Профилактика

Пляски без радости. Судороги и парезы

Мне нередко приходится беседовать с родителями, чьи дети страдают разного рода нарушениями функции органов движения, отвечать на их многочисленные вопросы и не менее многочисленные письма, давать советы и рекомендации. Этот круг вопросов охватывает главные проблемы детской невропатологии и, вероятно, представит для читателя наибольший интерес. Здесь речь пойдет опять-таки о наиболее часто встречающихся случаях.
Сейчас хорею не относят к особо распространенным заболеваниям, но в сравнительно недавнее время она занимала около десяти процентов всех заболеваний нервной системы у детей. Заболевание это известно с древних времен. Еще Парацельс впервые применил к нему это слово «хорея», которое в переводе с греческого означает хороводную пляску. Болезнь имеет и другое, менее древнее, но тоже
распространенное название — пляска святого Витта. Есть еще и третье, редко употребляемое, — хорея Сиденгама, по имени английского врача, описавшего ее в 1686 году как «английскую малую хорею».
...В кроватке, боковушки которой затянуты гамачной сеткой, лежит девчушка лет восьми. Зрелище для непривычного человека тяжелое. Она вся находится в непрерывном движении: на лице сменяют друг друга различные гримасы, которые сочетаются с непроизвольными движениями глаз; почти безостановочно дергается голова; туловище содрогается в конвульсивных движениях; руки и ноги как бы живут своей собственной жизнью, изображают какие-то вычурные фигуры; даже язык движется непрерывно. Порой судорожные движения группируются таким образом, что ребенка буквально выбрасывает из кровати.
Мать девочки не в силах видеть мучения ребенка. Ош стоит в коридоре и плачет, прислушиваясь к происходящему в палате, и, угнетенная собственным бессилием перед обрушившейся на нее бедой, умоляюще заглядывает в глаза врачей и сестер. Потом, с трудом взяв себя в руки, подробно рассказывает о развитии заболевания.
— Месяца два назад я заметила, что девочка начала немного гримасничать. Вначале старалась не обращать на это внимание. Когда увидела, что это не прекращается, несколько раз делала замечания, после чего она как будто гримасничала меньше. А потом на нее пожаловалась учительница — на уроках девочка стала нервозной, постоянно дергается, оглядываясь по сторонам, отвечает резко. Изменился и почерк, в тетрадях появилась грязь — вдруг какой-то штрих стремительно перечеркивал всю страницу. Учительница посоветовала обратиться к врачу-невропатологу... На осмотре у врача все было почти нормально, правда, несколько раз дочка строила гримасы и разок передернула плечиками. Врач сказала, что у нее, скорее всего, невроз, а непроизвольные движения — просто тики. Выписала какую-то микстуру. И еще дала направление на электрокардиограмму. Ее сделали в тот же день, но
там все было хорошо. Микстуру принимали регулярно, и через неделю девочке стало значительно лучше. Я так обрадовалась! Но потом, еще через неделю, вдруг все резко обострилось, появились какие-то новые движения. Ей уже трудно было донести ложку до рта — расплескивался суп, даже из чашки пить и то было трудно. Мы снова обратились к врачу. И прямо из поликлиники девочка была направлена в больницу. Но к этому времени все стало еще хуже, совсем плохо. Вы сами только что видели... Объясните, доктор, пожалуйста, вот все говорят, что это ревматизм. Но какой же это ревматизм, если у нее никогда не болели и не опухали суставы, да и сердце совершенно здоровое — это ведь по электрокардиограмме видно?.. И откуда он мог взяться, если в семье у нас все здоровы, в том числе и младшая дочка тоже... Доктор! Что же будет?
— Начнем с того, что девочка, несомненно, поправится. Современные возможности медицины позволяют с уверенностью говорить об этом. Малая хорея — действительно одна из форм заболевания ревматизмом. Но особая форма. Это, если можно так выразиться, ревматизм мозга. Точнее, ревматическое поражение одного из его небольших образований — так называемого полосатого тела. При этом недуг может протекать, совершенно не затрагивая суставов или сердца — о чем вы только что спрашивали. Разумеется, заболевание далеко не всегда принимает столь тяжелую форму. Иногда оно проявляется лишь небольшими признаками, как это было в самом начале у вашего ребенка.
Причины возникновения хореи изучены весьма основательно, но очевидно, еще ею до конца. Главные из известных сегодня — стрептококковая инфекция, аллергия и, наверное, какая-то индивидуальная предрасположенность. Но как я уже говорил, у медицины сегодня достаточно средств (антибиотики, гормональные и противоаллергические препараты) для того, чтобы успешно лечить это заболевание. Правда, хорея коварна: даже после полного излечения она может вернуться, и неоднократно. Однако чем старше сталовится больной, тем меньше риск таких рецидивов. Взрослые, как правило, малой хореей не болеют.
Но надо знать, что существуют и другие недуги, иногда весьма похожие по своим проявлениям на малую хорею, однако не имеющие к ревматизму никакого отношения. В их числе последствия некоторых видов энцефалита, отдельные формы эпилепсии, некоторые наследственные болезни. Правда, подобные заболевания — крайняя редкость.
А сейчас мы поговорим о других болезнях, с которыми детские невропатологи да и педиатры сталкиваются более часто.
...В тот раз в течение одних суток мне пришлось иметь дело с двумя случаями одного и того же заболевания, проявления которого были внешне различны.
Поздно ночью позвонила соседка, совсем еще молодая женщина. Ее ребенку недавно исполнилось два года.
— С сыном творится что-то страшное. Он задыхается...
Бегом спускаюсь на два этажа. Дверь уже открыта. Везде горит свет. Мать держит мальчика на руках, что-то приговаривая и непрерывно передвигаясь с ним по комнате. Ребенок плачет, дышит с трудом. Особенно затруднен вдох после крика. Личико отечное, губы синюшны. Налицо типичные проявления ларингоспазма — резкого сокращения голосовых связок, затрудняющего дыхание. Замечаю неестественное положение кистей рук — они согнуты внутрь, большой палец приведен к ладони, а остальные пальчики выпрямлены и как бы застыли. Этот симптом свидетельствует: у ребенка тяжелый приступ спазмофилии.
Немедленно вызванная «скорая помощь» прибыла очень быстро, и ребенок был экстренно госпитализирован. Потом уже выяснилось, что похожие состояния, но не столь тяжелые, наблюдались неоднократно и раньше — мальчик плакал, часто закатываясь, со стонущими вдохами, напоминающими иногда петушиный крик. К врачу обращались несколько раз, но назначенных им лекарств... не употребляли, считая, что и так пройдет. Потом ведь лекарства не только лечат, от них могут наступить и неприятные последствия...
А экстренная госпитализация, выходит, последствие приятное...
К счастью, на этот раз все окончилось благополучно, и я знаю, что теперь ребенка наконец лечат систематически, строго выполняя все предписания.
Утром следующего дата ко мне на консультацию привели еще одного мальчика — на полгода младше. Из жалоб матери постепенно вырисовывается картина заболевания.
— Это началось давно, наверное уже с полгода. Я сначала думала, что он балуется. То согнет одну ладошку, а большой палец торчит наружу, то обе ладошки одновременно. А теперь еще и стопы вытягивает, и пальцы ног скрючивает, особенно большие. Тогда и ходить не может... Иной раз быстро все это проходит, а иногда держится несколько дней. Приходится носить его на руках.
Внимательно осматриваю ребенка. Это оказалось нелегко, так как он был «домашний». Детсадовские и ясельные дети более контактны с посторонними, и обследовать их значительно легче. Как будто ничего особенного. Может быть, несколько повышены рефлексы. Зато даже слабое постукивание молоточком там, где проходит лицевой нерв, вызывает мгновенное сокращение мимических мышц. Даже небольшое надавливание на мышцы плеча или голени немедленно сопровождается тоническим напряжением кистей рук и соответственно стоп: они принимают то положение, о котором только что рассказывала мать, расслабляются же с видимым усилием.
Почти каждому врачу знаком неписаный «закон парных случаев» — иной раз в один и тот же день наблюдаешь двух больных со сходными заболеваниями, хотя в повседневной практике они встречаются крайне редко. Так и теперь: у второго больного тоже спазмофилия, но в более легкой форме.
Впрочем, границы между различными формами спазмофилии весьма условны. В пределах одной и той же формы могут наблюдаться и более тяжелые случаи, с полным набором признаков, и более легкие. Могут быть и смешанные варианты, как бы переходные, сочетающие признаки разных форм.
Но очевидно, необходимо рассказать еще об одной, самой тяжелой форме спазмофилии, ведущим признаком которой является эклампсия (в буквальном переводе с греческого — внезапность). Этим термином обозначают внезапное возникновение судорог, которые в большинстве случаев охватывают все тело. По характеру проявлений судороги могут быть клоническими, то есть ритмически следующими одна за другой, или тоническими, когда мышцы в течение длительного времени постоянно и сильно напряжены. Иногда клонические н тонические судороги чередуются. Приступы судорог могут повторяться через разное время. Сознание обычно утрачено.
Диагностика спазмофилической эклампсии весьма затруднительна нередко даже для опытного врача: схожие симптомы встречаются при эпилепсии и некоторых других столь же тяжелых заболеваниях. Однако существует ряд признаков, позволяющих достаточно быстро и точно поставить диагноз, в частности, по особенностям возбудимости отдельных мышц. Правильный диагноз определяет и все меры необходимого лечения, которое, как правило, бывает успешным. Но иногда, в чрезвычайно редких случаях, особенно при позднем обращении к врачу, ребенка спасти не удается.
Название болезни — спазмофилия — в буквальном переводе с греческого означает «наклонность к судорогам». Это заболевание наблюдается у трех-четырех процентов детей в возрасте до двух лет, несколько реже — до четырех лет, а позже практически не встречается. Спазмофилия теснейшим образом связана с рахитом, однако может возникнуть и у ребенка, не имеющего никаких признаков рахита. В чем же главная причина? В снижении количества кальция в крови (это весьма характерно для рахита, хотя и не только для него). При недостатке кальция в организме происходят сложные биохимические изменения, затрагивающие и нервную систему, в частности механизмы регуляции движений. У больных рахитом содержание кальция в крови резко снижается обычно весной. Вот тогда-то и происходят приступы спазмофилии.
Развитию этих приступов может способствовать случайная рвота, высокая температура тела, одышка. Поэтому так часто родители связывают появление приступов спазмофилии не с рахитом, который может существовать и в относительно скрытой форме, а с каким-либо перенесенным или предполагаемым острым инфекционным заболеванием. Это заблуждение. Взаимозависимость тут скорее обратная, т.е. именно рахит ослабляет защитные силы организма (иммунитет), чем и повышает риск инфекционных заболеваний.
Лечением любой формы спазмофилии должен заниматься только врач-педиатр или детский невропатолог- А вот о профилактике должны побеспокоиться сами родители, и не позже чем через два-три месяца после рождения ребенка.
В основе те же принципы, что и в профилактике рахита. Прежде всего надо создать ребенку хорошие гигиенические условия — разместить его в светлом, сухом, хорошо проветриваемом помещении, часто и достаточно долго гулять с ним на свежем воздухе. Но особенно важно правильное питание. По возможности необходимо хотя бы до полугода вскармливать его грудным молоком. С пяти-шести месяцев надо начинать давать препараты, содержащие витамин D. Однако дозу, особенно начальную, да и вообще все проблемы питания ребенка необходимо обязательно согласовать с наблюдающим его педиатром. Иначе легко навредить. Например, даже излишек столь нужного организму витамина D дает весьма неприятные последствия.
Не слишком ли подробно здесь описана спазмофилия? Не сдишко ли много внимания уделено не такому
уж частому заболеванию? Думаю, что не слишком. С моей точки зрения, о нем следует знать каждому, и прежде всего потому, что оно приходится на ранний период развития ребенка, когда во многом определяется дальнейшее состояние его здоровья, сопротивляемость организма инфекциям и другим вредоносным факторам. Отвести от малыша угрозу именно в эту пору — значит помочь ему вырасти здоровым человеком.
Насколько важно уметь определить характер недуга, показывает судьба еще одной категории заболеваний: они также «подведомственны» детскому невропатологу, но вначале с ними, как правило, навещают детского же хирурга, педиатра, и то лишь после того, как безуспешно используют все домашние средства. Вот типичная история.
...Жене четыре года. Хорошо сложенный, упитанный мальчик.
Мать очень встревожена:
— Понимаете, доктор, вот уже две недели, как Женечка стал прихрамывать.
Что ж, пусть походит. Вначале одетым. Кабинет у меня небольшой, особенно не расходишься, но даже здесь заметно, что Женя немного приволакивает левую ногу. Это стало еще заметнее, когда ребенка раздели: левую ногу ставит неправильно — чуть в сторону, прогнув в коленном суставе. И стопа при этом несколько развернута в ту же сторону.
Обследование выявляет лишь небольшое снижение тонуса мышц и рефлексов этой ноги. И еще обнаруживается, что она как бы немного похудела. Объем ее в голени и бедре на полсантиметра меньше, чем правой. Больше как будто ничего. Еще раз самым тщательным образом осматриваю ребенка и снова не вижу со стороны нервной системы никакой другой патологии.
Мать никак не успокоится:
— Вот видите! А раньше ходил совершенно нормально. Последние полгода не было даже никаких инфекционных заболевании. До этого, в эпидемию гриппа, несколько дней температурил, но насморка не было. Отчего же это произошло? Я уже обращалась к врачам. Одни просто пожимают плечами и направляют к хирургу. Но тот ничего не нашел. Другие говорят, что это полиомиелит. Но как же? Ведь Женя получил все прививки от полиомиелита полностью!..
Она роется в сумочке и протягивает мне направление лечебного учреждения с просьбой проконсультировать ребенка с подозрением на полиомиелит, там указаны и даты прививок. Руки женщины дрожат.
Еще раз уточняю анамнез -— выясняю все, что было до заболевания. Нигде как будто бы не падал, ногу не подворачивал. Явных инфекций не было. Словом, обычная история: очередной пациент — очередная загадка. Но решать ее как-то необходимо.
Полиомиелит, говорите? Он действительно протекает по-разному, бывает, что и с изолированным парезом (частичным параличом) одной только ноги. Но в развитии полиомиелита обязателен лихорадочный период — хотя бы кратковременный подъем температуры, а тут вроде не было... Впрочем, могли и не заметить. На всякий случай небольшое количество крови отправляем на исследование в вирусологическую лабораторию (забегая несколько вперед, скажу что результаты исследования, которое длится минимум две недели, оказались, как я и ожидал, отрицательными). Тут же делаем и рентгенограмму стопы — нет ли повреждения костей? Рентген дает тоже отрицательный ответ. Итак, ничего патологического вроде бы нет, а нога явно не в порядке.
Полиомиелит в подобных случаях выявляется крайне редко, ведь в нашей стране прививки против этой болезни проводятся строжайшим образом, а отечественная вакцина признана лучшей в мире. Но отдельным детям, имеющим медицинские противопоказания (чаще всего надуманные и необоснованные), прививки все же не делают. И заболевают в основном именно они.
Существует, правда, целая группа болезней, очень похожих на полиомиелит внешне: ведущий признак тот же — изолированный парез одной ноги. Но вызывают их другие вирусы, как сходные с вирусом полиомиелита, так и совершенно отличные от него — вирусы кори, краснухи, паротита и даже ветрянки. Полиомиелитоподобные заболевания отличаются легкостью течения. И еще тем, что в подавляющем большинстве случаев полностью проходят за полтора-два месяца — разумеется, при соответствующем лечении.
Вот и Женя, о котором я только что рассказал, через пару месяцев был совершенно здоров.
Но изолированные парезы ног могут стать и следствием травмы. Ведь дети очень подвижны. Порой невозможно точно установить, когда ребенок подвернул или ушиб ногу, — а походка изменилась, появилось прихрамывание, неправильная постановка ноги. Изредка наступает и легкая атрофия мышц, а также изменение рефлексов. Дифференцировать такие состояния далеко не всегда легко, и может это сделать только опытный врач.
Травма — явление нередкое. Не случайно я направил Женю на рентгенограмму стопы: в ряде случаев это выявляет трещины и даже переломы косточек. Причем некоторые дети, как это ни странно, при переломах не испытывают боли. Я наблюдал девочку с поперечным переломом плечевой кости (!), который не был замечен ни родителями, ни врачами, в результате чего она поступила с диагнозом «острый эпидемический полиомиелит». И действительно, клинические проявления были очень похожи. Девочка свободно владела кистью и предплечьем, а вот в плече руку поднимала с трудом и очень невысоко. Но при этом не было даже намека на боль! Когда ребенок получил этот перелом — так и осталось загадкой. Врачи травматологического отделения, куда девочку перевели для лечения, тоже удивлялись — подобное случается крайне редко. В моей практике это был вообще единственный
случай. Гораздо чаще встречаются переломы и особенно трещины косточек стопы.
Так что изолированные парезы ног, изменения походки у детей могут иметь различное происхождение. И выявить подлинную причину заболевания под силу только врачу. Казалось бы, это и так ясно. Однако приходится с сожалением констатировать, что не столь уж редко родители надеются, что все это пройдет само, исчезнет точно так же, как и появилось. Запущенные же случаи независимо от их происхождения лечить гораздо труднее.
Приходилось слышать и такое:
— Вначале я и не думала обращаться к врачу, все говорят, что походка ребенка иногда меняется из-за того, что он растет. Ведь появляются же в этот период небольшие боли в области суставов, из-за чего, как мне объяснили, он во сне вздрагивает, подергивает ножками, а иногда и днем жалуется на боли в ногах. Такое тоже бывает?
Верно, бывает. Но и это не совсем нормально, так что лучше все-таки посоветоваться с врачом вовремя.
Расскажу еще об одном случае. Произошел он сегодня, в день, когда пишу эти строки. Утром меня попросили проконсультировать «врачебного» ребенка: родители — молодые врачи, и бабушка, сопровождавшая внучку, тоже врач-терапевт. Пятилетняя Оксаночка — очень занятой человек: все время в деле, в хлопотах, а любимое занятие — рисование. Даже у меня в кабинете немедленно попросила лист бумаги и карандаш. Уселась на стул и, не обращая внимания на рассказ бабушки, начала рисовать. Но на стуле устроилась так, как это делают дети, когда не достают до стола — поджав под себя ножки пятками кверху (на них и уселась) и вытянув стопы.
Бабушка, поглядывая с тревогой и нежностью на трудолюбивую внучку, рассказала:
— Вот уже две недели, как Оксаночка стала очень плохо ходить. Она теперь, как гусенок, высоко поднимает ножки, потому что стопы как-то уж очень расслаблены. Бегать не может совсем. Правда, в ботиночках с высокой шнуровкой ходит почти нормально.
Девчушку раздели и пустили босиком на ковровую дорожку. Походка грубо изменена. Ходит довольно быстро, неестественно высоко поднимая ножки, стопы же при этом действительно свисают почти вертикально, из-за чего и ногу на пол ставит неуверенно, с затруднением: вначале пальчики соприкасаются с плоскостью пола, затем под тяжестью ноги стопа принимает горизонтальное положение. И только после этого девочка может поднять другую ногу.
Неврологический осмотр выявил глубокий парез обеих стоп, оживление коленных рефлексов и полное отсутствие рефлексов ахилловых сухожилий. И ничего больше, в том числе и никаких расстройств чувствительности.
Родители и бабушка уже поставили свой диагноз — полиомиелит. Но полиомиелита-то как раз и не было. После осмотра, не одеваясь, Оксаночка быстренько взобралась на стул и уселась в прежнюю позу.
Мой вопрос для бабушки был неожиданным:
— Она всегда так садится? Наверное, у нее есть свои невысокие стул и стол. Она там так же сидит?
Выяснилось, что своей по росту мебели девочка не имеет. т.е. место для нее можно найти, но зачем тратиться и зря загромождать комнату, если Оксана уютно чувствует себя за общим столом? Она так хорошо к нему приспособилась! И потом — так легче за ней наблюдать и играть, сидя рядом, удобней...
— Но может быть, вы подкладывали что-либо на стул, чтобы она могла сидеть нормально?
— А зачем? Она и так хорошо устроилась. Вот и у вас сидит точно так же.
Пришлось раскрыть коллеге глаза. Полиомиелита, конечно, нет. Но есть довольно тяжелое поражение нервов, управляющих движением стоп. А причина заболевания кроется именно в этой позе, которую девочка постоянно принимает, когда усаживается на стул и поджимает под себя ножки. Однажды
случилось так, что в момент усаживания в подколенной ямке были пережаты сосуды, снабжающие кровью только что упомянутые нервы, и наступил ишемический их паралич.
— Но ведь она и раньше так сидела!
Бабушке явно не хотелось соглашаться на такой «простой» диагноз. Ведь в основе его лежало пренебрежение родных девочки элементарными гигиеническими навыками, которые кто-кто, а уж врачи-то хорошо должны были знать.
Но никаких других причин этого тяжелого заболевания не существовало. Именно тяжелого, так как ишемические поражения периферических нервов восстанавливаются крайне медленно и не всегда полностью, даже при очень интенсивной терапии.
Подобные заболевания возникают не только у детей, но и у взрослых. Длительное сидение на корточках (например, при работе в огороде) приводит к пережатию сосудов в подколенной области и ухудшению кровоснабжения нервов. Видеть это всегда огорчительно, так как знаешь, что лечение будет весьма длительным, а избежать недуга было очень легко.

Заболевания, о которых мы говорили, наиболее часто встречаются в практике детского невропатолога. Большинство из них оканчиваются достаточно благополучно, не оказывая существенного влияния на дальнейшую судьбу человека. Но есть и другие — их исход не столь радужен, а подчас и вообще непредсказуем. Науке известно сейчас несколько тысяч различных заболеваний нервной системы у детей, а сколько мы еще не знаем?.. Однако не надо пугаться! Существование всех этих болезней вовсе не означает, что природа безжалостна к детям. Наоборот, природа максимально заинтересована в продолжении каждого вида жизни, а это без надежного выживания большинства детей невозможно.
Говорю об этом потому, что многие родители трагически воспринимают любую болезнь ребенка. В поисках выхода («эти врачи ничего не знают!») они нередко начинают штудировать далекую от их компетенции медицинскую литературу и... еще больше впадают в панику. Это понятно. Посмотрите перечень заболеваний только нервной системы у детей, полистайте их описание, и вы, даже если ваши дети здоровы, почувствуете себя по меньшей мере неуютно. Заболеваний действительно довольно много, есть среди них и тяжелые, с непредсказуемыми последствиями, но встречаются они крайне редко.
Природа наделила нас мощной иммунной защитой, специальными адаптационными механизмами, приспосабливающими организм к постоянно меняющимся внешним влияниям. Да и медицина лучше или хуже, но научилась справляться с подавляющим большинством нервных болезней.
Труднее обстоит дело с наследственными недугами, возникающими из-за генетических ошибок природы. Мы пока еще не научились корректировать эти ошибки, хотя во многих случаях уже умеем предвидеть и предупреждать рождение детей с подобными дефектами, оказывать им существенную помощь. Борясь за жизнь и здоровье этих детей, мы, разумеется, делаем благое дело. Хотя при этом и понимаем, что это благое дело может обернуться трагедией для их прямых и косвенных потомков. Ведь заболевания будут продолжать наследовать, а количество больных постепенно увеличиваться — до тех пор, пока не научимся вмешиваться в структуру генетического аппарата и исправлять ошибки природы. Хочется верить, что это произойдет не в столь уж далеком будущем.
Однако, прежде чем говорить о наследственных заболеваниях, давайте посмотрим, какими проблемами бывает окружено само появление на свет нового человека.