Медицинская реабилитация

Травмы спинного мозга: методы физической терапии

Н. И. Стрелкова
РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Москва.

Травма спинного мозга относится к наиболее тяжелым заболеваниям нервной системы. Она часто сопровождается повреждением позвоночника (в 34,5% случаев) и происходит вследствие дорожных катастроф, бытовых и спортивных травм, огнестрельных ранений. Различают открытые и закрытые травмы (сотрясение, ушиб, сдавление мозга). При механическом повреждении нарушается крово- и ликворообращение, появляется отек, развиваются явления интоксикации. При тяжелой травме часть проводников, клеток погибает, часть находится в инактивированном состоянии. Картина заболевания зависит от уровня и степени поражения спинного мозга или корешков конского хвоста.

В острый период заболевания лечение проводят обязательно в условиях стационара с применением дегидратационных, противовоспалительных, рассасывающих средств. Оперативное вмешательство производят с целью декомпрессии спинного мозга вследствие гематомы или при наличии костных отломков.

При исчезновении спинального шока, заживления раны после травмы или оперативного вмешательства, отсутствии вторичной инфекции, а также при закрытых травмах (сотрясение или ушиб) можно применять различные методы физической терапии. Они назначаются при легких неосложненных травмах через 10-15 дней, а при других - через 1-1,5 мес.

Физические методы лечения направлены на восстановление функции опорно-двигательного аппарата, профилактику контрактур, пролежней, ускорение регенеративных и репаративных процессов, повышение компенсаторных возможностей организма, восстановление функции тазовых органов. Мероприятия по восстановлению двигательных и других функций должны проводиться сразу после выхода больного из состояния, угрожающего его жизни, так как только в этом случае есть возможность предотвратить его инвалидизацию. После ликвидации спинального шока следует заняться профилактикой пролежней (специальные кровати и матрацы), контрактур, для чего очень важен выбор наиболее рационального положения больного, пассивной лечебной гимнастикой с переходом к активной (по мере восстановления функции конечностей).

В этот период с учетом общего состояния организма применяют:
- электромагнитное поле (э. п.) ультравысокой частоты (УВЧ) на очаг поражения поперечно, доза слаботепловая, режим непрерывный или импульсный, продолжительность 10-15 мин, на курс лечения 10-12 процедур ежедневно;
- УВЧ-индуктотермию на очаг поражения в слаботепловой дозе, продолжительность воздействия 10-15 мин, на курс лечения 10-12 процедур;
- э. п. сверхвысокой частоты (461,5 мГц) на очаг поражения (выходная мощность 30-40 Вт), продолжительность воздействия 10-15 мин, на курс лечения 10-15 процедур, ежедневно или через день.

Для профилактики пролежней применяют:
- ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц в субэритемных дозах, курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
- лечебную гимнастику - проводится постоянно.

При нарушении функции тазовых органов рекомендуют синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область проекции мочевого пузыря, режим переменный, I род работы, частота 150 Гц, глубина модуляции 50% с последующей ректальной электростимуляцией: II род работы, частота 30 Гц, глубина модуляции 50%, длительность посылок и пауз по 4-6 с, сила тока 8-12 мА; на курс лечения 15-20 процедур, ежедневно.

В более поздние сроки (через 4-6 нед) наряду с указанными выше процедурами применяют:
- массаж сегментарных областей и конечностей при вялых парезах, а при спастических - только антагонистов спастичных мышц, ежедневно или через день, на курс 20-30 процедур с повторением через 1-2 мес;
- электрофорез лекарственных средств на очаг поражения (поперечно или продольно по позвоночнику или на очаг и конечность) противоболевого (новокаин), противовоспалительного (йодид калия, хлорид кальция), сосудорасширяющего (никотиновая кислота, дибазол, эуфиллин), медиаторного (прозерин, галантамин) действия, продолжительность воздействия 20-30 мин, на курс лечения 10-15-20 процедур ежедневно или через день;
- электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ: II род работы, режим переменный (при резкой спастичности частота 150 Гц, при умеренно выраженной - 100-30 Гц), глубина модуляции 50-70%, длительность посылок и пауз по 2-3 с, сила тока до 30-40 мА, ежедневно; при резко выраженной спастичности наиболее адекватными являются импульсы или серия импульсов малой длительности (0,02-0,1 мс), при умеренной или малой спастичности - малой и средней длительности (0,05-1 мс).

При наличии вялых параличей и парезов применяют электростимуляцию мышц импульсными токами в положении не только лежа, но и стоя, при ходьбе, на курс 20-25 процедур, по 30-45 мин.

В раннем (через 2-3 нед) и позднем (до 3 лет) восстановительном периоде легкой и средней тяжести поражения положительные результаты получаются при комплексном подходе к лечению, которое включает медикаментозную терапию, физические факторы, лечебную физкультуру, массаж и др.

При наличии болевого синдрома наряду с импульсными токами (диадинамические токи, СМТ) применяют грязелечение, лечебную гимнастику, массаж.

Для повышения эффективности СМТ-терапии применяют метод сочетанного воздействия эуфиллин-электрофорез СМТ (эуфиллин вводится с двух полюсов). Это сочетание особенно действенно благодаря противоотечному, сосудорасширяющему действию эуфиллина на сосуды спинного мозга. Применяют частоту модуляции 50 Гц, глубину модуляции 50%, силу тока от 5 до 15 мА, ежедневно или через день. При выраженных спастических парезах сила тока не более 10 мА. Применяют СМТ в режиме выпрямленного тока при III и IV роде работы, на курс лечения 10-15 процедур.

В более отдаленный период после травмы назначают ультразвук или ультрафонофорез лекарственных средств (трилон Б, компламин, эуфиллин) паравертебрально на уровне пораженных сегментов спинного мозга. Интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, режим непрерывный, продолжительность воздействия 10 мин (по 5 мин на поле), на курс лечения 10-15 процедур, ежедневно или через день.

В восстановительный, отдаленный и резидуальный периоды заболевания применяют бальнеотерапевтические методы, такие как грязелечение, гальваногрязелечение, сероводородные, радоновые, хлоридные натриевые ванны. При травме шейного отдела грязь накладывают в виде воротника, температура 36-38-42°С, продолжительность 15-20 мин, на курс 12-14 процедур, через день; при необходимости грязь применяют и на ноги в комплексе с лечебной гимнастикой, которую обычно проводят через 1,5 ч после грязевых аппликаций. При поражении верхне-, средне-, нижнегрудного отдела лечебную грязь применяют на очаг поражения, а также на другие сегменты. Температура грязи в этих случаях составляет 40-42°С, на ноги при нетяжелых спастических парезах грязь накладывают при 38-40°С. Продолжительность процедуры 10-15 мин, на курс 12-14 процедур, через день. При поражении поясничного и крестцового отдела лечебную грязь применяют и в виде трусов, брюк, температура 40-42°С, на курс 12-16 процедур, через день.

При отсутствии грязи сегментарно применяют озокеритовые или парафиновые аппликации (45- 55°С и 50-60°С соответственно).
Гальваногрязелечение применяют на очаг поражения; температура грязи 36-38°С, продолжительность 20-30 мин, на курс лечения 10-15 процедур, ежедневно или через день.

Сероводородные ванны концентрации 1,5-4,5 ммоль/л (50-150 мг/л) целесообразно назначать при наличии наклонности к ангиоспазмам, трофических нарушениях; температура 36-37°С, продолжительность 10-12 мин, на курс лечения 10-12 процедур через день.

Радоновые ванны концентрации 1,5-3,0 кБк/л предпочтительней использовать при наличии болевого синдрома (например, при травме конского хвоста); температура 36-37 "С, продолжительность 10-12 мин, на курс 10-12 ванн, через день.

Хлоридные натриевые ванны назначают температурой 36-37°С, продолжительностью 10-15 мин, на курс 10-15 ванн, ежедневно или через день.

В программу лечебных мероприятий в восстановительный период входят лечебная гимнастика в зале или бассейне, массаж преимущественно сегментарных (при вялых парезах и конечностей), чередование по дням эуфиллин-электрофореза СМТ с общими сероводородными ваннами или грязевыми аппликациями (при хорошем соматическом состоянии больного).

Поскольку при травме спинного мозга в той или иной степени нарушается функция тазовых органов, то при этом применяют:
- электрофорез атропина на пояснично-крестцовую область (анод) и над лонным сочленением (катод), сила тока 4-10 мА, продолжительность 20-30 мин, на курс лечения 10-12-20 процедур, ежедневно (при недержании мочи); электрогимнастику области мочевого пузыря, в том числе СМТ проводят по методике, описанной выше;
- электрофорез пилокарпина на область мочевого пузыря (катод над лонным сочленением, анод на поясничную область (при задержке мочеиспускания);
- индуктотермию на область мочевого пузыря в слаботепловой дозировке, ежедневно по 10-15 мин, на курс 10-15 процедур;
- озокеритовые или парафиновые аппликации на низ живота и область таза, температура 50°С, ежедневно, на курс 10-12 процедур, продолжительность процедуры 30 мин.

При расстройстве дефекации рекомендуют электрофорез атропина на область проекции кишечника, электростимуляцию ректальными электродами, наружную стимуляцию кишечника импульсными токами (СМТ), сегментарный массаж, грязевые аппликации области живота и грязевые тампоны, температура 42-44°С; при сегментарном типе нарушения (синдром гипотонического запора) более эффективна грязь температуры 37-39°С.

Хотя наличие небольшого размера пролежня не является противопоказанием для проведения грязелечения, приема ванн, тем не менее при пролежнях применяют:
- УФО в эритемных дозах (при небольших пролежнях 2-4 биодозы с постепенным увеличением интенсивности, при обширных пролежнях 8-10 биодоз), на курс лечения 10-20 процедур, ежедневно; при появлении грануляции интенсивность облучения снижается;
- дарсонвализацию краев раны в сочетании с УФО в течение 5-6 мин, на курс лечения 10-15 процедур, ежедневно;
- ультразвук на сегментарные зоны паравертебрально с двух сторон, интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, режим непрерывный, продолжительность 5 мин на поле, на курс лечения 10-20 процедур, ежедневно;
- лазеротерапию области пролежней с захватом окружающей здоровой кожи; площадь каждого поля 5-8 см, продолжительность облучения каждого поля 3-5 мин, общая продолжительность процедуры до 20 мин, на курс лечения 10-20 процедур, ежедневно.

Через 4 мес и позже (особенно в первые 3 года) независимо от способа передвижения и уровня повреждения больные должны направляться в специализированные отделения для дальнейшего восстановительного лечения, целью которого является восстановление движений в паретичных конечностях, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, в том числе и пользованию инвалидной коляской, профилактика пролежней, контрактур. Важным являются восстановление функции мочеиспускания, дефекации, половых функций, а также психологические аспекты реабилитации.

Процесс восстановления утраченных функций при травмах спинного мозга может быть длительным. Наиболее целесообразным, по-видимому, является организация соответствующих центров для больных с повреждением позвоночника и спинного мозга, где при помощи соответствующих специалистов больной сможет получить и своевременную квалифицированную помощь (начиная с нейрохирургической и ортопедической) и различные методы реабилитации, которые будут способствовать улучшению качества жизни и жизнедеятельности больного. Как этап в продолжении лечения может быть использован санаторий, курорт. В настоящее время в России имеются ограниченные возможности для направления на санаторно-курортное лечение больных с последствиями повреждения позвоночника и спинного мозга. К таким курортам относится Пятигорск (санаторий "Лесная поляна"), Сергиевские Минеральные Воды, Садгород (Владивосток). К сожалению, специализированные курорты Саки, Славянск находятся в составе Украины, Кемери - в составе Латвии и т.д.

Наличие полного перерыва спинного мозга, явления уросепсиса, истощения, пиелонефрита, остеомиелита, пролежней является нежелательным для направления больных для дальнейшего лечения в условиях курорта, санатория.

При выборе методов лечения следует учитывать состояние иммунной реактивности организма. При нарушении иммунного гомеостаза грязелечение по очагово-сегментарной и очагово-сегментарно-проводниковой методике не показано, в этом случае целесообразнее применять гальваногрязь.

В программу лечебных мероприятий на курорте входят активная лечебная гимнастика, электростимуляция мышц при вялых парезах, массаж сегментарный при спастических парезах и сегментарно-проводниковый при вялых парезах, лечебная грязь по сегментарной методике при спастических и сегментарной и на конечности при вялых парезах. При нарушении функции со стороны тазовых органов применяются методики, описанные выше.

При противопоказаниях к грязелечению или отсутствии его на курорте применяют общие ванны, лечебную гимнастику в бассейне и зале, массаж, подводный душ-массаж, электростимуляцию при вялых парезах. Широко используются климатотерапия, психотерапия, трудотерапия.