Социальная реабилитация

3.4. Система обеспечения гарантии качества в сфере реабилитации

Качество и стандарты оказались среди принципиальных вопросов, поднятых во время консультации. Все разделяли общее понимание того, что услуги должны выбираться на основании определённых стандартов. Было предложено ввести определённый набор ключевых стандартов в основу процедуры тендера на выбор услуг, что обуславливало бы тот уровень качества услуг, который организации необходимо демонстрировать для получения права на участие в тендере.
Основой для формирования системы стандартов можно считать девять «Принципов Качества» в области реабилитации, разработанных ЕС. Эти принципы были проанализированы на предмет совместимости с подходом к стандартам и гарантии качества в России. Три рабочие группы изучали данный вопрос в рамках социального, культурного и стратегического контекста в стране в целом и в отдельных регионах.
В рамках данного исследования каждому принципу приписывалась степень приоритетности, с точки зрения Российского контекста, а также проводилась оценка того, в какой мере специализированные учреждения в России соответствуют каждому из этих принципов. Дополнительно был разработан список принципов, не входивших в эти девять, но являвшихся важными для работы в России. Также, к двум принципам были предложены 5 критериев оценки соответствия Российских учреждений этим принципам. Результаты представлены в таблице 3.
Несмотря на некоторые очевидные различия, всё же результаты деятельности рабочих групп оказались в основном схожими. В частности, оказалось возможным выделить те принципы, которые преимущественно были оценены как соответствующие российскому контексту, и те, которые, в общем, представлялись менее приоритетными.
С точки зрения совмещённой оценки, самым важным подходом для российского контекста стала «ориентация на результат». Данный принцип получил наивысший показатель в отчётах рабочих групп с разницей между группами в 4 балла. Подход «ориентация на клиента» по приоритетности оказался на третьей позиции с разницей в оценке рабочих групп в 5 баллов. «Участие» было определено на 4 место с разбросом в 3 балла. Относительно «прав» было достигнуто меньше согласия, так как две группы оценили этот подход очень высоко, а по результатам работы третей группы была поставлена самая низкая оценка с общим разбросом в 8 баллов. По поводу применимости «постоянного улучшения» к российской системе, мнения также сильно разошлись, и в первой группе этот подход получил наивысший балл, во второй - средний, и самый низкий в третьей, с общим разбросом опять в 8 баллов.
С другой стороны, «участие» было определено средним по важности в рамках российских реалий во всех группах.
В большей мере мнения совпадали по тем принципам, которым приписывалась средняя или низкая степень важности в российском контексте. Например, все группы посчитали «лидерство/ руководство» наименее значимым для российского контекста. «Этика» тоже не заслужила высокой оценки. «Партнёрство» и «комплексный подход» также получили скромный бал по приоритетности для российского контекста услуг.
Дополнительно были предложены следующие принципы:
- Ответственность
- Целенаправленный подход
- Межсекторное сотрудничество.
Первый из предложенных принципов крайне интересен в силу того, что концепция ответственности открыто не прослеживается в формулировках девяти принципов. Тем не менее, она подразумевается в некоторых из них, в частности в этике и лидерстве/руководстве. Можно предположить, что могут возникнуть сложности с переводом терминологии, используемой в девяти принципах, её переложения на российских социокультурный контекст. Также можно предположить, что компоненты, содержащиеся в принципе, легко умещаются в понятии ответственности.
Относительно двух других предложенных дополнительных принципов ясно, что они оба являются составляющими девяти основных. Целенаправленный подход является важным компонентом ориентированности на клиента, а межсекторное сотрудничество является неотъемлемой составляющей принципа «партнёрство».
При анализе того, в какой мере существующие специализированные учреждения в России применяют данные принципы, было достигнуто большее согласие. В сущности, по общим результатам степень применения принципов оценивалась между низким и средним уровнем. Только одна группа оценила этот показатель в 5 баллов (применяется полностью). Эта группа явно более оптимистично смотрела на степень внедрения принципов качества в российском контексте, чем другие группы. Например, данная группа выразила мнение, что принципы партнёрства и постоянного улучшения в полной мере претворяются в российской действительности, в то время, как другие группы поставили крайне низкий бал применительно к принципу партнёрства. По общей оценке, наименее применяемым принципом среди российских учреждений является этика. На основании всех высказанных мнений, правомерно выводом является то, что, по мнению участников, потребуется приложить значительные усилия для того, чтобы довести российскую систему гарантии качества до приемлемого уровня. Также становится понятно, что для выяснения вопросов по сути и содержанию системы качества в России требуется дальнейший диалог.
Несмотря на то, что группы имели право предложить свои критерии/показатели относительно любых из девяти принципов, два принципа избирались наиболее часто. А именно: ориентированность на клиента и ориентированность на результат. Результаты по этим двум принципам приведены ниже:
1. Ориентация на человека:
a. Целенаправленный подход
b. Индивидуальное планирование
c. Обеспечение технической помощи
d. Наличие выбора
e. Наличие широчайшего спектра услуг
f. Доступность средств/помещений.
2. Ориентация на результат:
a. Система гарантии качества
b. Применение стандартов
c. Комплексность/разнообразие услуг
d. Сумма привлечённых средств
e. Распределение бюджета в зависимости от показателей
f. Межсекторный подход
g. Продолжительность жизни клиентов
Некоторые из критериев имеют прямое отношение к тем самым основополагающим принципам, на отражение которых они и направлены. Другие критерии более применимы были бы в рамках других принципов. Например, указанные моменты о широте спектра услуг, разнообразии и комплексности услуг были бы более применимы в рамках принципа Комплексного подхода. Далее, межсекторный подход был бы более уместен в рамках принципа партнёрства. Тем не менее, ответы всех групп продемонстрировали четкое понимание участниками необходимости систематического подхода для воплощения принципов на непосредственно уровне оказания услуг.
После оглашения результатов работы рабочих групп, девять принципов были изучены более детально на предмет их соответствия существующим российским оценочным подходам и механизмам воздействия. В рамках данного процесса принципы были истолкованы с точки зрения российского социального и культурного контекста. Толкования приведены ниже:
1. Права - в дополнение к прописанным правам граждан иметь доступ к безопасным и своевременным услугам по реабилитации; данный принцип подразумевает, что услуги должны оказываться с учётом гражданских прав клиентов в рамках общественности и самой услуги.
2. Этика - в рамках данного принципа подразумевается, что помимо этических норм, обязательных при профессиональной практике специалистов по реабилитации, включая медицинских и социальных работников, ответственность возлагается на всех специалистов в данной сфере; они должны обеспечить соблюдение этической стороны при произведении вмешательства, путём построения своей работы на основании информированного согласия клиента, а также уважения его независимости и достоинства.
3. Партнёрство - в данном принципе признаётся, что ни одна организация не сможет обеспечить клиенту всех необходимых услуг без наличия института предоставления подобных услуг населению. Специализированным учреждениям необходимо объединять усилия с другими организациями, способными восполнить разницу между существующим объёмом услуг и предполагаемой потребностью в будущем. Партнёрские отношения также важны в рамках существующей системы услуг, в силу того, что благодаря им человек имеет возможность обратиться за помощью к более чем одной организации одновременно. В широком смысле этого слова, данный принцип определяет необходимость сотрудничества между различными социальными субъектами, в рамках разработки и реализации процедур и мер в сфере реабилитации.
4. Ориентация на человека - в данном принципе подчёркивается, что потребности человека должны определять то, какие предоставляются услуги. Данный принцип применим как в отношении общества, так и в отношении организации, предоставляющей услуги. В данном контексте это означает, что организация, оказывающая услуги, должна учитывать пожелания клиента в плане оценки и процесса планирования. Иначе говоря, клиенто-ориентированный подход означает, что план предоставления услуг для конкретного человека определяется непосредственно потребностями этого человека, а не наличием тех или иных услуг.
5. Участие - в данном принципе объясняется, что участие клиента в уточнении возможных целей и задач реабилитации является неотъемлемым элементом создания таких условий при оказании услуг, которые способствуют развитию способностей и возможностей клиента. Это не только соответствует принципам автономности и самоопределения, но также подчёркивает, что участие в формировании личного плана реабилитации увеличивает уровень самостоятельного принятия решений в области собственного независимого существования и контроля над своей собственной программой реабилитации.
6. Комплексный подход - данный принцип подчёркивает необходимость умения специалистов мыслить шире, чем предполагается для выполнения ряда имеющихся услуг. В ответственность специалистов входит умение включить текущие услуги в единый комплекс услуг, учитывающий как внутренний контекст клиента, как то, сложности с транспортом и т.д., так и более долгосрочный контекст, подразумевающий развитие человека в течение жизни. Таким образом, данный принцип тесно связан с принципом партнёрства. Без эффективных партнёрских отношений ни одна организация не сможет обеспечить достаточный объём необходимого технического оснащения, комплексности реабилитационных услуг, и развития вспомогательных служб для достижения максимального результата реабилитации и компенсации за нарушенные гражданские права или права инвалида.
7. Ориентация на результат - С точки зрения людей, участвовавших в консультации в рамках данного проекта, данный принцип является одним из основополагающих. Он предполагает определение промежуточных и заключительных целей реабилитации, оценки результатов реабилитационного процесса, разработки критериев и показателей эффективности и качества мер по реабилитации в таких сферах, как восстановление жизненных функций, преодоление естественных ограничений и возвращение инвалида в социальный быт. Данный принцип также подразумевает способность организации совершенствовать свои методы оказания услуг на основании полученной информации.
8. Постоянное улучшение - Для удовлетворения данного принципа организация должна доказать, что мнение клиента, подрядчиков и заинтересованных лиц является для неё основой для постоянного улучшения/совершенствования в сфере доступности, качества, эффективности и применимости системы реабилитации (организация, процедуры, услуги, технические условия, штат).
9. Лидерство/руководство - Это самый сложный принцип качества, с точки зрения его толкования, применительно к российской системе оказания услуг. По сути, этот принцип подразумевает, что организации, предоставляющие услуги инвалидам, должны освоить творческий и предпринимательский подход. Подходящим синонимом к лидерству/руководству может быть понятие «инновации» или «передовые методы оказания услуг».
Подобное толкование принципов качества в сфере реабилитации позволяет провести анализ их практической применимости в российском контексте. Ясно, что данные принципы не включены как таковые в российское законодательство. Тем не менее, есть основания для оценки того, в какой мере существующие российские системы обслуживания склонны к поддержке этих девяти принципов.
К данному вопросу можно подойти с трёх сторон. Во-первых, можно спросить, в какой мере существующее законодательство поддерживает принципы. Во-вторых, закономерен вопрос, применяются ли принципы в российской системе. В-третьих, полезно проверить, в какой степени ведётся учёт согласованности принципов и соответствующих аспектов законодательства.
Основные вопросы следующие: в какой степени каждый принцип учитывается в законах и правилах, насколько воплощается и ведётся ли контроль по данным пунктам.
Наиболее проблематичной концепцией в европейских принципах качества является лидерство/руководство. В российской системе рамки инициативы (мера необходимости самостоятельных действий) в значительной мере прописаны на федеральном уровне. Например, очевидно, что федеральное правительство гарантирует наличие услуг по реабилитации, включая техническую поддержку и соблюдение спектра услуг, прописанных в федеральном реестре мер по реабилитации, а также то, что они спонсируются из федерального бюджета. Также очевидно, что федеральное правительство гарантирует право на получение необходимой информации, доступ к необходимым средствам социальной инфраструктуры, транспорта, экологической безопасности, специально оборудованных по стандартам ИПР жилых помещений.
Также федеральное правительство предоставляет необходимые условия для получения образования и профессионального образования инвалидами. Федеральное правительство даже гарантирует людям с нарушением развития наличие необходимых условий для получения образования, для повышения уровня развития, и социальной адаптации на основе специализированных педагогических подходов, способствующих повышению способности инвалидов участвовать в социальной жизни общества.
Федеральное правительство также гарантирует получение среднего школьного образования, профессионального и высшего образования в соответствии с ИПР. Также существуют федеральные гарантии помощи с трудоустройством в организации федерального подчинения, благодаря специальным мероприятиям, нацеленным на повышение конкурентоспособности инвалидов на рынке труда. Данные гарантии доступности социальных институтов основываются на понятии равенства независимо от половой, расовой, национальной, религиозной принадлежности, языка, места жительства, убеждений, политических и иных взглядов. Данные гарантии предназначены для обеспечения права каждого гражданина на социальные услуги для полноценной жизни инвалида, благодаря общественным организациям в соответствии с условиями, прописанными в российском законодательстве. Данные услуги включены в список социальных услуг, гарантированных правительством.
В рамках предоставляемых услуг инвалиды имеют следующие права:
- Ожидать уважительного отношения со стороны социальных работников.
- Выбрать социальную организацию и социальные услуги по своему желанию, в соответствии с процедурами, предписанными российскими организациями соцобеспечения.
- Обладать информацией о правах, ответственностях и условиях предоставления социальных услуг.
- Согласиться принять или отказаться от социальных услуг по своему желанию.
- На защиту личной информации и иных данных.
- Юридическую защиту своих прав и интересов в суде.
Несколько элементов системы затрудняют процесс принятия на себя лидерских функций организациями. Во-первых, для реализации содержания и использования механизмов ИПР требуется сотрудничество между организациями здравоохранения, соцобеспечения, культуры, спорта, образования, трудоустройства, коммерческого типа, но в законодательстве не предусмотрено условий для подобного сотрудничества. Во-вторых, хотя медицинские и социальные экспертизы широко применяются для оценочной деятельности в рамках медицинского, социального, ежедневного, профессионального и физиологического аспектов, применяемые методы и критерии разрабатываются и подстраиваются под процессы, устанавливаемые российским федеральным правительством.
В общем, требуется, чтобы социальные службы в России перешли на целенаправленный подход к работе, чтобы стали доступными, уважали право клиента отказаться от предлагаемых услуг, могли предотвращать возникновение опасных для клиента ситуаций, и защищать его или её достоинство и человеческие права.
В принципе, инвалиды имеют право самостоятельно определять характер и степень своего участия в процедуре реабилитации, как имеют они право и на выбор специализированной организации, которая будет эти услуги оказывать. Они могут самостоятельно приобретать техническое оснащение с целью реабилитации, что им позже компенсируется соответствующими инстанциями.
Инвалид или его представитель имеет право привлечь к процессу реабилитации любого медицинского или социального специалиста при согласии последнего.
Важным стандартом, оговоренным в системе, является условие о том, что уровень мероприятий, заложенный в ИПР, должен быт не ниже обозначенного в федеральном реестре мер по реабилитации, технического оснащения для реабилитационных целей и услуг в области инвалидности.
В конечном итоге, все социальные услуги предоставляются в соответствии с этим реестром.
Социальные услуги должны соответствовать правительственным стандартам, определяющим основные требования относительно объёма и качества услуг, процедур и условий выполнения услуг.3
3 (Стандарт РФ «Модель предоставления социальных услуг», ГОСТ Р 50691-94; Национальный стандарт РФ «Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг. Общие положения». ГОСТ Р 52142-2003; Национальный стандарт РФ «Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг», ГОСТ Р 52496-2005; Национальный стандарт РФ «Социальное обслуживание и система качества соцобеспечения», ГОСТ Р 52497-2005).
Более того, требования ИПР являются обязательными для соответствующих правительственных инстанций и других организаций, но для клиента ИПР носит форму рекомендации, которую можно либо принять, либо отвергнуть.
По-сути, ИПР способен предоставить любому клиенту выход на федеральное правительство, а также право пользования фондом соцстрахования на приобретение технического оснащения для процесса реабилитации, включая производство и ремонт протезов; выход на федеральные, региональные, и местные средства, включая специально обученных собак; доступ к ресурсам социальной инфраструктуры (дома, постройки промышленного и социального назначения, спорт, досуг и заведения культурно-массового предназначения), а также к железной дороге, воздушным, авто- и водным пассажирским путям сообщения, как и к СМИ, и иным средствам сообщения (включая оборудование светофоров дополнительным голосовым оповещением).
На региональные исполнительные институты возложена ответственность по созданию служб, оказывающих социальные услуги инвалидам, а также выделению категории людей, обладающих правом на первоочерёдное оказание услуг. Список социальных услуг, гарантированный правительством, также должен быть одобрен правительствами на региональном и муниципальном уровнях.
Дополнительно, в обязанности региональных и местных властей входит развитие, финансирование и реализация региональных социальных программ. Тем не менее, существует установленный порядок применительно к структуре правительственных социальных институтов, схеме их функционирования, а также процессу координирования социальных служб/услуг, что оказывает значительное влияния на то, как специализированные учреждения оказывают социальные услуги.
В конечном итоге, ответственность за финансирование социальных услуг лежит на самих регионах, а значит, они обладают способностью воспитать в руководителях специализированных учреждений некий лидерский настрой, который выходит за пределы споров об определении инвалидности, воплощении ИПР и юридических вопросов, касающихся соцобеспечения и других прав клиента. Главное, свести к минимуму возможность нарушения прав клиента в сфере соцзащиты путём неправомерного действия или бездействия правительственного органа.
Нарушение законных прав инвалидов на соцобеспечение влечёт к судебной, гражданской и административной ответственности. Основная проблема заключается в том, как побудить специализированные организации выполнять объём работ, выходящий за пределы их предписанных обязанностей, а также стремиться к формированию большего количества служб, предоставляющих клиенто-ориентированные услуги. Для этого необходимо развить потенциал специализированных организаций в такой мере, чтобы они были способны взять на себя инициативу в повышении качества услуг.
В общем, содержание ИПР и механизмы, необходимые для его воплощения, определяют характер взаимодействия между организациями здравоохранения, соцобеспечения, культуры, спорта, образования, трудоустройства, а также коммерческими предприятиями. Однако процесс сотрудничества не прописан в законодательстве. Далее, медицинская и социальная экспертиза проводится на основании полной, интегрированной оценки функций в рамках медицинского, социального, ежедневного (бытового), профессионального и психологического аспектов. Применяемые методы и критерии разрабатываются и применяются в соответствии с процедурами, предписанными правительством РФ. Однако применяемые оценочные инструменты медицинской и социальной экспертизы, а также организации соцобеспечения, образования, трудоустройства не согласуются в полной мере с международными принципами качества в сфере реабилитации.
Таким образом, есть основание подвергнуть переоценке существующее законодательство и стандарты в области качества услуг. Особого внимания заслуживают следующие вопросы:
- Содействует ли существующая система услуг защите (укреплению) прав клиентов?
- Существует ли действенная процедура выражения жалоб/недовольства поведением обслуживающего персонала на основании провозглашаемого этического кодекса практиков работы с инвалидами?
- Является ли существующая законодательная база основанием для сотрудничества между различными органами, разделяющих общую ответственность - реализацию ИПР?
- Согласуется ли существующая тенденция составления ИПР с ценностями клиенто-ориентированного подхода?
- В какой степени должны инвалиды участвовать в процессе разработки и реализации ИПР, а также разработке программ, чтобы такое участие можно было назвать полноценным?
- Насколько полным может быть ИПР, если он составляется в рамках фиксированного набора услуг и технических средств реабилитации, и достигнутые результаты не берутся в расчёт?
- Принцип ориентации на результат воплощается исключительно в контроле соответствия результатов услуг с ИПР, и степенью независимости инвалида, свободе его вращения в окружающей среде, успешности в трудоустройстве, и включённости в социальный быт?
- Возможно ли, что введение стандартов услуг реабилитации и управления качеством создаст тенденцию к постоянному совершенствованию специализированных организаций и систем услуг?
- Требуется ли инициатива со стороны учреждений для повышения эффективности и инклюзивности услуг реабилитации для удовлетворения потребностей инвалида?
Была предложена иная структура контроля качества, альтернативная существующей в России в данный момент. Она касается во многом тех же сфер, что и девять принципов, но используется иной подход к формулировке стандартов. Стандарты должны включать в себя следующее:
- Минимальные требования:
- Информирование клиента
- Постоянное улучшение (совершенствование)
- Показатели результатов
- Конечные результаты
- Доступность услуг;
- Квалификация сотрудников;
- Права граждан:
- Конфиденциальность
- Участие
- Независимое принятие решений
- Предварительная беседа и оценка;
- Консультация и оценка текущего состояния;
- Индивидуальный план психологической и социальной реабилитации;
- Реализация программ;
- После-лечебное наблюдение и поддержка;
- Система предъявления жалоб;
- Процедуры прекращения (отказа от) услуг.
Законодательство, в котором прописаны стандарты, должно наделить регионы достаточным уровнем компетентности для разработки и контроля функционирования стандартов. Необходимо обеспечить обязательное применение во всех регионах набора минимальных стандартов, входящих в спецификацию услуг. Организации, соответствующие минимальным критериям, также должны стремиться к реализации стандартов постоянного улучшения/совершенствования.
На основании данного анализа правомерным будет вывод о том, что для создания и воплощения в российской системе услуг эффективной системы гарантии качества, необходимо проведение значительной подготовительной работы в области качества и стандартов. Первым шагом в этом направлении может быть формирование рабочей группы, которая бы начала более основательный анализ требований российской системы.