нарушений разной степени выраженности не только отличается по оптимальному набору тестов, но и имеет определенные клинико-диагностические закономерности. Так, чем выраженнее когнитивные нарушения, тем легче констатировать факт деменции и тем сложнее установить ее причину и наоборот, чем меньше когнитивный дефект, тем легче установить его нозологическую принадлежность, но сложнее объективизировать собственно когнитивную недостаточность. Например, у больного с деменцией 3 степени когнитивный дефект не вызывает сомнений не только у специалиста, но и, сопровождаясь бытовой дезадаптацией и поведенческими нарушениями, является очевидным для родственников и всего медицинского персонала. В то время как проведение данному пациенту даже минимального нейропсихологического исследования и определение дифференциально-диагностических признаков того или иного заболевания практически невозможно.
Анализ нозологической структуры деменции (см. таблицу 2) показал преобладание сосудистодегенеративной (21%), сосудистой деменции (19%) и болезни Альцгеймера (17%), несколько реже, в 15% наблюдений была зарегистрирована деменция вызванная, или усугубившаяся под действием лекарственных препаратов (ятрогенная). Реже диагностированы дисметаболическая энцефалопатия на фоне соматических заболеваний - хронической почечной недостаточности и хронической сердечно-легочной недостаточности (8%), а также алкогольная энцефалопатия (8%).

Таблица 2
Нозологическая структура деменции

С меньшей частотой диагностированы болезнь с диффузными тельцами Леви (4%), лобно-височная деменция (4%) и прогрессирующий надъядерный паралич (2%); у одной больной выявлена обширная опухоль правого полушария головного мозга лобно-височно-теменной локализации.
В качестве причины умеренного когнитивного расстройства (см. таблицу 3) чаще всего регистрировались дисциркуляторная энцефалопатия (27%) и интоксикация лекарственными препаратами (19%). Несколько реже диагностировались смешанная энцефалопатия, вероятный дебют болезни Альцгеймера и алкогольная энцефалопатия. Демиелинизирующие заболевания и последствия черепно-мозговой травмы - среди редких причин УКР у обследованного контингента клиентов.
Комментируя высокую распространенность ятрогенных когнитивных нарушений, следует отметить, что 93 клиента геронтологического центра получали 104 препарата, оказывающих отрицательное влияние на когнитивные функции (1 препарат получали - 85, 2 препарата - 5, 3 препарата - 3 человека). Так, холинолитики принимали 7 человек (4 из них амитриптиллин, 3 - платифиллин), преднизолон - 4 человека, теофиллин - 6 человек, дигоксин - 27 больных, бензодиазепины - 16 (релиум - 11, коназепам - 3, рудотель - 3) человек, барбитураты - 1, антигистаминные - 4, каптоприл - 9 больных, фамотидин - 8 человек, нейролептики - 18, циннаризин - 4 человека.

Таблица 3
Нозологическая структура умеренного когнитивного расстройства

Лекарственные препараты, действие которых не предусматривает отрицательного влияния на когнитивную сферу, принимали 10 пациентов, а пациенты, принимающие местное лечение или не принимающие никаких лекарственных препаратов составили группу численностью 17 человек.
Таким образом, лекарственные препараты, отрицательно влияющие на когнитивные функции, получали 78% пациентов геронтологического центра.
Очевидными причинами ятрогенных (здесь - медикаментозных) когнитивных нарушений у обследованного контингента больных явились:
- необходимость назначения большого числа медикаментов из-за полиморбидности - вынужденная полипрагмазия
- необходимость длительного применения медикаментов ввиду хронического течения и декомпенсаций многих заболеваний
- нарушения фармакокинетики и фармакодинамики на фоне инволютивных органных изменений и при взаимодействии с другими препаратами
- недостаточное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии (нарушение
комплайенса), причем комплайенс нарушается по мере увеличения числа назначаемых лекарств.
Выводы
В результате исследования выявлена высокая частота когнитивных нарушений у клиентов геронтологического центра. Так умеренное когнитивное расстройство имело место у 37% клиентов, деменция - у 40%, нормальное состояние когнитивных функций - лишь у 11%. Причем 12% клиентов не была проведена полная батарея тестов, в том числе из-за выраженных когнитивных расстройств.
Несмотря на то, что клинический диагноз той или иной формы деменции или умеренного когнитивного расстройства почти всегда остается вероятностным - определенный диагноз возможен лишь при обнаружении гистохимических и молекулярных маркеров в мозговой ткани, полученных при аутопсии - используемые методы диагностики позволили нам определить вероятную нозологическую принадлежность когнитивных нарушений. С наибольшей частотой, как и в популяции [3,10], были зарегистрированы сосудистые, дегенеративные и смешанные сосудистодегенеративные когнитивные нарушения. Однако обращает внимание высокая распространенность (15% всех деменций и 19% от общего числа УКР) ятрогенных когнитивных нарушений, развивающихся при лекарственной интоксикации барбитуратами, транквилизаторами, холинолитиками, нейролептиками и др., широко используемыми для лечения клиентов геронтологического центра препаратами.

Литература

1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера/ С.И. Гаврилова. - М., Медицина,2001. - 359с.
2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция/И.В. Дамулин // Неврол.журн. - 1999. - №3. - С.4-11.
3. Захаров В.В. Нарушения памяти у пожилых/ В.В.Захаров // Рус. мед. журн. - 2003. - том11. - №3. - С.598-602.
4. Каммерер С. Раннее начало терапии у пациентов с деменцией/ С.Каммерер // Рус.мед. журн. - 2003. - том 11. - №3. - С.583-586.
5. Левин О.С. Кортико-базальная дегенерация/ О.С.Левин, Х.Кугиру //Неврологический журнал. - 1997. - № 6. - С.17-22.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). - Женева: ВОЗ,1995. - 713с.
7. «Распределение постоянного населения Пермского края по полу и возрасту на 1 января 2006 г» Сборник материалов территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермской области, Пермь, 2006г. - 36с.
8. Танёва Н. Компьютерно-томографические исследования у больных эпилепсией. Атрофия головного мозга/ Н.Танёва// Рентгенол. и радиол. -1997. - №3. - С.17.
9. Яхно Н.Н. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения/Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин, И.С.Преображенская, Э.А.Мхитарян // Рус. Мед. журн. - 2003. - том 11. - №3. - С.567-571.
10. Яхно Н.Н. Лёгкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте/ Н.Н.Яхно, В.В.Захаров // Неврологический журнал. - 2004. - №1. - С.5-9.
11. Akiyama H. Normal humanaging: factors contibuting to cerebral atrophy H.Akiyama, J.S.Meyer, K.F.Mortel et al.// Journal of the neurologieal sciences. - 1997. - Nov. 6. - P. 39-49.