Профилактика

По пути в этот мир. Повреждения при родах

На страницах книги уже упоминалась перинатальная патология. Напомню: это раздел детской невропатологии, изучающий заболевания, которые возникают до родов, во время родов и в первые дни после рождения. Слово «перинатальная» латинского происхождения, в переводе означает «после родов». В большинстве случаев подобные заболевания действительно выявляются только после родов, в основном в ближайшие дни, некоторые — несколько позже, а иной раз заболевание плода можно обнаружить еще во время беременности.
Как известно, беременность длится сорок недель — девять месяцев. Это период созревания не только плода — будущего ребенка, но и будущих родителей. Это период постоянных предположений: кто же наконец родится — мальчик или девочка. Это время радостных ожиданий нового человека, который станет продолжением тебя самого, продолжением твоей жизни. Но это еще и время тревоги, так как неуклонно приближается один из самых ответственных моментов — роды. Как-то их перенесет мать и как они скажутся на новорожденном?
Роды — сложнейшее испытание для роженицы и для будущего новорожденного. В этот момент на обоих приходится колоссальная нагрузка, чреватая травмами и для того, и для другого. Очевидно, природа не случайно сделала этот акт столь сложным. Это как бы еще один этап естественного отбора как жизнеспособных детей, так и, очевидно, матерей, наиболее приспособленных к воспроизведению здорового потомства.
У подавляющего большинства этот этап завершается вполне благополучно. И долгожданный наследник, порой еще неумело упакованный в атлас и кружева, перевязанный красной или голубой лентой, наконец торжественно прибывает домой. Теперь это главный член семьи! Все крутятся вокруг него, ему — все заботы, все внимание.
Однако изредка при родах возникают те или иные осложнения, и появляются на свет дети с патологией нервной системы — с перинатальной патологией. Почему это происходит? Причин много. К ним относятся, в частности, некоторые заболевания матери — такие, например, как токсикозы беременности, разного рода инфекции (краснуха, корь, даже «простой» грипп), интоксикации (алкоголь, наркотики, курение), различные дефекты иммунитета. На состояние рождающегося ребенка может повлиять и особенность анатомического строения матери — узкий таз, а также какая-либо акушерская патология — затяжные или, наоборот, стремительные роды, преждевременное отхождение вод, ранняя отслойка плаценты, обвитие плода пуповиной, неправильное его положение перед родами.
Часть этих явлений, как видим, наследственного характера; возникновение других (инфекции, преждевременные роды из-за случайных травм) — дело случая;
третьи же — не что иное, как результат легкомысленного отношения женщины к своему будущему материнству. Разные факторы иногда могут воздействовать на плод не изолированно, а в различных комбинациях. Наиболее тяжелые последствия дает сочетание подобных воздействий с внутриутробным поражением центральной нервной системы плода, особенно если оно происходит в первой половине беременности.
Серьезной причиной поражений нервной системы плода — теперь это уже достоверно доказано — является асфиксия (в переводе — удушение), случающаяся иногда в канун родов и непосредственно во время прохождения плода через родовые-пути. Она вызывает острую и длительную недостаточность кислорода, а нервная система чрезвычайно чувствительна даже к непродолжительному кислородному голоданию.
Асфиксия приводит чаще всего к кровоизлиянию внутри черепа — ив сам мозг плода, и под его оболочки. Кровоизлияния такого рода бывают разнообразными — от мелкоточечных до обширных, сдавливающих целое полушарие головного мозга. В ряде случаев по этому поводу сразу же делают нейрохирургическую операцию, во время которой удаляют гематому и останавливают кровотечение. Дети после такой операции, как правило, живут и развиваются нормально.
Медицинская наука уже многого достигла как в профилактике подобных заболеваний новорожденных, так и в лечении. Нередко длительное лечение дает очень хорошие результаты, особенно если асфиксия была не очень продолжительной, а нарушения кровообращения — небольшими. Дети в таких случаях обычно выздоравливают полностью и ничем не отличаются от своих сверстников.
Но к несчастью, бывает и иначе. В ряде случаев в результате кровоизлияния возникают разного рода двигательные нарушения, меньшая или большая задержка умственного развития. Подобные остаточные явления бывают довольно стойкими.
Изредка (очень редко) во время родов повреждается не только головной, но и спинной мозг, а также плечевые нервные сплетения или периферические нервы (лица, конечностей и даже диафрагмы). Последствия этого хоть и с трудом, но все же поддаются лечению.
Одной из причин перинатального поражения нервной системы может быть также гемолитическая болезнь новорожденных, возникающая в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группам крови. Это может случиться, если, например, кровь отца будущего ребенка — резус-положительная, а матери —резус-отрицательная и плод унаследовал резус-фактор отца. Подобная ситуация, как правило, приводит к разрушению эритроцитов плода и появлению желтухи. Выделяющийся при этом билирубин вредно действует на некоторые участки нервной системы, что сказывается впоследствии на развитии двигательной сферы больного ребенка, да и психической тоже.
Глубина поражения нервной системы может быть различной, однако тяжелые случаи с выраженными нарушениями функции нервной системы наблюдаются нечасто. Сейчас широко применяются весьма эффективные методы лечения. Например, сразу же после рождения ребенка с гемолитической желтухой ему делают переливание крови, благодаря чему из организма удаляются все токсические продукты распада эритроцитов. В дальнейшем такой ребенок развивается нормально.
И в этой проблеме важную роль играет профилактика.• все резус-отрицательные женщины берутся на учет, в ходе беременности проводятся систематические исследования крови, позволяющие установить появление иммунной несовместимости матери и плода и заранее принять все необходимые меры. Если это сделано, то гемолитическая болезнь новорожденных не опасна.
Среди перинатальных поражений нервной системы детей наиболее часто встречается детский церебральный паралич, или, как его обычно сокращенно называют, ДЦП. Под этим названием понимают целую группу заболеваний, связанных с нарушениями в двигательной сфере, которые нередко сочетаются с потерей чувствительности, задержкой психического развития и речи. ДЦП обусловлены повреждением мозга в утробе матери, во время родов или сразу же после них. Причинами подобных повреждений могут быть самые различные заболевания будущей матери — инфекционные, травматические, эндокринные, болезни внутренних органов, токсикоз беременности, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, — а также акушерские операции и многое другое. Часто эти причины сочетаются причудливым образом.
Очевидно, поэтому так не похожи друг на друга внешние проявления ДЦП. Вид больных детей в любом случае производит тяжелое впечатление, однако для подавляющего большинства из них прогноз не столь трагичен, как может показаться несведущему человеку.
...Привели ко мне как-то шестилетнего ребенка с наиболее часто встречающейся формой детского церебрального паралича — синдромом, или, как его часто называли раньше, болезнью Литтля. Это типичное следствие родовой травмы.
Мальчик нормального роста, крепко держится за руку матери. Лицо чуть вытянутое, с правильными чертами. Войдя, поздоровался, слегка растягивая слова. Голос немного глуховат. Пожалуй, больше всего от здоровых детей его отличает походка. Она чуть скованная, стопу малыш вначале ставит на носок, затем с некоторым трудом опускает всю ступню. Из-за этого ножки во время ходьбы поднимает неестественно высоко, пытаясь совладать с почти несгибающимися коленками. На стул опускается осторожно и, чуть поерзав, устраивается поудобнее. Лить после этого отпускает руку матери.
Во время беседы выясняется, что мальчик достаточно развит для своего возраста. Правда, и мышление, и особенно речь несколько замедленны. К тому же слова он произносит нечетко, часть звуков стерта (такие нарушения речи мы обозначаем словом «дизартрия»). Руками владеет свободно, очень любит рисовать и уже умеет писать почти все буквы, старается правильно их выговаривать. Кажется, что каждая буква в его произношении растянута ровно настолько, сколько времени занимает ее изображение на бумаге.
При осмотре четко обнаруживается явное напряжение (повышение тонуса) в мышцах ног. Оно так сильно, что попытка согнуть ножку в коленном суставе оказывается почти невыполнимой. Однако общими усилиями нам с ним все же удается согнуть стопы, но стоит ослабить руку, как они тут же опять вытягиваются. Рефлексы ног резко оживлены, на руках — тоже, правда, не в такой степени, мышечный тонус в них повышен нерезко и практически не мешает никаким действиям.
Надо отдать должное матери: когда вскоре после родов выяснилось, что ребенок болен, она оставила работу и целиком посвятила себя его лечению, развитию и воспитанию. Научилась самостоятельно делать массаж, регулярно занималась с ним лечебной физкультурой, носила, а затем и водила на физиотерапевтические процедуры, вместе с логопедом развивала речь; дважды вывозила сына на детский курорт в Евпаторию. Все это дало несомненные плоды. Думаю, что в дальнейшем мальчик сможет учиться в обычной школе и, вероятно, даже получить высшее образование.
Подобных случаев достаточно много. Некоторые бывшие мои пациенты преодолевали все трудности обучения и достигали в жизни немалых успехов. Они обзаводились семьями и имели совершенно здоровых детей. Я знаю писателя и двух профессоров, перенесших в детстве ДЦП, художников, модельера. Так что во многих случаях, повторяю, перспектива больного
детским параличом не столь уж трагична. И во всех случаях труд, затраченный на лечение таких детей, не проходит даром. Если не удается добиться заметного успеха в первые месяцы после установления диагноза и даже годы, все равно не стоит отчаиваться и опускать руки. Результат обязательно скажется. Порой в самых, казалось бы, безнадежных случаях удается добиться большого успеха, хотя нередко на это требуется много времени.
В нашей стране существует развитая сеть учреждений для лечения детей с такими заболеваниями. Во всех крупных городах имеются лечебно-диагностические центры, постоянно ведется подготовка врачей, специалистов, педагогов-логопедов, методистов лечебной физкультуры и массажа, огромные средства расходуются на создание специализированных детских садов, школ-интернатов, санаториев. Особое внимание уделяется профилактике—об этом мы с вами уже говорили.
К сожалению, многообразие причин, вызывающих ДЦП, затрудняет борьбу с этим грозным недугом, поэтому при всех успехах в лечении делать оптимистические выводы о скорой и полной победе над группой этих болезней еще рано.
Особенно трудны для медиков редко встречающиеся формы ДЦП, когда и причины болезни не всегда до конца ясны, и последствия часто непредсказуемы. Прежде всего это обусловленные внутриутробным поражением мозга разного рода параличи, стойкие нарушения координации и появление насильственных движений (то, что мы называем гиперкинезами).
Вполне разделяю горестные чувства родителей и близких тех детишек, которым пока не удается существенно помочь. Поверьте, что и врачу, ежедневно имеющему дело с подобными больными, тоже нелегко. Но поиск средств борьбы с еще не побежденными недугами продолжается, и есть все основания рассчитывать на успех.
Однако здесь мне представляется нелишним совет: проявлять должную критичность к недостаточно проверенной информации, дабы не быть обманутыми
в своих надеждах. Одновременно хочу обратиться и к работникам прессы: быть предельно осторожными и ответственными, рассказывая населению о тех или иных чудодейственных только что созданных препаратах.
Некоторое время назад у родителей затеплилась надежда на полное излечение детей от ДЦП. Это было связано с сообщением Васильева—Шошиной. Информация появилась в массовой прессе и подчас носила сенсационный характер, в то время как специальные медицинские издания, в том числе и наш ведущий «Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова», не спешили об этом высказаться.
А дело в следующем. Работа Васильева—Шошиной, по сути, не имеет прямого отношения к ДЦП. Этим авторам удалось показать, что изредка к детскому церебральному параличу ошибочно относят похожие заболевания двигательной сферы, но иной природы. Они связаны с генетическим дефектом, из-за которого в организме вырабатывается недостаточно нейрогормона дофамина. Именно таким больным они и рекомендуют применение медикаментов с дофамином, что компенсирует генетический дефект и дает очень хорошие лечебные результаты. Правда, больные вынуждены принимать эти препараты (например, на-ком) практически постоянно.
К сожалению, подлинные ДЦП лечению дофамином не поддаются, и те, кто поверил недостаточно ответственным сообщениям, оказались горько разочарованными.
Среди множества писем, которые я получаю, недавно пришло вот это.
«Мне 30 лет, я экономист. Муж на пять лет старше. Он шофер. Нашему ребенку уже пять лет. Все эти годы он наблюдается врачами по поводу детского церебрального паралича. И до сих пор ничего делать не может — ни двигать ручонками и ножками, ни разговаривать. Нас он начал узнавать совсем недавно.
Головку почти не держит. Так что кормить приходится его с ложечки. Но все же, наверное, развивается понемногу. Мы так думаем, потому что последние два года он очень полюбил музыку. Когда ставим на проигрыватель пластинку, то весь замирает. Есть у него и любимые мелодии.
Работает только муж. Я вынуждена была оставить работу, чтобы заниматься ребенком, так как живем мы одни. Все назначения врачей выполняем аккуратнейшим образом, но результатов никаких. Совсем уже во всем разуверились. Даже начали обращаться к травникам и другим народным лекарям. Но и здесь успеха не добились. Что же нам делать?! Другого ребенка боимся иметь, а вдруг будет такой же, как этот... Я знаю, что есть много таких же больных, которым, наверное, ничто уже не поможет. Но все ли сделали для них вы, доктора?
Очень прошу вас — выберите время и ответьте на это письмо. И еще извините, если обидела».
Конечно, я ответил на это письмо, как отвечаю и на любое другое, пусть даже еще более обидное. Впрочем, такие письма вызывают не столько обиду, сколько досаду на наши ограниченные еще возможности. Но что делать, если погибшие нервные клетки действительно не восстанавливаются в нужной степени? Правда, кое-чего удается добиться за счет «переучивания» сохранившихся образований нервной системы, но в весьма ограниченных пределах. И эффект, как правило, тем больше, чем раньше начато лечение — из-за высокой пластичности созревающего мозга ребенка. Но этого, конечно, мало. И остается одно — ждать новых открытий. Ждать и надеяться.
А вот об опасениях рожать других детей стоит поговорить подробнее. Понять такие опасения можно: и боязнь родить еще одного больного ребенка (хотя такая возможность весьма маловероятна!), и невольное ощущение какой-то собственной вины в случившемся, и наконец, желание, не раздваиваясь, отдать всего себя больному, сделав для него максимально возможное. Однако опыт подсказывает иное. В большинстве семей, рискнувших иметь второго ребенка, положение значительно улучшается. Родившийся здоровый ребенок как бы выравнивает сложный психологический климат в семье, нисколько не снижая лечебную и воспитательную активность родителей. Скорее наоборот, лечение больного ребенка нередко протекает более успешно, потому что на него положительно влияет общение со здоровым братом или сестрой. Разумеется, прежде чем принять окончательное решение о рождении второго ребенка, стоит посоветоваться с лечащим врачом, может быть, побывать в семьях больных, где уже есть другие дети; еще раз взвесить свои силы.
Очевидно, все сказанное можно отнести к любым семьям, где имеются дети с тяжелой патологией нервной системы, пусть и иной природы. Такой, скажем, как разного рода врожденные пороки (аномалии) развития нервной системы. Они в большинстве случаев связаны с неправильным формированием позвоночника или черепа еще в утробе матери. В практике детского невропатолога такие больные встречаются чрезвычайно редко.
Еще одна болезнь, на которой мы остановимся, — гидроцефалия, более известная под названием «водянка головного мозга». Это заболевание не столь уж редкое, оно может развиться не только из-за врожденных аномалий или перенесенных еще в утробе инфекционных заболеваний, но и как результат инфекции, полученной после рождения.
Гидроцефалия возникает вследствие нарушения циркуляции спинномозговой жидкости вокруг головного мозга и в полостях его желудочков. Напомню: спинномозговая жидкость, или ликвор, вырабатывается специальными железами, расположенными в желудочках головного мозга, медленно циркулирует вокруг него и всасывается венами оболочек головного и спинного мозга. Увеличение выработки ликвора, равно как и затруднение его всасывания или нарушение циркуляции, ведут к резкому повышению внутричерепного давления — ликворной гипертензии. Водянка головного мозга — ее крайнее проявление.
У маленьких детей, пока кости черепа еще податливы, это сопровождается значительным увеличением объема головы, истончением костей черепа. Одновременно происходит резкое сдавливание головного мозга, повреждение его сосудов и образование спаек мозговых оболочек, которые еще больше затрудняют циркуляцию спинномозговой жидкости. В конечном счете все это ведет к появлению двигательных нарушений, задержке развития мозга, умственной отсталости.
Но, как уже было сказано, такие проявления болезни — крайность. Обычно процесс не заходит так далеко. Тем более что для борьбы с ним современная медицина располагает довольно большими возможностями — от медикаментов, способствующих выведению избытка жидкости из организма, до тончайших нейрохирургических операций, восстанавливающих нормальную циркуляцию ликвора. Правда, приходится иметь в виду, что нормализованное давление ликвора не всегда остается в нужных границах.
Дело в том, что определенные изменения ликворного давления, по сути, являются нормой. У здорового человека это происходит постоянно под влиянием различных внешних или внутренних причин, хотя и в незначительных пределах. Это такая же приспособительная реакция, как и колебания кровяного давления при изменении любых нагрузок: физических, умственных, эмоциональных. Но даже после самого успешного лечения какие-то, пусть минимальные, ограничения циркуляции ликвора остаются, поэтому изменение внутричерепного давления может вызывать ряд болезненных состояний: от головных болей, тошноты и даже рвоты до потери сознания и приступов судорог. Это, как мы говорим, декомпенсация прежних нарушений циркуляции ликвора, или попросту их временное возобновление. Такое может произойти после простудных или инфекционных заболеваний, в результате травмы, избытка, даже небольшого, поваренной соли в пищевом рационе, перегрева. Такие декомпенсации не опасны: обычные меры по нормализации внутричерепного давления очень быстро улучшают состояние ребенка. Однако необходимо делать все, чтобы декомпенсации не повторялись, и прежде всего строжайшим образом выполнять рекомендации врача. Когда ребенок станет старше, подобные бурные проявления динамики внутричерепного давления практически исчезнут, а правильный режим жизни и питания позволит избавиться даже от головных болей. У взрослых же никакие последствия подобных заболеваний, как правило, не проявляются.
...Как-то рано утром, приехав на работу, у дверей своего кабинета я встретил женщину, показавшуюся знакомой.
— Извините за ранний визит, — сказала она. — Вы, очевидно, меня не помните. Последний раз мы с вами встречались лет пять назад. Я мама Володи Д.
Мама Володи! Конечно, я помнил. Забыть этот случай просто невозможно. Мальчику было всего три года, когда «скорой помощью» ночью он был доставлен прямо в реанимационное отделение нашей больницы. Мне позвонили дежурные, и я до утра просидел у его постели. Трое суток Володя был в коматозном состоянии. Были и еще экстренные вызовы, и бессонные ночи. Затем постепенно, очень медленно он выздоравливал. У мальчика был тяжелейший менингоэнцефалит — заболевание, тоже сопровождающееся нарушении циркуляции ликвора. Выписали мы его только через два месяца — абсолютно здоровым. Второй раз Володя поступил к нам через три месяца — ранней весной, почти в таком же тяжелом состоянии, как тогда, тоже ночью. После экстренных мероприятий наутро пришел в сознание, а днем уже пытался встать с кровати. На этот раз в больнице пробыл не более двух недель, пока не прошло полностью острое респираторное заболевание, вызвавшее столь же острую
декомпенсацию динамики ликвора. Выписался он в хорошем состоянии, с подробными рекомендациями и предписаниями. Затем он поступал в наше отделение еще дважды, но уже минуя реанимацию — в ней необходимости не было.
До 16 лет время от времени виделись с ним — мать привозила мальчика на консультацию по поводу появлявшихся иногда головных болей, а то и просто без видимых причин, для профилактики. А потом Володя исчез из нашего поля зрения. И вот теперь мать рассказала, что сын хорошо окончил школу, почти ничем не болел, кроме легких респираторных заболеваний.
— Словом, — подвела итог мама, — теперь он, как все. После десятого класса его призвали в армию, прослужил два года без каких-либо неприятностей для здоровья, хотя мы с мужем вначале очень за него боялись. В прошлом году демобилизовался, и сразу же удалось поступить в Автодорожный институт. Сейчас наш сын — студент второго курса, и с учебой у него все в порядке. Поэтому беспокоить вас необходимости не было...
— А что случилось сейчас? Он заболел?
— Нет. Мальчик здоров.
Я попытался представить себе этого «мальчика», отслужившего в армии. Вспомнил, что и меня мама до последних своих дней, уже будучи дважды прабабушкой, называла мальчиком.
— Я хотела прийти с ним, но он отказался. Дело в том, что он собирается жениться!
— Прекрасно! Значит, жизнь идет своим чередом и, надеюсь, в скором времени вы станете любимой и молодой бабушкой.
Я уже догадывался об опасениях матери.
— А меня это очень волнует: ведь он перенес такое тяжелое заболевание, — продолжала она. — Правда, как будто все обошлось, но женитьба... Здесь возникают новые нагрузки. И потом он еще собирается перейти на вечерний факультет и начать одновременно работать, чтобы содержать семью. Но больше всего я беспокоюсь... Ситуация, наверное, типичная —
через семь месяцев у них будет ребенок. Скажите, а перенесенная сыном болезнь не может сказаться на его детях?
Вот и главный вопрос, ради которого мать пришла ко мне. Ее волнение вполне понятно. Но волноваться не о чем: перенесенные на любом этапе жизни инфекционные и травматические заболевания по наследству не передаются, в этом смысле опасны только наследственные болезни, о которых речь впереди. Говорить об этом с родителями приходится довольно часто.
А сейчас я позволю себе небольшое отступление.
Наши отношения с детьми — это совершенно особый мир. Вспомните, как страшно брать новорожденного на руки, повернуть это беспомощное существо, у которого еще не держится головка, на бок или на животик, как трудно соотнести силу своих рук, привыкших к физической работе, с этим крошечным тельцем, и в то же время сколько счастья дарит каждое прикосновение к малышу. Сколько любви, сил и средств нужно вложить, чтобы он наконец встал на ножки, затем пошел. И сколько еще потом будет бессонных ночей, тревог и волнений, и не только из-за здоровья. Отношения с друзьями и учителями, выпускные экзамены в школе, защита диплома, женитьба или замужество. Но сколько и радости! А потом появятся внуки, и все пойдет по новому кругу.
В этом круговороте болезнь — чаще всего явление преходящее, временное. Столь же временно и всякое лечение — не дольше, чем сам недуг, кроме, разумеется, тех крайне редких случаев, которые требуют пожизненного лечения. Казалось бы, все ясно, и говорить вроде не о чем. Однако говорить приходится.
— Помогите, доктор! Мой ребенок совсем маленький — ему еще нет и полутора лет. Но очень часто просыпается по ночам, жалуется на боль в животике. Выпишите ему какое-нибудь снотворное.
— А мой последнее время начал дерзить, перестал слушаться и даже иногда все делает просто назло.
Нельзя ли ему дать что-нибудь успокаивающее? Ему пока только семь лет — что же будет дальше!
Это, так сказать, типичные жалобы и вопросы. Но бывают и такие.
— Не знаю, что и делать. Мальчик заканчивает десятый класс, а уже собрался жениться. На мой взгляд, слишком рано и, наверное, очень вредно для здоровья. Я понимаю, что виноваты во всем половые гормоны — у него уже усики появились. Но ведь, очевидно, можно дать ему что-нибудь такое, чтобы на время как-то подавить эти самые гормоны?..
Обратите внимание: жалобы самые разные, а надежда одна — на аптеку. Там-де на все случаи жизни есть если не микстуры, то пилюли или таблетки уж наверняка. И приходится вновь и вновь объяснять: житейские вопросы применением лекарств не разрешишь. Слишком это было бы просто: дал снотворное — и ребенок, перестав жаловаться на свой животик, не будет мешать высыпаться родителям. Дал успокоительное — и ребенок перестал дерзить. А теперь вот ищут средства от женитьбы, равно как и замужества. Но слава Богу, в аптеке таких просто не бывает.
Многие, очень многие путают проблемы, которые ставит жизнь, с заболеваниями.
Если у ребенка возникли отклонения в поведении, появились неадекватные (не соответствующие событию) реакции, грубость, желание делать все «назло» — в первую очередь проанализируйте семейную ситуацию. Причина, скорее всего, в ней. Нет ли в семье постоянных конфликтов между отцом и матерью, между ними и старшим поколением — бабушками и дедушками. На психику и поведение ребенка в первую очередь влияют противоречия во взглядах на методы воспитания, в предъявляемых к нему требованиях, рассогласованность между прививаемыми ему навыками и собственным поведением родителей. Все это имеет важнейшее значение, даже когда ребенок, казалось бы, еще слишком мал, чтобы что-либо понять. Известно: в неблагополучной семье больше всего страдают дети. Статистика свидетельствует, что в нормальный дружной семье у детей даже с врожденной слабостью нервной системы неврозы появляются не так часто, как в семьях, где происходят разводы, где появляется новый папа или новая мама, т.е. резко ломается привычный психологический климат. В этих условиях дети нуждаются в особом внимании и понимании, в чутком и бережном отношении к их психике.
Мой опыт общения с детьми разного возраста показывает: ребенку можно объяснить все что угодно, но, разумеется, приспособившись к его уровню понимания. Заявления вроде «Тебе этого не понять, ты — маленький», «Вот пойдешь в школу...» или «Подрастешь — узнаешь» никак не способствуют укреплению контактов в семье. Ребенок на законном основании хочет понять окружающий его мир уже сегодня, немедленно. К этому его побуждает естественное детское любопытство и нетерпение, которые не стоит обуздывать. Терпение и усидчивость лучше воспитывать собственным примером — на деле, а не на словах. Тогда нетерпеливое любопытство постепенно сменяется вдумчивостью, способностью анализировать на доступном каждому возрасту уровне.
Но, объясняя что-либо ребенку, не стоит впадать и в другую крайность — обманывать или в силу недостатка знаний фантазировать. Лучше признаться: «Я этого пока не знаю. Вот выясню, тогда тебе расскажу». Только честное воспитание воспитывает честного человека.
Кому-то из читателей эти страницы могут показаться лишними: от книги врача они вправе ждать именно медицинских советов, а не рекомендаций по воспитанию. Однако связь тут самая тесная. Просчеты в воспитании, напряженная обстановка в семье — порой основные причины возникновения у детей вначале пограничных состояний, а затем и истинных неврозов. В еще большей степени сказанное относится к семьям, где есть больной ребенок.
Общение с ребенком, болезнь которого длится годы, требует от родителей не только терпения, но и особого внимания, такта, собранности. Здесь очень важно, с одной стороны, щадить его психику, не переутомлять его, не ставить перед ним непосильные задачи; но с другой — предъявлять к нему определенные требования, внушать уверенность в собственных силах, фиксировать внимание на успехе. Мне не раз приходилось наблюдать семьи, где болезнь ребенка практически возводилась в культ. Нечего и говорить, что это никому — ни ребенку, ни родителям — не облегчало жизни.
Чуть раньше мы с вами останавливались на случаях, когда неадекватные реакции здоровых детей вызывали у родителей беспокойство: а не болезнь ли это, не пора ли взяться за лечение? Сейчас я расскажу о случае, когда такого рода подозрительность взрослых была возведена в крайнюю степень, что чревато самыми серьезными последствиями.
На консультацию пришла целая семья: мать с девятилетней дочкой, ученицей третьего класса, брат матери и его жена. Мне пояснили: мать воспитывает Оксану без мужа, живут они в Симферополе вместе с бабушкой и дедушкой. Дядя и тетя — актеры из Сибири, часто бывают на юге, немного помогают материально и, не имея своих детей, всячески опекают этого ребенка.
Слушая пояснения, внимательно наблюдаю за Оксаной. Сняв пальто, прошла в комнату, села на диван и спокойно ждала, пока разместятся остальные. Девочка крупная — типичный акселерат, хорошенькая, с правильными чертами лица, нормально сложена.
Мать по моей просьбе начала свой рассказ.
— Родилась Оксана вовремя и закричала сразу. Вообще вначале все было как будто хорошо. Но когда ей было около шести месяцев, жена брата, — мать кивнула на сидевшую напротив женщину, — заметила у Оксаночки странности в поведении. Она была беспокойная и улыбалась, как дурочка, с чем бы к ней не обращались. Мы страшно разволновались и пригласили врача. Он посмотрел и сказал, что девочка совсем ненормальная, что его очень беспокоит ее будущее, и назначил какие-то порошки и микстуры. С тех пор она непрерывно лечится у разных врачей. Но дело плохо. Я совсем не знаю, что делать с этим несчастным ребенком...
Здесь неожиданно вмешалась тетя.
— Да что там говорить — девочка совсем идиотка. — Она так буквально и сказала. — Ничего не понимает. Говорит плохо. И еще посмотрите, как она ходит! Походка какая-то угловатая, совершенно нет плавности движений. Временами может вдруг начать скакать на одной ножке. А иногда становится совсем непослушной и делает только то, что ей хочется. И лечение не помогает. Вся надежда на вас...
— Ноу вас, очевидно, есть какие-нибудь медицинские документы: выписки, рецепты лекарств, которые ей назначали?
— Ничего нет. Девочка в больнице никогда не лежала, врачи приходили по нашему приглашению на дом. Чего только они ни делали, но все бесполезно.
— Вы сказали, что она учится в третьем классе. Это специальная школа? Какие у нее отношения с педагогами и одноклассниками? Есть ли у нее подруги, друзья?
— Что вы! — ответила мать. — В школу Оксана не ходит. К ней приходит преподаватель из ближайшей к нам обычной школы. Ведь она не может высидеть подряд столько уроков, не отвлекаясь. А с детьми мы общаться ей не даем, да она и не может. И учится совсем плохо — на тройки и четверки.
И опять взяла слово тетя.
— Из общения с детьми ничего не выходит, мы пробовали. Затевает какие-то дурацкие игры, скачет. Если кто-нибудь обидит — начинает драться.
И последовало новое сбивчивое словоизвержение, в котором то и дело повторялось: «идиотка», «ненормальная», «не все дома». Я не выдержал и тоже нарушил одно из правил педагогики: при ребенке заметил воспитателям, что они ведут себя недопустимо, что во всех случаях девочка не должна слышать таких слов о себе.
— Но ведь она все равно ничего не понимает! — был ответ.
Девчушка оказалась весьма словоохотливой и абсолютно правильно отвечала на все вопросы. Достаточно развита. В пределах программы третьего класса хорошо считает. Пишет тоже правильно. Помнит и без ошибок читает стихи. Произношение хорошее, дикция не страдает. Случается, неправильно строит фразы, но в допустимых для своего возраста пределах.
Во время моей беседы с Оксаной мать девочки и ее брат молчали. Зато тетя все время пыталась обратить мое внимание на неправильные ударения или обороты речи. Пришлось попросить ее воздержаться от замечаний.
Проверка координации тоже никакой патологии не выявила. Есть небольшая угловатость движений, опять-таки свойственная возрасту, и больше ничего. И неврологический осмотр показал, что все в пределах нормы.
В это трудно было поверить, но факт оставался фактом: абсолютно здоровую девочку чуть ли не всю ее жизнь лечат!
Снова обращаюсь к матери, пытаюсь уточнить некоторые детали.
— Может быть, раньше Оксана хуже ходила, не могла бегать?
— Ходила так же, а бегать мы ей не разрешали...
— Были ли какие-нибудь речевые нарушения?
Вмешивается тетя:
— До трех лет плохо выговаривала букву «р», шепелявила, даже некоторые слова говорила наоборот. Разве нормальные дети так разговаривают?
Мать согласно кивает. А тетя продолжает:
— Ее приходится все время раздевать и одевать, а иногда даже кормить...
— До сих пор?
— Конечно!
Во время нашего разговора девчушка все время оглядывается по сторонам, внимательно изучая новую для нее обстановку. В какой-то момент встает, подходит к книжному шкафу и протягивает руку к игрушке. Тетя трагически вскидывает руки.
— Вот видите! Разве нормальные дети так себя ведут? Ее необходимо срочно лечить, — говорит она мне, но в то же время оглядывается на мужа и золовку, как бы ища у них поддержки.
Мое замечание, что действия ребенка представляются мне абсолютно логичными, вызывает бурное тетино опровержение. И далее мне пришлось проявить немалую настойчивость и выдержку, пока я объяснял взрослым, что ребенок совершенно здоров, развивается вполне нормально, и то, что его до сих пор считали больным, — серьезное недоразумение. Лечить его нет и не было никакой необходимости.
Позже мы с матерью девочки побеседовали отдельно. Оказалось, тетя проявляет сверхактивность по отношению к ребенку с самого момента рождения. Считает себя вправе не только давать советы по разным поводам и вмешиваться в воспитание. Именно она — инициатор лечения, она же добывает откуда-то разных лекарей (кстати, она и оплачивает их труд). Остается усомниться в компетентности консультантов, ибо обычный квалифицированный врач быстро бы во всем разобрался. Просто удивительно, что у ребенка не развились осложнения от множества лекарств. Мать и ее родители, пожилые слабохарактерные люди (мать в этом отношении пошла в них), прислушивались ко всему, что им говорили, верили напористой, самоуверенной тете.
Мать я как будто бы убедил. Не знаю, надолго ли. Тетя же уходила, явно недовольная результатами. Если с ребенком мне в целом все было ясно, то психическое здоровье тети как раз вызывало опасения. Однако для совета обратиться к психиатру все-таки показаний было недостаточно, и я смолчал. Не исключаю также, что дело здесь не собственно в болезни, а в особенностях психопатической личности. Женщина не имеет детей, переживает это и, может быть, даже не вполне осознанно пытается на чужом примере, сгущая краски, доказать мужу, что иногда бездетная
семья оказывается в выигрыше. Но независимо от причин поведения родственников роль их в судьбе ребенка однозначно отрицательна. Положение еще можно поправить: не придавая значения шалостям, обязательно записать девочку в общую школу, где, помимо изучения общеобразовательных предметов, она будет заниматься физкультурой и ритмикой. Общение со сверстниками, необходимость проявлять самостоятельность, решать проблемы, свойственные возрасту, помогут ей уже вскоре вырваться из искусственно созданной психологической блокады.
Признаюсь, эта история меня серьезно взволновала. Я до сих пор вспоминаю ее с горечью, тем более что ребенка увезли, и я потерял его из виду.
К счастью, подобные ситуации нельзя считать типичными. Однако сходные случаи, проявляющиеся в более стертой, не столь выраженной форме, не так уж редки. Сюда надо отнести надуманные, несуществующие болезни, которые упорно лечат годами, «повышенную возбудимость» и многие другие варианты. Естественно, от этого страдают дети, у которых создаются разного рода комплексы, нередко остающиеся на всю жизнь, появляются аномалии от применения ненужных лекарств. Как видим, сберечь здоровье тоже не всегда так уж легко, но необходимо — так будем об этом помнить!
Итак, человек явился в этот мир. Пусть растет здоровым и счастливым! Но к сожалению, иногда он приносит с собой не самое лучшее «наследство», которое отягощает его детские годы, а то и всю жизнь.