Профилактика

Испытание на прочность. Травматические поражения нервной системы

У меня дома есть настоящий человеческий череп. Он отполирован руками студентов, учившихся до меня и после, потому что я даю его для занятий своим знакомым. Да простят мне те, кто не имеет отношения к медицине и на кого вид черепа действует удручающе. Я же и сейчас нередко беру его в руки для того, чтобы более четко представить себе ряд взаимоотношений. Как часто это помогает в диагностике нервных заболеваний! Строение черепа чрезвычайно сложно — требуется много времени, чтобы запомнить все его мельчайшие детали, включая различные выступы и ямочки, отверстия и тонкие канальца, множество швов, соединяющих ряд костей в единое образование; нужно также знать, где проходят сосуды, нервы, мельчайшие веточки нервов и сосудов. Главная же сложность — изучить строение височной косточки.
Череп — прочнейшее сооружение. Даже природе его не так легко разрушить — археологи находят черепа наших предшественников, возраст которых более полумиллиона лет.
Это настоящая крепость. Но почему природа с таким пристрастием, с такой тщательностью создавала именно это сооружение столь мощным? Очевидно, потому, что череп — хранилище главного комплекса, обеспечивающего жизнь, восприятие всей возможной информации извне и из всех отделов нашего организма, его существование в окружающей среде. Но к сожалению, крепость эта не столь уж неприступна, хотя природа сделала все от нее зависящее.
Слабая сторона «крепости» — это пути, связывающие все находящиеся в ней образования с внешним миром и со всем остальным организмом. Для беспрерывного функционирования мозга необходимо его постоянное снабжение кислородом. Этими же путями с током крови туда иногда может проникать и инфекция — вирусы и бактерии, являющиеся возбудителями целого ряда воспалительных заболеваний.
Пожалуй, наиболее часто голова страдает от травм. Очевидно, именно поэтому природа так постаралась, создавая столь мощное сооружение. Наверняка любой человек может припомнить не одну травму, которую пришлось пережить в детстве, да и в любом ином возрасте. Тут и падения, когда маленький человечек еще учится ходить; ушибы головы во время подвижных игр; случайно споткнувшись, тоже можно разбить голову. А сколько людей падает навзничь, поскользнувшись, или ударяется головой о низкую притолоку! Всех опасностей не перечислишь. Недаром на любом строительстве обязательным средством защиты является каска; равно обязательна она и для любого мотоциклиста. Случаются и настолько сильные травмы, что не выдерживают кости черепа — дают трещину или даже раскалываются на множество осколков. К счастью, такие тяжелые травмы со смертельным исходом случаются редко. Наиболее часты травмы легкие или средней тяжести.
Однако исход травмы не всегда определяется ее интенсивностью. Я знаю .людей, получивших во время войны тяжелейшие ранения черепа, их обозначают как проникающие, т.е. такие, когда осколок мины или снаряда, а иногда и пуля на излете, пробив кости черепа, застревает в веществе мозга, порой достаточно глубоко, повредив при этом на пути своего продвижения значительные его участки. Некоторые из этих людей полноценно трудятся до сих пор и не очень зависят от осложнений, связанных с травмой. Но это, конечно, исключения. Большая часть людей с такими ранениями, к сожалению, погибает.
А бывает так, что, казалось бы, заурядное происшествие — стукнулся головой о притолоку или упал, поскользнувшись, и ударился затылком об лед — имеет печальный результат. Вроде бы сознания человек не терял, лишь немного закружилась голова или «искры из глаз посыпались». Потом как будто все прошло. Но через какое-то время человеку становится плохо, и врач находит серьезные последствия этой на первый взгляд пустяковой травмы. Чем же они объясняются?
Исход травмы определяет множество факторов. И сила удара, и область головы, на которую он пришелся, и состояние сосудистой системы пострадавшего, и естественно, возраст, и еще множество других причин, может быть, на первый взгляд мелких, но столь же решающих...
— Но, — спросите вы, — существуют же какие-то закономерности, помогающие врачам ориентироваться в характере травмы головы и определять ее тяжесть?
Разумеется, существуют. В первую очередь все травмы черепа подразделяются на закрытые и открытые. А так как при любой травме черепа всегда страдает и головной мозг, то мы обычно обозначаем их двойным термином — черепно-мозговая травма.
Так вот, закрытая черепно-мозговая травма определяется полной сохранностью костей черепа даже в том случае, если есть повреждение мягких тканей с разрывом кожи, кровотечением. А открытая травма определяется именно наличием повреждения кости.
Кроме того, открытые черепно-мозговые травмы делятся на две большие группы: непроникающие (если целы оболочки мозга) и проникающие (с повреждением оболочек мозга).
Головной мозг при значительной травме страдает почти всегда. Считается, что если человек перенес травму головы без малейших признаков поражения мозга, то это просто ушиб головы. При наличии же признаков поражения мозга в случае закрытой травмы ставится диагноз: сотрясение мозга.
Но и «сотрястись» мозг ведь тоже может по-разному. Различают легкое сотрясение мозга, средней тяжести и тяжелое. Различия этих форм достаточно четкие. Они определяются тяжестью последствий травмы, обрушившейся на мозг.
Например, если после травмы наступила кратковременная потеря сознания, рвота, тошнота (пусть даже один из этих признаков), мы это оценим как легкое сотрясение головного мозга. В подобных случаях могут выявиться различные мелкие признаки поражения нервной системы, которые вскоре постепенно исчезают.
При сотрясении головного мозга средней тяжести продолжительность потери сознания большая — иногда от нескольких часов до нескольких дней. Рвота является более постоянным признаком. Больше выражены симптомы поражения отдельных участков мозга. После травмы эти симптомы исчезают гораздо медленнее и не всегда полностью. Но есть, пожалуй, главный ориентир — больные не могут вспомнить событий, непосредственно предшествовавших травме. На языке медиков это называется ретроградной амнезией.
Тяжелое сотрясение — это очень серьезное поражение мозга, жизненно важных его центров, регулирующих сердечно-сосудистую деятельность, дыхание и др.
Но в чем же дело? Ведь мы сейчас говорим о случаях, когда череп не поврежден, а значит, он должен наделено защищать мозг. Правильно, кости черепа остаются целыми, но повреждаются сосуды мозга. И порой очень тяжело.
Вспомните, мозг как бы подвешен в спинномозговой жидкости. Она естественно амортизирует удар. Но только до известной степени. Через эту жидкость и оболочки мозга к нему и от него идут сосуды, нервы. В нижней части, на основании черепа есть костное образование — турецкое седло. В этом седле замурован важнейший эндокринный орган — гипофиз. Гипофиз соединен коротеньким круглым канатиком, имеющим конусовидную форму (поэтому он называется воронкой), с остальным мозгом. В этой воронке проходят важнейшие нервные волокна и сосуды.
Теперь представьте себе, что происходит во время травмы черепа, особенно если она внезапная, резкая. Амортизационная система либо не успевает сработать, либо оказывается недостаточной из-за силы удара. Мозг резко смещается. Сосуды травмируются, резко натягиваясь и скручиваясь. Травмируется и воронка. Естественно, и самому мозгу не безразлична такая встряска, а тут еще возникает столько сосудистых нарушений. Нередко появляются даже точечные и побольше кровоизлияния в оболочке мозга.
Именно поэтому тяжелое сотрясение мозга даже без повреждения костей черепа представляет большую опасность. Ведь при значительной степени сотрясения мозг может удариться о внутреннюю стенку черепа. В месте ушиба нарушается кровоснабжение, появляются различно выраженные кровоизлияния. Этот участок мозга может погибнуть. И вовсе не обязательно, чтобы мозг пострадал точно в месте травмы, на ее стороне. Нередко он страдает с прямо противоположной стороны — вследствие противоудара, отбрасывающего мозг в соответствии с законами гидродинамики. Значительный ушиб мозга нередко опасен для жизни; бывает, что после такой травмы человек остается инвалидом с параличами и иногда — с нарушениями психики. Вообще любая черепно-мозговая травма — тяжелое заболевание, последствия которого не всегда возможно предсказать.
Вот почему при травме головы, независимо от степени ее тяжести, необходимо немедленно обратиться к врачу. Обязательно и немедленно. Чем быстрее, тем лучше. Только врач сможет оценить степень тяжести, правильно обследовать больного и принять все необходимые лечебные меры.
Разумеется, я не имею в виду легких ушибов — о ту же притолоку. Но если удар был значителен, если появились какие-либо неприятные ощущения — срочно к врачу. Особенно если были хотя бы минимальные признаки сотрясения — тошнота, головокружение и так далее. А если травма была более тяжелая, надо лечь и вызвать врача, а то и «скорую помощь». Вопросы диагностики и лечения травм головы прекрасно изучены, и рано начатое лечение наиболее эффективно.
Думаю, здесь нелишним будет следующее предостережение. Нередко люди, перенесшие травму головы, сотрясение мозга, чуть почувствовав себя лучше, начинать нарушать режим, рано встают, преодолевая свое далеко еще не нормализовавшееся состояние, в надежде, что все обойдется. А ведь такие травмы — штука коварная. Вот пример.
При травме головы нередко появляются небольшие, точечные кровоизлияния, а также и признаки кровоизлияния в спинномозговой жидкости. Но в отдельных случаях травмируются ветви и крупных сосудов мозговых оболочек. Кровь скапливается либо между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой, либо между твердой мозговой оболочкой и веществом мозга в ограниченных пространствах и медленно сдавливает головной мозг. Эти скопления крови называются гематомами. Достаточно накопиться всего 100 граммам крови, чтобы начали выявляться тяжелейшие признаки болезни. Причем происходит это не сразу же вслед за травмой, а спустя какое-то время, чаще всего в течение первых 3 суток, нередко и на протяжении более длительного времени, спустя 2—3 недели.
Понятно, что неправильное поведение больного, несоблюдение режима может в большой степени способствовать появлению таких осложнений. В этих случаях спасение только в одном — необходима срочная нейрохирургическая операция. Статистика показывает, что на каждые 100 случаев острой черепно-мозговой травмы подобные гематомы наблюдаются в пределах 0,5%. А это немало.
Естествен вопрос: а как переносят черепно-мозговые травмы дети, ведь у них они наверняка бывают гораздо чаще, чем у взрослых, и череп далеко не такой мощный — ему еще расти и расти. Значит ли это, что для них травмы головы более опасны, чем для взрослых?
Поспешим успокоить родителей: как правило, у детей травмы черепа протекают более легко, чем у взрослых. Даже вдавленные переломы свода черепа, когда на головке становится видна ямка и иногда — значительных размеров, при вовремя начатом лечении в большинстве случаев заканчиваются вполне благополучно.
В чем же различие травм черепа у детей и взрослых?
У детей кости черепа не такие мощные — они более тонкие и в раннем возрасте еще несколько эластичны. У малышей имеются роднички — это известно всем. Наконец, у детей гораздо толще слой спинномозговой жидкости. Все это и способствует смягчению удара, меньшему повреждению самого вещества мозга и кровеносных сосудов, которые тоже намного эластичнее, чем у взрослых. Кроме того, у детей и мозг, и сосуды, и череп находятся в состоянии непрерывного развития, и именно поэтому любые нарушения функции восстанавливаются легче и быстрее.
Однако и у детей бывают значительные черепно-мозговые травмы с тяжелыми последствиями.
Диагностика черепно-мозговой травмы у ребенка часто бывает особенно сложной, а оценка его состояния весьма затруднительной. Иногда ребенок не помнит о травме или это событие выпадает из его памяти вследствие развития так называемой ретроградной амнезии. Правда, диагностике помогают синяки при травмах головы, наружные гематомы — это свидетели травм; но синяки при травмах головы не всегда легко найти. Да и не всегда они образуются.
Иногда непросто отличить ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, от спящего. Обследование ребенка всегда сложнее, чем взрослого. И конечно, если от травмы ребенка уберечь не удалось, необходимы все те меры предосторожности, о которых говорилось чуть выше.
Что касается отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, например спустя несколько лет и больше, то они могут быть самыми разными. Повторю лишь то, что говорил раньше: и тяжесть острого периода, и характер последствий определяют множество факторов. При своевременном начале лечения и полнейшем соблюдении режима может все полностью пройти, и человек будет практически здоров. В других случаях человека начинают периодически беспокоить головные боли. Последствия крайне тяжелой травмы куда более существенны — они могут привести к снижению работоспособности и даже инвалидности.
Можно ли помочь больным, которые давно перенесли травму головы, а теперь из-за этого страдают? Конечно, можно и нужно. Но, пожалуй, наибольшую помощь может оказать такой человек себе сам. В первую очередь он должен так организовать свою жизнь, чтобы избавить себя от всего, что может ухудшить состояние. В главе, где мы говорили о предупреждении и лечении головных болей, практически перечислены все меры, необходимые и в данном случае. И здесь также следует избегать перегревов и переохлаждений, стараться не находиться долго под прямыми солнечными лучами (независимо от температуры воздуха); регулярно питаться; исключить употребление любого алкоголя; ограничить употребление поваренной соли; ограничить, наконец, значительные физические нагрузки.
Как видим, при целом ряде заболеваний нервной системы врачебные рекомендации во многом сходны (хотя, конечно, не во всем). Это связано с тем, что при разных заболеваниях в процесс вовлекаются одинаковые механизмы, хотя запускаются они и разными причинами.
Ну и, конечно, кроме этих общих советов, нужно тщательно выполнять рекомендации лечащего врача.
До сих пор мы говорили о случайных травмах, избежать которые не всегда удается. Но существуют ситуации, когда травмы головы, притом весьма существенные, неизбежны — они повторяются часто и далеко не случайно. Речь идет о боксе.
Именно поэтому к данному виду спорта я отношусь отрицательно и думаю, что в этом отношении не одинок. В некоторых странах бокс запрещен.
Давайте задумаемся: что такое нокдаун? Почему рефери немедленно останавливает матч и начинает отсчет времени? Чем он руководствуется? Ведь дело в том, что нокдаун — это, по сути, относительно легкое сотрясение мозга. Недаром у боксера, посланного в нокдаун, появляются непроизвольные горизонтальные движения глазных яблок (то, что в неврологии называется нистагмом). Рефери на ринге отсчитывает время до тех пор, пока эти непроизвольные движения глазных яблок не прекратятся. И только после этого вновь дается команда к продолжению схватки.
А нокаут, этот абсолютный символ победы в боксе? Это сотрясение мозга в достаточно тяжелой степени. И не только сотрясение, но и ушиб мозга, точнее, его основания. Пусть с кратковременной — но с потерей сознания! А ведь именно на основании мозга сосредоточены его жизненно важные регулирующие центры.
Травмы мозга не ведут к образованию иммунитета против следующих травм. Наоборот, каждая из них делает последующие еще более ощутимыми, и в конце концов наступает момент, когда даже мизерной травмы достаточно для того, чтобы человек потерял сознание. Ибо эта мизерная травма приходится на основательно поврежденную зону мозга, почти лишенную естественной защиты...
Я нисколько не преувеличиваю. Если взять в руки череп и представить себе, что в его полости находится мозг, можно убедиться: «прямой снизу в челюсть»
удар придется прямо по основанию мозга. А здесь находятся гипофиз с «воронкой», соединяющей его с мозгом, основания полушарий мозга и так называемый ствол мозга, в котором сосредоточены жизненно важные центры. Удар приходится и по сосудам и мозговым оболочкам. Все это сопровождается и ушибами мозга, и пусть небольшими, точечными, но кровоизлияниями — и в оболочках мозга, и в самом мозге.
Возможно, в моем отношении к боксу присутствует нечто субъективное, основанное на пережитом. Во время Отечественной войны, после очень тяжелого ранения я провел много времени в госпитале, который носил весьма лаконичное и выразительное название «Голова». Сюда, как нетрудно понять, направлялись солдаты с ранениями головы. Так что в 19 лет, не будучи врачом, я успел насмотреться на различные черепные травмы. Пожалуй, пребывание в этом госпитале и сыграло решающую роль в выборе мною профессии.
К сожалению, кроме бокса, можно назвать и другие ситуации, когда травмы головы наносятся если не сознательно, то уж не абсолютно случайно. Вот примеры.
Года два назад ко мне на консультацию пришел мужчина лет 30, конструктор. Пришел не один, с женой. Жалобы самые распространенные - головные боли. Но жена (больше рассказывала она) уже давно обратила внимание, что головные боли всегда резко усиливаются при любых подъемах температуры, когда муж «погриппует», или просто при перегреве.
Муж совершенно не может отдыхать на юге, никогда не загорает даже в средней полосе - любое тепло вызывает головные боли.
Далее она рассказала, что головные боли стали мучить мужа лет пять назад после следующего происшествия. На работе отмечали какое-то событие, немного выпили. Один из сотрудников, «такой шутник», когда муж садился, вытащил из-под него стул. Тот
сильно ударился об пол копчиком. Потом это место долго болело. Наверное, недели три.
— Сознания не терял?
— Вроде бы нет. Они, правда, выпили, хороши были... На следующее утро у него болела голова. Даже больничный взял. Мы думали, что от вина...
Я осмотрел молчаливого мужа. У него выявлялись легкие признаки нарушения функций нервной системы. Обследование у окулиста, рентген черепа, электроэнцефалограмма подтвердили мое предположение: последствия сотрясения головного мозга, да еще и совершенно нелеченого.
Не такой уж редкий случай, когда сотрясение мозга возникает в результате удара копчика. Действие удара в таких случаях распространяется на мозг через позвоночник.
Я наблюдаю этого конструктора до сих пор. Ему стало значительно лучше, однако совсем избавиться от головных болей не удалось. А ведь дело началось с шутки подвыпившего коллеги. Надеюсь, когда действие алкоголя прошло, тот и сам понял, сколь нелепа была его шутка.
Есть такая довольно распространенная игра: одного человека просят отвернуться, он ладошкой подпирает челюсть, а остальная компания бьет его под локоток. Бьет один. Все выставляют по большому пальцу, и надо угадать, кто ударил. Не будем обсуждать, на какой интеллектуальный уровень эта игра рассчитана. Но вспомните — как обычно бьют? Не все слегка, потихонечку. Иные норовят ударить отрывисто, изо всей силы. Для чего? Зачем? Иногда после этой игры тоже обнаруживаются пострадавшие.
Как-то я оказался свидетелем еще одного печального эпизода. Молодые люди — студенты развлекались, играя в жмурки. Водил крепкий паренек, очень резко кидаясь на аукание подзадоривавших его девушек. И вот одна из них аукнула ему из-за толстенного ствола дерева. Паренек раскинул руки и, наклонив голову, буквально вонзил ее в дерево. Сознания он не потерял, но лоб расшиб в кровь. Долго сидел потом
под этим самым деревом, держась за голову. А виновница происшествия, пряча глаза, меняла компрессы. Обошлось ли все это? Может быть, да, а может, и нет. Удар-то ведь был сильнейший.
Человек хрупок. Наше с вами здоровье, а порой и жизнь часто зависят от случайностей. Давайте же и в подобных ситуациях побольше думать друг о друге.
Травмы позвоночника происходят реже, чем травмы черепа. Однако по своим последствиям они определенно более драматичны. Такого рода травмы правильнее называть спинномозговыми — ведь в этих случаях почти всегда в той или иной степени страдает спинной мозг, его оболочки и идущие от него нервы.
Так же как и при травмах черепа, повреждения позвоночника различают открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (без таковых). Еще травмы подразделяют на проникающие (повреждается стенка позвоночного канала) и непроникающие. Вопроса об открытых травмах позвоночника мы касаться не будем. Это в основном различного рода ранения, и в быту они встречаются очень редко. Поговорим о том, что случается в нашей повседневности наиболее часто, — о закрытых травмах: это ушибы позвоночника и переломы, разрывы и растяжения его связок и даже вывихи.
О строении позвоночника мы коротко говорили, когда речь шла о радикулите. Сейчас напомню только, что каждый позвонок имеет кольцо. Эти кольца на всем протяжении позвоночника образуют длинный канал, в котором расположен спинной мозг. Его верхняя граница весьма условна, так как он составляет единое целое с головным мозгом, поэтому границей принято считать участок между большим затылочным отверстием черепа и первым шейным позвонком. Самый же нижний отдел спинного мозга у взрослого расположен на уровне второго поясничного позвонка и здесь заканчивается сужением, которое так и называется — конус.
Ниже этого уровня в спинномозговом канале проходят опускающиеся вниз спинномозговые корешки, которые образуют так называемый конский хвост.
Мне весь спинной мозг напоминает туго сплетенную косу, от боковых поверхностей которой на уровне каждого позвонка отходят корешки нервов. Эти корешки, проходя затем через плотные оболочки спинного мозга, следуют далее в определенный межпозвоночный промежуток, соединяясь там в канатики. Передние корешки несут двигательные сигналы, задние — чувствительные.
Спинной мозг в основном относится к центральной нервной системе и, так же как и головной, имеет сложнейшую и очень богатую систему кровоснабжения. Сосуды, как и нервные корешки, проходят в межпозвоночных промежутках. Точно так же, как и головной мозг, спинной погружен в спинномозговую жидкость, омывающую его на всех уровнях.
Спинномозговая жидкость образуется в специальных железках, расположенных в полостях мозга. Оттуда она поступает через соответствующие отверстия и каналы на поверхность мозга, непрерывно ее омывает, спускается далее вдоль спинного мозга и постепенно всасывается венозной системой.
Спинной мозг сплетен из многих сотен тысяч нервных волокон и сосудов разного калибра. При этом толщина спинного мозга взрослого человека равна мизинцу семилетнего ребенка. Весь спинной мозг условно разделен на сегменты, строго соответствующие количеству позвонков у человека, а границы сегментов — места отхождения спинномозговых корешков.
На всем протяжении спинного мозга в нем равномерно с обеих сторон расположены группы двигательных и чувствительных клеток, около которых заканчиваются волокна, идущие от головного мозга. И уже от них идут нервные волокна на периферию, во все отделы организма, буквально до кончиков пальцев... Максимально скопления таких клеток приходятся на два участка спинного мозга: нижнешейный — верхнегрудной, а также нижнегрудной, откуда нервные волокна направляются соответственно к рукам и ногам. Места этих скоплений нервных клеток видны невооруженным глазом, они образуют небольшие утолщения спинного мозга.
Предположим, что травма произошла на границе шейного и грудного отделов позвоночника. Разрушен позвонок, и его осколки перебили или сдавили спинной мозг именно на этом уровне. Что произойдет? Наступит полный паралич. Человек не сможет двигать ни руками, ни ногами. Чувствительность тоже нарушится. Кроме того, появятся нарушения функций внутренних органов, мочеиспускания, задержка стула, трофические нарушения — пролежни. Ведь нервные волокна не только несут чувствительные и двигательные импульсы, но и обеспечивают трофику, т.е. местные обменные процессы, кровоснабжение—словом, питание тканей. Когда все это нарушается, образуются трофические язвы. Они нередко осложняются присоединяющейся местной инфекцией.
Примерно то же произойдет и при травме позвоночника на более низких уровнях: те же параличи, те же расстройства чувствительности, но все это — ниже уровня того позвонка или тех позвонков, которые разрушены.
При закрытой травме позвоночника необязательны даже повреждения кожи. Сами позвонки ломаются не так легко. Особенно их «тело» — эта массивная и очень прочная часть. Чаще ломаются более тонкие косточки, составляющие кольцо спинномозгового канала. Спинной мозг тоже не всегда поражается на всем поперечнике, хотя он и очень мал, а только в какой-то небольшой части. Кроме того, для нарушения функции спинного мозга вовсе не обязательна непосредственная его травма. Это может быть и травма сосуда, снабжающего кровью тот шт иной .участок мозга, и образование гематомы — в самом мозге или здесь же, в канале. При незначительной толщине спинного мозга достаточно кровоизлияния объемом меньше горошины, чтобы полностью сдавить его... Симптомы болезни будут такие же.
Те же симптомы могут быть следствием сильного ушиба, при котором повреждения позвонков вообще не произошло.
Причиной травмы позвоночника может быть как удар со стороны т.е. внешнее воздействие на позвоночник (упало бревно на спину или человек упал навзничь на то же бревно), так и неудачный прыжок с какой-то высоты или неловкое приземление на ноги. Такая травма, как вывих позвонка, может произойти даже во время танца. Однако в части случаев (особенно когда речь не идет о прямом механическом воздействии на позвоночник извне) имеет место некоторая предрасположенность — природная (хрупкость позвоночных косточек, недостаточное развитие мышц, слабость связочного аппарата) или приобретенная патология (опухоли позвонков, воспалительное изменение, остеомиелит). Таким образом, результаты травмы не всегда прямо пропорциональны ее тяжести, силе ее воздействия, степени повреждения позвонков.
Помимо внешних причин, большое значение принадлежит уже имеющимся изменениям в организме и позвоночнике, на которые приходятся различные травмы. Сочетание этих факторов и определяет конечный результат спинномозговой травмы.
Вот несколько примеров из моей практики.
Было это в середине 60-х годов. В то время в моду только что вошел новый танец — твист. Казалось, твистуют все. В ритме твиста спирально скручиваются тела, затем, резко изгибаясь назад, образуют дугу. Совершенства достигали те, кто мог при этом затылком коснуться пола и затем, не переставая извиваться, выпрямившись, продолжать утюжить с тем же усердием пол. Танец сам по себе красивый, спортивный.
Знакомый позвонил мне около шести утра.
— Ради Бога, извини, что так рано! Но тут у нас несчастье. Что-то случилось с «капитанской дочкой».
«Капитанская дочка» — Вера — очень красивая, стройная шатенка, 25 лет, действительно была дочкой
капитана .дальнего плавания, и они с моим приятелем вот-вот должны были пожениться. Характер у Веры легкий, всегда веселая; танцевать любила и делала это превосходно.
Когда я вошел, Вера лежала на тахте и пыталась улыбаться. На вопрос, что произошло, ответила:
— Вечером перед сном я решила немного покрутиться. Поставила на проигрыватель пластинку с твистом и начала танцевать. Я так каждый день делаю. В какой-то момент я резко изогнулась назад и вправо. Раньше в этом случае я почти доставала кончиками волос до пола. Но тут вдруг что-то хрустнуло в спине. И одновременно как будто в это же место ударили кинжалом. Я даже закричала. Не знаю, как добралась до тахты и позвонила Виктору. Сейчас тоже больно, но не так. Повернуться боюсь.
Мне все же пришлось повернуть ее на бок. Мышцы спины были резко напряжены. Создавалось впечатление, что остистые отростки шестого и седьмого грудных позвонков чуть выступили и были как бы несколько смещены по отношению друг к другу. Имелись еще и некоторые расстройства чувствительности, как раз соответствовавшие этому уровню спинномозговых корешков. Немного усилены коленные рефлексы. Клиническая картина явно указывала на подвывих позвоночника. Нужно было провести дообследование, сделать рентген. Обязательно госпитализировать.
В больнице Вера пролежала около двух месяцев. Я и сейчас иногда ее вижу. У нее уже большие дочка и сынишка, и танцуют они часто все вместе.
— Это для меня теперь уже приятная лечебная физкультура, — говорит она. — Но танцую в меру...
Однако случай на случай не приходится. Вот еще одна история, гораздо более печальная.
В 22 года Алеша оказался прикованным к кровати. Лишь через год стало лучше. Смог самостоятельно сесть, спустить ноги и (правда, с трудом) пересесть в кресло-каталку, на которой разъезжал по всему больничному отделению.
Впереди длительное лечение, поездки на курорт, в Саки. Надеюсь, он будет ходить, пусть сначала на костылях. Но и это уже будет счастьем после того, что было. Алеша это понимает. Усердно изучает иностранный язык. Хочет стать переводчиком иностранной литературы. Осваивает пишущую машинку.
А что же было? Были ясные, как безоблачное небо, детство и юность, было студенчество. Экзамены на третьем курсе ГИТИСа сданы успешно. И вдруг — приглашение сниматься в кино, да еще в одной из ведущих ролей. Фильм вышел на экраны быстро, через год. Сразу же последовали новые приглашения. Но Алеша не зарвался. Он понимал, что успех в первом фильме — еще во многом дело случая...
Осенью перед началом занятий студенты собрались на вечеринку. Было весело. Много шутили, не так уж много пили, в основном сухое вино. Алеша вышел на балкон закурить. Начинало светать. Внизу серела пожухлая осенняя трава, с трудом пробивавшаяся через трещины в асфальте. Он хотел положить пачку сигарет в карман, но внезапно выронил, и она полетела вниз. Балкон низкий, до земли не больше двух метров. Ничего не стоит спрыгнуть. Потом можно, подтянувшись на руках, вновь забраться обратно. Никто и не заметит. Алеша перелезает через ограду балкона и аккуратно спрыгивает на асфальт. Приземлился точно на ноги. Но непонятно почему ноги вдруг перестают его держать, и он падает. Кто-то из друзей видел это. Моментально через тот же балкон все выскакивают наружу. Но все— благополучно. Только Алеша лежит, ничего не понимая, бледный и с каким-то очень виноватым лицом. Немедленно вызвали «скорую». Сразу же доставили в отделение нейрохирургии одной из московских больниц.
Бывают в жизни совпадения! Я хорошо знаю и этого Алешу и его семью. И врача, который принимал его, проводил все исследования, тоже. Когда я приехал в больницу, шла операция...
Алексей Владимирович, мой старый товарищ, оперировавший Алешу, рассказал:
— Мы сразу же его взяли на рентген, потому что была клиническая картина повреждения спинного мозга в нижнегрудном отделе. Обнаружили сложный оскольчатый перелом позвонка, причем один из осколков был смещен прямо в область спинномозгового канала. Медлить было нельзя — начали операцию. Нашли и этот злосчастный осколок, впившийся с краю в спинной мозг. Там было и небольшое кровоизлияние. Удалось фиксировать позвонок и убрать этот осколок. Но спинной мозг все же поврежден. Больного уложили в специальную кровать с вытяжением. Делаем все возможное. Теперь время покажет.
Действительно, после такой травмы только время может показать, в какой степени удастся восстановление.
Естественен вопрос: а почему же это произошло только с Алешей? Ведь остальные тоже прыгали с той же высоты. Кстати, высота не так уж велика, бывает, прыгают и с большей — и сходит.
На операции выяснилось, что строение позвонков у Алеши было не совсем обычное. Наверно, именно это было главной причиной несчастья. Хотя скорее всего — главной, но не единственной. К сожалению, Алеша мало времени уделял спорту. А между тем при тренированной, хорошо развитой мышечной системе позвоночника всего этого могло и не быть. Заранее предвидеть подобный исход прыжка было невозможно. Но человек физически тренированный в этом отношении защищен гораздо больше. Дело в том, что физические упражнения, физкультура укрепляют не только мышечный и связочный аппарат человека. Одновременно происходит благоприятное воздействие на весь организм. Костная система становится гораздо прочнее и выносливее. У спортсменов спонтанных переломов, т.е. кажущихся беспричинными, практически не наблюдают.
Описанное происшествие в известной мере можно объяснить случайным стечением обстоятельств. Но
бывают еще иные, более частые причины таких повреждений, несмотря на то что позвоночник вполне нормальный.
Случай, о котором я сейчас расскажу, произошел в то далекое время, когда не было знаменитого Учинского водохранилища. И Уча была нормальной подмосковной речкой, где летом мы, мальчишки, резвились. Были на этой речке свои подводные ямы, отмели. Были и коряги, с которых так удобно нырять. Знали мы и в каком направлении нужно нырять, чтобы не въехать макушкой со всего размаха в плотное песчаное дно.
Однажды я промахнулся и ткнулся головой в песок. Хорошо хоть не в камень или подводную корягу. Долго потом звенело в голове. Но, пожалуй, больше всего в то время я удивлялся, что сильнее и дольше болела не голова, а шея. Ребята говорили: «Подвернул, ничего, очухаешься». Действительно, прошло несколько дней, и я снова нырял вместе с ними. Но все же вел себя, наверное, чуточку осторожнее.
Об этом эпизоде из далекого детства я вспоминаю каждый раз, когда приходится смотреть больных, отделавшихся не так легко.
Со спортсменами этого обычно не случается. Они и нырять умеют, и знают, где можно, а где нельзя это делать. Но есть категория людей, для которых словосочетание «разумная осторожность» лишено смысла. То, что местность незнакома, для них не помеха. Едва раздевшись, они с разбегу ныряют вниз головой. Могут прыгнуть и с обрыва, и с нависшего над водой дерева. Нередко все это происходит еще и в состоянии опьянения.
Человек, ударившийся при нырянии о любое, особенно жесткое препятствие, рискует многим. Рискует, получив сотрясение мозга, потерять сознание, мгновенно захлебнуться и утонуть. Нередкий финал. Рискует также сломать шейные позвонки чаще всего лопаются два нижних шейных, пятый и шестой. Тогда
немедленно наступает полный паралич — со всеми последствиями и всегда неопределенными шансами на выздоровление.
Вот почему ни в коем случае нельзя нырять в незнакомом месте. Это можно делать только там, где оборудована вышка и имеется соответствующая глубина.
Есть также излишне лихие лыжники, прыгающие с трамплина.
Прыжки тренированных спортсменов с трамплина мало кого оставляют равнодушными. Человек, как птица, парит в воздухе, управляя полетом. Порой кажется, что все это очень легко и просто дается, стоит только встать на лыжи. А это великое искусство. И как всякое искусство, требует огромной подготовки, сотен тренировок, воспитания воли, мастерства. Именно истинное мастерство создает иллюзию легкости исполнения.
Не понимая этого, иной «смельчак» пытается проделать то же самое. И часто это заканчивается трагически. В момент неудачного приземления, не успев и не сумев сгруппироваться, такой самодеятельный спортсмен может быть отброшен в сторону или его может швырнуть через голову. И в этих случаях нередко крушатся те же самые шейные позвонки, с теми же последствиями.
Есть еще одна нередкая причина травм шейного отдела позвоночника — это автомобильные аварии, даже небольшие. Если внезапно остановившуюся машину столь же внезапно ударяет сзади другая, не успевшая затормозить, туловища водителя и пассажиров, надежно защищенные спинками сидений, остаются неподвижными. А вот голова в этот момент по инерции резко отбрасывается назад. В результате такой травмы часто происходит повреждение шейных позвонков.
Именно для предупреждения подобных травм и их последствий на современных автомобилях на всех спинках сидений обязательно устанавливаются специальные подголовники. Это, казалось бы, простое средство существенно предохраняет от возможных травм позвонков, связочного аппарата и мышц шеи.
Теперь несколько слов о лечении спинномозговых травм и их последствий. Как и в подавляющем большинстве других случаев, здесь важно не медлить. Ведь каждая травма — это не только, а порой и не столько прямое повреждение самого спинного мозга и его корешков. Часто это повреждение сосудов, обеспечивающих его питание; нередки кровоизлияния, сдавливающие спинной мозг, а также изменения положения позвонков и их обломков, тоже травмирующих различные участки спинного мозга.
Иногда достаточно довольно быстро поставить все на свои места, снять давление с неповрежденного спинного мозга, как шансов на почти полное выздоровление становится во сто крат больше. Для этого и производятся, когда это необходимо, операции на позвоночнике и спинном мозге. Когда операция нецелесообразна, применяются другие меры. Иногда, например, достаточно только вытяжения и временной фиксации позвоночника, как это было у больной с вывихом, произошедшим во время твиста.
Конечно, назначаются и лекарства — общеукрепляющие, улучшающие кровоснабжение и трофику (т.е. питание) тканей. Используются и различные методы электролечения, лечебная физкультура и массаж. Есть еще такой термин — лечение положением. Это когда пострадавшему органу (например, конечности, а в нашем случае— позвоночнику) придается функционально правильное, наименее травматическое положение. Есть еще множество методов, применяемых для лечения на специализированных курортах. Один из курортов находится рядом с Евпаторией — это город Саки.
Что касается отдаленных результатов лечения спинномозговых травм, то они разные и не всегда предсказуемы.
Травмированный спинной мозг, даже в тех местах, где он сохранился относительно хорошо, функционально восстанавливается очень медленно. Зависит это от особенностей течения ряда процессов, включающих восстановление или компенсацию кровоснабжения, улучшение трофики тканей, восстановление про ведения двигательных и чувствительных импульсов по нервным стволам и многое другое. Дело в том, что даже детальнейшее обследование больного, с применением самой современной электронной аппаратуры, не всегда позволяет точно установить степень повреждения спинного мозга. Поэтому никогда нельзя терять надежду на улучшение; в отдельных случаях возможно и «чудо».
Длительные и упорные тренировки, занятия лечебной гимнастикой, в том числе и на различных спортивных снарядах (шведская стенка, специальные приспособления, облегчающие движения в конечностях, ходьбу и др.), в сочетании с медикаментозным лечением нередко дают отчетливые результаты.
Очень многое зависит от самого больного, от его целеустремленности, от умения приспособиться к новым условиям, не пасть духом — словом, от отношения к жизни. Те, у кого хватает воли к жизни, имеют гораздо больше шансов на выздоровление. Надо сказать, что очень многие, большинство пострадавших, в конце концов справляются с трудностями. На курорт в Саки многих привозят в креслах-каталках — это порой единственный способ передвижения. Но представьте, цифры свидетельствуют: на этом курорте браки между больными заключаются по крайней мере не реже, чем между местными жителями.
В этом разделе я с умыслом коснулся только тех типичных травм позвоночника, в которых в той или иной степени «повинны» сами пострадавшие.
Вместе с тем существует целый ряд заболеваний нервной системы, которые условно тоже можно отнести к разряду травматических. Это не только повреждение спинномозговых корешков в межпозвоночном пространстве (тот же радикулит — помните?), но и резкое сдавление какого-либо нерва отеком окружающих его тканей при прохождении в узком костном канале, и внезапное нарушение кровоснабжения нерва вследствие периодически наступающего сдавливания кровеносного сосуда (например, во время сна может происходить зажатие сосуда ключицей, сосуд может быть зажат и при длительном сидении на корточках и т.д.). Причины, которые могут вести к подобным нарушениям, весьма разнообразны, в том числе индивидуальные особенности развития костной и сосудистой систем, наследственная предрасположенность и многие другие.
Однажды на консультацию пришла женщина лет 50, невысокого роста, довольно полная. Обращала на себя внимание ее сравнительно короткая шея.
— Болей у меня нет, — поделилась она. — Но временами, в основном по утрам, отнимается рука. Утром проснусь — нет руки. Совсем ее не чувствую. Хочу пошевелить пальцами — не могу. А иногда и в локте согнуть нет никаких сил. И уж тем более поднять. Потом рука постепенно как будто начинает оживать. Но для этого нужно приложить усилия. Здоровой рукой начинаю разминать онемевшие пальцы, сгибать руку в суставах. Движения возвращаются медленно. В руке сначала ощущаю появление тепла, а потом что-то вроде ползания мурашек. Так бывает, когда отсидишь ногу или рука долго прижата. А потом все проходит.
— Это случается только с одной рукой?
— Нет. Бывает и с другой. Я заметила, что это чаще бывает, когда сплю на боку.
Я долго осматривал руки, плечи и надплечья. Полностью обследовал состояние нервной системы. Все было в порядке. И артериальное давление тоже в пределах нормы. Все дело, по всей видимости, в том, что во время сна, особенно на боку, ключица немного сдавливает крупный артериальный сосуд, через который кровь поступает ко всем тканям руки. И из-за недостаточного кровоснабжения временно страдают и нервы, и мьпццы. Когда кровоснабжение восстанавливается, все проходит.
Я посоветовал привыкнуть спать на спине, а также чаще менять положение в кровати. Прописал легкое
сосудорасширяющее средство — витамин РР (никотиновую кислоту) — по одному драже три раза в день в течение месяца. И состояние скоро нормализовалось.
Я рассказал типичный случай. Подобные нарушения чаще бывают у женщин. Ощущения при этом заболевании крайне неприятные, но никакими серьезными последствиями они не угрожают.
Однако в других случаях последствия временного нарушения кровоснабжения нерва бывают более серьезными.
Как-то в клинику одновременно поступили две женщины с абсолютно одинаковыми признаками заболевания. Да и возраст их был примерно один — около 35 лет. У этих женщин на фоне полного благополучия вдруг отказали стопы. Ступни обеих ног беспомощно свисали. Если свисающую стопу поднять рукой, то больная могла преодолеть сопротивление ладони и опустить ее. Но вот поднять... Мы уже раньше видели подобных больных. Поэтому каждой из них был задан вопрос:
— Вы работали на корточках?
Так и было: обе они долго трудились в огороде, именно на корточках. Дело в том, что нерв, ответственный за мышцы, поднимающие стопу, проходит в подколенной ямке, так же как и сосуды, питающие его. У некоторых людей нерв и сосуды устроены чуть по-особому, и длительное сидение на корточках приводит к нарушению кровоснабжения нерва. К счастью, это встречается редко.
Мне пришлось столкнуться и с другим вариантом такой травмы. Девушка забралась на перекладину и долго сидела на ней. Местом опоры при этом были именно подколенные ямки. Результат тот же. Лечение в этих случаях протекает всегда длительно, несколько месяцев, иногда до года и более.
Так что если приходится долго сидеть на корточках и вы начинаете чувствовать, как затекают ноги, немедленно перемените позу! Встаньте. Походите.
Сходные нарушения могут быть и в области плечевого пояса при длительном ношении тяжелого рюкзака на очень узких лямках, веревочке.
То, о чем я только что рассказал, в конечном счете — поражение периферических нервов, обусловленное внезапно наступившей недостаточностью кровоснабжения. Оно является вторичным, как бы опосредованным. Но, как читателю уже, наверное, ясно, случается и первичное травматическое поражение нерва — вследствие сдавления, ушиба или резкого охлаждения. Кроме того, бывает, что страдает не один какой-либо нерв, а целая группа. Когда поражается сразу много нервов или хотя бы ограниченное их число, заболевание так и называется — полиневрит (от латинских слов «поли» — множество и «неврит» — воспаление нерва). Поражение одного нерва обозначается как неврит.
Ушибить один-единственный нерв очень трудно, почти невозможно, особенно там, где он проходит в мягких тканях руки или ноги. А вот в тех местах, где он фиксирован жестко, например локтевой нерв в области локтевого сустава, случается. Наверно, это не раз было и у вас.
Природа рационально расположила эти проводники двигательных импульсов — так, чтобы они возможно меньше подвергались травме. Нервы эти — мы называем их периферическими (по их отношению к центральной нервной системе) — поражаются в основном при переломах костей, вывихах суставов, вследствие сдавления гематомой, т.е. при травмах.
Но ведь слово «неврит» означает «воспаление нерва». Почему оно применяется в этих случаях?
Раньше полагали, что могут быть изолированные, например вирусные, поражения нервов. Однако теперь твердо установлено: в подавляющем большинстве случаев нерв страдает вторично.
Бывают, правда, и иные причины, кроме травм. В последнее десятилетие некоторые поражения нервов
стали еще обозначать как туннельные. Нерв на своем протяжении проходит через какой-то узкий костный канал — туннель. Достаточно любой причины, например отека мягких тканей, выстилающих этот канал, чтобы нерв был плотно ими сдавлен, чтобы нарушилось его кровоснабжение и как следствие — функция.
Есть такое довольно распространенное заболевание — неврит лицевого нерва. Того самого нерва, через который осуществляется мимика на одной стороне лица. При поражении этого нерва половина лица становится неподвижной, маскообразной. Так вот, в значительной части случаев это следствие сдавления нерва отеком в туннеле — канале височной кости, который называют еще фаллопиевым. Причины могут быть самые разные.
Множественные поражения нервов — полиневриты — имеют иную природу. В частности, они нередко вызываются отравлениями. Например, в старые времена применялись свинцовые белила. Это приводило к множеству свинцовых отравлений среди маляров. А для хронических отравлений свинцом как раз и характерны полиневриты.
Бывают полиневриты и авитаминозного происхождения, например при недостаточности в пище витамина В. Сейчас подобные заболевания большая редкость.
Однако есть еще одна категория полиневритов — полирадикулоневриты, когда страдают не только множество нервов, но и их корешки. Эти заболевания носят иной характер. В большинстве они обусловлены аутоиммунными процессами, т.е. являются следствием своеобразного аллергического поражения. В последнее десятилетие эти заболевания успешно лечатся применением гормональных препаратов. Раньше же прогноз подобного заболевания был почти всегда плохим.
А если нерв пострадал вследствие травмы с перерезкой его или разрывом, может ли он восстановиться в этом случае? Ведь известно что нервные клетки не восстанавливаются. Да, действительно, возможность восстановления нервных клеток настолько микроскопична, что практического значения для восстановления функций это не имеет. Зато нервные волокна, если целы клетки, от которых они отходят, восстанавливаются обязательно. Но к сожалению, крайне медленно: около 1 мм в сутки. При этом необходимо, чтобы нервные волокна не только полностью проросли, но и покрылись своеобразной изолирующей оболочкой — миелином, на что тоже требуется время.
Вот это время часто и является основным препятствием для восстановления функций. Дело в том, что, как только нерв прерывается, мышца, которая от него зависит, обездвиживается. Если это затягивается, наступает атрофия мышцы, ее перерождение. Мышечные волокна постепенно исчезают. Значит, если для прорастания нерва нужен достаточно большой срок, то в конечном счете он достигнет того места, где раньше была мышца, но может случиться так, что командовать уже будет некем. Если же расстояние небольшое, то возможно и почти полное восстановление.
Какой же периферический нерв поражается наиболее часто?
Лицевой, т.е. тот, через который осуществляется управление всеми мимическими мышцами лица. Подобные заболевания наблюдаются как у взрослых, так и у детей любого возраста.
Признаки заболевания могут появляться внезапно, например, человек, проснувшись утром, с удивлением обнаруживает, что одна половина лица вдруг стала неподвижной, маскообразной, в то время как в другой все движения сохранены полностью.
Бывает, однако, что заболевание развивается постепенно — параличи в одной половине лица нарастают сравнительно медленно, в течение нескольких дней. На больных это производит крайне тяжелое, угнетающее впечатление.
Как-то в нашу клинику поступила молодая женщина, экономист, в то время только начавшая работать после окончания Плехановского института. Очень миловидная, большеглазая, подвижная.
Когда мы с обходом вошли в палату, она сидела, отвернувшись к стене. Слез уже не было. Но и поворачиваться к нам она, судя по всему, не собиралась. Пришлось вначале разговаривать с ее спиной. Рассказывала она толково и очень точно.
Дня три назад справа, за ухом появились боли. Вначале небольшие, потом простреливающие. Принимала анальгин, прикладывала тепло. Но все это почти не помогало. А вчера утром подошла к зеркалу, и вот!..
Женщина резко повернулась к нам. Диагноз, что называется был «на лице». Правая половина лица гладкая, ни одной складочки, глаз неестественно расширен. Угол рта похож на узкую стрелку. Все лицо сместилось влево. Влево ушел и рот, и даже отклонился кончик носа. Глаза заплаканные, с красными прожилками сосудов.
Лечение длилось довольно долго: больше месяца в больнице и еще несколько месяцев амбулаторно. В итоге все наладилось.
Почему именно лицевой нерв страдает столь часто? Почему мудрая природа не позаботилась о хорошей защите и этого нерва? Это, пожалуй, можно объяснить.
Природа много потрудилась, создавая человека. В частности, она создала ему лицо, которое может выразить мимикой практически все — и радость, и печаль, и удивление, любые оттенки эмоций и настроения. Но от этих мимических мышц не зависит жизнеобеспечение организма. Без мимики в конечном счете жизнь не остановится. А вот если, к примеру, парализует жевательные мышцы... Но их вывести из строя далеко не просто — каждая жевательная мышца имеет двойную иннервацию в отличие от мимических мышц, получающих иннервацию только одностороннюю.
Кроме того, лицевой нерв проделывает сложнейший путь. От небольшого скопления клеток, расположенного почти в центре головного мозга, этот нерв проходит через мозг, а затем располагается на мозговых оболочках и далее уходит в извилистый и длинный канал височной кости. Потом, за ухом, выходит из этого канала и ветвится в определенном порядке в области лица. Каждая веточка идет к определенной мышце.
На всем этом сложном и длинном пути нерв может пострадать и от местного воспаления, и от травмы. Об ущемлении его в канале мы уже говорили. На выходе из канала его подстерегает кольцо, состоящее из лимфатических желез. Их увеличение тоже может резко сдавить нерв.
Длинный извилистый путь и возможность множества разнообразных воздействий определяют частоту поражения лицевого нерва. Ни один другой нерв не проходит через столько закоулков, в каждом из которых можно получить очередную травму.
У больной, о которой мы рассказывали, все кончилось вполне благополучно. Но так, к сожалению, бывает не всегда. Иногда функция мимических мышц восстанавливается не полностью, особенно при позднем обращении к врачу. И лишь в очень редких случаях медикаментозное лечение не дает результата — при переломах височной кости, кровоизлияниях.
Если консервативное лечение оказывается бессильным, применяют хирургические методы. Вообще же стандартных способов лечения этого заболевания, как и других болезней, не существует. Каждый раз требуется индивидуальный подход. Но любая схема лечения включает прежде всего воздействие на причину (снятие отека, улучшение питания нерва, способствование более быстрому и легкому проведению по нему импульсов и т.д.). Раньше широко применяли стимуляцию нерва электрическим током небольшой силы. Сейчас мы этого не делаем, так как прежняя практика не всегда позволяла избегать осложнений.
Приходилось мне встречаться и с самыми неожиданными, очень редкими случаями повреждения периферических нервов, о которых иногда говорят, что они не типичные. Однако причины, по которым они происходят, достаточно типичны.
Как-то совместно с врачами я вел прием больных, направленных к нам на консультацию. Как известно, консультация требуется в основном тем больным, у кого либо диагноз остается неясным, либо лечение оказывается малоэффективным.
Вошла женщина лет 40, подтянутая, со вкусом одетая. В направлении указаны только фамилия и возраст. Диагноза, даже предположительного, нет. Попробуем разобраться. На вопрос, что с ней, женщина отвечала с большим трудом — ей не удавалось разжать челюсти, рот приоткрывался менее чем на сантиметр.
Осмотр подтвердил: действительно, подвижность челюсти резко ограничена. Но в области челюстных суставов нет ни изменений, ни боли.
Предупреждая мой вопрос, больная с трудом рассказала, что уже была у стоматологов, ей делали рентген, но с суставами все в полном порядке. А вот рот полностью открыть не может. Уже два дня. Накануне не было ничего особенного. Завтракала, была на работе. Вечером пошла с приятельницей в ресторан. Может быть, все это произошло оттого, что бифштекс был очень жесткий?
Вместе с врачами тщательнейшим образом мы обследовали эту больную. И ничего не нашли...
Но у врача, видевшего много различных больных, иногда вдруг наступает нечто вроде прозрения. Вот здесь, видно, настал для меня такой момент. Я написал на маленькой карточке одно слово и перевернул ее, чтобы никто не мог прочитать. Больную попросили выйти. Дружно обсуждали возможные причины столь странного заболевания. К единому мнению не пришли. Вновь пригласили больную.
— Когда вы последний раз ели рыбу? — спросил я.
— Совсем забыла. Тогда же в ресторане. Щуку. Очень костлявая. Я даже подавилась косточкой.
Я перевернул свою карточку и показал врачам то, что было на ней написано. Одно слово «рыба».
Да, это была травма рыбной косточкой. Редчайший случай, когда косточка своим острием травмировала нерв и тем самым вызвала тризм — тоническое, рефлекторное напряжение жевательных мышц. К счастью, косточка была небольшая, очевидно, лишь обломанное ее острие. В конечном счете она должна была рассосаться. Мы назначили необходимое лечение. Через три-четыре недели женщина была здорова.
Вот еще один не совсем обычный случай, связанный с бытовой травмой. Это произошло с моим родственником. Он преподаватель и дома вечерами много работает за письменным столом. Однажды, вставая со стула, он ударился коленкой о ключ, торчавший в замочной скважине одного из ящиков. Было больно. Потом боль утихла, но через день снова начала беспокоить, особенно при ходьбе.
Рентгеновский снимок выявил трещину надколенной косточки. Конечно, сделали все необходимое. Косточка срослась. А вот боли остались, они временами распространялись на мышцы голени той же ноги. И это не все — голень постепенно начала худеть. При осмотре ничего патологического обнаружить не удалось. Нервы сохранены, движения полноценны, их объем полный, а боли и похудание ноги нарастают.
Существуют рефлекторные поражения нервов, сопутствующие травмам. Виновата была боль. Боль, исходящая из срастающейся надколенной косточки, оказывала влияние на трофическую функцию нерва.
Я назначил ему только обезболивающие таблетки. Он вначале к этому объяснению отнесся скептически. Однако обезболивающие средства сделали свое дело — боль прошла, а физические упражнения (он занимался при этом еще и лечебной гимнастикой) способствовали восстановлению трофических нарушений, восстановлению объема мышц голени.
В этом разделе я постарался познакомить читателя с некоторыми травматическими поражениями различных отделов нервной системы. Это лишь небольшая часть того, о чем можно было бы рассказать. Однако, может быть, и сказанное поможет читателю понять, как важно проявлять разумную осторожность во избежание травм головного и спинного мозга, порой приводящих к самым серьезным последствиям.