Социальная реабилитация

14. Восстановление речевой функции у инвалидов с разными формами 70 афазии

Пермский край, г. Пермь ГКУ СОН «Центр комплексной реабилитации инвалидов»
Н. М. Надеева

В настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсультом, а также их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин — 3:1). Около 80% больных, перенесших инсульт, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. Последствием инсульта в 40 - 50% случаев является нарушение речевой функции, проявляющейся в форме афазий и дизартрии. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больным устанавливается инвалидность 1 или 2 группы, без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности является именно нарушение речи. В данной работе представлен опыт коррекционно-восстановительного обучения пациентов с афазиями.
Согласно классификация А. Р. Лурия (см. табл. 1), выделяются следующие формы афазий:
- Моторная афазия афферентного типа
- Моторная афазия эфферентного типа
- Динамическая афазия
- Сенсорная (акустико-гностическая) афазия
- Акустико-мнестическая афазия
- Семантическая афазия

Таблица 1
Локализация очага поражения и структура дефекта афазии по классификации А. Р. Лурия

Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние не пострадавших участков мозга и т.д.

Пациенты с последствиями травм и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), поступают в Центр комплексной реабилитации через 6 месяцев и более от момента заболевания, поэтому восстановление речевой функции на поздних этапах заболевания представляет наибольшую практическую значимость. Нами обследовано 118 человек с моторной и сенсорной афазией. У всех пациентов в той или иной степени речевые нарушения сопровождались патологией высших психических функций (различными видами агнозий и апраксией). Из них наиболее тяжелой формой, сопровождаемой стойкими речевыми нарушениями, препятствующими адаптации в обществе является афферентная моторная афазия, она составила 43,2% от общего числа случаев. На эфферентную моторную афазию пришлось 23,4% случаев. Оставшиеся 33,4% случаев включали акустико-мнестическую и акустико-гностические (сенсорные) формы. У значительной части пациентов в связи с обширным поражениями мозга (заднее-лобных, теменных и затылочных областей доминантного по речи полушария) наблюдались смешанные формы афазии. (Рис. 1)
Все пациенты посещали индивидуальные логопедические занятия и групповые занятия логоритмикой.

Программа коррекционного воздействия включает следующие этапы:

1. Налаживание контакта с пациентом. Беседы с пациентом на различные близкие ему темы, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используются методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

2. Беседа с родственниками. Логопед должен договориться с семьей, выработав общую линию поведения. Если в семье больного нет травмирующих факторов — чаще всего эти больные восстанавливаются хорошо.
Когда логопед нацеливает больного на дальнейшую трудовую деятельность, а семья придерживается другой линии поведения, возникает конфликт, в котором, к сожалению, чаще одерживает победу семья, и больной, с почти уже восстановившейся речью, бросает занятия.

3. Преодоление расстройств понимания обращенной речи достигается путем показа изображений предметов, классификации их по категориальным и прочим признакам.
Многие больные сравнительно долго плохо воспринимают речь, обращенную к другому. Поэтому довольно рано мы просим больных:
- выполнять двигательные задания;
- повторять слова и предложения, обращенные к третьему лицу;
- отвечать на вопросы, обращенные не к больному;
- отвечать на вопросы, задаваемые в положении собеседников спина к спине.
Так, постепенно восстанавливается навык восприятия речи, обращенной к другому. Это же помогает подвести больного к разговору по телефону, т.е. к восприятию речи невидимого собеседника.
Материал подбирается с учетом уровня восстановления пациента, профессиональных интересов, поскольку известно, что речь легче восстанавливается с использованием «профессионального словаря». У плохо говорящих больных, приходится учитывать и преморбидные вкусы, и интересы больного

4. Растормаживание произносительной стороны речи. Сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели, пение хорошо знакомых песен со словами) включения непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.
Очень важно правильно подобрать материал для больных с запущенной афазией. Эти пациенты все потеряли в жизни — работу, специальность, семью, веру в себя и свои возможности. С чего начинать работу с ними? — С того, что больному легче всего.
Затормаживание речевого «эмбола» путем включения слухового контроля пациента.
При затормаживании эмбола следует соблюдать следующие условия:
- соблюдение оптимальных интервалов между речевыми раздражениями, позволяющими после выполнения каждого задания полностью угаснуть возникшему возбуждению.
- подача материала на малой силе голоса (поначалу — на шепоте), поскольку в нетяжелых случаях афазии персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя и значительно быстрее угасают в случаях тяжелой афазии.
- при первом же намеке на появление персеверации делать паузу в занятиях.
- рекомендовать больному (временно) стараться не разговаривать с окружающими, удовлетворяясь только беседой с логопедом. Причем больному следует объяснить, что это необходимо для скорейшего восстановления речи.
- для достижения максимального эффекта в смысле исчезновения возникающих персевераций: а) дробно вести занятия, подходя к больному на несколько минут 2—3 раза в день; б) ежедневно работать с больным, внимательно следя за угасанием персевераций; в) предложить больному самому умолкать при первом появлении эмбола.
Слоговые эмболы обычно бесследно растворяются при такой методике работы, словесные постепенно затормаживаются и возникают лишь в моменты боль возбуждения или при наступлении усталости. Как упражнения, ускоряющие распад эмбола, можно рекомендовать включение единичных звеньев эмбола в различные словесные контексты.

5. Стимулирование глобального чтения и письма:
- Проводится путем восстановления звуко-буквенного состава слова, его анализа (одно-двух- трехсложные слова) с опорой на схемы, предлагающие слоговую и звуко-буквенную структуру слова.
- Заполнение пропущенных букв и слогов в словах.
- Письмо наиболее простых фраз и слов.
- Сопряженное чтение идеограмм.
- На поздних этапах восстановления эта работа может производиться педагогом, педагогом- психологом, социальным педагогом.

6. Метод Биологической Обратной Связи (БОС) иначе называется методом адаптативного или функционального биоуправления, биореабилитацией, висцеральным обучением - это современный метод направленный на активизацию внутренних резервов организма с целью восстановления или совершенствования физиологических навыков.
- формирование нового дыхательного стереотипа с диафрагмально-релаксационным типом дыхания и с максимальной дыхательной аритмией сердца;
- улучшение мозгового и периферического кровоснабжения через нормализацию, коррекцию и тренировку вегетативных функций;
- налаживание речевого синергизма речеобразующего аппарата - дыхания, артикуляции, голосоподачи на фоне равномерного выдоха;
- включение резервных возможностей организма с устранением избыточного психоэмоционального и мышечного напряжения вне и во время речи;
- активное включение пациента в реабилитационный процесс и в процесс саморегуляции.
Метод БОС при коррекции моторной афазии использовался для закрепления навыка ритмикослоговой структуры слов, их кинетической мелодики, а так же для преодоления явлений кинетической апраксии.

7. Групповые занятия. Целью групповых занятий является не только восстановление речи, но и личностного социального статуса больного.
В занятии принимают участие больные с различными формами афазии и на различном уровне восстановления. Не привлекаются к коллективным занятиям с больные, находящимися на довольно высоком уровне восстановления речи, больных, с которыми проводим первичное растормаживание. В этих случаях могут быть использованы такие виды упражнений, как договаривание пословиц и поговорок, предложений; ответы на вопросы по прослушанному короткому рассказу. При этом на начальных стадиях восстановления успех коллективного занятия решает эмоциональное напряжение и заинтересованность логопеда, на более поздних этапах на передний план стремление каждого отдельного больного дать лучший ответ. Этот вид занятий нельзя рекомендовать как основной. Однако его удельный вес велик в общем комплексе методических приемов; он является одним из основных профилактических мероприятий для предупреждения развития фобии речи, одного из самых тяжелых вторичных невротических наслоений при восстанавливающейся речи.
Динамика восстановления речевой функции при различных формах афазии неоднородна. Коррекционное воздействие оценивалась по субъективным критериям и считалось эффективным если за курс лечения получено два и более новых психоречевых навыка:
- увеличилась психоречевая активность
- произошло снижение количества «эмболов» в речи
- появился «абрис» слова
- улучшилось понимание обращенной речи
- исчезло отчуждение смысла слова
- появились элементы глобального чтения
- появились элементы «аналитического» письма
Согласно нашим наблюдениям и данным литературных источников при восстановлении речи как одной из высших мозговых функций наиболее благоприятным является госпитализация и начало занятий в течение 1 месяца от момента заболевания. Также было установлено, что пациенты, посетившие не менее 21 занятия, имели достаточный уровень восстановления речи, в отличие от пациентов, посетивших менее 10 занятий. Наиболее эффективными оказались занятия, проводившиеся через день, как индивидуально, так и группе. Кроме того, уравновешенное психоэмоциональное состояние, отсутствие депрессии благотворно влияют на восстановление речи. У основной массы пациентов при всех формах афазии (73%) 61 человек, наблюдалось улучшения речевой функции. Учитывая, что подавляющее большинство инвалидности характеризуется стойкими функциональными нарушениями и отсроченным по времени коррекционным воздействием (6 месяцев и более после наступления заболевания) могут свидетельствовать в пользу данной технологии восстановления речи.
Подводя итоги вышеизложенному, хочется привести ряд морально-этических положений помогающих в работе логопеда:
- Уважай в не говорящем больном человека
- Относись к не говорящему больному к равному
- Помни, что интересы больного превыше интересов его родственников и твоих интересов
- Никогда не делай того, что может психологически или физически повредить больному
- Не предай доверие больного
- Борись за больного до конца, и некогда не признавай его безнадежным