Социальная реабилитация
Современные основы социальной и психологической реабилитации в учреждениях социальной защиты населения
Пермский край, г. Пермь ГКУ СОН «Центр комплексной реабилитации инвалидов» АНО «Научно-внедренческий центр «Аркус» В. А. Бронников, М. С. Надымова
1. Социальные ограничения, модели инвалидности, реабилитационный потенциал
Для выяснения содержания процесса реабилитации необходимо проанализировать сущность социальных ограничений и рассмотреть те барьеры, которые воздвигает перед человеком инвалидность. Социальные ограничения, вызванные дефектом здоровья, особенно трудно поддаются компенсации, поскольку носят комплексный характер. Именно поэтому они требуют привлечения усилий специалистов различных научных направлений.
В первую очередь необходимо сказать о физическом ограничении - это физические, сенсорные, либо интеллектуально-психические недостатки, мешающие инвалиду самостоятельно передвигаться и/или ориентироваться в пространстве.
Второй барьер - это трудовая сегрегация. Из-за своего заболевания инвалиды имеют более узкий доступ к рабочим местам или могут не иметь его вовсе. Такое положение обусловлено не столько ограниченностью их индивидуальных физических и/или интеллектуальных ресурсов, сколько неразвитым характером рынка труда для лиц с ограниченными возможностями. В условиях рыночной экономики адаптация рабочих мест для таких индивидов рассматривается работодателями как невыгодная и нежелательная.
Однако необходимо отметить, что в условиях нашей страны барьер между личностью инвалида и продуктивным трудом может обуславливаться и отсутствием трудовой мотивации с его стороны. По данным отечественных и зарубежных экспертов, трудовая деятельность доступна приблизительно 2/3 всех инвалидов, работает же не более 11% из них. Это вызвано не только отсутствием специальных рабочих мест, но и доминирующей ориентацией инвалидов на получение льгот и пособий вместо труда. К сожалению, формирование современной трудовой мотивации и трудовой этики в нашем обществе блокируется тем обстоятельством, что нередко инвалидная пенсия является более солидным источником дохода, чем заработная плата, что закрепляет иждивенческий образ мышления.
Поэтому естественно, что следующим барьером в жизни инвалидов выступает малообеспеченность, которая является следствием социально-трудовых ограничений.
Отсутствие или слабая сформированность безбарьрной среды является для инвалида еще одним серьезным препятствием (пространственно-средовой барьер). Даже в тех случаях, когда лицо с физическими ограничениями имеет средства передвижения (протез, кресло-коляска, специально оборудованный автомобиль), организация жилой среды и транспорта не является дружественной к инвалиду. К тому же современная реабилитационная индустрия выпускает недостаточное количество оборудования и приспособлений для бытовых процессов, самообслуживания, свободного передвижения, свободного передвижения, игр, занятий спортом.
Вероятно, для всех типов инвалидов важное препятствие представляет информационный барьер, который имеет двусторонний характер. С одной стороны, инвалиды испытывают затруднения в получении информации как общего плана, так и имеющей непосредственное значение для них (например, о мерах государственной поддержки инвалидов). Это вызвано экономическими причинами (например, невозможность купить газету) и дефицитом специальных носителей информации (например, телепередачи с сурдопереводом, книги брайлевского шрифта, кассеты и диски для слепых и т.д.). С другой стороны, существует информационный барьер, который отгораживает общество от инвалида: лицам с ограниченными возможностями гораздо труднее презентовать свои взгляды и позиции, донести до общества свои нужды и интересы.
Эмоциональный барьер тоже может быть двусторонним. Он может складываться из непродуктивных эмоциональных реакций по поводу инвалида (любопытства, насмешки, неловкости, чувства вины, гиперопеки, страха и т.д.) и фрустрирующих эмоций инвалида (жалость к себе, недоброжелательство по отношению к окружающим, ожидание гиперопеки, стремление обвинить кого-то в своем дефекте, стремление к изоляции и т.д.). Подобный комплекс является ретардирующим, т.е. затрудняющим социальные контакты в процессе взаимоотношений инвалида и его среды.
Наконец, комплексный характер имеет коммуникативный барьер. Он обусловлен сочетанием действия всех вышеперечисленных ограничений. Поэтому закономерно, что расстройство общения является одной из наиболее трудных социальных проблем инвалида, а восстановление нормальных для возраста и социального статуса коммуникаций - одной из наиболее важных целей социальной реабилитации инвалида.
Сущность и содержание социальной реабилитации в значительной мере зависит от того, как понимают инвалидность ведущие субъекты этого процесса, из каких идейно-методических оснований они исходят. Господствовавшая прежде медицинская модель инвалидности исходила из ведущей роли медицины в лечении дефекта, рассматривая инвалида как пациента. Реабилитация, таким образом, рассматривается исключительно с одной стороны - со стороны восстановления трудовых возможностей. В связи с этим в общественном сознании понятие «инвалидность» и «нетрудоспособность» воспринимаются как равнозначные и взаимозаменяющие термины. Необходимость опровержения такого подхода привела к появлению в научной литературе такого понятия, как «социальная модель инвалидности».
Такой аспект рассмотрения проблемы исходит не из неизбежно ограниченного перечня болезней, нарушений и патологий, перечисляемых нормативными документами, а из факта наличия и степени утраты способности к социальному функционированию привычного, «нормального» для данного общества характера и уровня. Соответственно, решение проблем, связанных с инвалидностью, предполагается осуществлять в первую очередь через создание системы учреждений социального обслуживания, как комплексных, так и специализированных. Подобные учреждения должны быть доступны для населения территориально, по набору предлагаемых услуг, по условиям своей деятельности. Бесплатность указания услуг нередко является для их клиентов жизненно важным фактором.
В последнее время получает также распространение «политико-правовая модель
инвалидности». Эта модель определяет следующий подход к решению проблем инвалидности: равные права человека, имеющего инвалидность, на участие во всех аспектах жизни общества должны быть закреплены законодательством, реализованы через стандартизацию положений и правил во всех сферах жизнедеятельности человека и обеспечены равными возможностями, создаваемыми социальной структурой.
Утверждение понятия «лицо с ограниченными возможностями»_находится также в русле этих изменений представлений общества об инвалидности, правах и особенностях инвалидов. Подобный термин свидетельствует о том, что нет жесткой связи между юридической фиксацией инвалидности, всегда неизбежно ограниченной в силу финансово-экономических лимитов, и действительными дефицитами сил, здоровья, социальных и личных ресурсов, которые препятствуют индивиду нормально жить и развиваться в обществе.
В рамках нового подхода сущность реабилитации рассматривается не только (или не столько) в восстановлении здоровья, сколько в восстановлении (или создании) возможностей для социального функционирования при том состоянии здоровья, которым после излечения располагает инвалид. Таким образом, инвалидность трактуется как проблема не столько медицинская, сколько социальная. Цель общества - максимально полно обеспечить возможность для всех людей, с их специфическими, в том числе ограниченными, возможностями социального функционирования и развития.
Для осуществления этой специальной деятельности общества в отношении лиц с ограниченными возможностями создаются структуры, реализующие их социальную защиту. Под социальной защитой инвалидов понимается система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающим инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
Содержание реабилитации рассматривается как процесс и система медицинских,
психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушениями здоровья со стойким расстройством функций организма. Цель реабилитации - восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальной адаптации. К сожалению, в современных условиях именно эта социальная цель встречает наибольшие трудности, так как кризис трудовой сферы, отсутствие трудовой мотивации и возможности трудовой самообеспеченности ведут к предпочтению в ряде случаев статуса иждивенца, получателя пособий по инвалидности (это касается и вполне здоровых людей, которые не могут обеспечить себя и свою семью за счет собственного труда). Поэтому весь комплекс мероприятий социальной реабилитации направлен на восстановление и развитие активного социального субъекта, личности, способной к волевым усилиям, трудовой мотивации, саморазвитию. В этом аспекте нужно констатировать, что люди с ограниченными возможностями являются не столько объектами реабилитационного процесса, сколько полноправными участниками этой деятельности, субъектом социальной реабилитации, успех которой в значительной степени зависит от степени глубины их установки на восстановление их действенной социальной роли, а отсутствие сотрудничества может минимизировать эффективность социальной реабилитации или сделать ее совершенно невозможной.
Необходимо понять и принять, что основным действующим началом реабилитации является сам инвалид, а не врач или социальный работник. Поскольку, по верному замечанию М. М. Кабанова, столбовая дорога реабилитации проходит через личность, определение реабилитационного потенциала личности и разработка психологического аспекта реабилитации являются наиболее актуальными и насущными задачами.
В современном представлении содержание реабилитационного процесса неразделимо связано с понятием реабилитационного потенциала.
Реабилитационный потенциал - это биологические и социально-психологические возможности индивида, компенсирующие ограничения жизнедеятельности, которые возникли вследствие болезни или дефекта. При оценке реабилитационного потенциала инвалида основным является оценка сохранившихся возможностей организма и личности, а не констатация утраченного. Реабилитационный потенциал индивида складывается из медико-биологических возможностей организма, реабилитационных возможностей личности и реабилитационных возможностей микросоциума (общества в целом и значимого окружения), в котором существует и действует инвалид (М. В. Коробов, 1995).
Реабилитационный потенциал организма включает:
- биоэнергетический потенциал организма - оценка состояния иных органов и систем, задействованных в медико-биологическом аспекте реабилитации;
- генетико-конституционный потенциал организма - оценка наследственности, особенности конституции, пола и возраста индивида с ограниченными возможностями;
- организационно-медицинский потенциал - как, где, с чьей помощью и т.п. будет конкретно организован медико-биологический аспект реабилитации.
Реабилитационный потенциал личности (аутопсихологический реабилитационный потенциал) анализируется и оценивается также по нескольким направлениям:
- состояние психических процессов (память, внимание, эмоции, особенности мышления);
- особенности личности (темперамент, характер, интеллект, мотивация);
- особенности внутренней модели болезни (представление самого больного о сущности его заболевания и возможностях терапии).
Человек, имеющий болезнь или дефект, существует и действует в определенном социальном окружении, так называемом «реабилитационном поле». Следовательно возникает необходимость проанализировать и оценить реабилитационный настрой общества в целом. Поэтому при оценке реабилитационного потенциала общества необходимо проанализировать несколько составляющих:
- реабилитационную ориентацию конкретного микросоциума, в котором существует инвалид (семья, соседи, группа по интересам, учебная и хорошая группы и т.п.)
- представление о реабилитационных возможностях больного с тем или иным заболеванием в общественном сознании референтной группы (например, юристы, военнослужащие, врачи и т.д.), что позволяет уточнить возможности профессиональной и социально-трудовой реабилитации при интеграции в такую социальную группу;
- необходимо также составить представление о реабилитационной направленности общества в целом, т.е. насколько общественное сознание приемлет, одобряет, понимает значимость для больного восстановление его социального статуса.
- Обычно оценка реабилитационного потенциала социума проводится по трем направлениям:
- социально-правовой (юридический) реабилитационный потенциал общества: насколько совершенны и внедрены в реальную практику законодательные акты и подзаконные инструкции, нормативные материалы и т.п., защищающие права больных и инвалидов;
- научно-технический и экономический реабилитационный потенциал общества: возможности общества оказать инвалиду эти виды помощи для реализации ИПР;
- нравственно-этический реабилитационный потенциал общества: моральная поддержка микросоциальной референтной группы (значимого, близкого окружения) и социума в целом в деятельности инвалида по реализации ИПР.
Таким представляется понимание интегративного, системного многоуровневого подхода к оценке реабилитационного потенциала индивида, имеющего болезнь или дефект стойкого характера.
2. Основные технологические этапы деятельности реабилитационного учреждения
2.1. Прием инвалида на реабилитацию
- Первичный прием в регистратуре
Первоначально инвалид, имеющий на руках индивидуальную программу реабилитации, обращается в регистратуру реабилитационного учреждения, имеющего отделение социальной реабилитации. Медицинский регистратор проверяет наличие наличие необходимых документов (паспорта, ИПР, медицинской амбулаторной карты, направления управления социальной защиты населения, выписок из истории болезни, справок об отсутствии инфекционных заболеваний и др.); проводит регистрацию инвалида: заводит на него карту комплексной реабилитации, оформляет персональную книжку, присваивает идентификационный номер; дает направление к специалисту по реабилитации.
- Первичная консультация инвалида специалистом по реабилитации (врачом)
При проведении первичного приема врач и медицинская сестра знакомятся с инвалидом и предоставляют ему следующую информацию:
- цель и задачи ИПР, законодательно-нормативная база, права и обязанности инвалида, его семьи, опекуна или попечителя в отношении ИПР;
- реабилитационном учреждении, его структуре, задачах, функциях, перечне реабилитационных услуг и т.д.;
- о характеристиках тех или иных услуг, областей их применения, доступности и затратах времени на ее предоставление, условия предоставления конкретных услуг и их стоимость (для полностью или частично оплачиваемой услуги);
- о возможности оценки качества реабилитационной услуги со стороны инвалида (своевременность предоставления услуги, ее полнота и эффективность);
- о взаимосвязи между предложенной услугой и реальными потребностями инвалида;
- о порядке и этапах проведения реабилитационных мероприятий: реабилитационной диагностики, формирования реабилитационного маршрута, реализации программы социальной реабилитации, оценке эффективности проведенных мероприятий.
Медицинская сестра заполняет в карте комплексной реабилитации пункты о группе и причинах инвалидности, отмечает ее длительность и динамику, записывает анамнез жизни, материальное и семейное положение, профессионально-трудовые данные.
Врач изучает ИПР, выданную бюро МСЭ, а также медицинские документы (выписки из истории болезни, амбулаторную карту, консультативные заключения и т.д.), проводит клинический осмотр инвалида.
Врач заполняет в карте комплексной реабилитации следующие разделы:
- клинико-функциональный диагноз, включая нозологическую форму основного и сопутствующего заболевания, осложнения, стадию патологического процесса, характер и степень нарушения функций организма, клинический прогноз;
- характер и степень ограничений жизнедеятельности;
- анамнез болезни и реабилитации;
- данные, конкретизирующие способность инвалида выполнять различные виды жизнедеятельности, нарушение которых компенсируется социальной реабилитацией.
При необходимости врач проводит тестирование способности инвалида к самообслуживанию: способность действовать пальцами, кистью, тянуть и толкать предмет, передвигать предметы, удерживать их, а также способность ходить, преодолевать препятствия, подниматься по лестнице и др.)
По окончании первичной консультации врач должен:
- заполнить разделы в карте комплексной реабилитации, касающиеся клинико-функциональной и социальной диагностики;
- конкретизировать потребность инвалида в услугах и технических средствах реабилитации, предоставляемых в отделении реабилитации;
- отметить в реабилитационном маршруте инвалида мероприятия по социальной реабилитации, в которых нуждается инвалид;
- включить инвалида в зависимости от вида инвалидизирующей патологии и ограничений жизнедеятельности в ту или иную группу для адаптационного обучения;
- сделать заключение о наличии или отсутствии противопоказаний со стороны здоровья инвалида для проведения тех или иных мероприятий по социальной реабилитации;
- направить инвалида на первичную консультацию к специалисту по социальной работе.
В процессе реабилитации врач осуществляет: информирование и консультирование инвалида, адаптационное обучение инвалида и его семьи, контроль за состоянием здоровья инвалида в процессе реабилитации, совместно с психологом и специалистом по социальной работе участвует в социально-бытовой и социально-средовой реабилитации инвалида, оценивает ее эффективность.
- Первичная консультация специалиста по социальной работе
Специалист по социальной работе изучает ИПР, реабилитационный маршрут, определенный врачом, затем проводит реабилитационную диагностику, занося данные в свой раздел карты комплексной реабилитации.
При проведении социально-средовой диагностики специалист по социальной работе изучает участие инвалида во всех обычных общественных взаимоотношениях (семья, друзья, соседи и коллеги), его модель общения с окружающими, возможность пользования телефоном, телевизором, радио, компьютером, возможность чтения книг, журналов и др.; ролевое положение инвалида в семье, межличностные отношения вне дома; соблюдение инвалидом морально-этических, социальноправовых и санитарно-гигиенических норм; возможность инвалида заниматься физкультурой, спортом, туризмом, его участие в культурной жизни общества.
При проведении социально-бытовой диагностики специалист по социальной реабилитации изучает семейное положение инвалида, психологический климат в семье, социально-экономическое положение инвалида, его жизненные установки, благоустроенность жилья, наличие
вспомогательных и технических средств для самообслуживания, способность инвалида выполнять обычные житейские процедуры, в том числе такие действия, как уборка квартиры, ручная стирка, выжимание и глажка белья, возможность встать с постели и лечь в постель, одеться и раздеться, умыться, принять ванну или душ, принимать пищу, пользоваться туалетом или судном, ухаживать за зубами, стричь волосы и ногти, брить бороду и усы, готовить пищу, передвигаться по дому и вне его; способность инвалида обеспечивать персональную сохранность, пользоваться газовыми и электрическими домашними приборами, спичками, кранами, лекарствами и др.; способность инвалида вести независимое существование, посещать магазины, предприятия бытового обслуживания, совершать покупки, обращаться с деньгами.
В том случае, если в ИПР инвалида указаны мероприятия по адаптации жилья инвалида и его обеспечению техническими средствами специалист по социальной работе планирует вместе с инвалидом дату его обследования на дому.
Социальное обследование жилья инвалида включает: оценку социально-бытовых условий и оценку способности инвалида самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и осуществлять навыки личной гигиены.
По окончании первичной консультации специалист по социальной работе должен:
- заполнить раздел о социальной диагностике и потребности в реабилитации в своем разделе карты комплексной реабилитации;
- отметить в реабилитационном маршруте инвалида те мероприятия по социальной реабилитации, которые будут выполняться с помощью специалиста по социальной работе;
- отметить дату и результаты обследования жилья инвалида;
- направить инвалида на первичную консультацию к психологу.
В процессе реабилитации специалист по социальной работе участвует в адаптационном обучении инвалидов; проводит мероприятия по подбору для инвалида технических средствами реабилитации и обучает пользоваться ими; руководит мероприятиями по обучению инвалидов самообслуживанию, социальной независимости, социальному общению, передвижению, ориентации.
- Первая консультация психолога
Основной задачей первой консультации является формулирование целей психологической реабилитации инвалида в соответствии с его психологическим статусом и разработка конкретного плана реабилитационных мероприятий (психологическая часть реабилитационного маршрута). Осуществление данной задачи производится с помощью проведения экспертно-реабилитационной диагностики высших психических функций, особенностей эмоционально-волевой сферы, личностных характеристик инвалида и его социально-психологического статуса, имеющих непосредственное отношение к социальной реабилитации.
Психологическая диагностика в рамках задач социальной реабилитации включает:
- оценку уровня интеллектуального развития;
- оценку высших психических функций (внимание, восприятие, память, мышление, речь);
- в случае локальных поражений головного мозга - диагностику высших корковых функций: праксис, гнозис, письмо, счет, чтение;
- оценку эмоционально-волевой сферы (эмоциональная стабильность, способность формирования и удержания волевых усилий);
- диагностику личностных особенностей (самооценка, ценностные ориентации, особенности мотивационной сферы, уровень агрессивности, адаптационные возможности, ведущие психологические защиты, круг интересов, уровень притязаний, локус контроля, внутренняя картина болезни);
- оценку микросоциальной сферы личности: социально-психологического климата в семье,
особенностей системы взаимоотношений в семье и других значимых социальных группах.
При наличии у инвалида ИПР психолог отделения социальной реабилитации может использовать уже имеющиеся данные, проводя только те психодиагностические процедуры, которые требуются для уточнения психологического статуса.
В процессе психологической диагностики психолог определяет не только степень нарушения психических функций и особенностей личности, но также степень их курабельности, реабилитационный потенциал инвалида, а также его готовность к получению психологической помощи, или, иначе говоря, мотивацию на социально-психологическую реабилитацию.
По данным психологического исследования психолог составляет заключение, в котором описывает характер выявленных нарушений, степень их курабельности, мотивацию на реабилитацию, здесь же формулируются конкретные задачи психологической помощи инвалиду в рамках социальной реабилитации.
По окончании первого контакта (не путать с предварительным интервью) психолог должен заполнить в карте реабилитации свой раздел и отметить в реабилитационном маршруте мероприятия по психологической реабилитации (психологическое консультирование,
психокоррекция, социально-психологический патронаж семьи, психопрофилактическая и психогигиеническая работа, психотерапия, привлечение клиентов к участию в группах взаимной поддержки и клубах общения); количество отведенных часов; даты начала и окончания реабилитационных психологических мероприятий; даты контрольных психологических обследований (оценка промежуточного или конечного итога).
Психологом могут осуществляться следующие реабилитационные мероприятия: социально психологическое и психологическое консультирование, психологическая коррекция, социальнопсихологический патронаж, психопрофилактическая и психогигиеническая работа, психологический тренинг, привлечение к участию в группах взаимоподдержки и клубах общения.
В случае выявления у инвалида глубоких эмоциональных и личностных нарушений (неврозоподобная симптоматика, негативная картина мира, отрицательный образ Я, симптомы депрессии, тревоги и т.д.) психолог рекомендует инвалиду пройти консультацию у психотерапевта. При выявлении в психологическом статусе инвалида нарушений, выходящих за рамки компетенции психолога отделения социальной реабилитации, инвалиду рекомендуется обращение к другим специалистам: врачу-психиатру, сексопатологу, логопеду.
На протяжении всего процесса психологической реабилитации психолог отслеживает динамику психологического состояния инвалида, улучшение которого будет свидетельствовать об эффективности психологической реабилитации. По данным контрольных психологических обследований также составляется заключение.
2.2. Основные мероприятия по социально-бытовой адаптации (эрготерапии)
- Адаптационное обучение инвалида и его семьи
Социальная реабилитация инвалидов начинается с адаптационного обучения. Оно осуществляется врачом, специалистом по социальной работе, психологом и проводится в форме занятий или лекций в течение 7-10 дней. Программа обучения может включать следующие вопросы: особенности течения заболевания; мероприятия по изменению образа жизни, диеты, величины физических и психических нагрузок; психологические, физиологические, экономические проблемы, возникающие в результате нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности; виды и формы социальнобытовой помощи инвалиду, методы ухода за инвалидом, технические средства реабилитации и особенности их эксплуатации; виды реабилитационных учреждений, их месторасположение и спектр оказываемых ими услуг и др. группы адаптационного обучения формируются по нозологическому принципу. По окончании адаптационного обучения инвалид и его семья получают знания, умения и навыки «жизни с инвалидностью».
- Обучение инвалида самообслуживанию
Обучение инвалида самообслуживанию осуществляется социальным работником. Обучение проводится в учебной комнате, имеющей соответствующее оснащение (столы, кресла, учебную доску, экран, оверхет, видеомагнитофон, телевизор, компьютер, технические средства реабилитации), а также книги, журналы, картинки.
Группы инвалидов, а также методические приемы их обучения формируются в зависимости от вида функциональных нарушений. Например, для обучения инвалидов с умственной отсталостью используются криптограммы, а для обучения инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата - технические средства реабилитации. Для обучения социальным навыкам используются вспомогательные средства (программы обучения личным навыкам, способности выполнять бытовую деятельность). Для этой цели идеально подходят школьные программы по обслуживающему труду, когда для более тяжелых патологий используется программа начального звена школы (застегивание-расстегивание пуговиц, умение пользоваться посудой и другие элементарные бытовые и трудовые операции), а для инвалидов с менее тяжелыми нарушениями - программы среднего звена.
Для обучения навыкам самообслуживания может использоваться жилой модуль, оснащенный техническими средствами реабилитации. Сроки обучения для инвалидов индивидуальны.
- Обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации
Обеспечение инвалида техническим средствам реабилитации включает подбор модели технического средства с учетом ИПР, обучение инвалида (при необходимости - членов его семьи) навыкам пользования техническим средствам, сервисное обслуживание и мелкий ремонт технического средства.
Обеспечение инвалида техническими средствами реабилитации осуществляет специалист по социальной работе, социальный работник, техник по техническим средствам реабилитации. При необходимости привлекается врач-специалист по реабилитации.
В отделении социальной реабилитации должны быть помещения, оснащенные техническими средствами реабилитации, так называемый жилой модуль, оснащенный несколькими блоками: санитарно-гигиеническим, кухонно-бытовым и спально-гостинничным.
Модель предусматривает оптимальное жилое помещение, которое содержит жизненно важные «блоки» и в котором инвалид с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата будет надежно адаптирован.
Адаптированное жилое помещение включает приспособления фиксированные (стационарные) и приспособления индивидуальные (нестационарные).
В соответствии с видами жизнедеятельности инвалида модель жилого помещения представлена несколькими блоками: санитарно-гигиеническими, кухонно-бытовыми, спально-гостиничным. Санитарно-гигиенический блок включает два помещения: ванная комната и туалет. Каждое из этих помещений модифицировано.
Модификация заключается в том, что ванная комната оборудуется горизонтальным поручнем на стороне, противоположной установленной ванны, пристенным откидным сиденьем,
противоскользящим напольным ковриком, горизонтальным поручнем на стороне ванны, облегчающим самостоятельный подъем после мытья.
Ванна оборудуется специальными вертикальными поручнями (лесенкой) либо подставкой для самостоятельного помещения (погружения) в ванну. Ванна оснащается специальным сиденьем, обеспечивающим неполное погружение при мытье, специальным надонным противоскользящим ковриком, опорой для фиксации ног. Ванна оборудуется гибким душевым шлангом, имеющим разновысокие штативы и позволяющим инвалиду самостоятельно использовать эти возможности при мытье, принятии душа. Ванна оборудуется вертикальным поручнем для принятия душа, оснащается стулом для душа.
Умывальник регулируется по высоте для пользования инвалидом на кресле-коляске. Умывальник оборудуется специальным рычажным управлением кранами, имеет электрополотенце, устройство для автоматической подачи зубной пасты, жидкого мыла, зубную щетку, расческу с удлиненной ручкой.
Ванная комната оснащается специальными держателями мочалки, расчески, зубной щетки, имеет настенную электробритву, действие которой основано на фотоэлементе.
Модификация туалета заключается в специальном его приспособлении к потребностям инвалидов, передвигающихся на кресле-коляске, с костылями, имеющими дефекты верхних конечностей.
Туалет оборудуется настенными горизонтальными поручнями, имеет напольное противоскользящее покрытие (коврик). Унитаз ограждается вертикальными и горизонтальными поручнями, облегчающими подъем и обеспечивающими безопасность инвалида при пользовании унитазом, имеет стенную опору. Унитаз оборудуется удобным, доступным инвалиду рычажным спуском воды (сливом), имеет регулируемое по высоте сиденье, держатель туалетной бумаги.
Кухонно-бытовой блок включает в себя два помещения: кухню и столовую. Модификация кухни как помещения для приготовления пищи заключается в том, что она оборудуется стационарными устройствами, приспособленными для самообслуживания инвалида с физическими дефектами верхних конечностей. К стационарному оборудованию кухонно-бытового блока относятся плита, столы (кухонный и обеденный), мойка, шкафы (напольный, навесной).
Плита - электрическая (как наиболее безопасная) и оборудуется рычажными, легко управляемыми вентилями.
Кухонный стол имеет регулируемую высоту, что позволяет использовать его инвалидам в кресле- коляске либо в специальном рабочем кресле (стуле). Кухонный стол оборудуется специальными приспособлениями для резания твердых продуктов, для дозирования жидких и сыпучих продуктов, различными кухонными ножами, вилками, разливательными ложками для правой и левой руки. Предусматриваются также приспособления для открывания банок, бутылок, набор держателей для кастрюли, чайника, сковородки.
Шкафы (напольный, навесной) оборудуется удобными широко захватными ручками-рычагами, неглубокими полками, вместе с тем имеющими большую площадь для свободного размещения кухонной утвари.
Мойка (с регулируемой высотой) оборудуется удобными рычажными кранами. Оснащается щетками (на присосках) для мытья посуды, приспособлениями для чистки овощей.
Стол обеденный, модифицированный для инвалидов на кресле - коляске, оснащается специальной посудой: тарелки глубокие, с утяжеленным дном, кружки с двумя ручками, изогнутыми ручками, вилки, ножи, ложки (для левой и правой руки) с длинными ручками, подставки для яиц на присосках.
Спально-гостиничный блок включает в себя прихожую, гостиную и спальню.
Модификация прихожей предусматривает адаптированную дверную ручку, универсальный держатель для поворота дверного ключа, вешалку для одежды (на высоте, доступной инвалиду в кресле - коляске).
Необходимым оснащением является также комплект для подметания пола, захват для поднятия предметов с пола, доставания их с полки.
Модификация спальни-гостиной предусматривает функциональную кровать с противопролежневым матрацем, которая оснащается модифицированным надкроватным столиком, горизонтальным и вертикальным поручнями для самостоятельного вставания в постели, подъемником для перемещения в кресло-коляску.
В гостиной предусматривается набор приспособлений для открывания- закрывания штор, форточек (фрамуг), держатель телефонной трубки.
Важным фактором в жизнедеятельности инвалида является возможность самостоятельного одевания. А связи с этим в модели жилого помещения предусмотрены приспособления для одевания чулок, обуви, для застегивания «молний», пуговиц.
- Организация жизни инвалида в быту
Обслуживание инвалида на дому может выявить необходимость организации жизни инвалида в быту, включая архитектурно-планировочное решение проблемы адаптации помещения к потребностям инвалида. Оно может включать перепланировку жилых помещений и санитарногигиенических помещений с заменой раковин, унитаза, душа, ванны или их переоборудование; переоборудование газовой плиты (электроплиты); установку дополнительной сигнализации (в т.ч. домофона); снятие порогов; расширение дверных проемов; установку поручней; установку пандусов и др. Организацию этой работы осуществляет специалист по социальной работе и архитектор. Для ее реализации отделение взаимодействует с муниципальными службами и органами социальной защиты.
- Решение личных проблем
Решение личных проблем инвалида поводится врачом - специалистом по реабилитации и медицинской сестрой. Оно включает консультирование по вопросам полового воспитания, контроля рождаемости, сексуальных отношений. При необходимости врач направляет инвалида на консультацию к сексопатологу.
3. Технологии социализации
3.1 Социализация
Социализация инвалида - процесс освоения инвалидом социально значимых норм, ценностей, стереотипов поведения, их корректировка при освоении различных форм социального взаимодействия. Под социализацией также понимается освоение инвалидами знаний, навыков, стереотипов поведения, ценностных ориентаций, нормативов, обеспечивающих их полноценное участие в общепринятых формах социального взаимодействия. Процесс социализации реализуется с помощью разнообразных методов обучения и технологии включения инвалида в социальные взаимодействия через социокультурные, спортивные мероприятия, а также через профессиональные и экономические отношения.
Обучение предусматривает предоставление помощи инвалиду в компенсации психологических изменений (когда врожденный или приобретенный дефект занимает центральное место в формировании и становлении личности), в формировании положительных установок на развитие других способностей инвалида, что будет компенсировать инвалидность.
Обучение должно быть направлено на овладение инвалидом стандартными схемами поведения и взаимодействия, на освоение инвалидом окружения и полноценного существования в нем.
Обучение должно включать адаптационное консультирование и организацию социального участия инвалида в жизнь общества; оно должно подготовить инвалида к адекватным ответам на требование окружения и активным воздействиям на него.
Процесс социализации имеет свои особенности в зависимости от вида инвалидизирующей патологии, пола и возраста, особенностей его социального положения.
Так, например, у инвалидов с умственной отсталость известную степень самостоятельности можно достичь с помощью интенсивного развития поведенческих навыков, заучивания и использования ими стереотипных наборов действия, необходимых в стандартных жизненных ситуациях. Социальный тренинг таких инвалидов должен обеспечить восприятие ими окружающего общества и реакцию на него в виде стереотипных для культуры представлений и действий.
Социализация людей, ставших инвалидами в зрелом возрасте (26-60лет), требует переоценки ранее приобретенного опыта; освоения навыков и представлений, необходимых в связи с нарушением состояния здоровья и ограничением жизнедеятельности; формированием новых механизмов жизнеобеспечения, социализации, коммуникации.
У инвалидов в возрасте 16-25 лет наличие ограничения жизнедеятельности может усугубить трудности жизнеобеспечения и общения, имеющиеся в этом возрасте, что может вызвать изменение личности, ее социальную изоляцию и привести к асоциальному поведению. Программа социализации инвалидов этого возраста должны быть направлены в сторону преодоления имеющихся ограничений жизнедеятельности, на поиск путей реализации собственных возможностей.
Для пожилых инвалидов (в возрасте старше 60лет) программа социализации должны предусматривать набор социальных ролей и варианты культурных форм активности. Социально-экономическое положение инвалидов (образование, квалификация, семья, экономическое положение, уровень урбанизации местности, где поживает инвалид, и др.) играет важную роль в его социализации. Неблагоприятное социально-экономическое положение инвалида нередко приводит к тому, что он остается без квалифицированной помощи, уровень их социализации - приспособление к сложившимся условиям.
Для ряда инвалидов (инвалиды военной службы, боевых действий и др.) процесс социализации связан с рядом сложных факторов. С одной стороны высокая социальная активность, способность самоорганизации, с другой стороны - разочарование, опустошенность, неудовлетворенность отношением общества. Все это требует построения специальных программ обучения, применения специализированной технологии социализации.
3.2. Социально-средовая реабилитация инвалидов
- Обучение общению
Программы обучения инвалидов общению должны быть построены в зависимости от вида инвалидизирующей патологии, характера и степени функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности. Обучение может включать занятия, групповые тренировки и игры. Занятия раскрывают правила общения в различных социальных структурах (на работе, дома, в учебном заведении, в общественных учреждениях и т.д.), а тренировки и игры моделируют различные жизненные ситуации (посещение друзей, дискотеки, кафе, прачечной и т.д.). Для этих целей могут
использоваться учебные программы, социально ориентированные на развитие у инвалидов способностей и навыков общения в стандартных социокультурных ситуациях.
Обучение общению включает обучение инвалида пользованию техническими средствами коммуникации, информации и сигнализации, в том числе:
- оптическими средствами (лупы, бинокли, телескопы, расширители поля зрения, призматические очки и др.);
- телефонами (телефоны с текстовым вводом - выходом, в том числе телефоны с Брайлеровским текстом, громкоговорящие телефоны, индикаторы набора телефонного номера, головные телефоны); внутренними разговорными устройствами;
- средствами связи «лицом к лицу» (наборы и шаблоны букв и символов, генераторы голоса, головные усилители индивидуального пользователя, слуховые трубки и др.);
- слуховыми средствами (слуховые средства ушные, заушные, вмонтированные в оправу очков, нательные; тактильные, т.е. трансформирующими звуки в вибрацию; слуховые средства с имплантантом и др.);
- средствами сигнализации (звуковой информатор («электронная сиделка»), системы подачи сигнала тревоги и др.).
Обучение общению предусматривает также снятие коммуникативных барьеров, характерных для инвалидов, возникающих вследствие ограничения возможности передвижения, слабой доступности для инвалидов объектов среды жизнедеятельности, средств массовой информации, учреждений культуры. Поэтому в программу обучения общению входят занятия, представляющие инвалиду информацию об имеющихся в районе его проживания объектах инфраструктуры, отвечающих требованиям безбарьерной пространственной среды, а также о транспортной службе для инвалидов. При необходимости, совместно со специалистами по социально-бытовой адаптации решаются вопросы обеспечения инвалида техническими средствами для передвижения. В процессе обучения инвалида могут быть решены вопросы его интеграции в межличностные коммуникативные структуры (группы общения в рамках ассоциаций инвалидов, клубы, службы знакомств и др.).
- Включение инвалида в сеть массовых коммуникаций
Может быть обеспечено путем предоставления ему информации о социальной литературе (для слепых, слабовидящих), специальных библиотеках (для инвалидов всех категорий, для инвалидов по зрению, по слуху).
- Обучение социальной независимости
Обучение социальной независимости направлено на формирование навыков самостоятельного проживания (распоряжаться деньгами, пользоваться правами, участвовать в общественной деятельности и др.). Обучение включает занятия и тренировки. Для обучения используются специальные технические средства (программы тренировки потребительских навыков, обращению с деньгами; программы обучения мерам безопасности, временным навыкам, тренинг с уличными знаками и др.).
3.3. Социокультурная реабилитация - Реабилитация средствами культуры
Искусство и культура являются прекрасными образовательными и реабилитационными средствами, обеспечивающими: развитие разнообразных жизненно важных познавательных навыков;
повешение уровня самооценки личности; творческое самовыражение; развитие навыков общения; формирование активной жизненной позиции.
Искусство способно сделать жизнь многих инвалидов богатой и содержательной.
Мероприятия по социально-культурной реабилитации должны осуществляться культорганизатором. К организации крупных мероприятий (фестивалей, концертов, конкурсов, театрализованных представлений, вечеров отдыха и др.) могут привлекаться любые другие специалисты (социальные работники, врачи, психологи и др.)
Мероприятия по социально-культурной реабилитации инвалидов могут включать:
- концерты художественной самодеятельности;
- вернисажи выставок изобразительного творчества инвалидов;
- занятия музыкально-драматического коллектива;
- занятия в вокальной студии;
- занятия в школе компьютерной грамотности;
- занятия в школе ремесел;
- занятия в студии «декоративный костюм»;
- занятия в студии рисования;
- занятия в кружках вышивания, художественного вязания, шитья, скульптуры;
- занятия в хореографической студии.
В социокультурную реабилитацию входит также рекреация. Под рекреацией понимаются процессы восстановления жизненных сил и здоровья людей с помощью организации досуговых форм активности.
Социокультурная реабилитация должна проводится таким образом, чтобы стимулировать инвалидов к активным формам рекреации, что будет способствовать их социализации. Культорганизатор может использовать традиционные формы рекреации (посещение театров, кинотеатров, музеев, концертных залов; просмотр развлекательных телепередач; участие в массовых досуговых мероприятиях и др.). При этом обязательно должна учитываться доступность зданий для инвалидов. Возможны специфичные для инвалидов развивающие рекреационные формы (арт-терапия, хореографическое искусство для лиц с нарушением слуха; театрально-кукольное искусство для лиц с поражением опорно-двигательного аппарата; искусство скульптуры для лиц с нарушением зрения; живопись, графика для лиц с нарушением слуха, с поражением опорно-двигательной системы). Приемлемая и привлекательная досуговая деятельность должны обеспечить инвалидам возможность справиться с имеющимися ограничениями жизнедеятельности.
Рекреация должна обеспечивать интеграцию инвалида в общую социо-культурную среду, для чего культорганизатор и специалист по социальной реабилитации должны взаимодействовать с имеющимися в районе проживания инвалида специальными учреждениями культуры (клубами, библиотеками, театрами и др.), общественными организациями инвалидов, благотворительными обществами и др.
3.4. Реабилитация методами физкультуры и спорта
Реабилитацию инвалидов методами физической культуры и спорта осуществляет специалист по физической культуре и спорту в тесном сотрудничестве с врачом ЛФК. В его задачи входят:
- информирование и консультирование инвалида по этим вопросам;
- обучение инвалида навыкам занятий физкультурой и спортом;
- оказание содействия инвалидам в их взаимодействии со спортивными организациями;
- организация и проведение занятий и спортивных мероприятий;
Следует помнить, что инвалидам доступны значительное количество видов спорта. Так, инвалиды с патологией органов зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата могут заниматься биатлоном, боулингом, велосипедом, гандболом, горнолыжным спортом, дзюдо, «колясочным баскетболом», «колясочным волейболом», «колясочным регби», конным спортом, конькобежным спортом сидячим, легкой атлетикой (бегом, метанием копья, молота, диска, прыжками в длину, высоту), настольным теннисом, плаваньем, равнинными лыжами, стрельбой из лука, сидячим хоккеем, шахматами, фехтованием, футболом и др.
Отделение социальной реабилитации может использовать те виды физкультуры и спорта, которые можно организовать с учетом требований к помещению, оборудованию, спортивному инвентарю и т.д. Например, для организации соревнований лиц с поражением зрения нужны светонепроницаемые очки, мячи для гандбола и торбола, приспособления для стрельбы у слепых. Оборудование соревнований атлетов с поражением опорно-двигательного аппарата должны включать спортивные протезы, спортивные коляски и др.
Для занятий физкультурой необходимы различные тренажеры, тредмил, велоэргометр.
Все занятия физкультурой и спортом должны проводится под наблюдением врача-специалиста по реабилитации и медицинской сестры.
3.5. Оказание юридической помощи
Оказание юридической помощи инвалиду осуществляется юристом и включает:
- консультирование по вопросам, связанным с правом граждан на социальное обслуживание, реабилитацию; должно давать клиентам полное представление о положенных им по Закону правах на обслуживание и путях их защиты от возможных нарушений;
- оказание помощи в подготовке жалоб на неправильные действия социальных служб или работников этих служб, нарушающих или ущемляющих законные права инвалида; помочь инвалиду в юридически грамотном изложении в жалобах сути обжалуемых действий, требований по устранению допущенных нарушений;
- оказание юридической помощи в оформлении документов (на получение положенных по закону льгот, пособий, других социальных выплат; для удостоверения личности; для трудоустройства и др.) должно обеспечить разъяснение клиентам содержания необходимых документов в зависимости от предназначения, изложения и написания текста документов или заполнение форменных бланков, написание сопроводительных писем;
- оказание юридической помощи или содействие инвалиду в решении вопросов социальной реабилитации должно обеспечить разъяснение сути и состояние интересующих клиента проблем, определение предполагаемых путей их решения и осуществление практических мер по решению этих проблем; содействие в подготовке и направлении в соответствующие инстанции необходимых документов, личное обращение в указанные инстанции, если в этом возникает необходимость, контроль за прохождением документов и др.
По завершению реабилитационных мероприятий инвалида принимает заведующий отделением, который оценивает эффективность реабилитации и делает отметку о выполнении программы социальной реабилитации в ИПР инвалида.
3.6. Основные формы и методические основы профессиональной ориентации инвалидов
Наилучшим вариантом восстановления социального статуса (социализации) инвалидов является получение профессии. В связи с этим профессиональная ориентация является важной составной частью системы мер по профессиональной реабилитации инвалидов. Качество профориентационной работы в значительной мере определяет рациональное трудовое устройство инвалидов, а в конечном итоге - на успешность их экономической самостоятельности.
Проанализировав данные анкетирования по дифференциально-диагностическому опроснику «Карта интересов», были выявлены следующие особенности инвалидов:
- низкий уровень мотивации к выбору профессии;
- несоответствие уровня притязаний и психофизических возможностей молодых людей ввиду выбранной профессиональной деятельности;
- выбор сразу нескольких профессий, совершенно противоположных по характеру деятельности и условиям труда (физика и право, сельское хозяйство и педагогика и т.д.).
Кроме того, на основании детального анализа социальных исходов детей с ограниченными возможностями выделены следующие факторы, препятствующие социальной адаптации данной категории населения:
- Нерегулярное прохождение курсов комплексной реабилитации, что способствует развитию контрактур в конечностях, приводит к трудностям в самообслуживании и значительно снижает шансы к получению профессии.
- Отсутствие специализированных учебных заведений, особенно для детей, имеющих сочетанные, например незначительные двигательные и интеллектуальные дефекты.
- Отсутствие специальных вспомогательных средств, облегчающих самообслуживание.
- Проблемы с организацией досуга у немобильных детей.
- Преподавание неполной средней школы при обучении на дому.
- Гиперопека в семье.
На основании этого стало очевидно, что начинать проводить профориентационную работу нужно еще в детском возрасте. У молодых лиц, имеющих инвалидность с детства, уже с младшего возраста должна проводиться подготовительная работа по профориентации. Она должна включать в себя детальный анализ специфики развития высших психических, речевых и двигательных функций (определяется нейропсихологом, логопедом и врачом ЛФК) и последующее максимальное их развитие, что может служить основой будущей профессиональной деятельности. При этом в дошкольном возрасте упор должен делаться на игротерапию в сюжетно-ролевых играх, подражающих людям различных профессий. В более старшем возрасте - это развитие крупной и мелкой моторики посредством кинезиотерапии и компьютерных игр, организация занятий кружковой деятельностью.
Под профессиональной ориентацией понимается система целенаправленных мероприятий (медицинских, психологических, социально-экономических, технических), обеспечивающая профессиональное самоопределение инвалида с учетом его индивидуальных особенностей и способностей - с одной стороны, и требований общества - с другой.
Цель профориентации - активный профессиональный выбор субъекта.
Можно выделить следующие задачи профессиональной ориентации инвалидов:
- Накопление и синтезирование научных знаний в области трудовой деятельности инвалидов.
- Трудовое и профессиональное воспитание.
- Информационное обеспечение инвалидов о возможностях профессионального обучения и трудового устройства.
- Подбор инвалидам доступных по состоянию здоровья и психологическому статусу профессий, направлений профессиональной деятельности и видов труда.
- Психологическая коррекция неадекватных установок инвалидов на профессиональное обучение и труд.
- Мотивационный тренинг в области профессионального обучения и трудоустройства.
Основные формы профориентационной работы.
Система профессиональной ориентации инвалидов включает следующие основные направления и формы работы:
- профессиональную пропаганду,
- профессиональную информацию,
- профессиональное воспитание,
- профессиональную консультацию,
- коррекцию неадекватных профессиональных планов,
- профессиональный отбор,
- профессиональный подбор,
профессиональную адаптацию.
- Профессиональная пропаганда - распространение научных взглядов и идей в области трудовой деятельности инвалидов с целью их внедрения в сознание инвалидов и формирования у них правильных представлений на возможности участия в общественном производстве. Профессиональная пропаганда осуществляется через средства массовой информации (радио, телевидение, печать), с помощью других форм (лекции, доклады, выставки, дни открытых дверей).
- Профессиональное воспитание - процесс формирования у больных и инвалидов потребности в труде и подготовка к профессиональному выбору. Роль трудового и профессионального воспитания в профессиональном самоопределении и формировании профессиональных интересов у детей-инвалидов. Трудовое воспитание инвалидов как правило осуществляется в процессе «терапии занятостью», в том числе и в процессе трудотерапии. Осуществляется специалистом по социальной работе, социальным работником, психологом.
- Профессиональная информация - процесс обеспечения инвалидов необходимыми сведениями о рынке труда, возможностях профессиональной подготовки и трудоустройства. Профессиональная информация призвана помочь инвалидам в поиске подходящей для них работы. При этом необходимо активное привлечение городских и районных центров занятости населения, школ, учебных заведений профессионального образования, реабилитационных учреждений, профконсультантов.
- Профессиональная консультация - форма профессиональной ориентации,
подразумевающая помощь инвалиду в выборе профессионального пути с учетом его интересов, склонностей, способностей и особенностей физического состояния, а также сложившихся социально-экономических реалий. В ходе профессиональной консультации консультируемому представляется соответствующая информация об условиях, характере различных видов профессиональной деятельности, о тех требованиях, которые они предъявляют к человеку, о собственных возможностях, а также о вариантах получения той или иной профессиональной подготовки или трудоустройства.
В процессе профконсультирования осуществляется подбор инвалидам показанных для профессионального обучения и трудоустройства видов профессиональной деятельности, в том числе конкретных профессий и специальностей. В условиях реабилитационного учреждения данное направление работы осуществляет психолог, специалист по социальной работе, возможно привлечение профконсультанта и юриста.
- Профессиональный отбор - установление соответствия психофизиологических особенностей человека, его подготовленности и имеющихся навыков требованиям, предъявляемым спецификой конкретной профессии, процедура определения пригодности инвалида к выполнению работы в конкретной профессии.
Процедура профотбора включает оценку следующих критериев: физической работоспособности, особенностей сенсорной, сенсорно-моторной и моторной деятельности, интеллекта, памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы и т.д. с помощью физиологических и психологических методов исследования.
- Профессиональный подбор - процесс выбора из всей совокупности профессий тех из них, которые в наибольшей степени соответствуют индивидуальным особенностям конкретного человека. В отличие от профотбоа, где точкой отправления являются требования профессии, при профподборе точкой отсчета являются индивидуальные особенности человека.
Целью профподбора является подбор инвалидам профессии, в которых наиболее полно и эффективно могут быть реализованы их психологические качества и остаточная трудоспособность, т.е. Профессии, в которых инвалид может быть конкурентоспособен на рынке труда.
- Профессиональная агитация - формирование у инвалидов активных действий по реализации собственных трудовых возможностей и выдача рекомендаций по участию их в общественно полезном труде.
Профессиональная агитация осуществляется в форме индивидуальной разъяснительной работы с инвалидами разными специалистами, участвующими в реабилитационном процессе. К этой работе могут привлекаться специалисты службы занятости, а также представители различных профессий и различных специальных учебных заведений.
Методические основы профессиональной ориентации инвалидов.
Методика профессиональной ориентации основывается на общих с МСЭ положениях и включает в себя решение четырех взаимосвязанных аспектов: медицинского, психологического, социальноэкономического и технического.
Медицинский аспект профессиональной ориентации предусматривает определение медицинских показаний и противопоказаний к продолжению работы по данной специальности или первичное обучение инвалидов в тех или иных доступных им по состоянию здоровья профессиям. Необходимо последовательное решение следующих вопросов:
- оценки состояния здоровья, в том числе определение формы, стадии, характера течения и клинического прогноза заболевания, степени нарушения функций, в том числе профессионально значимых;
- характеристики требований профессиональной деятельности в основной профессии больного, а также характеристики особенностей труда в других профессиях, возможных для трудоустройства инвалида;
- определения медицинских противопоказаний к профессиональной деятельности инвалида на основании оценки соответствия состояния его здоровья требованиям профессиональной деятельности;
- определения трудового прогноза и возможности продолжения работы инвалида в своей профессии, в других профессиях в обычных или специально созданных условиях или вообще возможности выполнения какой-либо профессиональной деятельности на ближайший (1-2 года) или отдаленный прогноз;
- конкретизации доступных инвалиду характера, условий, режима и формы организации труда и профессионального обучения;
- подборе примерных профессий и видов труда для трудоустройства и профессионального обучения инвалида.
При проведении медицинского обследования необходимо определить трудовой прогноз, который может иметь следующие варианты:
- Может выполнять работу по основной профессии в полном объеме.
- Может выполнять работу по основной профессии с ограничениями по заключению бюро МСЭ.
- Может выполнять работу по основной профессии с уменьшением объема.
- Работа по основной профессии противопоказана, может продолжить работу в полном объеме по другим профессиям.
- Работа по основной профессии противопоказана, может продолжать работу в других профессиях с ограничениями в обычных производственных условиях.
- Работа в обычных производственных условиях противопоказана, может продолжать работу в специально созданных производственных условиях или на дому.
- Противопоказана любая трудовая деятельность и в любых условиях.
Медицинский аспект профессиональной ориентации призван обеспечить не только исключение противопоказанных факторов в последующей трудовой деятельности инвалида, но и определить показанные ему виды деятельности.
В рамках медицинского аспекта можно выделить также и психофизиологический аспект, который предполагает определение пригодности инвалида к выполнению работы в тех или иных профессиях.
Процедура профотбора включает решение следующих методических вопросов:
- оценку состояния профессионально значимых функций и психофизиологических качеств личности инвалидов (физической работоспособности, особенностей сенсорной, сенсорно-моторной и моторной деятельности, интеллекта, памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы и т.д.) физиологическими и психологическими методами исследования;
- оценку требований профессиональной деятельности в конкретной профессии к психологическим качествам личности человека при помощи методов эргономического анализа труда в этой профессии;
- определение соответствия состояния психофизиологических качеств личности инвалида требованиям профессиональной деятельности. Соответствие является необходимой предпосылкой для эффективного и производительного труда инвалида в конкретной профессии.
Психологический аспект профессиональной ориентации предполагает:
1. Подбор инвалидам профессий с учетом их психологического статуса:
- интеллектуальных возможностей,
- мотивационной направленности, в том числе профессиональной направленности (установок, интересов, желаний),
- профессиональных склонностей и способностей,
- сформированности личностных структур и социально-психологических характеристик.
2. Определение психологических противопоказаний к условиям профессионального обучения и трудовой деятельности на основе оценки соответствия психологического статуса инвалида требованиям профессии.
3. Определение потребности инвалида в психокоррекционных мероприятиях в рамках профессиональной реабилитации.
В конечном счете психологический аспект профессиональной реабилитации призван обеспечить положительный трудовой прогноз и успешность психологической реабилитации инвалида в условиях профессиональной деятельности.
Как правило, в практике профессиональной консультации для решения профориентационных задач используются следующие методики психодиагностики:
- подбор инвалидам профессий с учетом их профессиональных интересов, наклонностей и желаний;
- целенаправленный опрос наклонностей и профессиональных интересов инвалида;
- психологическое тестирование для выявления профессиональных интересов инвалидов (ДДО - дифференциально-диагностический опросник, ТПИ - тест профессиональных интересов, методика Голланда и др.).
Социально-экономический аспект - профессиональной ориентации предполагает при подборе инвалидам видов профессиональной деятельности и форм профессиональной подготовки, а также учет разнообразных факторов, определяющих особенности социального статуса инвалида (уровня образования, степени профессиональной подготовки, квалификации, семейного или
профессионального положения, жилищно-бытовых условий, места проживания инвалида, возраста, пола и т.д.). не стоит забывать и о региональных (местных) особенностях развития производства, состояния рабочих мест и потребностей в рабочей силе, состояния на рынке труда и возможности трудоустройства инвалидов.
Профессиональная ориентация позволяет комплексно и с разных позиций подойти к научно обоснованному подбору показанной инвалиду профессиональной деятельности.
С процедурой профессиональной реабилитации инвалидов тесно связан технический аспект подбора профессии. Он предполагает определение эргономической особенности трудовой деятельности инвалида в избранной профессии, в том числе специальное оборудование рабочего места, обеспечение необходимыми техническими приспособлениями:
- обеспечение поддержания рабочей позы - специализированный рабочий стол, опора для сидения и изменения тела;
- обеспечение передвижения на производстве (мостики, пандусы, спуски);
- средства для управления (захват, отбор заготовок и изделий);
- средства для коммуникации при нарушениях слуха или речи;
- приспособления, обеспечивающие безопасность труда и др.
Данные меры призваны скомпенсировать имеющиеся у инвалида ограничения в труде.
Овладение инвалидом в результате грамотно проведенной профориентации квалифицированной профессией или специальностью позволяет разорвать порочный круг его «исключительности», приобщить к полноценной жизни на производстве и в семье, а в конечном итоге восстановить его социальный статус.
4. Роль психологического сопровождения процесса комплексной реабилитации инвалидов
Деятельность реабилитационных учреждений строится на оказании медико-социальных, социальнобытовых, социально-средовых, социокультурных, досуговых, профориентационных и
профконсультационных, психолого-педагогических и социально-психологических услуг. На каждом этапе реабилитации психолог должен принимать активное участие.
Конкретные задачи и формы работы психолога во многом определяются типом реабилитационного учреждения. Задачами психолога центров (отделений) комплексной реабилитации являются:
- Определение психологического статуса инвалида.
- Определение индивидуального реабилитационного потенциала и информирование инвалида о перспективах реабилитации.
- Первичная коррекция неадекватных личностных установок.
- Формирование активной позиции в отношении участия в реабилитационном процессе.
- Определение социального статуса с учетом новых социально-ролевых возможностей, социальнобытовых условий и социально-культурных запросов.
- Определение профессионального статуса с учетом ограничений в данной сфере жизнедеятельности и возможности обучения, переобучения и возможности адекватного трудоустройства и адаптации к новой профессии (месту работы).
- Разработка психолого-педагогических коррекционных и развивающих программ, содействующих повышению эффективности обучения (профессионального обучения, переобучения), личностному росту учащихся и социально-психологической адаптации.
- Оказание конкретной психологической помощи при обращении инвалида или членов его семьи.
- Раскрытие перед инвалидом его скрытых потенциальных возможностей, обучение навыкам коммуникации, гибкому адаптивному поведению, выведение его на более высокий уровень социальной активности и мотивированности.
- Динамический контроль за процессом реабилитации и оценка ее эффективности.
Из этих, указанных в общем виде, задач, возложенных на психологов реабилитационных учреждений, вытекают функциональные обязанности психологов. Они состоят из уточнения и реализации мероприятий, указанных в индивидуальной программе реабилитации, с использованием всех средств диагностики и коррекции, имеющихся в психологии.
Работа психолога с инвалидом начинается с ознакомительной беседы, в ходе которой должны установиться доверительные и партнерские взаимоотношения между субъектами общения. Беседа позволяет не только познакомиться с инвалидом, но и выяснить субъективную оценку сложившейся ситуации самим больным и выработать оптимальную тактику и стратегию в реабилитационном процессе.
Первое интервью с пациентом должно быть разнообразным и затрагивать целый ряд вопросов, касающихся физического состояния, психологического аспекта заболевания, сопутствующих факторов и социальных условий. Все эти аспекты имеют непосредственное отношение к внутренней картине болезни, которая формируется у личности при заболевании (или травме), особенно, если оно принимает хронический, неизлечимый характер, приводящий к инвалидности.
Для более полного представления о личности инвалида можно использовать тестовые методики для определения мотивации, тревожности, агрессивности, степени адаптации, самооценки, а также характерологический опросник Леонгарда. Все это позволяет наиболее полно определить реабилитационный потенциал, детализировать и конкретизировать индивидуальную программу реабилитации, разработанную учреждением службы медико-социальной экспертизы.
Работая над реализацией индивидуальной программы реабилитации, следует помнить, что степень социальной (ре)интеграции зависит от уровня здоровья инвалида. И уже здоровье является основополагающим фундаментом, на котором строиться и от которого зависит эффективность всех последующих видов реабилитационного процесса. В связи с этим, особенно у молодых инвалидов трудоспособного возраста, очень актуально сопровождение психолога на данном этапе.
Не секрет, что люди нередко имеют вторичную выгоду от болезни, что особенно свойственно лицам с врожденными и хроническими заболеваниями. И, если физические и моральные страдания от болезни приносят меньше вреда, чем вторичная выгода - пользы, люди, демонстрируя желание избавиться от болезни, тем не менее, из последних сил цепляются за эту болезнь. Тогда даже новые наукоемкие технологии медицинской реабилитации могут оказаться бессильными.
Задача психолога на данном этапе реабилитации - продемонстрировать возможности здорового человека в каждом конкретном случае и показать негативные, пагубные стороны заболевания. Методики и техники данной работы зависят от психологических особенностей личности, степени доверия пациента к психологу и сформировавшегося терапевтического альянса. Разрушая сложившуюся у инвалида картину болезни, разбивая вторичную выгоду от болезни, психолог тем самым берет на себя большую ответственность.
Ломка устоявшихся стереотипов мышления и поведения неизбежно приведет к разрушению связей инвалида со значимым окружением, которое, несомненно, приложило руку к формированию подобной ситуации. Вмешиваясь в нее, психолог лишает инвалида и его ближайшего окружения привычных социальных ролей, дезорганизует и дезадаптирует их. Способен ли он выстоять перед натиском этих новых проблем, сможет ли он обучить это, по своей сути, симбиотическое сообщество «инвалид-болезнь-значимые близкие», новым формам рационального поведения, разрушив старое, построит ли он приемлемое новое для всех участников процесса?
Когда такая уверенность отсутствует, лучше не наступать на вторичную выгоду, дабы не причинить вред пациенту, а поискать выход в другом - дать пациенту новое отношение к травмирующей ситуации, открыть доступ к другим позициям восприятия, обучить новым рациональным моделям поведения.
В профессиональной реабилитации участие психолога не менее важно. Направление психологической работы состоит не только в определении направленности личности, ни и в изучении и формировании адекватной самооценки личности, в повышении мотивационного уровня. По ходу этой основной работы могут решаться и другие вопросы - профилактика эмоциональных расстройств, коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных реакций и форм поведения, уменьшение эмоционального напряжения, понижение уровня страха, тревоги и др. главная же задача психолога в рамках профессиональной реабилитации - проведение профессиональной психодиагностики и профориентации.
Но и здесь скрыто немало подводных камней. Довольно часто случается, что инвалиды лишь декларируют желание трудоустроиться, но на деле их не устраивает то место нахождение работы, то уровень заработной платы, то отношения в коллективе. На самом деле отсутствует мотивация к труду, которая может базироваться на слишком высокой или слишком низкой оценке своих возможностей. Трудовые отношения неизбежно послужат зеркалом, в котором инвалид увидит или подтверждение своей несостоятельности или крушение своих иллюзий. Понимание несоответствия между желаемым и достигнутым уровнем профессионализма и социальных контактов, осознание неполноценности своих социальных отношений приведет к снижению самооценки, чего инвалиды бессознательно стараются избегать.
Социальная реабилитация, цель которой заключается в восстановлении социального статуса инвалида, достижении им материальной независимости и его социальной адаптации, включает в себя социально-бытовую, социально-средовую, социокультурную и психологическую реабилитацию. Последняя должна включать психологическую поддержку самого инвалида, поддержку членов семьи инвалида для создания благоприятного психологического климата, для сохранения семьи в сложившихся обстоятельствах. Психологическое сопровождение инвалида необходимо для повышения эффективности процесса социально-психологической адаптации к новым условиям жизни в ситуации болезни и инвалидности.
В рамках социальной реабилитации разрабатывается новое направление - социокультурная реабилитация. Этот вид реабилитации может быть определен как процесс, имеющий целью помочь инвалидам достигнуть и поддерживать оптимальную степень участия в социальных взаимодействиях, необходимый уровень культурной компетенции и удовлетворение культурнодосуговых потребностей, что обеспечивает им средства для позитивных изменений в образе жизни за счет расширения рамок их независимости.
Участие психолога в составлении плана и программы социокультурной реабилитации неоспоримо. Психолог выявляет в процессе психологической диагностики круг склонностей, интересов, специальных особенностей и затем рекомендует инвалиду активное занятие тем или иным видом творческой деятельности, которая способствует самораскрытию и самореализации личности, к чему особенно надо стремиться человеку, имеющему различные ограничения жизнедеятельности. Творчество может играть терапевтическую роль. Терапия творчества универсальна как психологический метод, он может применяться в работе с инвалидами разного возраста и разного уровня образования. В основе терапии творчеством лежит принцип сублимации - одного из высших и наиболее эффективных защитных механизмов человека, который переориентирует скрытые сексуальные и агрессивные импульсы в приемлемые и даже поощряемые формы общественной и творческой деятельности.
Подводя итог, хотелось бы отметить, что реабилитация инвалидов в условиях реабилитационных учреждений социальной защиты населения - сложный процесс, существенную роль в котором должен играть психолог. Разнообразие направлений и видов деятельности психолога предъявляет повышенные требования к объему знаний, умений и навыков, которыми должен обладать этот специалист. Пока не организована подготовка таких специалистов для реабилитационных учреждений, будет продолжаться эмпирический поиск форм и методов работы с учетом специфики конкретных учреждений. В становлении новой реабилитационной службы стадия случайных проб и ошибок неизбежна.
5. Особенности социальной реабилитации инвалидов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата
Патология опорно-двигательного аппарата является следствием врожденного дефекта, последствий травм, дегенеративно-дистрофических изменений в костно-мышечной системе.
В соответствии с Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности двигательных нарушений представляется достаточно дифференцированно. Выделяются двигательные расстройства:
- вследствие полного или частичного отсутствия одной или более конечностей, включая ампутации;
- вследствие отсутствия одной или более дистальных конечностей (палец, кисть, стопа);
- в связи с отсутствием или нарушением произвольной подвижности четырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез);
- вследствие отсутствия или нарушения подвижности нижних конечностей (параплегия, парапарез);
- в связи с нарушением произвольной подвижности верхней и нижней конечности на одной стороне (гимиплегия, гемипарез);
- вследствие нарушения мышечной силы нижних конечностей;
- в связи с нарушением двигательных функций одной или обеих нижних конечностей.
Следствием этих нарушений являются ограничения жизнедеятельности в сфере самообслуживания и передвижения.
Способность к самообслуживанию включает:
- удовлетворение основных физиологических потребностей, управление физиологическими отправлениями;
- соблюдение личной гигиены: мытье лица и всего тела. Мытье волос причесывание, чистка зубов, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений;
- одевание и раздевание верхней одежды, нижнего белья, головных уборов, перчаток, обуви, пользование застежками (пуговицы, крючки, «молнии»);
- приготовление пищи: чистка, мытье, резание продуктов, их тепловая обработка, пользование кухонным инвентарем;
- принятие пищи: возможность подносить пищу ко рту, жевать, глотать, пользоваться столовыми приборами и посудой;
- выполнение повседневных бытовых потребностей: покупка продуктов питания, предметов одежды и обихода;
- пользование постельным бельем и другими постельными принадлежностями, заправка постели;
- стирка, чистка, ремонт белья, одежды и других предметов обихода;
- пользование бытовыми приспособлениями и приборами (замки, выключатели, краны, рычажные приспособления, утюги, телефон, бытовые электрогазовые приборы, спички и др.);
- уборка помещения (подметание и мытье пола, окон, вытирание пыли и др.).
Параметрами при оценке ограничений способности к самообслуживанию могут являться:
- оценка нуждаемости во вспомогательных средствах, возможности коррекции способности к самообслуживанию с помощью вспомогательных средств и адаптации жилища;
- оценка нуждаемости в посторонней помощи при удовлетворении физиологических и бытовых потребностей;
- оценка временных интервалов, через которые возникает подобная нуждаемость (1-2 раза в неделю): длительные интервалы (1 раз в сутки), короткие (несколько раз в сутки), постоянная нуждаемость.
Способность к самостоятельному передвижению включает:
- самостоятельное перемещение в пространстве: ходьба по ровной местности в среднем темпе (4-5 км/ч на расстояние, соответствующее средним физиологическим возможностям);
- преодоление препятствий: подъем и спуск по лестнице, ходьба по наклонной плоскости (с углом наклона не более 30 градусов);
- сохранение равновесия тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, возможность стоять, сидеть, вставать, садиться, ложиться, сохранять принятую позу и изменять положение тела (повороты, наклоны туловища вперед, в стороны);
- выполнение сложных видов передвижения и перемещения: опускание на колени и подъем, перемещение на коленях, ползанье, увеличение темпа передвижения (бег);
- пользование общественным и личным транспортом (вход, выход, перемещение транспортного средства).
Параметрами при оценки способности к передвижению могут являться:
- расстояние, на которое может передвигаться человек;
- темп ходьбы (в норме 80-100 шагов в минуту);
- коэффициент ритмичности ходьбы (в норме 1-1,3 с.);
- скорость передвижения (в норме 4-5 км/ч);
- нуждаемость и возможность использования вспомогательных средств.
Проблемы осуществления самообслуживания и самостоятельного передвижения решаются в ходе социально-бытовой реабилитации.
Осуществление социально-бытовой реабилитации должно начинаться с социально-бытовой ориентации, в ходе которой специалист по социальной работе ориентирует инвалида в его возможностях к проживанию в каких-либо конкретных условиях, раскрывает перспективу его способностей к осуществлению жизнедеятельности, показывает необходимость приложения определенных усилий.
Осуществление социально-бытовой реабилитации инвалида с нарушениями опорно-двигательного аппарата предусматривает обучение его приемам восстановления утраченных (искаженных) навыков по социально-бытовому самообслуживанию.
Важной составляющей данной реабилитации является адаптация, которая представляет собой процесс приспособления инвалида к условиям жизнедеятельности с помощью специальных вспомогательных устройств и приспособлений для стабилизации жизни с имеющимся дефектам к новым, сложившимся условиям.
Заключительным этапом социально-бытовой реабилитации инвалида является социально-бытовое устройство - проживание его в квартире со специально созданными бытовыми условиями, которые отвечают всем потребностям инвалида.
При организации социально-бытовой реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата необходимо исходить из следующих принципиальных положений.
1. Предусмотреть возможность использования инвалидом обыденного хозяйственно-бытового оборудования и кухонной утвари путем обучения (переобучения).
2. Оснастить имеющееся оборудование, утварь элементарными специальными приспособлениями (насадками, рычагами и т.д.) для использования его инвалидом.
3. Оборудовать квартиру новыми специальными адаптивными техническими средствами с учетом потребностей инвалида, основательно приспособить жилищные условия к потребностям инвалида с учетом типа дефекта.
Реализация указанных положений будет различаться в зависимости от локализации анатомического дефекта (повреждение верхних либо нижних конечностей).
При осуществлении первого положения необходима ориентация не только инвалида, но и членов его семьи на возможность приспособления поврежденных кистей рук к пользованию обыденным хозяйственно-бытовым оборудованием и кухонной утварью. Специалист по социальной работе должен не только ориентировать, но и обучить инвалида непосредственно и опосредованно через вовлечение членов семьи навыкам пользования холодильником, газовой (электрической) плитой и т.д.
Необходимо отметить, что это положение применимо к инвалидам с повреждениями верхних конечностей лишь на первом этапе, при подходе к развертыванию полной социально-бытовой реабилитации. Реализация этого положения дает возможность выявить возможности инвалида к социально-бытовой адаптации.
Для осуществления второго положения, т.е. оснащения имеющегося стандартного (обыденного, типового) хозяйственно-бытового оборудования специальными приспособлениями, также требуется привлечение специалиста по социальной работе.
Приспособления такого рода устанавливаются в ванной комнате в виде фиксированных к стене электробритв, удлиненных ручек к расческам и зубным щеткам, в виде установок автоматической подачи зубной пасты и жидкого мыла, в виде рычажных кранов для воды в раковине для умывания и в мойке для посуды на кухне.
Необходимы также приспособления для инвалидов с поражением верхних конечностей и в туалете. Они предусматривают различные опоры (настенные, откидные, вертикальные, горизонтальные) к унитазу, устройства для опускания-подъема с унитаза.
Еще большие проблемы в самообслуживании возникают у инвалидов, «прикованных» к постели. Вся жизнедеятельность осуществляется в пределах ограниченного пространства. В связи с этим необходимо оборудование такого пространства специальными приспособлениями для приема пищи, чтения, письма, любительских занятий. Этой цели может служить надкроватный столик, который оснащается насадками-держателями книг, ручек, кистей, инструментов ручного труда и т.д. столик должен иметь устройство для изменения угла наклона и регулирования высоты. На стене, где стоит кровать, необходим горизонтальный поручень, позволяющий инвалиду самостоятельно сесть в постели.
Для инвалида с поражением нижних конечностей, ограничение жизнедеятельности которых преимущественно в сфере передвижения, основное значение приобретает специальное оборудование квартиры. Это оборудование должно служить не только передвижению как физиологическому акту, но и обеспечивать возможность выполнять другие функции, связанные с иными видами жизнедеятельности. Иначе говоря, оборудование квартиры должно обеспечить доступ инвалида во все помещения и ко всем «объектам» в квартире и позволить ему осуществлять жизнедеятельность в полном объеме.
Оборудование квартиры, в которой проживает инвалид, вынужденный пользоваться креслом- коляской, должно начинаться с прихожей. Необходимо предусмотреть низкое расположение вешалки для одежды и полки для головных уборов. Входная дверь должна иметь ручки, расположенной для доступной для инвалида высоте. Площадь прихожей должна быть достаточной для маневрирования кресла-коляски.
В квартире между помещениями и при выходе на балкон не должно быть порогов. Дверные проемы должны давать возможность проезда кресла-коляски. Вдоль свободных от мебели стен необходима установка горизонтальных поручней.
Туалеты должны иметь достаточную площадь для разворота кресла-коляски. Унитаз необходимо оборудовать настенным, горизонтальным поручнем либо опорной рамой. В ванной комнате следует предусмотреть возможность разворота кресла-коляски, установить поручни для перемещения в ванну.
Рекомендуемое оснащение, оборудование, предлагаемые технические средства являются общими, но они не решают всех проблем удовлетворения потребностей инвалидов с повреждением опорнодвигательного аппарата. В каждом конкретном случае могут быть иные потребности, в зависимости от особенностей дефекта
Само оборудование квартиры должно отвечать не только требованиям в узком смысле этого слова. Инвалид, находящийся постоянно собственной квартиры, может продолжить образование, заниматься трудовой деятельностью, иметь любительское занятие. В связи с этим и оборудование квартиры должно отвечать конкретным целям, т.е. выходить за рамки собственно социальнобытовой реабилитации.
Литература
1. Бронников В. А. Опыт комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями в условиях специализированного центра // Сборник научных трудов 1-го Российского конгресса «реабилитационная помощь населению в Российской Федерации». М: Общероссийский
общественный Фонд «Социальное развитие России» 2003.
2. Бронников В. А., Надымова М. С. Основные задачи, организация и методы работы психолога в реабилитационных учреждениях социальной защиты населения // Молодое поколение в современном обществе: процессы социализации, адаптации, реабилитации: Материалы научнопрактической конференции. Пермь2003.
3. Бронников В. А., Наумов А. А. Интегративная оценка эффективности комплексной реабилитации инвалидов в системе социальной защиты населения: Методические рекомендации. Пермь 2003.
4. Профессиональная реабилитация инвалидов: Материалы межрегионального семинара. Москва 2000.
5. Холостова Е. И., Дементьева Н. Ф. Социальная реабилитация: Учебное пособие. М 2003.
| Назад | Оглавление | Далее |