Профилактика

Глава 10. Лечение болей при остеопорозе

Как мы уже выяснили, остеопороз подступает крадучись, ничем себя не проявляя. Пройдут годы, прежде чем изменения скелета приведут к болям. В дальнейшем проблема лечения болей (острых или хронических) остается одной из важнейших задач в комплексной терапии заболевания.

Острые боли

Довольно часто впервые боли в пояснице возникают остро. Известен даже популярный термин «прострел». Его обычно связывают с обострением пояснично-крестцового радикулита. Возможно, у молодых людей так оно и есть. Но мы сегодня ведем разговор о людях, которым за 60 лет. У них причина появившихся (порой на многие годы) болей чаще всего иная. Мы уже знаем, что переломы тел позвонков проявляются не наличием классических отломков, а изменением структуры и формы позвонков, связанных с их хронической травмой. В связи с этим повреждается и перерастягивается надкостница, окружающая костную ткань. В надкостнице, в отличие от внутренних структур, имеется развитая сеть сосудов и нервов, которые реагируют на болевые раздражения. Со временем в процесс вовлекаются мягкие ткани, окружающие кости, которые также являются источником болей. В первые дни боли значительно выраженные и не ограничиваются районом травмы. Они могут, например, иррадиировать в область грудной клетки и симулировать инфаркт миокарда. Боли могут оставаться в течение нескольких дней и даже недель. Поскольку остеопороз – заболевание прогрессирующее (без лечения), то повторные переломы тел позвонков (а это могут быть весьма незначительные повреждения) могут вызвать новые атаки болей.

Острая боль выполняет предупредительную и защитную функции, она указывает на наличие какого-то процесса в позвоночнике. Это природная реакция пытается помочь организму защититься, поэтому при устранении причины или успешном лечении боли проходят. Естественно, что их чаще всего не связывают с остеопорозом. Поэтому советуем принять этот сигнал как предупреждение и обратиться к врачу для обследования.

Хронические боли

К сожалению, часто страдания не заканчиваются одним переломом. Известно, что риск повторных травм увеличивается в восемь раз после перенесенного перелома. Ведь у нелеченного пациента продолжается потеря костной ткани.

Учащение переломов тел позвонков, которые нередко не диагностируются из-за необращаемости к врачам, ведет к нарушению статики позвоночного столба, уменьшению его размера. Известны случаи, когда в течение нескольких лет рост человека снижается на 15 см и более. В связи с этим изменяется взаиморасположение важнейших элементов позвоночника. Связки, сухожилия, мелкие суставы испытывают напряжение и вызывают длительные боли. То же самое происходит и с мышцами. Эти изменения неминуемо ведут к хроническим болям в пояснице и спине. В запущенных стадиях реберные дуги достигают тазовых костей, что усиливает боли. Кроме того, снижающаяся возможность грудной клетки совершить активные движения усугубляет нарушение дыхательной функции, вызывая дополнительные непрекращающиеся боли.

Поскольку хронические боли продолжаются длительное время, они потеряли свое значение как сигнал об опасности здоровью и изматывают человека как физически, так и духовно. С возрастом, особенно после 75 лет, вероятность падения вырастает. Кости при этом постепенно теряют костную массу, становятся особенно хрупкими и подвержены переломам. Драматичен исход перелома шейки бедренной кости, когда почти 20% пациентов гибнут в первый год после перелома (даже после удачной операции) в связи с такими осложнениями, как эмболия легких, тромбозы и инфекции. Только половине пациентов удается восстановить прежнюю подвижность. Возникают и бытовые проблемы, связанные с самообслуживанием.

Прошу прощения у читателя, но указанные цифры отражают состояние дел в западноевропейских странах. Вероятно, мы не можем «похвастаться» даже такими показателями. Вынужден напомнить, что у нас есть грозное оружие против остеопороза – своевременная профилактика заболевания, и начинать ее надо смолоду.

Боли без перелома

Ранняя стадия остеопороза (доклиническая) – остеопения не вызывает значительных анатомических и функциональных изменений скелета, а следовательно, и болей. В это время медленно, но неукротимо происходит нарушение процесса строительства костной ткани во внутренних структурах кости, лишенных нервных рецепторов (чувствительных окончаний), поэтому они не вызывают болей. Если кости не являются причиной болей, почему тогда люди все же жалуются на боли в пояснице? Современные исследования показали, что имеющиеся микропереломы (явление при остеопорозе обычное) ведут к мелким кровоизлияниям или перестройке костной ткани при проводимом лечении. Это ведет к определенному давлению в костях, натяжению надкостницы и теперь уже к болям в спине. Возможны и другие изменения в позвоночном столбе или прилегающих мышцах, вызывающие боли. В любом случае обследование поможет уточнить диагноз и выяснить причину боли.

У большинства больных боль является почти постоянным признаком болезни. Они начинаются остро при переломе и продолжаются часто всю оставшуюся жизнь. Стоит ли напоминать, что после переломов тел позвонков структура их не восстанавливается в прежних параметрах. Поэтому необходимость лечения болей у таких больных почти всегда становится неизбежной.

Врачи, занимающиеся проблемами терапии болей, отмечают, что встречаются случаи очень сильных, почти непереносимых болей. Разнообразна их характеристика. Они могут быть режущими, жгучими, тянущими или сверлящими. Иногда они вызываются крайне незначительными нагрузками на организм. Даже движения во сне могут разбудить больных, и тогда они уже до утра теряют покой и отдых. На запущенных стадиях заболевания существенные изменения в позвоночнике могут вызвать боли даже в состоянии покоя. Несмотря на это, многие больные неохотно принимают обезболивающие медикаменты. И делают это напрасно.

Хронические боли лишают многих возможности выполнять обычные домашние дела (уборка квартиры, уход за собой). Сложно решить и проблему покупки продуктов, ибо тяжело и больно носить сумки. Все это вносит заметные ограничения в качество жизни. Длительный стресс, вызванный болями, приводит к изнеможению, депрессии, беспомощности. Возникает замкнутый круг (потеря костной массы – переломы костей – боли – ограничение движения – потеря костной массы), который они не могут разорвать. Естественно, каждый человек по-своему переносит боль, и пороговая чувствительность боли у всех разная. Это учитывается при выборе обезболивающих средств. Естественно, перед выбором метода лечения больного обследуют, чтобы по возможности выяснить причины болей.

Необходимость болеутоляющей терапии

Многие пациенты, несмотря на существенные боли, по разным причинам не хотят принимать медикаменты. И делают это напрасно, так как вынуждены ограничить свои двигательные возможности. Вот опять мы упираемся в этот замкнутый «чертовый» круг, из которого нелегко выбраться. Ведь движение – основа лечения и профилактики остеопороза. Активные физические упражнения способствуют улучшению обменных процессов в костных тканях, притоку в них кальция, активизации строительства новых структур. И главное – предотвращают потерю костной массы, приводящей впоследствии к переломам. В то же время рациональная лечебная гимнастика у пожилых людей возможна только после снятия болей.

Лечение острых болей

В ряде случаев при сильных болях в спине после свежего перелома тела позвонка неизбежен краткосрочный постельный режим. Желательно при этом сохранить максимально возможную физическую активность. Целесообразно в острой фазе заболевания (после перелома) ввести гормон кальцитонин. Он не только действует угнетающе на остеокласты – клетки, разрушающие костную ткань, но и уменьшает боли. Поэтому его целесообразно использовать в первые дни после перелома.

Учитывая возраст пациентов, стараются найти немедикаментозные способы снизить интенсивность болей. Приходится прибегнуть на некоторое время к постельному режиму. Здесь принцип таков: по необходимости – сколько нужно, но желательно – как можно меньше. При этом надо следить за положением больного в постели, предусмотреть развитие осложнений.

При острой травме применяют холод (компресс или сосуд со льдом) для улучшения местного кровообращения. Накладывают его несколько раз в день по 20 минут. С этой же целью используют электротерапию. К тому же это способствует снижению мышечного напряжения и соответственно уменьшению болей. Это может послужить добрым сигналом к началу лечебной гимнастики. Некоторые врачи с успехом практикуют изометрические упражнения (без нагрузки на суставы). Короткие физические нагрузки необходимы, чтобы предотвратить дальнейшую потерю костной массы и значительное ослабление мышц. При первой же возможности больных ставят на ноги. Если есть необходимость, используют специальный ортопедический корсет. Он позволяет на некоторое время обеспечить выпрямление позвоночника, снять нагрузку с межпозвоночных суставов.

Лечение хронических болей

Мы уже уточнили, что у больных остеопорозом боли принимают хронический характер, и это связано с анатомическими изменениями тел позвонков. К сожалению, хронические боли надолго лишают пациента возможности вести привычный образ жизни.

Цель лечения – подобрать надлежащие средства, позволяющие устранить (или почти устранить) боли. Это дает возможность человеку избежать страха перед наступающими ограничениями в быту, добавляет радости в жизни.

Многоступенчатая программа лечения хронических болей была разработана ВОЗ и внедрена в практику в 1986 году. Она предназначалась первично для больных со злокачественными опухолями. Однако затем вполне заслуженно рекомендована для лечения больных остеопорозом. Смысл ее заключается в выделении трех степеней медикаментозного лечения: терапии легкими, средними и сильными обезболивающими средствами.

Трехступенчатая система ВОЗ

3-я ступень: сильные морфиноподобные средства (фентанил, морфий и т. п.) + неморфиноподобные препараты.

2-я ступень: слабые морфиноподобные средства (тимедин, кодеин) + неморфиноподобные препараты.

1-я ступень: неморфиноподобные препараты (ацетилсалициловая кислота, парацетамол).

Конечно, это только ориентировочная программа, от которой на практике приходится часто отклоняться. Лечение зависит от интенсивности болей и от индивидуальной способности больных избавляться от них. Поэтому выбор лекарственных средств зависит от целого ряда факторов (в том числе чисто организационных).

Препараты первой ступени обладают болеутоляющим противовоспалительным действием, хорошо снижают повышенную температуру тела. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) особенно активна при болях в костях и мягких тканях. При остеопорозе часто врачи назначают диклофенак или ибупрофен. Будьте внимательны: длительное применение этих препаратов неблагоприятно действует на слизистую оболочку желудка и кишечника. Иногда они могут быть токсичны для больных почек. Сейчас появились препараты нового поколения, отчасти лишенные негативных качеств.

Если этими препаратами не удается снять боли, то назначают слабые морфиноподобные препараты. Обычно их принимают до тех пор, пока не проходят боли, но иногда приходится отменять лечение из-за побочного действия. Эти препараты, даже применяемые длительное время, не теряют своего терапевтического эффекта. Однако они вызывают порой тошноту, рвоту, утомляемость, появляющиеся обычно через две недели от начала лечения. Возможны запоры. В таких случаях, кроме медицинских средств, необходимо отрегулировать питание (богатое балластными веществами), выпивать больше жидкости (не менее 2,5 л).

При жестоких хронических болях возможно назначение сильных морфиноподобных средств, однако на практике принятие подобного решения проблематично.

Назначение обезболивающих средств связано с необходимостью принимать медикаменты в строго определенное время. Современные препараты рассчитаны на долгий период действия (до 72 часов), что удобно, так как пожилые люди не всегда помнят о необходимости принять лекарство. В настоящее время есть формы препаратов с длительным сроком действия в виде пластыря, который производит положительный эффект, когда лекарственное средство всасывается через кожу.

Трудно себе представить восстановительный период без лечебной гимнастики. Одностороннее противоболевое лечение заведет в тупик. К тому же в нашем распоряжении есть широкие физиотерапевтические возможности для реабилитации. Мы ведь помним, что причиной болей могут быть изменения не только в костях, но и в мышцах, сухожилиях, связках, суставах. Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от материально-технической базы службы, квалификации персонала и других факторов. Целесообразно использовать все возможности: лечебную гимнастику, бальнеологические факторы (ванны с различной температурой), массаж, электротерапию и акупунктуру (различные разновидности). Известно, что напряжение усиливает боли, а расслабление успокаивает их. Поэтому необходимо использовать любую возможность ослабить боли. Это может быть теплая ванна или любимая музыка. Разрабатываются специальные технические приемы, позволяющие расслабиться и преодолевать боли с помощью аутогенной тренировки, оказывать воздействие на пульс, дыхание, кровообращение. Ряд методик помогает расслабить те или иные группы мышц, что значительно снижает болевой синдром. Некоторые люди помогают себе, освоив основные правила йоги. В некоторых случаях для снятия болей используют гипноз. Он помогает устранить страх, стресс, возвращает возможность контролировать свои боли.

В любом случае люди не должны замыкаться в себе, оставаясь наедине со своими болями. Уже сегодня выбор лечебных мероприятий достаточно обширен, чтобы помочь пациентам если не избавиться, то хотя бы значительно ослабить боли. Это поможет им вернуть радость и смысл жизни.