Социальная реабилитация

18. Интегративная оценка эффективности комплексной реабилитации инвалидов в системе социальной защиты населения

Пермский край, г. Пермь ГКУ СОН «Центр комплексной реабилитации инвалидов»
В. А. Бронников, А. А. Наумов

Согласно Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (пересмотр 1989 г.) основные этапы в развитии болезни начинаются с цепочки причинных обстоятельств (этиология), дающей начало изменениям в структуре или функциях организма, то есть патологии, которая может проявляться и не проявляться. Проявления выступают как симптомы и признаки. Общая концепция развития болезни представляет последовательность вышеуказанных звеньев: «этиология - патология -
проявление».
Проявление болезни, определяемое как клиническое состояние, индивид осознает сам. Длительно текущая болезнь или тяжелое увечье ведут к развитию нарушений (ненормальная структура тела, изменение внешнего вида, расстройство функционирования органов и систем).
В результате развития болезни и возникновения нарушений изменяться деятельность и поведение индивида. Обычные его действия могут быть ограничены. Такие случаи представляют собой ограничения жизнедеятельности, отражающие последствия нарушений. Снижение жизненных функций характеризует расстройство на уровне личности:
Изменившееся поведение индивида, ограничение его деятельности вызывают определенную реакцию общества, что ведет к изменению социально-ролевой функции больного. Возникает социальная недостаточность, или социальная дезадаптация. Таким образом, формируется сложная система трансформации биологических изменений в социальные ограничения, которые и определяют инвалидность человека (рис.1).

Рис. 1 Схема трансформации биологических изменений в организме больного в социальные ограничения (Овчаров В.К. с соавт., 1995)

Рассмотрим подробнее основные понятия, относящиеся к характеристике последствий болезни.

1. Нарушение - это любая потеря, аномалия психологической, физиологической, анатомической структуры или функции, то есть отклонение от некоторой нормы в биомедицинском состоянии индивида. Определение характеристик этого статуса дается врачами- специалистами. Нарушения характеризуются потерями или отклонениями от нормы, которые могут быть временными или постоянными. Характеристика состояний дается на определенный момент времени, поэтому группировка состояний не всегда зависит от этиологии (причины возникновения и путей развития). Нарушение представляет расстройство на уровне органа или функциональной системы, оно не обязательно ощущается индивидом и не всегда свидетельствует о наличии болезни. Выделяют 9 основных видов нарушений:
- Умственные
- Другие психологические
- Языковые и речевые
- Ушные (слуховые и вестибулярные)
- Зрительные
- Висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания
- Двигательные
- Уродующие
- Общие
Врач определяет вид нарушения, важнейшие механизмы его развития, что позволяет спланировать программу восстановительного лечения.

2. Ограничение жизнедеятельности - это ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность способом или в рамках, считающих нормальными для человека данного возраста в окружающей его социальной среде.
Если нарушения затрагивают функции отдельных частей организма, то ограничение жизнедеятельности относится к сложным или интегрированным видам деятельности. Ограничение жизнедеятельности представляет собой отклонение от нормы в повседневной деятельности инвалида. Может быть временным или необратимым, прогрессирующим или регрессивным.
Ограничение жизнедеятельности отражает расстройство на уровне личности, основной чертой которого является степень его проявления. Привычная повседневная деятельность представляет собой интеграцию физических, психологических и социальных функций как единой системы, и нельзя четко разграничить медицинские и социальные аспекты данной деятельности.

3. Социальная недостаточность - это такой недостаток данного индивида, вытекающий из нарушения или ограничения жизнедеятельности, при котором человек может выполнить лишь ограниченно или не может выполнить совсем обычную для его положения (возраста, пола, социального и культурного статуса) роль в жизни.
Социальная недостаточность имеет три важные черты:
1. Либо сам индивид, либо окружающие из группы, к которой он принадлежит, придают значение тем отклонениями от нормы, которые выявлены в анатомической структуре, функции или характере деятельности.
2. Оценка этих отклонений зависит от культурных норм, так что человек может проявлять социальную недостаточность в одной группе и не проявлять в другой, принимая во внимание время, место, положение и роль инвалида.
3. Первоначальная оценка складывается обычно не в пользу больного.
Социальная недостаточность представляет собой социализацию нарушения или ограничения жизнедеятельности и как таковая отражает культурные, социальные, экономические последствия для индивида и его контактов со своей средой обитания, которые вытекают их наличия нарушений и ограничения жизнедеятельности.
Как было показано выше, все последствия болезни взаимосвязаны: повреждения обуславливают нарушения жизнедеятельности, которые, в свою очередь, приводят к социальным ограничениям, и в итоге - к нарушению качества жизни. При этом качество жизни рассматривают как интегративную характеристику, которая включает в себя нарушение на уровне функций, ограничение жизнедеятельности на уровне личности и ограничение социальной активности, и на которую необходимо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации инвалидов. Безусловно, некоторые показатели, например, психологическую составляющую здоровья, оценить не очень просто, т.к. она представляет собой расстройство личности и отражается на уровне субъективного восприятия, но, тем не менее, объективные показатели нарушений, ограничений жизнедеятельности, социальной недостаточности весьма реальны, и провести их количественную оценку возможно. Если в медицинском аспекте реабилитации требуется привлечение врачей-экспертов или реабилитологов для оценки тяжести нарушений или ее динамики, что требует не только множество специальных шкал, но и дорогостоящего оборудования, то оценку степени выраженности ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности может провести специалист по реабилитации (психолог, социальный педагог, специалист по социальной работе), имеющий даже незначительный опыт работы.
Кроме того, как было показано выше, структура качества жизни включает в себя и ограничение жизнедеятельности, и социальную недостаточность, что несомненно позволяет рассматривать динамику этих двух групп критериев в качестве интегративного показателя эффективности комплексной реабилитации инвалидов в системе социальной защиты населения.

Критерии определения ограничений жизнедеятельности (Д)

Согласно Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, пересмотренной в 1989г., ограничения жизнедеятельности (disability - Д) оцениваются по шести параметрам:
1. Ограничение способности адекватного поведения (Д1)
2. Ограничение способности к общению (Д2)
3. Ограничение способности совершать движения (Д3)
4. Ограничение способности действовать руками (Д4)
5. Ограничение способности владеть телом при решении бытовых задач (Д5)
6. Ограничение способности ухаживания за собой (Д6)
Каждый параметр оценивается по пятибалльной шкале, где:
1 балл - имеются трудности в деятельности;
2 балла - деятельность возможна при помощи вспомогательных средств;
3 балла - деятельность возможна при содействии других лиц;
4 балла - возможна зависимая деятельность;
5 баллов - выраженная или полная неспособность к деятельности.

Ограничение способности адекватного поведения (Д1) обусловлено отклонениями в интеллектуальной и эмоционально-волевой сферах в виде неадекватности поведения в соответствии с ситуацией (снижение способности соблюдать личную безопасность, понимать, справляться с ситуацией, приобретать знания). В зависимости от возраста, учитываются следующие сферы деятельности:
1. Снижение способности адекватно вести себя (без других указаний);
2. Снижение способности осознавать себя;
3. Снижение способности определять местоположение в пространстве и времени;
4. Снижение способности идентифицировать людей и объекты;
5. Снижение способности соблюдать личную безопасность;
6. Снижение способности понимать и интерпретировать ситуацию;
7. Снижение способности к обучению, профподготовке или другому приобретению знаний;
8. Невозможность выполнять семейную роль;
9. Снижение способности выполнять профессиональную роль.
Методика проведения обследования
Обследование проводится медицинским психологом на основании тестирования, а также оценки поведения во время приема, бесед по ситуационной картинке, рассказа о себе, беседы по различным проблемным ситуациям (поведение на улице, при потере, опрос по текущим событиям, изучение образовательного и профессионального анамнезов). Каждая из сфер оценивается по пятибалльной шкале. С учетом возрастного аспекта берется та сфера жизнедеятельности, по которой получен менее благоприятный результат.
Один балл ставится, если человек имеет незначительные трудности в контроле своего поведения, небольшое затруднение в вопросах личной безопасности, осознании себя в пространстве и времени, затруднения в понимании различных ситуаций и сюжетов, трудности при общении и профессиональном обучении. Однако в целом обследуемый может контролировать свое поведение без посторонней помощи.
Два балла ставится, если обследуемый ориентируется в вопросах личной безопасности с подсказками; разбирается в представленных ситуациях и сюжетах при помощи подсказок и наводящих вопросов; при обучении как общим, так и профессиональным навыкам, требует индивидуального подхода к некоторым моментам; ведет себя на приеме несколько неадекватно и требует замечаний со стороны; в семье ведет себя также несколько неадекватно и требует изредка замечаний со стороны окружающих. В целом обследуемый адекватно ведет себя при небольшой коррекции окружающих.
Три балла ставится, если обследуемому в вопросах личной безопасности, а также в определении себя в пространстве, во времени и в осознании себя требуется помощь окружающих; если он нуждается в индивидуальном подходе при общем и профессиональном обучении; наконец, если у него имеются трудности при соблюдении правил личной гигиены, без учета двигательных нарушений.
Четыре балла ставится, если обследуемый не ориентируется в окружающей обстановке, в пространстве и во времени самостоятельно, а при ориентации требуется постоянное вмешательство окружающих; нуждается в постоянном надзоре; неадекватно ведет себя в семье; не способен к получению общего и профессионального образования; если он не может обслуживать себя сам, при этом отсутствие самообслуживания не обусловлено двигательными нарушениями.
Пять баллов ставится, если обследуемый нуждается в постоянном надзоре; не ориентируется в пространстве и во времени; плохо осознает себя; не соблюдает без посторонней помощи правила личной безопасности; ведет себя неадекватно социальному статусу; не может обслуживать себя сам.

Ограничение способности к общению с окружающими (Д2) включает в себя трудности, связанные с восприятием и передачей информации, умением контактировать с людьми, в том числе с близкими родственниками.
Оценивается следующие сферы:
1. Снижение способности общаться с окружающими (без других указаний);
2. Снижение способности понимать речь;
3. Снижение способности разговаривать;
4. Снижение способности использовать письменный язык;
5. Снижение способности выражать мысли при помощи языка;
6. Снижение способности слушать;
7. Снижение способности видеть.
Учитывается та сфера жизнедеятельности, по которой получен наименее благоприятный результат.
Методика проведения обследования
Обследование проводится логопедом и медицинским психологом. Обследуется экспрессивная и импрессивная речь, уровень понимания инструкций, развернутость речи, понимание ситуационной и контекстовой речи, умение выражать мысли письменно (написание изложения), восприятие речи, рассказ о предмете, рассказ о текущей ситуации. Оцениваются также понимание сообщений, способность передачи информации (вербальный и невербальный уровни), восприятие информации.
Один балл ставится, если обследуемый имеет незначительные трудности в понимании, передаче информации, выражении мыслей, в общении с окружающими; если он затрудняется в общении, несколько замедленно передает информацию, имеет небольшие речевые трудности и незначительные трудности в восприятии информации.
Два балла ставится, если обследуемый имеет трудности в восприятии и передаче информации, которые могут быть компенсированы вспомогательными средствами (слуховым аппаратом, очками, пользуется специальной дощечкой для записи слов), а также использует жесты при изъяснении, без других нарушений.
Три балла ставится, если обследуемому для общения, восприятия и передачи информации любым способом требуется содействие других лиц (сурдопереводчик, сопровождающий). Следует отметить, что 3 балла выставляется, если обследуемый не имеет отклонений или же эти отклонения минимальны.
Четыре балла ставится, если обследуемый не может самостоятельно воспринимать информацию, а также не может ее самостоятельно передавать и изъясняться; если ему требуется помощь постороннего человека для получения информации адаптивным способом (при нарушении интеллекта); если обследуемый склонен выполнять только простые инструкции или может общаться на невербальном уровне.
Пять баллов выставляется, если обследуемый не воспринимает и не передает никакую информацию, не общается даже при посредниках, не выполняет даже простые инструкции.

Методика коррекции

Реабилитация при этих ограничениях жизнедеятельности направлена на восстановление коммуникативных функций и будет состоять из:
- работы с логопедом, психологом и сурдопедагогом;
- подбора вспомогательных средств;
- обучения родственников обследуемого адаптивным способам общения с ним;
- определения обследуемого в специализированное учреждение.

Ограничение способности передвижения (Д3) включает в себя снижение способности выполнять сложные двигательные манипуляции телом. Данный параметр оценивается по семи сферам:
1. Снижение способности передвигаться (без других указаний).
2. Снижение способности ходить.
3. Снижение способности преодолевать препятствия (бордюры) или подниматься по лестнице.
4. Снижение способности бегать.
5. Снижение способности перемещаться.
6. Снижение способности вставать на колени или нагибаться.
7. Снижение способности поддерживать позу.
Методика проведения обследования
Для оценивания этих сфер целесообразно провести следующие тесты:
1) На снижение способности ходить:
- ходьба на четвереньках,
- ходьба на коленях,
- ходьба на ногах,
- ходьба по лестнице вверх.
2) На снижение способности преодолевать препятствия:
- ходьба по лестнице вверх,
- ходьба по лестнице вниз,
- ходьба с перешагиванием через препятствие (цилиндры диаметром 12 см),
3) На снижение способности бегать:
- бег в помещении,
- бег с преодолением препятствий (цилиндры диаметром 12 см).
4) На снижение способности перемещаться (вставать с постели, кресла, стула, ложиться или садиться, менять положение в постели):
- поворот с живота на спину,
- поворот со спины на живот,
- ползание на животе,
- ползание на животе без участия ног, за счет перетаскивания туловища на обеих руках,
- усаживание из положения лежа на животе через положение сидя боком,
- усаживание из положения лежа на спине через опору на локоть,
- симметричное усаживание из положения лежа на спине,
- вставание на четвереньки,
- вставание из положения на коленях,
- сидение с вытянутыми ногами,
- сидение на кушетке свесив ноги,
- умение стоять,
- стояние на одной ноге.
5) На снижение способности вставать на колени или низко нагибаться:
- вставание на колени из положения стоя,
- низкий наклон вперед.
После обследования выставляется оценка передвижению в целом. Итак:
Один балл выставляют если обследуемый испытывает трудности при ходьбе, беге, пересаживании, преодолении препятствий; в целом же обследуемый передвигается самостоятельно, при ходьбе, беге может прихрамывать, выполняет вставание, наклоны с трудностями, однако все это выполняется самостоятельно.
Два балла выставляется, если обследуемый выполняет вставание со значительными трудностями или нуждается в использовании вспомо-гательных средств (поручни); при ходьбе, наклонах, присаживании и при преодолении препятствий нуждается в применении вспомогательных средств (трость, ходунки, костыли).
Три балла выставляется, если обследуемый поднимается, присаживается, преодолевает препятствия при поддержке посторонних, причем использование вспомогательных средств обследуемым невозможно; если он может самостоятельно переворачиваться, ползать; в остальных же тестах обследуемому требуется помощь посторонних.
Четыре балла выставляется, если обследуемый самостоятельно может только переворачивается с живота на бок, со спины на бок; в остальных же случаях обследуемый требует постоянной помощи со стороны окружающих; при вставании, присаживании, ходьбе, преодолении препятствий, наклонах; может передвигаться в кресло-коляске.
Пять баллов выставляется, если обследуемый не может присаживаться, переворачиваться, передвигаться даже при постоянной помощи со стороны окружающих; обследуемый может передвигаться только в кресле-коляске или в специальном кресле для ухода за тяжелобольными.

Методика коррекции:

- набор вспомогательных средств,
- кинезиотерапия,
- физиотерапия,
- медикаментозная терапия,
- оборудование жизненного пространства.

Ограничение способности действовать руками (Д4) включает ограничение способности манипулирования пальцами (схватывания, удерживания, перемещения, переноски). Оценивается по восьми сферам:
1. Снижение способности действовать руками (без других указаний).
2. Снижение способности зажимать предметы.
3. Снижение способности поднимать предметы.
4. Снижение способности держать предметы.
5. Снижение способности доставать предметы.
6. Снижение способности действовать рукой.
7. Снижение способности действовать пальцами.
8. Неспособность передвигать предметы.
Методика проведения обследования
Эти способности проверяются следующими тестами:
1) На снижение способности действовать пальцами:
- вращение кубика в кисти.
2) На снижение способности действовать рукой:
- притягивание предметов к себе (на стол перед обследуемым положить предметы различные по размеру и конфигурации и попросить обследуемого притянуть их к себе),
- перемещение предметов (предложить обследуемому передвигать предметы на столе в различных направлениях).
3) На снижение способности поднимать, держать, доставать предметы:
- на столе перед обследуемым выложить на различном расстоянии предметы, различающиеся по размеру и конфигурации и предложить обследуемому достать их, притянуть к себе и поднять вверх.
- перед обследуемым выложить предметы различные по размеру и конфигурации и предложить обследуемому захватить их пальцами.
На основании обследования выставляется:
Один балл выставляется, если обследуемый имеет трудности при захвате предметов, их удержании, притягивании и перемещении; в целом же он самостоятельно захватывает предметы, манипулирует ими, хотя и с трудностями.
Два балла выставляется, если при выполнении тестов обследуемый испытывает значительные трудности, однако, они могут быть компенсированы вспомогательными средствами, например, специальными захватами.
Три балла выставляется, если при выполнении тестов обследуемому требуется содействие окружающих. Это содействие может выражаться в виде помощи при захватывании предметов, а также их поддержке и перемещении. Следует отметить, что здесь помощь носит поддерживающий, партнерский характер, т.е. вклад в выполнение теста обследуемого и его помощника приблизительно одинаков. Выполнение же тестов при помощи вспомогательных приспособлений не получается.
Четыре балла выставляется, если обследуемый при выполнении тестов нуждается в помощи. Ему помогают захватить предмет и перемещать его, самостоятельно же обследуемый выполняет минимум движений и основная роль в выполнении тестов принадлежит помощнику обследуемого, который формирует захват предмета и помогает ему перемещать предмет. Так же 4 балла ставится, если даже обследуемый не может вообще выполнить некоторые тесты.
Пять баллов выставляется, если обследуемый не может выполнить ни один из тестов.

Методика коррекции

Для коррекции данного вида ограничений жизнедеятельности требуются занятия по лечебной физкультуре, массаж рук, занятия по разработке мелкой моторики, подбор вспомогательных средств для захвата и перемещения предметов, оборудование жизненного пространства обследуемого.

Ограничение способности владения телом для решения бытовых задач (Д5) включает в себя ограничения, связанные с владением телом при осуществлении различных операций хозяйственно-бытового назначения. Оценивается по четырем сферам:
1. Снижение способности владеть телом для решения бытовых задач (без других указаний).
2. Снижение способности пользоваться транспортом.
3. Снижение способности выполнять повседневные домашние дела.
4. Снижение способности регулировать окружающую среду (проветривание, уборка и т.д.).
Этот параметр интегрированный и выводится с учетом параметров Д3 (ограничение способности передвигаться) и Д4 (ограничение способности действовать руками). В остальном же обследуемого опрашивают, как он осуществляет навыки самообслуживания или проводят с ним следующие тесты:
1) Проверка на щите социально-бытовой реабилитации способности закрывания замков и защелок, кранов домашних приборов, пользование телефоном.
2) Перенос различных предметов на различные по высоте ступени (от 10 до 50 см).
3) Имитация движений, требуемых при уборке квартиры (мытье пола, протирание пыли, стирка и т.д.).
После проведения тестов выставляется результат обследования:
Один балл выставляется, если обследуемый выполняет предложенные тесты с трудностями, кроме того обследуемому, по его же словам, трудно выполнять движения по осуществлению социально-бытовых задач. В целом же, обследуемый выполняет движения по решению бытовых задач самостоятельно.
Два балла может быть выставлено обследуемому, если он при осуществлении движений по решению бытовых задач пользуется специальными вспомогательными средствами (трость, костыли, специальные захваты, насадки на краны, специальные приспособления для зажигания спичек и т.д.). Обследуемый показывает необходимость в использовании этих средств во время тестов.
Три балла выставляется, если при выполнении движений по решению социально-бытовых задач обследуемый нуждается в содействии со стороны окружающих, например, при посадке в транспорт, при уборке квартиры, при открывании замков и т.д. Это содействие выражается в помощи обследуемому только в ключевых моментах и данная помощь не может быть скомпенсирована специальными вспомогательными средствами.
Четыре балла выставляется обследуемому, если он требует постоянного сопровождения при поездке в городском транспорте, требует помощи со стороны окружающих при открывании замком, защелок, кранов. Остальные же бытовые задачи обследуемый не выполняет. Как и в предыдущем случае, имеющиеся ограничения жизнедеятельности нельзя скомпенсировать использованием вспомогательных средств.
Пять баллов выставляется обследуемому, если он не может выполнять ни один из предложенных ему тестов. Обследуемый не может выполнять бытовые операции из-за нарушений двигательной сферы.

Методика коррекции:

- кинезиотерапия;
- оборудование жизненного пространства (поручни, захваты);
- обучение адаптивным способам выполнения навыков решающих бытовых задач.

Ограничение способности ухаживания за собой (Д6) включает в себя различные ограничения выполнения навыков самообслуживания:
- приобретение продуктов,
- прием пищи,
- личная гигиена,
- одевание.
Данный вид ограничения может быть обусловлен как изолированным, так и сочетанным нарушением функций всех выше перечисленных параметров ограничения жизнедеятельности. Данный параметр оценивается по следующим сферам:
1. Снижение способности ухаживать за собой (без других указаний).
2. Снижение способности управлять физиологическими отклонениями.
3. Снижение способности соблюдать личную гигиену.
4. Снижение способности одеваться.
5. Снижение способности приобретать продукты.
6. Снижение способности принимать пищу.
Проверяется данный параметр следующими тестами:
1) Одевание.
2) Донесение руки до рта.
3) Опрос обследуемого о процессе приобретения покупок.
4) Опрос родственников обследуемого о процессе соблюдения правил личной гигиены обследуемым (включая отправления естественных нужд).
5) Опрос обследуемого о последовательности операций при выполнении навыков личной гигиены.
6) Опрос родственников о процессе приема пищи обследуемым.
7) Опрос обследуемого и родственников о процессе приобретения покупок.
Каждый тест оценивается по описанной 5-балльной шкале, на основании чего и выставляется оценка в целом по параметру.
Один балл выставляется, если обследуемый испытывает трудности при выполнении навыков самообслуживания. Навык может выполняться медленно, неаккуратно, однако, в целом, обследуемый выполняет эти навыки самостоятельно.
Два балла выставляется, если обследуемый выполняет навыки со значительными трудностями или не выполняет их вообще. Однако, при выполнении тестов трудности, имеющиеся у обследуемого, компенсируются вспомогательными средствами (трость, костыли, поручни, адаптивная посуда, адаптивные предметы обихода и т.д.).
Три балла выставляется, если при выполнении навыков самообслуживания (со слов родственников) и при выполнении тестов обследуемый требует помощи окружающих в ключевых моментах выполнения навыка. Здесь следует отметить, что вклад окружающих и обследуемого в выполнение навыка примерно равен, например, придержать одежду при одевании, придержать руку с ложкой при еде и т.д.
Четыре балла выставляется, если обследуемый требует постоянной помощи при выполнении навыков и тестов. Он только пытается выполнять навыки, но в основном за него все делает сопровождающий (помощник).
Пять баллов выставляется. Если обследуемый самостоятельно не выполняет ни одного навыка и нуждается в постоянном уходе и сопровождении.

Методика коррекции:

- кинезиотерапия,
- обучение адаптивным способам выполнения навыков самообслуживания,
- оборудование жизненного пространства,
- подбор вспомогательных средств.

Критерии определения социальной недостаточности (С)

Под термином "социальная недостаточность" (С) понимают социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности, невозможность выполнять (полностью или частично) обычную для человека роль в социальной жизни и обуславливающие необходимость в социальной защите.
Социальная недостаточность оценивается по 7 параметрам, таким, как
1. Ограничение физической независимости (С1)
2. Ограничение мобильности (С2)
3. Ограничение способности заниматься обычной деятельностью (С3)
4. Ограничение к получению образования (С4)
5. Ограничение способности к профессиональной деятельности (С5)
6. Ограничение экономической самостоятельности (С6)
7. Ограничение способности к интеграции в общество (С7)
Учитывая практический опыт, мы рекомендуем проводить оценку от 0 до 5 баллов, кроме параметра экономической самостоятельности (С6). Его оценивают от 0 до 3 баллов. Оценка "0" означает, что инвалид не имеет социальной недостаточности по данному параметру.
Оценка социальной недостаточности детей с ограниченными возможностями должна проводиться с учетом возрастных особенностей ребенка.

Социальная недостаточность из-за ограничения физической независимости (С1) включает в себя трудности или неспособность к деятельности (полную или частичную) в таких сферах, как еда и питье, одевание и раздевание, личная гигиена, туалет, ведение домашнего хозяйства, приобретение продуктов.
Социальная недостаточность из-за ограничения физической независимости может варьировать от 0 до 5 баллов.
0 баллов выставляется, если обследуемый не имеет социальной недостаточности из-за ограничения физической независимости.
1 балл выставляется, когда имеются лишь незначительные трудности в удовлетворении личных нужд. Инвалид испытывает трудности при соблюдении личной гигиены, ведении домашнего хозяйства, ребенок испытывает затруднения в игре (не совсем приспособлено место для игры). Корректируется данный вид социальной недостаточности путем введения в обиход инвалида всевозможных приспособлений, устраняющих эти трудности, повышающих его физическую независимость и улучшающих его жизнедеятельность, занятиями мелкой моторикой.
2 балла выставляется, если физическая независимость восстанавливается при применении вспомогательных средств.
Не диагностируется у детей ясельного возраста.
У детей дошкольного возраста данные потребности могут удовлетворяться матерью. При этом следует ориентировать родителей ребенка на приобретение нужных вспомогательных средств, а также обучение ребенка пользованию вспомогательными средствами.
Для младшего и старшего школьного возраста, а также взрослым инвалидам при данном виде социальной недостаточности рекомендуется приобретение и использование вспомогательных средств. Здесь следует отметить, что если какую-то операцию, касающуюся физической независимости, индивид выполняет плохо, но сам, то ему не нужно рекомендовать вспомогательное средство, чтобы не закреплять его беспомощность, а лучше продумать, как можно инвалиду облегчить выполнение этой операции. Например, приспособить туалет, одежду и усилить занятия мелкой моторикой и т.д.
3 балла выставляется, если наблюдается зависимость, проявляющаяся через длительные промежутки времени. Возникает при обострениях или осложнениях сопутствующих хронических заболеваний или последствиях судорог. Эта зависимость может быть скорректирована матерью или медперсоналом. Не является ограничением у детей ясельного возраста.
4 балла выставляется, если наблюдается зависимость, проявляющаяся через короткие промежутки времени. Характеризуется невозможностью выполнять ежедневные операции по уходу за собой, самостоятельному приему пищи, одеванию и т.д. Здесь необходимо найти причину такой зависимости. Это может быть отсутствие вспомогательных средств реабилитации у инвалида, отсутствие условий для его нормальной жизнедеятельности или отсутствие навыков самообслуживания у ребенка.
Коррекция данного вида социальной недостаточности будет состоять в том, чтобы организовать условия для нормальной жизнедеятельности у инвалида дома, в приобретении вспомогательных средств реабилитации и обучении пользованию ими, в обучении бытовым навыкам по специальным программам социально-бытовой реабилитации.
Для компенсации данного вида социальной недостаточности требуется постоянное наблюдение и уход.
Не определяется в ясельном возрасте.
5 баллов выставляется, если инвалид полностью зависит от постоянного ухода. Наряду с уходом возникает необходимость патронажа данной семьи. Здесь целесообразно решить вопросы о выделении материальной помощи семье. Также обучить инвалида ухаживать за собой и передвигаться для решения бытовых задач в пределах своего жилья.

Социальная недостаточность из-за ограничения мобильности (С2) включает в себя трудности, связанные с передвижением.
1 балл выставляется, если наблюдается замедленная мобильность.
Возникают трудности при передвижении и необычная манера передвигаться. Передвижение занимает больше времени.
В дошкольном, младшем и старшем школьном возрастах - как замедленное движение и ограничение в игре и спорте. Здесь следует сотрудничать со школьными преподавателями и воспитателями для создания доверительного микроклимата в детском саду или учебном заведении.
2 балла выставляется, если наблюдается уменьшенная мобильность.
Проявляется в ясельном возрасте как задержка моторного развития, а в дошкольном возрасте - как ограничение движения по площади и по времени.
В старшем возрасте - ограничение участия в спорте, играх, экскурсиях. Здесь необходимо создание особых условий пребывания таких инвалидов.
3 балла выставляется, если мобильность обследуемого ограничена соседством.
В ясельном возрасте передвижение вблизи дома возможно только с помощью взрослых.
В дошкольном возрасте - передвижение осуществляется при помощи ходунков вблизи дома, а также прилегающего к нему ареала.
В школьном и старшем возрасте - передвижение инвалида возможно с помощью костылей и трости вблизи дома и прилегающего к нему ареала.
Тут также нужно отметить, что если инвалид имеет оценку ограничения мобильности в 1 или 2 балла, то не следует ему предлагать костыли или трость. Это в дальнейшем может усилить его ограничение мобильности. Если инвалид имеет оценку 3 балла, ему также не следует предлагать кресло-коляску.
4 балла выставляется, если мобильность обследуемого ограничена его жилищным пространством. Проявляется для всех возрастов постоянным пребыванием в пределах квартиры. Ребенок может передвигаться по квартире ползанием, ходьбой у опоры (по стенке, с помощью поручней, в кресле-коляске). Для увеличения мобильности в данном случае необходимы вспомогательные средства для передвижения по дому, а также для передвижения вблизи дома и по прилегающему к нему ареалу, например, кресло-коляска. Кроме того, нужны приспособления для удобного выезда из подъезда.
5 баллов выставляется при полном отсутствии мобильности.
Характеризуется постоянным пребыванием инвалида в кровати или кресле. Здесь необходимо оценить способность владеть телом и действовать руками для определения возможности активно передвигаться в кресле-коляске по дому. Если такая возможность отсутствует, то, при наличии возможности сидеть и держать голову, возможно пассивное передвижение инвалида по квартире в кресле-коляске. При отсутствии данных возможностей может быть рекомендована коляска типа КККС - 01ДЦП, или кресло-коляска-кровать для детей с ДЦП, модель 01 (выпускается ОАО "Зори", г. Пермь), или ее аналоги. Поскольку инвалид не мобилен, то за ним необходим постоянный уход. У детей необходимо решить вопрос надомной занятости матери ребенка.

Социальная недостаточность из-за ограничения способности заниматься обычной деятельностью (С3) включает в себя трудности в игре, учебе, труде, т.е. в том, чем здоровые люди занимаются в обыденной жизни. При диагностике данного вида социальной недостаточности не учитываются проблемы, связанные с мобильностью и физической независимостью. Варьируется от 0 (отсутствие социальной недостаточности данного параметра) до 5 (полная неспособность заниматься обычной деятельностью).
1 балл выставляется при наличии периодической неспособности. Бывает при легких психологических нарушениях (расстройство памяти, внимания, поведения), быстрой утомляемости, после судорожных состояний. Проявляется как периодическая неспособность к игре, учебе, спорту, работе.
2 балла выставляется при сниженной способности обследуемого заниматься обычной деятельностью.
В ясельном и дошкольном возрастах проявляется как ограничение способов и времени игры в ясельном и дошкольном возрастах.
В школьном возрасте проявляется как ограничение способности к игре, учебе, спорте. У взрослых это касается профессиональной деятельности.
Для коррекции данного нарушения необходима организация жизнедеятельности ребенка- инвалида при помощи соблюдения режима дня, организации учебного процесса, организации рабочего места и т.д.
3 балла выставляется, если обследуемый имеет приспособленное занятие обычной деятельностью.
Проявляется у детей ясельного и дошкольного возрастов как неспособность к обычным и модифицированным играм.
У детей школьного возраста проявляется как применение специальных методов в учебе, игре и спорте. В качестве помощи при данном виде социальной недостаточности можно рекомендовать создание особых условий содержания. Необходимы индивидуальный подход к инвалиду в школе, использование вспомогательных средств реабилитации и обучение пользованию ими. Для коррекции данного вида социальной недостаточности социальный педагог (работник) должен работать в паре с психологом до устранения всевозможных психологических проблем.
4 балла выставляется, если у обследуемого резко ограничена способность к занятию обычной деятельностью. Возникает у инвалидов с тяжелой интеллектуальной и физической патологией, а также при искусственно созданной социальной изоляции ребенка.
Проявляется в ясельном и дошкольном возрастах как способность к отдельным немногочисленным играм.
В школьном возрасте проявляется как резкая ограниченность круга учебных, игровых и спортивных занятий. Виды помощи - социально-педагогический и культурно-досуговый патронаж.
5 баллов выставляется при полной неспособности обследуемого к занятию обычной деятельностью. Проявляется в любом возрасте как полная неспособность к игре, учебе, спорту, общению со сверстниками.

Социальная недостаточность из-за ограничения способности к получению образования (С4) 1 балл выставляется, если социальная недостаточность выступает в виде необходимости прерывистого образования. Возникает, когда специалисты считают, что ребенку необходимо прервать образовательный процесс на время с целью разгрузки, отдыха.
2 балла выставляется при необходимости освобождения инвалида от некоторых видов деятельности, например, физического воспитания, технического труда. Сходное состояние - когда ребенку, находящемуся на домашнем обучении, не преподают все необходимые предметы. Виды помощи: создание приспособленных занятий в школе и учреждениях дополнительного образования.
3 балла выставляется, если образование инвалида осуществляется с использованием вспомогательных средств (слуховые аппараты, приспособления для письма и т.д.). Как правило, данная степень социальной недостаточности отмечается у инвалидов, получивших образование в специальных школах с речевым, сурдо - и тифло-уклонами, а также в адаптивных школах.
4 балла ставится, если образование и специальная подготовка инвалида осуществляется с использованием технических приемов (периодически или постоянно). Устанавливается для инвалидов, проходивших обучение на дому или в специальных коррекционных школах- интернатах по специальным коррекционным индивидуальным программам. Такое обучение показано детям с нарушениями интеллекта, слуха, зрения, с тяжелыми двигательными нарушениями.
5 баллов выставляется при невозможности получения образования инвалидом. Виды помощи: социально-бытовой и социально-педагогический патронаж. Рекомендуется рассмотреть возможность обучения социально-бытовым навыкам.
Данный вид социальной недостаточности в ясельном, дошкольном и младшем школьном возрастах не оценивается.
В среднем и старшем школьном возрастах данный вид социальной недостаточности оценивается как прогноз и как качество проведенной социальной реабилитации по параметру С3 (способность заниматься обычной деятельностью).
Коррекция данного вида социальной недостаточности производится автоматически при коррекции параметра С3.

Социальная недостаточность по способности к профессиональной деятельности (С5) Включает в себя совокупность ограничений, связанных с профессиональной деятельностью инвалида, его условиями работы, производительностью труда качеством продукции. Не оценивается у детей ясельного, дошкольного и младшего школьного возрастов. У детей среднего и старшего школьного возрастов оценивается с прогностической целью. Данная оценка необходима при профориентации.
1 балл ставится, если у инвалида существует возможность работы на обычном производстве при адаптации к режиму труда и рабочему месту. Адаптация к рабочему месту может быть при наличии на нем всевозможных вспомогательных средств и приспособлений и приемлемым в соответствии с заболеванием режимом работы с сокращенной трудовой неделей в 35 часов для инвалидов 2 группы и, в некоторых случаях, 1 группы. Привлечение инвалидов к сверхурочным работам и работе в выходные дни и в ночное время возможно только с их согласия. Данные условия труда инвалидов регламентируются Трудовым законодательством и статьей 23 Закона "О социальной защите инвалидов в РФ".
2 балла выставляется при наличии качественного ограничения работы. Включает в себя ограничение по сложности выполняемых операций.
3 балла выставляется, когда работа инвалида осуществляется в специально созданных условиях с учетом производительности труда. Включает в себя надомный и приравненный к нему труд. Показан, как правило, инвалидам 1 и 2 групп.
4 балла выставляется, когда инвалид работает в специально созданных условиях без учета производительности труда. Включает в себя трудотерапию.
5 баллов выставляется при невозможности осуществления инвалидом трудовой деятельности. При этом необходимо выяснить причины отсутствия такой возможности.

Социальная недостаточность из-за отсутствия экономической самостоятельности (С6) варьируется от 0 (отсутствие социальной недостаточности) до 3 (полная экономическая зависимость семьи, а в будущем и ребенка, ставшего впоследствии инвалидом с детства). Данный параметр социальной недостаточности для инвалида применим опосредованно, через оценку экономической самостоятельности семьи. Данный критерий используется также для оценки будущей экономической самостоятельности инвалида при достижении им трудоспособного возраста. Прогнозируемая социальная недостаточность может быть в виде:
- уменьшения экономического благосостояния в пределах не ниже прожиточного минимума;
- возможности в будущем личной экономической самостоятельности, но неспособности к содержанию членов семьи, ответственности за иждивенцев;
- необходимости финансовой помощи извне - от семьи, общины, государства;
- полной экономической зависимости от семьи, общины и государства.
Социальная недостаточность может быть следующей:
1 балл выставляется, если наблюдается уменьшение экономического благополучия инвалида в виде уменьшения среднего дохода на одного члена семьи не ниже прожиточного минимума.
2 балла выставляется при наличии частичной экономической зависимости инвалида от своих близких или при наличии выплаты различных единовременных пособий.
3 балла выставляется, если инвалид экономически полностью зависит от семьи, государства, общества, ему необходима регулярная материальная поддержка.
Коррекция данной социальной недостаточности будет состоять в содействии трудоустройству матери ребенка или членов семьи инвалида и в выделении данной семье различных субсидий и дополнительных льгот.

Социальная недостаточностьиз-за ограничения способности к интеграции в общество (С7) включает в себя трудности, возникающие вследствие его пребывания в различных социумах, таких как детский сад, школа, интернат, дворовая компания и т.п. и трудности, связанные с общением, взаимоотношениями в коллективе и т.д.
1 балл выставляется, если инвалид принимает сдержанное участие в жизни общества.
В ясельном возрасте проявляется как неспособность к ясельному содержанию. Ребенку рекомендуется домашнее пребывание. Необходимо подключить помощь социального педагога, психолога, логопеда. Для работы с семьей ребенка и с ребенком-инвалидом с целью подготовки его к посещению детского сада.
В дошкольном возрасте проявляется как снижение способности пребывания в детском саду. Выражается в проблемах взаимоотношений со сверстниками, в нарушении общения. В этом случае необходима помощь психолога и логопеда. В школьном возрасте данный вид социальной недостаточности проявляется трудностями пребывания в школьном коллективе у детей с различными патологиями легкой степени тяжести. У взрослых сдержанное участие обусловлено, как правило, смущением, застенчивостью, негативным представлением о себе. Для коррекции данной социальной недостаточности требуется помощь социального педагога и психолога.
2 балла выставляется при ограниченном участии инвалида в некоторых формах жизни общества. Проявляется в ясельном возрасте как неспособность к ясельному содержанию.
В дошкольном возрасте - как неспособность пребывания в детском саду и возникновении трудностей в специальном детском саду.
В школьном возрасте данный вид социальной недостаточности проявляется неспособностью пребывания в обычной школе и трудностями во вспомогательной школе. У взрослых это проявляется затруднением половой активности или невозможностью вступления в брак.
Для коррекции требуются помощь социального педагога и психолога, социально-досуговый патронаж.
3 балла выставляется, если инвалид принимает ограниченное участие во всех формах жизни общества.
Проявляется в ясельном возрасте неспособностью к ясельному содержанию.
В дошкольном возрасте - возможно пребывание в специальном адаптивном дошкольном учреждении или учреждении со специальным режимом.
В школьном возрасте необходимо обучение во вспомогательной школе со специальным режимом. Взрослые не способны поддерживать непринужденные отношения с новыми знакомыми, общение сводиться к старому кругу знакомств.
Для коррекции необходимо прежде всего выявить причину этой социальной недостаточности. Далее необходимы консультация и помощь социального педагога и психолога.
4 балла выставляется при неспособности инвалида поддерживать отношения с другими людьми. Проявляется в ясельном возрасте как неспособность к ясельному содержанию.
В дошкольном, младшем и старшем школьном возрастах проявляется как необходимость содержания в домашних условиях. У взрослых нарушено сосуществование в обычных семейнобытовых условиях. В качестве помощи могут быть предложены социально-педагогический и культурно-досуговый патронажи.
5 баллов выставляется при полной социальной изоляции инвалида.
Проявляется в ясельном возрасте как неспособность к ясельному содержанию.
В дошкольном, младшем школьном и старшем школьном возрастах проявляется как необходимость содержания в специальном стационаре. Взрослые инвалиды, как правило, проживают в домах-интернатах для престарелых. В качестве помощи здесь можно предложить создание специальных условий дома, социально-педагогический патронаж родителей, социальное обслуживание семьи, содействие семье в получении материальной помощи и решение вопроса о трудоустройстве родственников.
Оценка социальной недостаточности на текущий момент помогает определить ведущее направление социальной реабилитации инвалида, а также спрогнозировать, а затем проанализировать эффективность принятых мер.

Интегративная оценка эффективности комплексной реабилитации по критериям ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности

Как было представлено выше, критерии ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности дают возможность специалисту по реабилитации достаточно подробно оценивать ключевые расстройства на уровне личности и все социальные, культурные, экономические последствия для нее.
Предложенный подход поможет не только определить ведущее направление в реабилитации инвалида и спрогнозировать социальный исход, но и комплексно оценить эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.
Для этого необходимо провести интегративный учет по всем критериям и параметрам, оцениваемых в процессе комплексной реабилитации. Для анализа необходимо брать только аналогичные до и после реабилитации критерии. Если по какой-либо причине оценка критерия не была проведена, то его показатели, полученные только до реабилитации или после нее, из расчета исключаются.

Технология проведения оценки эффективности

1. Рассчитывается интегрированный показатель инвалидизации (Пи 1) до реабилитации:
а) находится суммарное влияние ограничений жизнедеятельности (Дс 1) до реабилитации, для чего полученные результаты по всем критериям ограничения жизнедеятельности складываются:
Дс1 = ХД i - б;
б) аналогично рассчитывается суммарное влияние социальной недостаточности (Сс 1) до реабилитации:
Сс 1 = ХС 1 - 7;
в) далее вычисляется интегративный показатель инвалидизации до реабилитации (Пи 1).
Пи1 = Дс1 + Сс1
2. По аналогичному алгоритму рассчитывается интегративный показатель инвалидизации после реабилитации (Пи2):
а) Дс2 =Х Д 1 - 6 - после реабилитации;
б) Сс2 = ХС 1 - 7 - после реабилитации;
в) Пи2 = Дс2 + Сс2.
3. Определение эффективности (Эр) комплексной реабилитации проводится по формуле:
а) Эр= Пи1 / Пи2
где: Пи 1 - интегратиный показатель инвалидизации до реабилитации; Пи 2 - интегративный показатель инвалидизации после реабилитации;
б) полученные результаты (Эр) оцениваются по шкале:
90
-2 и более - оценивается как значительное улучшение (очень хороший результат)
- 1,99 - 1,2 - оценивается как улучшение (хороший результат)
- 1,19 - 1,06 - оценивается как незначительное улучшение (удовлетворительный
результат)
- 1,05 - 0,95 - оценивается как без перемен (результат отсутствует)
- менее 0,95 - ухудшение (отрицательный результат)

Рассмотрим пример:
Обследуемый С. 30-ти лет, диагноз ДЦП. Спастическая диплегия легкой степени. Нейросенсорная тугоухость 4 степени. Олигофрения в стадии дебильности.
С. общается жестами, понятными только родственникам, ведет себя не вполне адекватно, однако, в слуховом аппарате и сопровождении не нуждается, передвигается с тростью на любые расстояния, мелкая моторика слегка нарушена, поэтому обследуемый встречает трудности при манипуляции мелкими предметами; обслуживает себя сам, хотя имеет незначительные трудности при закрывании замков и защелок; не умеет регулировать температуру воды в кране, встречает небольшие трудности при приобретении продуктов. Кроме того, С. закончил
специализированную школу, Желает работать, однако не может приобрести профессию, поэтому не работает. Малообеспечен, вынужден постоянно получать пособие. Общается только с ограниченным кругом лиц, желает приобрести друзей.
Оценка ограничений жизнедеятельности при обследовании будет:
Д1 - 1 балл Д2 - 3 балла Д3 - 2 балла Д4 - 1 балл Д5 - 1 балл Д6 - 1 балл
Где, Д 1 - «ведет себя не вполне адекватно, однако, в слуховом аппарате и сопровождении не нуждается»; Д2 - «общается жестами, понятными только родственникам»; Д3 - «передвигается с тростью»; Д4 - «мелкая моторика слегка нарушена»; Д5 - «имеет незначительные трудности при закрывании замков и защелок; не умеет регулировать температуру воды в кране»; Д6 - «не умеет регулировать температуру воды в кране, встречает небольшие трудности при приобретении продуктов». Дс1 в данном случае будет:
Дс1 =Х Д 1 - 6 = 1+3+2+1+1+1 = 9 Оценка социальной недостаточности будет следующая:
С 1 - 3 балла С2 - 2 балла С3 - 4 балла С4 - 3 балла С5 - 5 баллов С6 - 3 балла,
где С1 - «обслуживает себя сам, хотя имеет незначительные трудности при закрывании замков и защелок; не умеет регулировать температуру воды в кране, встречает небольшие трудности при приобретении продуктов»; С2 - «передвигается с тростью на любые расстояния»; С 3 - «желает работать, однако не может приобрести профессию»; С 4 - «закончил специализированную школу»; С5 - «не работает»; С6 - «малообеспечен, вынужден постоянно получать пособие»; С7
- «общается только с ограниченным кругом лиц, желает приобрести друзей».
Сс1 = ХС 1 - 7 = 3 + 2+4+5+3 + 3= 20
Пи 1= Дс1+Сс1=20+9=29
Были проведены следующие мероприятия по реабилитации:
- занятия по развитию мелкой моторики;
- обучения социально-бытовым навыкам (приобретение покупок, регулирование температуры воды);
- обучение общепринятым жестам для общения;
После этого ограничения жизнедеятельности больного стали:
Д 1 - 1 балл Д 2 - 2 балла Д 3 - 2 балла Д 4 - 0 баллов Д 5 - 0 баллов Д 6 - 0 баллов
Дс2= ХД 1 - 6 =1+2 + 2+0 + 0+0=5
После проведенных мероприятий по социальной реабилитации удалось уменьшить балл социальной недостаточности, а именно по параметру С1, путем обучения навыкам приобретения покупок, регулировки температуры воды и применению адаптированных защелок и замков. По параметру С3 путем обучения адаптивным видам деятельности (обучение проведению досуга и обучение профессии). Параметр С5 можно изменить путем трудоустройства на
специализированное предприятие или организацию надомного труда. Это также изменит параметр С6. Возможно, также обучить общепонятным жестам коммуникации, и помочь навести контакт с обществом инвалидов или городской организацией ВОГ.
Итак, после проведенных мероприятий оценка социальной недостаточности инвалида будет такой:
С1 - 1 балл С2 - 2 балла С3 - 3 балла С4 - 3 балла С5 - 3 балла С6 - 2 балла С7 - 2 балла
Сс2 = ХС 1 -6 =1+2 + 3+3 + 2+2 = 13 Пи2= Дс2+Сс2= 5+ 13 = 18
Теперь можно оценить эффективность реабилитации:
Эр = Пи 1/Пи 2 = 29/18 = 1,61
Итог - мы получили хороший результат реабилитации.
Таким образом, проводится оценка эффективности у каждого реабилитируемого, и при завершении цикла реабилитации - одного курса или всей программы за год, можно точно определить, сколько процентов реабилитируемых получит, очень хороший, хороший удовлетворительный результаты, а сколько закончило реабилитацию без эффекта или с ухудшениями.

Литература

1. Гусева Н.К. Основы социальной защиты больных и инвалидов в Российской Федерации. Нижний Новгород: НГМА 1999.
2. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: Руководство по классификации последствий болезней и причин инвалидности. М 1995.
3. Бронников В. А. Оценка социальной недостаточности и меры по социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями: Методические рекомендации. Березники, 1999.
4. Семенова К.А., Танюхина Э.И., Шестаков В.П., Стаценко С.А., Старобина Е.М., Нилова Т.А., Дыскин А.А., Демина Э.Н. Комплексная реабилитация детей с церебральными параличами. М - СПб 1998; т.2:166-193.