Социальная реабилитация

1. Актуальные организационно-методические и методологические аспекты работы психолога в реабилитационных учреждениях и проблемы подготовки специалистов

Пермский край, г. Пермь ГКУ СОН «Центр комплексной реабилитации инвалидов» АНО «Научно-внедренческий центр «Аркус» В. А. Бронников, М. С. Надымова

Развитие государственной службы реабилитации инвалидов в РФ предусматривает создание различных учреждений, основным направлением деятельности которых является проведение мероприятий по комплексной реабилитации инвалидов для максимально полной интеграции их в семью и общество. Но их функции подчас определяются стихийно, в соответствии с реальными материальными и кадровыми возможностями. Традиционно во многих реабилитационных учреждениях акцент делается на медицинских формах реабилитации. Другим видам реабилитации, в том числе и психологической, серьезного внимания не уделяется. При этом часто можно наблюдать, что руководители и специалисты ориентированы больше на внешнюю сторону работы психологов - на создание уютного кабинета и прочего внешнего антуража.
Между тем, современная концепция инвалидности значительно расширила и сделала более полным понимание всех аспектов этого явления. В частности, стал очевидным психологический аспект проблемы, который раньше игнорировался при оценке степени выраженности патологических нарушений организма. Пришло понимание того, что человек, ставший инвалидом вследствие того или иного заболевания или травмы изменился психологически. Инвалиды представляют собой «группу риска» с точки зрения психологической и социальнопсихологической дезадаптации, проявляющейся в многообразных психических отклонениях и нарушении взаимодействия между инвалидом и его социальным окружением. Причиной тому служат ограничение жизнедеятельности и социальная изоляция.
Технология деятельности психологов в бюро медико-социальной экспертизы при составлении индивидуальных программ реабилитации четко отлажена, но реализация этих программ требует от психологов совершенно иных функций. Деятельность реабилитационных учреждений строится на оказании медико-социальных, социально-бытовых, социально-средовых, социокультурных, досуговых, профессионально-трудовых, гражданско-правовых, психолого-педагогических, социально-психологических услуг и психотерапевтических услуг. На каждом этапе реабилитации психолог должен принимать активное участие, то есть речь идет о психологическом сопровождении инвалида на всех этапах и во всех сферах реабилитации.
Конкретные задачи и формы работы психолога во многом определяются типом реабилитационного учреждения.
Задачами психолога центров (отделений) комплексной реабилитации являются:
В сфере медико-социальной реабилитации:
- Определение психологического статуса инвалида, установление типа отношений инвалида к своему заболеванию.
- Определение индивидуального реабилитационного потенциала, прогнозирование результата и информирование инвалида о перспективах реабилитации.
- Определение типа «идеального» врача и оптимальной схемы дифференцированных коррекционных и психотерапевтических программ.
- Формирование адекватного отношения к болезни.
В сфере социально-бытовой адаптации:
- Работа с ближайшим окружением инвалида для формирования оптимальной реабилитационной среды.
- Определение психологической готовности инвалида к использованию ортопедических изделий, технических и вспомогательных средств, формирование адекватного отношения к их эксплуатации, преодоление первичного психологического дискомфорта.
- Формирование адекватной перестройки иерархии мотивов по типу их переподчинения новому смыслообразующему мотиву - сохранению жизни, здоровья, возможности самообслуживания.
- Целенаправленная работа по формированию благоприятного эмоционально-психологического климата в семье инвалида.
В сфере социально-средовой реабилитации:
- Определение социального статуса с учетом новых социально-ролевых возможностей, социально-бытовых условий и социально-культурных запросов.
- Формирование психологической готовности и психологической необходимости личного участия инвалида в общественной деятельности, в том числе спортивной.
В сфере социокультурной реабилитации и досуговых мероприятий:
- Формирование условий для развития сублимации как позитивной психологической защиты.
- Стимулирование процессов отыгрывания и регрессии для снятия социально-психологической напряженности.
В сфере профессионально-трудовой реабилитации:
- Определение профессионального статуса с учетом ограничений в данной сфере жизнедеятельности и возможности обучения, переобучения, а также возможности адекватного трудоустройства и адаптации к новой профессии (месту работы).
- Мотивация на замену содержания патологического ведущего мотива деятельности на деятельность более высокого порядка.
В сфере психолого-педагогической реабилитации:
- Разработка и внедрение психолого-педагогических коррекционных и развивающих программ,
содействующих повышению эффективности обучения (профессионального обучения,
переобучения), личностному росту учащихся и социально-психологической адаптации.
- Вскрытие механизмов нарушения высших психических функций на основе нейропсихологического подхода и определение этапности их формирования у детей или восстановления у взрослых, так называемая нейропсихологическая реабилитация.
В сфере социально-психологической реабилитации:
- Диагностика личностной сферы инвалида, степени его активности в реабилитационном процессе, факторов окружающей среды для последующего формирования реабилитационной программы.
- Первичная коррекция неадекватных личностных установок. Перестройка отношений личности.
- Оказание конкретной психологической помощи при обращении инвалида или членов его семьи.
- Раскрытие перед инвалидом его скрытых потенциальных возможностей, обучение навыкам коммуникации, гибкому адаптивному поведению, выведение его на более высокий уровень социальной активности и мотивированности.
- Психологическое просвещение в среде инвалидов и их ближайшего окружения по психогигиене.
В сфере психотерапевтических услуг:
- Психотерапевтическое и коррекционное воздействие на общеневротический фон заболевания.
- Коррекция психо-эмоциональных расстройств.
- Купирование психопатологической симптоматики, коррекция индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных расстройств и заболеваний.
В сфере гражданско-правовой реабилитации:
- Способствование осознанию реабилитантами меры своего участия и ответственности за свое психическое здоровье и эффективность реабилитации.
- Стимулирование формирования общероссийской идентичности, через приобщение к историческому наследию, формирование общероссийской идентичности, единение нации и формирование политического электората.
В сфере общереабилитационных мероприятий:
- Преодоление установочного психологического сопротивления инвалида на реабилитацию, снижение уровня тревожности.
- Активирование личности инвалида в отношении участия в реабилитационном процессе.
- Психологическая подготовка инвалида к завершению курса реабилитации.
- Динамический контроль за процессом реабилитации и оценка ее эффективности.
- Обучение персонала реабилитационного учреждения работе с различным психологическим контингентом реабилитантов.
- Формирование психологической готовности всех участников реабилитационного процесса к выстраиванию социального партнерства «пациент - врач - работник социальной сферы».
Из этих, указанных в общем виде, задач, возложенных на психологов реабилитационных учреждений, вытекают функциональные обязанности психологов. Они состоят из уточнения и реализации мероприятий, указанных в индивидуальной программе реабилитации, с использованием всех средств диагностики и коррекции, имеющихся в психологии.
Психологическая диагностика служит для распознавания психологического состояния человека и его индивидуально-личностных особенностей. Важность психологического обследования в процессе реабилитации определяется существенным влиянием особенностей психической деятельности человека и его личностных характеристик на степень возникающих при заболевании нарушений жизнедеятельности и на эффективность реабилитационной помощи.
Кроме того, для выздоровления и для преодоления связанных с заболеванием социальных ограничений, препятствующих возвращению инвалида в общество и к посильному труду, очень важными оказываются его установки и убеждения, а также общие интеллектуальные способности.
К основным психологическим факторам, препятствующим выздоровлению и полноте адаптации инвалидов, относятся:
- тревога, депрессия;
- отсутствие установки на излечение и на возвращение к труду;
- общее снижение познавательных способностей;
- малая информированность в отношении природы заболевания и возможностей лечения;
- неадекватная внутренняя картина болезни;
- неадекватные убеждения, касающиеся собственной роли и роли реабилитологов в процессе выздоровления и адаптации;
- низкая самооценка;
- пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендаций реабилитологов.
Диагностическая работа психолога с инвалидом начинается с ознакомительной беседы, в ходе которой должны установиться доверительные и партнерские взаимоотношения между субъектами общения. Беседа позволяет не только познакомиться с инвалидом, но и выяснить субъективную оценку сложившейся ситуации самим больным и выработать оптимальную тактику и стратегию в реабилитационном процессе.
Первое интервью с пациентом должно быть разнообразным и затрагивать целый ряд вопросов, касающихся физического состояния, психологического аспекта заболевания, сопутствующих факторов и социальных условий. Все эти аспекты имеют непосредственное отношение к внутренней картине болезни, которая формируется у личности при заболевании (или травме), особенно, если оно принимает хронический, неизлечимый характер, приводящий к инвалидности.
Для более полного представления о личности инвалида можно использовать тестовые методики для определения депрессивных состояний, мотивации, тревожности, агрессивности, степени адаптации, самооценки, выявления интенсивности эмоционально окрашенных жалоб по поводу физического состояния и степени стрессоустойчивости, а также характерологические особенности личности. Все это позволяет наиболее полно определить реабилитационный потенциал, детализировать и конкретизировать индивидуальную программу реабилитации, разработанную учреждением службы медико-социальной экспертизы.
Работая над реализацией индивидуальной программы реабилитации, следует помнить, что степень социальной (ре)интеграции зависит от уровня здоровья инвалида. И уже здоровье является основополагающим фундаментом, на котором строиться и от которого зависит эффективность всех последующих видов реабилитационного процесса. В связи с этим, особенно у молодых инвалидов трудоспособного возраста, очень актуально сопровождение психолога на данном этапе.
Не секрет, что люди нередко имеют вторичную выгоду от болезни, что особенно свойственно лицам с врожденными и хроническими заболеваниями. И, если физические и моральные страдания от болезни приносят меньше вреда, чем вторичная выгода - пользы, люди, демонстрируя желание избавиться от болезни, тем не менее, из последних сил цепляются за эту болезнь. Тогда даже новые наукоемкие технологии медицинской реабилитации могут оказаться бессильными.
Задача психолога на данном этапе реабилитации - продемонстрировать возможности здорового человека в каждом конкретном случае и показать негативные, пагубные стороны заболевания. Методики и техники данной работы зависят от психологических особенностей личности, степени доверия пациента к психологу и сформировавшегося терапевтического альянса. Разрушая сложившуюся у инвалида картину болезни, разбивая вторичную выгоду от болезни, психолог тем самым берет на себя большую ответственность.
Ломка устоявшихся стереотипов мышления и поведения неизбежно приведет к разрушению связей инвалида со значимым окружением, которое, несомненно, приложило руку к формированию подобной ситуации. Вмешиваясь в нее, психолог лишает инвалида и его ближайшего окружения привычных социальных ролей, дезорганизует и дезадаптирует их на какое-то. Способен ли он выстоять перед натиском этих новых проблем, сможет ли он обучить это, по своей сути, симбиотическое сообщество «инвалид-болезнь-значимые близкие», новым формам рационального поведения, разрушив старое, построит ли он приемлемое новое для всех участников процесса?
Когда такая уверенность отсутствует, лучше не наступать на вторичную выгоду, дабы не причинить вред пациенту, а поискать выход в другом - дать пациенту новое отношение к травмирующей ситуации, открыть доступ к другим позициям восприятия, обучить новым рациональным моделям поведения.
В профессиональной реабилитации участие психолога не менее важно. Направление психологической работы состоит не только в определении направленности личности, ни и в изучении и формировании адекватной самооценки личности, в повышении мотивационного уровня. По ходу этой основной работы могут решаться и другие вопросы - профилактика эмоциональных расстройств, коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных реакций и форм поведения, уменьшение эмоционального напряжения, понижение уровня страха, тревоги и др. главная же задача психолога в рамках профессиональной реабилитации - проведение профессиональной психодиагностики и профориентации.
Но и здесь скрыто немало подводных камней. Довольно часто случается, что инвалиды лишь декларируют желание трудоустроиться, но на деле их не устраивает то местонахождение работы, то уровень заработной платы, то отношения в коллективе. На самом деле отсутствует мотивация к труду, которая может базироваться на слишком высокой или слишком низкой оценке своих возможностей. Трудовые отношения неизбежно послужат зеркалом, в котором инвалид увидит или подтверждение своей несостоятельности или крушение своих иллюзий. Понимание несоответствия между желаемым и достигнутым уровнем профессионализма и социальных контактов, осознание неполноценности своих социальных отношений приведет к снижению самооценки, чего инвалиды бессознательно стараются избегать.
Социальная реабилитация, цель которой заключается в восстановлении социального статуса инвалида, достижении им материальной независимости и его социальной адаптации, включает в себя социально-бытовую, социально-средовую, социокультурную и психологическую
реабилитацию. Последняя должна включать психологическую поддержку самого инвалида, поддержку членов семьи инвалида для создания благоприятного психологического климата, для сохранения семьи в сложившихся обстоятельствах. Психологическое сопровождение инвалида необходимо для повышения эффективности процесса социально-психологической адаптации к новым условиям жизни в ситуации болезни и инвалидности.
В рамках социальной реабилитации разрабатывается новое направление - социокультурная реабилитация. Этот вид реабилитации может быть определен как процесс, имеющий целью помочь инвалидам достигнуть и поддерживать оптимальную степень участия в социальных взаимодействиях, необходимый уровень культурной компетенции и удовлетворение культурнодосуговых потребностей, что обеспечивает им средства для позитивных изменений в образе жизни за счет расширения рамок их независимости.
Участие психолога в составлении плана и программы социокультурной реабилитации неоспоримо. Психолог выявляет в процессе психологической диагностики круг склонностей, интересов, специальных особенностей и затем рекомендует инвалиду активное занятие тем или иным видом творческой деятельности, которая способствует самораскрытию и самореализации личности, к чему особенно надо стремиться человеку, имеющему различные ограничения жизнедеятельности.
Творчество может играть терапевтическую роль. Терапия творчества универсальна как психологический метод, он может применяться в работе с инвалидами разного возраста и разного уровня образования. В основе терапии творчеством лежит принцип сублимации - одного из высших и наиболее эффективных защитных механизмов человека, который переориентирует скрытые сексуальные и агрессивные импульсы в приемлемые и даже поощряемые формы общественной и творческой деятельности.
Подводя итог, хотелось бы отметить, что реабилитация инвалидов в условиях реабилитационных учреждений социальной защиты населения - сложный процесс, существенную роль в котором должен играть психолог. Разнообразие направлений и видов деятельности психолога предъявляет повышенные требования к объему знаний, умений и навыков, которыми должен обладать этот специалист. Пока не организована подготовка таких специалистов для реабилитационных учреждений, будет продолжаться эмпирический поиск форм и методов работы с учетом специфики конкретных учреждений.
В этой связи одной из актуальных проблем развития реабилитологии становится проблема подготовки кадров, в частности - психологов-специалистов по реабилитации. В настоящий момент становится очевидным, что специалисты, имеющие диплом педагога-психолога, психолога-консультанта, практического психолога, не обладают и не могут обладать столь широким набором специальных знаний. Привлечение клинических психологов и психотерапевтов в качестве специалистов по реабилитации, бесспорно, поможет снизить остроту проблемы. Но все ли здесь благополучно?
Напомним, что в соответствии с приказом Министерства здравоохранения № 294 от 30.10.95 г. психотерапевт определяется как специалист с высшим образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий предшествующую специализацию по психотерапии и стаж практической работы в качестве врача-психиатра, как минимум, 3 года. И только затем возможна его подготовка по суб-специальности в психиатрии - по психотерапии. Клинических психологов в России выпускают лишь единичные вузы.
Это путь, которым мы не сможем решить кадрового обеспечения даже до конца XXI века. Расчеты директора института им. В. М. Бехтерева профессора М. М. Кабанова показали: если мы будем готовить специалистов в области клинической психологии теми же темпами и тем же способом, их, сколько-нибудь адекватное потребностям российского общества количество, появится через 150 лет. А мы уже сейчас задыхаемся не только от нехватки высоко квалифицированных психологов клинической направленности, но и от низкого качества услуг, оказываемых психологами-консультантами, в бесчисленном количестве закончившими столь же бесчисленные филиалы, и гордо именуемых свою деятельность психотерапией.
В соответствии с заданием Министерства Здравоохранения РФ в 1999-2000 годах ВосточноЕвропейским институтом психоанализа было осуществлено изучение опыта зарубежных стран в подготовку клинических психологов. Мы находим, что данный опыт может быть перенесен на русскую почву.
Клинический психолог на Западе, как и любой другой, вначале получает общепсихологическую теоретическую подготовку. Таким образом, клиническая психология - это одно из направлений дополнительной, послевузовской, подготовки. Затем будущий клинический психолог закрепляется за каким-либо институтом, который имеет собственную клинику и договоры с различными учреждениями, как правило это учреждения социальной сферы (психоневрологические интернаты, клиники для детей с дефектами развития, государственные дома-интернаты и т.д.). Это закрепление осуществляется или в рамках государственного финансирования, или, что чаще всего, кандидат оплачивает эту подготовку самостоятельно, как и любое послевузовское образование.
Основным предметом изучения на первом этапе является практическая диагностика, продолжающаяся от 3 до 5 месяцев. При этом обучение ведется только на рабочем месте. Ежедневно - тестирование, обработка результатов, интерпретация, статистический анализ.
После успешного завершения первого этапа обучения кандидат в клинические психологи становится интерном в психиатрической или психотерапевтической клинике, здесь он проводит около года, изучая психиатрию, неврозологию, нейропсихологию, психотерапию и другие предметы, продолжая осваивать тесты и методы статистического анализа клинических данных, получает первых пациентов и начинает работать с ними под руководством супервизора.
Этот этап включает также обучение распознаванию клинических синдромов на практике, диагностику личностных расстройств, участие в разборах случаев, написание диагностических отчетов и ведение истории болезни. Теоретическая подготовка осуществляется в форме лекций и самоподготовки. Уместно отметить, что для подготовки специалистов на данном этапе подбираются не самые лучшие условия, такие, например, как тюремная психиатрия или государственные психиатрические больницы. И еще одно чрезвычайно важное уточнение - каждый специалист изучает только один конкретный метод психотерапии.
Практически во всех западных странах будущие психотерапевты и клинические психологи обязательно в процессе своей подготовки проходят персональный психотерапевтический тренинг (правильнее - тренинговую психотерапию), то есть пробуют избранный ими метод на себе. Тем самым, будущий специалист не только знакомится с чувствами, которые испытывает пациент, но и максимально прорабатывает собственные проблемы, чтобы не привносить их потом в работу с пациентами.
Затем или параллельно с этим осуществляется супервизорская подготовка, что подразумевает достаточно длинный период работы с пациентом. И только супервизор решает - завершена подготовка кандидата или нет. Не смотря на то, что большинство клинических психологов или психотерапевтов продолжают супервизироваться в течение всей своей профессиональной деятельности, до окончания супервизорской практики кандидат остается кандидатом. Заключение о пригодности к самостоятельной работе должно быть вынесено, как минимум, двумя супервизорами.
Общий объем программы подготовки таких специалистов в разных странах и в разных клиниках составляет диапазон от 1 до 3 тысяч часов, из которых 25% времени приходится на теоретическое обучение, еще 25% - на прохождение персональной психотерапии и около 50% - на систематически супервизируемую практику.
Для нас это пока только стратегическое направление, но уже сейчас мы должны продумывать и формировать предварительные решения о более широком привлечении общих психологов, специалистов по социальной работе, социальных педагогов, социологов к привлечению к подготовке в качестве клинических психологов-специалистов по реабилитации.
Путь этот длинный и нелегкий, и в становлении новой реабилитационной службы стадия случайных проб и ошибок неизбежна. Но дорогу осилит идущий!