Медицинская реабилитация

Часть 1. Курортные факторы в лечении больных травматической болезнью спинного мозга

• Позвоночно-спинальная травма и постравматические перестройки в организме.
• Механизм действия природных лечебных физических факторов.
  • Пелоиды
  • Прочие теплоносители
  • Насыщенные водные растворы
  • Климат
• История курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга.
• Проблемы курортной терапии больных травматической болезнью спинного мозга. Роль, цели и задачи специализированных курортных учреждений.

1. Позвоночно-спинальная травма и посттравматические перестройки в организме

Позвоночно-спинальная травма составляет, к счастью, не самую многочисленную группу среди травматических больных, но в силу исключительной значимости структурных повреждений, сложности и тяжести их последствий, трудности лечения и высокого уровня и степени инвалидности пострадавших приобретает особое значение.

Статистические данные о позвоночно-спинальной травме неоднородны. Разные авторы приводят различные сведения о частоте и характере повреждений. Удельный вес травм позвоночника в общем травматизме составляет от 1,7 до 17,7% (Н.Н.Приоров,1939; В.С.Балакина и К.В.Квиткевич, 1960; В.М.Угрюмов,1979; и др.). Н.Т.Литовченко, Л.М.Бухман и Н.В.Петушенкова (1960) отмечают, что среди нейротравматологических больных перенесшие позвоночно-спинальную травму составляют 10,5%. Н.И.Миронович, изучавший сводные данные нейрохирургических учреждений страны за 5 лет, эту группу больных определяет в 14,5%. По наблюдениям Я.Л.Цивьяна (1971) более половины переломов позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга. А.И.Гейманович (1947) указывает на поражение спинного мозга в 70% закрытых повреждений позвоночника. Большинство авторов (Ф.Р.Богданов,1954; И.Е.Казакевич,1959; В.Д.Голованов,1960; З.В.Базилевская, 1962; и др.) считают, что частота повреждений спинного мозга при закрытых травмах позвоночника составляет от 23,81 до 34,5% всех случаев.

Повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 17-30%, грудных - 18-30%, пояснично-крестцовых - 40%, крестцового отдела и конского хвоста - 23-27%. Среди больных, наблюдаемых нами, травма шейной локализации встречалась у 21%, повреждения грудного отдела у 31,3%, пояснично-крестцового отдела у 43,7%, травма конуса и конского хвоста у 4% пострадавших. И по нашим данным и по данным литературы наиболее часто повреждаются 5-6 шейные, 11-12 грудные, 1-2 поясничные позвонки.

Около 20% случаев травм спинного мозга являются многоочаговыми. У 32% больных нами отмечался дистантный синдром (функциональная недостаточность сегментов, удаленных от очага повреждения). В 25% случаев спинальной травмы Д.Г.Гольберг (1952) не обнаруживал каких-либо повреждений позвоночника. По Х.М.Фрейдину (1957) чисто спинальная травма отмечается в 14%. Среди наших больных спинномозговая симптоматика при интактном позвоночнике наблюдалась у 2,3% больных.

В подавляющем большинстве случаев (88,6%) позвоночно-спинальная травма является закрытой. В мирное время открытые травмы позвоночника и спинного мозга встречаются в 4,4% (Н.И.Миронович,1971). На военном театре число их возрастает. В военное время возрастает и число сочетаний позвоночно-спинальных травм с повреждениями торакальными, абдоминальными, кранио-церебральными и другими. В обычных условиях подобные сочетания отмечаются в 6,9% позвоночно-спинальных повреждений.

По данным сводной статистики принято считать, что в целом позвоночно-спинальная травма в мирное время составляет от 1 до 4% всех видов травм (В.И.Добротворский, 1929; З.В.Базилевская,1962; В.М.Угрюмов,1979; К.Г. Ниренбург, 1970; и др.). Лишь отдельные авторы (Х.М. Фрейдин,1957; К.Арсени, М.Симионеску,1973) удельный вес повреждений позвоночника и спинного мозга в общем травматизме определяют в 0,33-0,8% и в 0,7-1%.

За последние годы в связи с развитием промышленности, проникновением механизации в строительство, сельское хозяйство, ростом интенсификации производства, развитием транспортных средств, урбанизацией наметилась отчетливая тенденция к росту числа повреждений позвоночника и спинного мозга. Многими авторами отмечается, что последние годы удельный вес позвоночно-спинальной травмы возрос почти в 30 раз. По данным О.Г.Когана (1967,1975) ежегодно из каждых 10 миллионов жителей 100-150 человек получают повреждение позвоночника и спинного мозга. Отсюда легко подсчитать для каждого региона, сколько новых больных появляется каждый год. В целом по стране число травмируемых составляет около 4000 человек. По данным Murray M. Freed (1990) в США на 1 миллион жителей приходится от 20 до 50 случаев повреждений позвоночника и спинного мозга и ежегодно регистрируется от 3,5 до 10 тысяч пострадавших. Ежегодный прирост этого вида травм отмечается в 1,7%. Аналогичные данные приводят и Р.R.Меуеr с соавторами (1991). По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейший рост позвоночно-спинального травматизма (А.Н.Коновалов с соавтор.,1986).

Структурные повреждения вещества спинного мозга при позвоночно-спинальной травме вызывают грубые функциональные выпадения в тканях и органах, связанных с очагом повреждения по принципу метамерности. Ведущими в клинике позвоночно-спинальной травмы являются двигательные, чувствительные, трофические и тазовые расстройства. Моторные нарушения проявляются параличами или парезами с изменением тонуса мышц, сухожильных рефлексов и мышечной силы. Выпадение чувствительности, в т. ч. мышечно-суставного чувства, сопровождается гравитационными расстройствами, когда теряется ощущение тяжести конечностей и пространственного положения. Трофические расстройства проявляются возникновением пролежней и язв. функции тазовых органов нарушаются по типу задержки или недержания отправлений.

Характер и степень манифестации этих симптомов в каждом конкретном случае зависит от локализации повреждения по длиннику и поперечнику спинного мозга, вида повреждения, тяжести и обширности его. Повреждение спинного мозга может быть полным или частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга, расположенными ниже уровня травмы, выраженные нейродистрофии и автоматизм отправлений. Клиника частичного повреждения спинного мозга будет зависеть от того, какая зона спинного мозга по поперечнику пострадала. Здесь выделяются передне-боковые, задне-боковые и задне-столбовые синдромы. Повреждения шейных сегментов ведут к выпадению функций на обширной территории тела, моторным расстройствам всех 4-х конечностей, нарушению функций тазовых органов по центральному типу. Повреждения грудной локализации помимо локомоторных и чувствительных расстройств на нижних конечностях сопровождаются выраженными нейротрофическими нарушениями, что обусловлено топографо-анатомическими особенностями спинного мозга на этом уровне. Расстройства отправлений при этом также носят проводниковый характер. При повреждении поясничного отдела спинного мозга моторные, тонические и трофические нарушения особенно грубы, тазовые функции нарушаются по периферическому типу. Повреждение конуса спинного мозга сопровождается выпадением чувствительности в области промежности, периферическими тазовыми расстройствами при сохранности моторных функций. При повреждении корешков конского хвоста двигательные расстройства сравнительно нерезко выражены, тазовые нарушения развиваются по типу истинного недержания. Симптоматика, как правило, асимметрична, резко выражены корешковые боли.

Принято выделять такие формы спинномозговых повреждений, как сотрясение, ушиб, разрыв, сдавление, гематомиелия. Сотрясение спинного мозга характеризуется преходящей симптоматикой, поскольку при таком воздействии травматический агент вызывает в морфологических структурах только функциональные сдвиги. При ушибе спинного мозга тканевые нарушения значительны: происходит размозжение ткани, кровоизлияния, некрозы участков мозга. Выпадение функций значительно, дефект стойкий. Разрывы и надрывы вещества мозга сопровождаются теми же изменениями, что и ушибы, но кроме того при этом происходит отсечение какой-то части спинного мозга (обычно в результате внедрения в вещество мозга костных отломков позвонка). Клинические проявления такой травмы тяжелые. Сдавление спинного мозга - наиболее часто встречающаяся форма травматических спинальных повреждений. Острая компрессия может вызываться позвонками или их фрагментами при вывихах позвонков, раздроблении их под действием ранящего момента, при спондилолистезе, интерпозиции дисков, внедрении в позвоночный канал желтой связки, инородных ранящих предметов. При кровоизлиянии в спинной мозг (гематомиелии) происходит пропитывание кровью серого вещества мозга с последующим его разрушением и сдавление проводников (чаще боковых столбов) интрамедуллярной гематомой, в результате чего отмечаются как сегментарные, так и проводниковые расстройства.

Очаг повреждения спинного мозга при травме неоднороден. Ядро его составляет зона тканевого разрушения, размозжение, разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, компрессия вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском. Повреждение возникает не только в месте приложения ломающей силы, но и расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции). Зона ишемии, окружающая ядро очага, распространяется иногда на довольно большую территорию. Перифокально от этих участков располагаются более или менее обширные области структур морфологически сохранных, но находящихся в состоянии застойной депрессии функций. Это состояние именуется спинальным шоком и возникает вследствие атонии нервных клеток, развивающейся в результате выпадения нисходящих супраспинальных влияний под действием массивной раневой импульсации. Таким образом, клиническая симптоматика позвоночно-спинальной травмы расширяется за счет функциональной недостаточности сегментов спинного мозга, удаленных от очага повреждения.

Позвоночно-спинальная травма оставляет глубокий след во всех физиологических процессах в организме. Локальное повреждение спинного мозга приводит к денервации и выключению обширных соматогенных зон. В результате возникают вегетативные, висцеральные, вегетотрофические, гуморальные нарушения. Параличи и парезы, тазовые и трофические расстройства не являются конечным результатом ломающей силы. Раз возникнув под действием травмирующего агента, они становятся патогенным фактором и выполняют роль тригерного механизма для новых форм патологии. Развивается генерализованная реакция организма на травму, нарушается интегративная деятельность спинного мозга. Под действием непрерывного потока афферентной импульсации воспринимающие нервные структуры впадают в состояние рефрактерности и становятся невосприимчивы к специфическим импульсам. Возникает полисенсорная конвергенция афферентных сигналов с полисенсорным характером ответов на раздражения различной модальности. Возникает угнетение и функциональное выпадение ряда систем, непосредственно в травме не пострадавших. Вследствие отклонений от обычной деятельности вовлеченных в этот процесс физиологических систем, последние выходят из-под влияния контролирующих механизмов. В активность вовлекаются все новые системы и органы. Одновременно формируется и другая динамическая линия восстановительно-приспособительных функциональных изменений. Развивается борьба между воспалительной флорой и реактивностью организма. Происходит регулировка гомеостаза на новый уровень с перестройкой адаптации на оптимально возможную в условиях глубокой патологии.

Весь этот комплекс изменений, обусловленных травмой позвоночника и спинного мозга, составляет качественно новую функционально-структурную организацию - травматическую болезнь спинного мозга, формирующуюся и развивающуюся в условиях сложного взаимодействия противоположных процессов полома и защиты. В динамике травматической болезни спинного мозга клинические симптомы в той или иной степени претерпевают те или иные изменения.

В зоне повреждения развиваются воспалительные и слипчивые процессы, блокада подпаутинного пространства с вторичной компрессией спинного мозга. Отсроченное или подострое сдавление спинного мозга возникает чаще всего вследствие оболочечных кровоизлияний и гематом. Позднее, вторичное, сдавление вызывается травматической деформацией позвоночника, трансплантатом, костной мозолью, грыжевым выпячиванием межпозвонковых дисков, спайками и рубцеобразованием в очаге травмы, кистозно-слипчивым процессом, эпидуритом. Компрессия является постоянным источником раздражения и в связи с этим утяжеляет клинические проявления. С окончанием спинального шока характер двигательных выпадений приобретает отчетливую форму. В соответствии с характером паралича изменяются и сухожильные рефлексы и мышечный тонус. При перерыве церебро-мускулярных связей на уровне нисходящих волокон церебро-спинального тракта, в мышцах, иннервированных каудально расположенным отрезком спинного мозга, происходит потеря произвольной двигательной активности с усилением спинальных рефлексов и повышением тонуса. При повреждении клеток передних рогов развивается вялый паралич с атонией, арефлексией и атрофией. Сразу же после травмы чувствительные выпадения обычно занимают обширную зону в результате спинального шока. В дальнейшем границы этой зоны уменьшаются. Сегментарный тип чувствительных нарушений появляется там, где выше очага повреждения мозга страдает серое вещество. Диссоциированные расстройства и своеобразная пятнистость чувствительных нарушений в основном наблюдаются при распространенной гематомиелии. Для неполных поперечных повреждений спинного мозга в динамике характерна асимметрия чувствительных восприятий. Анатомический же перерыв проявляется симметричностью и постоянством уровня чувствительных выпадений. Тактильные ощущения обычно остаются сохранными. Расстройства температурной чувствительности в позднем периоде спинальной травмы отмечены нами у 73%, вибрационной - у 12% больных. Чаще других (86%) нарушается болевая чувствительность. Обычно эти нарушения носят характер гипо- или аналгезии, реже -гмпералгезии. В ряде случаев эти изменения приобретают гиперпатический оттенок. Нередко в динамике болезни развивается болевой синдром. По данным О.Г.Когана (1975) болевые феномены встречаются у 87% больных. В позднем периоде травмы мы наблюдали их значительно реже - у 22% пострадавших, однако, они являлись ведущим клиническим синдромом, т.к. мучительно переносились больными. Наличие боли свидетельствует о грубой компрессии спинного мозга и корешков. Нарушение мышечно-суставного чувства всегда сопровождает тяжелые повреждения.

Обусловленные вялыми параличами мышечные гипо- и атрофии развиваются довольно быстро. Встречающиеся при спастических параличах атрофии формируются, как правило, в результате адинамии либо поражения структур спинного мозга, находящихся на расстоянии от травматического очага. Нейротрофические изменения мягких тканей с распадом кожи и мышц также связаны с временным фактором. При этом образуются пролежни, формируются глубокие язвы, в дистрофических тканях возникают бурситы, абсцессы, свищи. Нередко развивается травматический оссифицирующий миозит, носящий метапластический характер. Пролежни и трофические язвы часто приводят к остеомиелиту подлежащих костей, где помимо воспаления отмечаются гетеротопические трансформации с образованием параоссальных и параартикуллярных оссификатов, развитием остеопороза, остеомаляции, дистрофической кальцификации интерстициальной ткани. В результате нарушения реципрокных отношений, слабости мышечного корсета, под влиянием механической силы и вынужденного положения возникают в ряде случаев спондилолиз, спондилолистез, сколиоз, грубый кифоз, S-образный кифосколиоз, искривления таза. Все это в свою очередь может стать причиной новых осложнений - суставных контрактур, анкилозов, патологических переломов, деформаций конечностей. Функциональные нарушения в органах и системах, не подвергавшихся механическому воздействию при травме, с дисфункциями, возникшими как результат расстройства иннервации и кровообращения, также приводят к новым патологическим ситуациям.

Расстройства мочеиспускания более стабильны. Но и при этом с течением времени в большинстве случаев вырабатывается определенный стереотип мочевыделения с эквивалентом позыва. При периферическом типе расстройств отмечается вялый паралич детрузора и сфинктера. Для тотальных повреждений спинного мозга характерно непрерывное выделение мочи по каплям (ischuria paradoxae). При неполном перерыве отмечается повышение тонуса пузыря, понижение его емкости, появление императивных позывов, частое мочеиспускание малыми порциями, формирование микроциста, рефлюксы, камнеобразование, присоединение почечной патологии вплоть до возникновения почечной недостаточности характерны для динамического развития травматической болезни спинного мозга.

Сердечно-сосудистые нарушения сводятся в раннем периоде травмы к нарушению ритма, недостаточности кровообращения с изменением коронарного кровотока, гипоксии. В позднем периоде регистрируются замедление атрио-вентрикулярной проводимости, снижение вольтажа зубцов при стандартных отведениях, дистрофии миокарда.

Расстройства дыхания наиболее резко выражены в раннем периоде травмы и при высоких локализациях повреждения. В острой стадии они проявляются учащением дыхания, поверхностным типом его, уменьшением жизненной емкости легких, развитием гипоксии, застойными явлениями. В позднем периоде эти дыхательные нарушения менее выражены, сглажены, и в основном проявляются в снижении жизненной емкости легких и застойных явлениях.

Нарушения деятельности органов пищеварения у спинальных больных сводятся к секреторным расстройствам и нарушению моторики. Секреторные нарушения нередко приводят к возникновению язв желудка и 12-перстной кишки. Отмечаются нарушения антитоксической функции печени.

Травматические повреждения анатомических связей, нарушение кровообращения, раздражение симпатического пограничного столба и трофических вегетативных образований приводят к хаотичной деятельности вегетативной нервной системы. Из-за нарушения вегетативного равновесия гомеостатические механизмы работают бессистемно, с перебоями, вызывая извращенные и рассогласованные ответы. Если в раннем периоде травмы вегетативные расстройства в подавляющем большинстве случаев имеют симпатикотонические черты, то в позднем периоде чаще проявляются свойства ваготонического синдрома.

Травмы шейной локализации при нестабильных позвонках могут привести к развитию вертебро-базилярной сосудистой недостаточности, вовлечению гипоталамических вегетативных центров и возникновению реперкуссионных диэнцефальных синдромов.

Меняется у больных характер обмена, происходит гормональная перестройка, перераспределяется витаминный баланс и содержание микроэлементов, перестраиваются иммунные реакции. Характер изменения обмена веществ зависит от преобладания той или иной вегетативной доминанты на данном этапе клинических проявлений спинальной травмы. Углеводный обмен расстраивается по линии усиления гликолитических процессов, нарушения ресинтеза гликогена из молочной кислоты и нарушения резерва углеводов. В раннем периоде травмы, когда повышена возбудимость симпатической нервной системы, возникает торможение синтеза триглицеридов и активация липолиза. В дальнейшем является некоторая тенденция к накоплению жира, что обусловлено снижением общего обмена, недостаточной мобилизацией жира из депо. В позднем периоде, сопровождающимся большими расходами энергии при тренировках и самообслуживании, количество жира уменьшается. Нарушение белкового обмена резко выражено. Способствуют катаболическому характеру обмена такие моменты, как: преобладание процессов распада белка над его синтезом при хронических и остро протекающих инфекционных осложнениях; усиление диссимиляции белка за счет токсического действия продуктов распада, активирующих протеолитические ферменты; прямая потеря белка вследствие экссудации пролежней и протеинурии; распад белка в денервированной мышце и изменение фракционного состава при мышечных атрофиях. В белковом метаболизме имеют значение не только тканевые белки, но и плазменные. С-реактивный белок считается показателем аутоагрессии в органиме. Протеины являются основой для образования антител. Высокий показатель С-реактивного протеина свидетельствует о тяжести клинического течения травматического процесса в спинном мозге. По нашим данным уменьшение содержания общего количества белка в плазме крови спинальных больных происходит преимущественно за счет уменьшения содержания альбумина. Общая направленность диспротеинемии характеризуется сдвигом в сторону преобладания грубодисперстных белков-глобулинов. Содержание глобулиновых фракций увеличивается за счет увеличения бета- и гамма-глобулинов. Изменения количества альфа-глобулинов отмечаются при выраженных реактивных воспалениях. В соответствии с этими сдвигами происходит уменьшение белкового коэффициента. При значительном усилении распада белков возникает недостаточность мочевинообразования, что выражается в гиперазотемии. В большей же части случаев гиперазотемия обусловлена нарушением выделительной функции почек, когда происходит задержка мочевины и других азотистых продуктов в крови.

Водный обмен у спинальных больных протекает по типу положительного водного баланса, что ведет к нарушению транспорта шлаков, их экскреции и нарушению электролитного обмена. Расстраиваются и кислотно-щелочные отношения. Это тем резче обозначено, чем тяжелее травма и ее осложнения. Снижение функции коры надпочечников отмечается в позднем периоде травматической болезни спинного мозга в случаях длительных изнуряющих воспалительных осложнений, у больных с полным анатомическим перерывом спинного мозга, при резко выраженных двигательных расстройствах.

Для клинической манифестации симптомов травматической болезни спинного мозга особое значение приобретает перестройка иммунных механизмов. Как показали исследования (Н.В.Корнева,1968; Е.В.Рассказова с соавтор.,1973; Э.А.Лудянский,1974; Л.Я.Лившиц с соавтор.,1974; И.И.Колкер с соавтор.,1975; А.Е.Каплан,1976; З.В.Базилевская и Н.В.Корнева,1979; Р.В.Петров с соавтор.,1981; и др.) иммунная реактивность связана с тяжестью повреждения спинного мозга и давностью травмы.

В ранние сроки травматической болезни спинного мозга Реактивность угнетена. Нарушается клеточная кооперация: содержание Т-лимфоцитов в периферической крови падает. Они перемещаются к очагу повреждения. Происходит перераспределение их популяций: снижение Т-супрессоров способствует влиянию Т-хелперов на пролиферацию В-лимфоцитов, превращение их в плазматические клетки и усиление антителогенеза. Повышенное антителообразование ведет к тому, что воздействию антител подвергаются также ткани не измененные в травме структурно, т.о. усугубляются деструктивные процессы. Происходит усиление тканевой дистрофии в спинном мозге и в тканях с нарушенной спинномозговой иннервацией. В позднем периоде показатели аутоиммунных реакций выравниваются. Процесс этот, как отмечают О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984), носит фазный характер.

Сосредоточившись в очаге повреждения, Т-лимфоциты стимулируют элиминацию антигенов из деструктивных тканей. Возрастает функциональная активность при спонтанной бласттрансформации. Уменьшается интенсивность антителообразования. Происходит подавление иммунного ответа. Число Т-клеток нарастает за счет пролиферации Т-супрессоров. Содержание в периферической крови Т-В-Д-О лимфоцитов нормализуется. Вследствие этого замедляются и приостанавливаются дистрофические процессы, что способствует регенераторной потенции тканей, в т. ч. поврежденных структур спинного мозга. При воспалительных осложнениях избыточное поступление микробных антигенов способствует повышению содержания В-лимфоцитов за счет стимуляции специфического антителогенеза и противомикробных антител. Показатели иммунной реактивности при этом резко изменяются на длительный срок.

Таким образом, в пострадавшем организме формируется иная внутренняя среда, новый уровень гомеостаза с иными физико-химическими характеристиками. Развитие такого устойчиво-патологического состояния сопровождается дезорганизацией в деятельности гомеостатических механизмов. Возникает дисбаланс между периферическими и центральными механизмами регуляции и, как результат, наступает срыв адаптационных реакций соматических и вегетативных систем. Складываются новые взаимные связи, носящие разрушительный характер.

В условиях многообразия и глубины возникающих вследствие травмы спинного мозга перестроек организму необходима поддержка для реализации процессов адекватного реагирования. Это можно осуществить подавлением гиперактивности и напряжения путем стимуляции физиологических защитных механизмов. Методом прогрессивной мобилизации защитных сил организма, стимуляции адаптационной потенции тканей может стать применение природных лечебных физических факторов.

2. Механизм действия природных лечебных физических факторов

Курортное лечение спинальных больных в комплексе восстановительных мероприятий занимает (очевидно, и впредь будет занимать) одно из ведущих мест. Стержнем этого лечения являются пелоиды, насыщенные водные растворы, лечебный климат. Являясь по своему существу средствами неспецифического воздействия, они направлены на борьбу с патологическим состоянием организма через активацию его защитных сил и повышение сопротивляемости.

В последнее время стали говорить о специфичности действия физических факторов на организм (А.Н.Сбросов, 1983; В.Г.Ясногородский, 1983; и др.). Вряд ли, однако, можно ставить вопрос о специфичности лечебного средства, если оно может быть применено при столь различных по структурным повреждениям, морфологическим изменениям и по природе заболеваниях, как при "...заболеваниях периферической нервной системы с болевыми явлениями, сосудистыми и трофическими расстройствами, атеросклеротической облитерации сосудов конечностей, хроническом лимфостазе ног, посттравматических состояниях, заболеваниях органов пищеварения, нарушениях жирового обмена и сахарном диабете, периартритах, артрозах, хронических сальпингоофоритах, осложненных трубным бесплодием, импотенции мужчин (функционального характера), мочекаменной болезни (с целью изгнания камней мочеточника), цисталгии, недержании мочи у женщин, ночном недержании мочи у детей, при некоторых глазных заболеваниях - кератитах, ожогах, иридоциклитах, склеритах, дистрофии роговой оболочки, глаукоме в терминальной стадии и т.д." (В.Г.Ясногородский,1983).

Курортные факторы активизируют обменные, иммуннобио-логические и репаративные процессы, тем самым изменяя функциональное состояние организма, что способствует развитию компенсаторно-приспособительных реакций. При этом мобилизуются внутренние источники энергии и пластического материала - гликогена, белков и липоидов.

Пелоиды

В группу пелоидов, или лечебных грязей, входят несколько их разновидностей, главные из которых - иловые, пропелевые, торфяные и сопочные грязи.

По физическому составу пелоиды представляют собой вязкую липкую пластическую массу темного цвета (черного, серого, буро-зеленоватого в зависимости от принадлежности к той или другой подгруппе) с запахом сероводорода и аммиака. Масса эта неоднородна: она состоит из грубодисперсной фракции (битумы, силикатные, гипсовые и прочие взвешенные частицы, минеральные соли, образующие так называемый остов или кристаллический скелет), тонко-дисперсного коллоидного состава из смеси мельчайших минеральных частиц сложных неорганических и органоминеральных соединений гуминовых веществ (продуктов распада микроорганизмов - моллюсков, личинок насекомых, червей, животных и растений), органических кислот, липоидов, пигментов, хлорофилла, каротина, целлюлозы, лигнина, пектинов, вяжущих дубильных веществ. Жидкая часть грязевой массы состоит из водного раствора солей, содержащего различные микроэлементы. Грязевая масса насыщена различными газами, часть из которых летучие, а большая часть находится в растворенном состоянии. В химическом составе пелоидов присутствуют целый ряд элементов (железо, хром, кремний, медь, цинк, кобальт, марганец, азот, сера и др.), минеральные соли (натрия и магния хлориды, натрия и магния фосфаты, карбонаты, сернистое железо и др.), закиси и окиси (гидрат закиси и окиси железа, гидрат окиси алюминия), органические и неорганические кислоты (кремниевая, гуминовая, ульминовая и др.), свободные радикалы, азотистые соединения, углеводы и многие другие химические вещества и их соединения. Газы представлены сероводородом, углекислым газом, водородом, метаном, азотом. фенолами. В грязях содержатся энзимы. ферменты, гормоны, вещества типа антибиотиков и биостимуляторов, радионуклидов.

Грязи различного происхождения разнятся между собой в основном по количественному соотношению в физико-химическом составе. Так, в иловых грязях, представляющих собой донные отложения морских прибрежных акваторий, лагун и солевых озер (являвшихся в недалеком геологическом прошлом дном моря) коллоидная фракция составляет меньшую часть грязевой массы, чем в сапропелевых грязях, иловом осадке пресноводных озер, но в них больше солей и микроэлементов. Торфяные грязи больше других содержат органические вещества (Н.Н.Черепанова,1972). Необходимо отметить, что в сравнительном аспекте физиологическое действие пелоидов различного происхождения, а следовательно, разнящихся по своему физико-химическому составу, неоднозначно (В.С.Неструева, 1974; Н.П.Завадовская, Д.С.Фаенко,1976). Однако, эта разница не отражается на общей концепции механизма действия пелоидов. Применение пелоидов с лечебной целью проводится при многих заболеваниях. Ниже мы рассматриваем этот вопрос с позиций спинальной клиники.

Воздействие лечебных грязей на организм слагается из комплексного влияния механического, термического, электродинамического, биологического, гуморального, гормонального, химического факторов. Установлено, что грязь обладает также радиоактивностью, что вносит дополнительное раздражение и повышает эффективность ее действия. Механизм этого действия, несмотря на широкую практику и исторический опыт грязелечения, углубленные научные исследования, до настоящего времени полностью не раскрыт.

Пока же курортология в значительной степени основывается на заявлениях, что применяемая в лечебной практике грязь "...усиливает обменные функции организма, окислительно-восстановительные процессы", "... способствует освобождению организма от шлаков, повышает его иммунные способности", "...повышает резистентность", "...создает условия для рассасывания воспалительного фокуса", "...оказывает десенсибилизирующее действие", "... оказывает противовоспалительный эффект путем изменения общей реактивности организма", "...оказывает возбуждающее и нормализующее воздействие на нейровегетативную реактивность", "...оказывает глубокое воздействие на физиологические системы организма", "...изменяет направленность ответных реакций ферментных систем", "...улучшает периферическое кровообращение" (Н.В.Колпиков,1948; А.И.Журавлев,1972; А.Ф.Лещинский, З.И.Зуза, 1974; В.А.Мешка с соавтор.,1974; А.А.Кравченко с соавтор.,1974; З.Н.Агапова,1974; Я.Я.Калнынып,1974; и др.) без конкретного изложения каким же образом, с участием каких механизмов и в какой последовательности включения этих механизмов все это осуществляется. Однако, несмотря на то, что "...в настоящее время трактовки механизма действия пелоидов, к сожалению, во многом базируются не столько на фактах и построенной на их основе теории, сколько на гипотезах, аналогиях и рассуждениях" (Д.Н.Вайсфельд с соавтор., 1980), рабочая схема процесса физиологического влияния лечебных грязей на организм все же более или менее обозначена.

Сущность грязелечения рассматривается в основном с двух точек зрения - с представления о физической природе воздействия грязей и химическом влиянии на организм веществ, содержащихся в них.

В первом случае действующим началом являются: 1) тепло нагретой грязи (термический фактор), 2) масса грязевой аппликации, вызывающая давление и трение (прессорно-фикционный или механический фактор), 3) электродвижущая сила, возникающая вследствие разности потенциалов соприкасающихся сред - грязевой массы и кожи больного (электродинамический фактор).

Указанные факторы оказывают прямое раздражающее действие на чувствительный аппарат кожи больного, на термо-баро-механо-осмо-рецепторы. Это приводит к функциональному изменению механизмов терморегуляции со сдвигами теплопродукции и теплоотдачи, что обусловливает ряд реакций: изменение кровообращения и дебита крови как в периферическом русле, так и в целом во всей сосудистой системе (изменение просвета сосудов, условий циркуляции крови, скорости циркуляции, массы и объема крови, числа и силы сердечных сокращений, минутного объема, насыщаемости крови), повышение уровня тканевого дыхания, а также изменение условий функционирования дыхательной системы в целом, сдвиги окислительно-восстановительных процессов, уровень клеточного метаболизма. Физиологические системы организма переходят, таким образом, на качественно новый уровень функционирования. Под действием пелоидов расширяются кожные поры и устья потовых желез, повышается адсорбционная способность кожи, что обеспечивает проникновение через кожные покровы химических ингридиентов грязи - аминных оснований, солей, органических соединений, микроэлементов, биологически активных веществ типа гормонов и др. Способствует этому и явление электроосмоса соприкасающихся сред. Попадая внутрь вследствие резорбции, химические агенты приводят к различным сдвигам в деятельности физиологических систем. Это происходит двумя путями - путем непосредственного раздражения и возбуждения нервных окончаний и путем образования между химическими веществами грязи и химической средой организма интимных связей с изменением коллоидной структуры клеток и жидкостей и уровня активности биологически активных веществ.

Последнее время в механизме действия грязей большое значение придается рефлекторным влияниям, начиная с аксон-рефлекса (в зоне приложения) и кончая формированием условно-рефлекторных связей, включающих в реакцию гуморальные факторы.

Установлено (П.Г.Царфис,1973; А.М.Чернух,1972), что воздействие лечебной грязи осуществляется на всех тканевых уровнях в организме больного - уровне элементарных частиц, уровне молекулярных и полимолекулярных систем, ультраструктурных образований, клеточном и субклеточном уровне тканевых систем, органном. Во многом прояснили действие грязи на организм работы В.С.Невструевой (1967), А.П.Чернышевой (1970), А.Н.Журавлева (1972), И.А.Перминова (1973), Г.А.Горчаковой с соавтор.,(1974;1979), А.Ф. Лешинского с соавтор.,(197б;1978), Н.Н.Леоновой и Н.Р. Новиковой (1981), Т.А.Золотаревой (1982).

Если суммировать эти данные, то общая схема будет выглядеть следующим образом. Содержащиеся в грязи микроэлементы, вступая в интимные связи с тканевыми структурами, изменяют свойства последних. Эти изменения приводят к эффекту катализатора для молекул ферментных систем: повышается активность сукциндегидрогеназы, цитохромоксидазы, щелочной фосфатазы, а также липопротеиназных, муколитических и протеолитических ферментов, трансаминаз и дегидрогеназ (молекулярный уровень воздействия).

Воздействие компонентов грязи на макромолекулы белков и полисахаридов стимулирует накопление нуклеиновых кислот в тканевых элементах и синтез белка. В мозговой ткани изменяется аминокислотный состав, происходит накопление ряда свободных аминокислот (аланина, фенилаланина, серина, аспарагиновой кислоты) и уменьшение содержания глутаминовой кислоты, гистидина, цистина, триптофана. Сероводород, являясь сильным восстановителем, вступает в окислительно-восстановительные реакции с белками клетки и в зависимости от концентрации изменяет уровень тканевого дыхания: либо (большие дозы) способствует разобщению окислительного фосфорилирования, либо (малые концентрации) усиливает механизм сопряжения. Кроме того, под воздействием сероводорода клеточные мембраны изменяют свою проницаемость в сторону повышения (уровень полимолекулярных систем).

Г.А.Горчакова и А.Ф.Лещинский (1983) установили фазно протекающую реакцию мобилизации энергетических ресурсов организма во время грязелечения. Первоначально происходит усиленный распад макроэргических соединений, отмечается дефицит АТФ. В дальнейшем продукты гидролиза усиливают активность в цикле трикарбоновых кислот, что ведет к синтезу и росту продукции макроэргов, перекрывающему их повышенное потребление, с накоплением адениловых нуклеотидов. Таким образом, изменяются биоэнергетические процессы в тканях и их Функциональное состояние (уровень тканевых систем).

Установлено (Г.А.Горчакова с соавтор.,1977; Г.А.Горчакова, 1982), что лечебные грязи обладают иммуннокоррегирующим действием, конкретным проявлением которого является стимуляция Т-лимфоцитов, в частности, их супрессорной субпопуляции (Т-супрессоры), тормозящих превращение В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие антитела.

Все эти сдвиги отражаются на функциях органов (органный уровень) и создают новые условия функционирования физиологических систем. Поскольку живой организм представляет собой биологическую кибернетическую модель саморегулирования, то изменяемые межсистемные и полиорганные взаимоотношения формируют объединенный "единой функциональной задачей" (Д.Н.Вайсфельд с соавтор., 1980) ответ на грязевое воздействие на организменном уровне. Наступающий под влиянием грязи ряд превращений действует прежде всего на патологически измененные структуры, что обусловлено снижением сопротивления в них.

Указанные физиологические сдвиги и кинетические внутриклеточные преобразования проявляются влиянием на терморегуляцию, энергетический фон организма, обмен веществ, состояние сердечно-сосудистой системы и распределение крови в организме, на функцию дыхания, иммунные механизмы. Таким образом, лечебные грязи могут вызвать известный терапевтический эффект, обеспечивая при этом:
- противовоспалительное действие (материально-структурным обеспечением являются: уменьшение экссудативного компонента воспаления, снижение проницаемости структур ткани, мобилизация иммунно-защитных систем и подавление аутоиммунной агрессии, наличие в грязи антимикробных веществ, типа антибиотиков, изменения биоэнергетических процессов),
- стимулирующее действие (материально-структурным обеспечением являются: наличие в грязи биостимуляторов, ацетилхолиноподобные и гистаминоподобные вещества, повышение дыхательной активности тканевых структур, накопление в тканях адениловых нуклеотидов),
- репаративно-регенеративное действие (материально-структурным обеспечением являются: синтез нуклеиновых кислот и белков, повышение внутриклеточного стероидного метаболизма, свободно-радикальное окисление в тканях).

Такова общая концепция, схема механизма действия лечебной грязи на организм. И хотя многое еще остается не объясненным, эти открытые вопросы и в определенной степени эмпиричность грязелечения не компроментируют несомненную эффективность этого лечебного средства.

Действие грязевой процедуры на организм не ограничивается временем ее проведения. Почти сутки после процедуры проявляется ее эффект, так называемая фаза последействия. Характерно и то, что эффект каждой последующей процедуры присоединяется к эффекту предыдущей. Происходит как бы накопление и суммация положительных изменений и результата действия.

Важным моментом грязелечения является то обстоятельство, что ответная реакция на грязевую процедуру зависит не только от состава грязи, интенсивности и продолжительности процедуры, но и от исходного состояния организма, его функциональных систем и реактивности. Так, например, применение грязей в продуктивной фазе антителообразования приводит к усилению иммунных реакций, а следовательно, изменяет реактивность организма в сторону повышения его резистентности и сопротивляемости инфекции, а при индуктивной фазе иммуногенеза грязевая терапия способствует задержке развития специфической ответной реакции в виде появления и накопления антител (Е.С.Павлова,1970; Ю.Н.Королев, Т.А.Ромшина, В.И.Попов, 1973; А.Ф.Лещинский,1976). В одних случаях под действием грязи наблюдали стимуляцию синтеза макроэргов, в других - те же авторы отмечали распад макроэргических соединений (А.Ф.Лещинский с соавтор., 1976). При патологических состояниях, сопровождающихся понижением реактивности надпочечников, грязелечение стимулирует адаптивные механизмы, в случаях повышения реактивности грязи вызывают противоположный эффект (П.Г.Царфис.1973). Этот момент имеет принципиальное значение для дифференцированного подхода к назначению процедур, в частности при спинномозговой травме, и установления противопоказаний для грязелечения, поскольку усиление биоэнергетических процессов (вследствие повышенного энергообеспечения) может привести к обострению патологических состояний (Г.А. Горчакова, А.Т.Лещинский.1983).

В.М.Стругацкий (1981) предложил классификацию реакций организма на воздействие физическими лечебными средствами:
- адекватная лечебная реакция, являющаяся конечным результатом предполагаемого клинического эффекта. При этом происходят лишь количественные сдвиги, не влекущие за собой качественных изменений в морфологическом и функциональном состоянии органов, тканей и систем организма.
- патологическая ответная реакция, при которой вместо нормализации нейрогуморальных и метаболических процессов происходит прогрессирование их дискоррекции, что приводит к неблагоприятным качественным изменениям функций органов и систем, организма в целом.
- ответная реакция в виде обострения патологического процесса, активизации клиники заболевания и ослабления физиологических систем защиты организма.

Прочие теплоносители

Среди физических природных лечебных факторов, основным действующим моментом которых является термический, кроме пелоидов значение имеют глины, пески, озокерит, парафин.

Глины - это осадочные минеральные тонкодисперсные отложения водоемов. По своим физическим свойствам они ближе всего стоят к пелоидам. Глины имеют различный минеральный состав. В основном они насыщены солями кремниевой кислоты, окисями кремния и алюминия. В них нет сульфидов и мало органических веществ. Глины очень вязки, пластичны, хорошо прилегают к телу во время отпуска процедур, хорошо моделируются, обладают малой гигроскопичностью, малой теплопроводностью, большой теплоемкостью и теплоудерживающей способностью. Разновидностью глин являются так называемые хилы.

Морской, речной и барханный пески по природе своей ракушечные или кварцевые. От других теплоносителей песок отличается отсутствием коллоидных веществ, более бедным набором химических элементов. Пески обладают большой гигроскопичностью, большой теплопроводностью и теплоемкостью, но не высокой теплоудерживающей способностью. Основное действие на организм нагретого (естественным или искусственным образом) песка основано на тепловом эффекте и механическом раздражении кожных рецепторов. Усиленная деятельность потовых желез больного во время процедуры приводит к тому, что обильно выделяющийся пот соединяется, соприкасаясь, с известковыми частицами, образуя углекислоту. Таким образом, тепловое и механическое раздражение дополняются химическим.

Парафин представляет собой в обычных условиях твердую бело-серого цвета полупрозрачную массу, получающуюся при перегонке нефти. Обладает высокой теплоемкостью, хорошей теплоудерживающей способностью, низкой теплопроводностью. Основное действие на организм - тепловое и компрессионно-механическое (массой вещества) раздражение.

Озокерит (или горный воск) является смесью твердых тугоплавких углеводородов с примесью жидких и газообразных углеводородов парафинового ряда. Содержит в своем составе парафин, церезин, минеральные масла, смолы, асфальтены, газы (этан, метан, сероводород). Представляет собой твердую пластичную массу желтого, бурого, зеленоватого или черного цвета (в зависимости от содержания смол и асфальтенов). Обладает большой теплоемкостью и теплоудерживающей способностью, невысокой теплопроводностью. Кроме теплового и механического раздражения рецепторов, оказывает выраженное химическое действие, которое проявляется воздействием на кожу смолами и асфальтенами, проникновением в тело церезина, влиянием веществ типа антибиотиков, биологически активных веществ, обладающих гормональным эффектом, ацетилхолиноподобным действием, и вызывающих парасимпатикотонические реакции (В.В.Оржешковский,1984).

Насыщенные водные растворы

Применение насыщенных водных растворов может осуществляться в виде таких форм, как гидротерапия и бальнеотерапия, включающая наружное и внутреннее использование воды (питье и полостные процедуры).

Гидротерапия

Под гидротерапией подразумевается использование пресной воды для лечебно-профилактических целей, как средства повышения резистентности, тренировки и закаливания. Механизмы влияний данной формы лечебного воздействия будут меняться в зависимости от методов применения воды и ее физического состояния. Общим в этих механизмах будут механические и термические раздражения кожных рецепторов, рефлекторное воздействие, дополнительные факторы действия, которые вносит использование разных методик, принцип ответных физиологических реакций организма, генерализация этих ответных реакций.

Основным проявлением при воздействии качественно новым субстратом воды - паром, является термический эффект. Во время приема тех или иных паровых процедур больной получает большое количество тепла. В то же время в среде "туманообразного" водяного пара теплоотдача крайне затруднена. Сильное тепловое воздействие резко изменяет условия кровоснабжения тканей, насыщение крови кислородом, тканевое дыхание, обменные процессы (в сторону более высокого уровня), в первую очередь водно-солевой и белковый. Дегидратация происходит путем усиленного потоотделения. При этом уменьшается содержание хлорида натрия. По данным В.Я.Крамских (1985) его концентрации могут снижаться от 5 г/л до 1 г/л. Изменяется кислотно-щелочное равновесие. Под действием паровых процедур повышается тонус вегетативной нервной системы. В результате повышается внутренняя температура, уменьшайся периферическое сопротивление сосудов, изменяется гемодинамика, меняется эластичность ткани и мышечный тонус. В этих условиях возрастает активность нервной системы, перестраивается работа сердечно-сосудистой системы, дыхания, эндокринной системы, усиливается выведение шлаков и токсинов (К.А.Кафаров,1974; В.Т.Олефиренко,1976; и др.). Паровоздушные процедуры развивают адаптационные реакции, тем самым повышают защитные силы организма, прежде всего иммунную реактивность (В.Я.Крамских,1985; В.М.Боголюбов,1985).

Лечение паром на сегодняшний день у спинальных больных не применяется, вернее, лишь в ограниченном виде внедрено нами в специализированном спинальном санатории им. Н.Н.Бурденко. Между тем, пар, как лечебный фактор, может быть использован при спастических синдромах, трофических нарушениях, для стимуляции иммунно-биологических механизмов, при наличии хронических очагов воспаления.

Улучшают кожную трофику и обычные пресные ванны. Ежедневное получасовое пребывание в пресной ванне 40-градусной температуры способствует эпителизации пролежней и трофических язв в начальной стадии их формирования. Такие ванны также снижают мышечную спастичность.

Бальнеотерапия

Под этим термином подразумевается применение с лечебной целью минеральных вод (природных и искусственно приготовляемых). В соответствии с поставленной задачей мы освещаем лишь один из частных вопросов бальнеотерапии - использование минеральных вод при лечении больных травматической болезнью спинного мозга, а поэтому вполне понятно, касаемся лишь определенного набора средств.

Воды относятся к минеральным в тех случаях, когда содержат в себе более высокие концентрации (чем в обычной воде) минеральных веществ, газов, ионов кислот, щелочей, биологически активных компонентов, имеют повышенную температуру, а в ряде случаев радиоактивность.

Характер лечебного воздействия минеральных вод при наружном их применении определяется раздражающим эффектом температурного, механического и химического раздражителей, содержащихся в воде. В лечении спинальных больных используются ванны с температурой в пределах 36-37°С (так называемые индифферентные ванны). Отмечено, что под влиянием ванны кожная температура у больных повышается, что свидетельствует о том, что "в ванне, температуру которой принято считать индифферентной, происходит значительное усиление кровообращения в коже. Это при отсутствии теплового обмена между телом и ванной приводит к выравниванию внутренней температуры тела и температуры кожи" (В.Т.Олефиренко,1978).

Выше всего повышение температуры происходит в хлоридно-натриевых ваннах. При этом также отмечается повышение внутренней температуры тела на 0,1 - 0,2°С, что, очевидно, связано с прекращением теплоотдачи и накоплением тепла. Химические вещества, растворенные в воде, используемой для ванн, во-первых, действуют непосредственно на кожные рецепторы как более или менее сильный раздражитель, во-вторых, попадая внутрь организма через кожу (Н.Г.Хорошавин, Е.В.Рыболовлев.1956; И.З.Вульфсон, 1966), оказывают раздражающее действие на интерорецепторы, посредством чего влияют на показатели гемодинамики, функциональной активности коры надпочечников, обмена (Т.А.Васильева, 1959, 1960; В.А.Кирснис, 1967; З.С.Мельницкая,1969; и др.). Степень этих влияний зависит от химической природы раздражителя (в любой минеральной воде один из ингредиентов является ведущим в клинико-физиологических реакциях организма на воду) и от степени его концентрации в воде и проявляется определенной направленностью процедуры.

Механическое раздражение водных процедур обусловлено гидростатическим давлением воды на кожу, движением жидкой среды, газоразрядным фактором (осаждение и лопание пузырьков газа на коже). Имеет значение и осмотический фактор. В ответ на это раздражение, передаваемое через многочисленные механо- и баро-рецепторы кожи и кожных сосудов посредством нейрорефлекторной и гуморальной передачи, происходит перестройка крово- и лимфообращения, изменяется трофическое состояние кожи, наступают сдвиги в показателях дыхательной функции и газообмена. Дополняя и потенцируя друг друга, раздражающие факторы минеральной воды приводят к ряду функциональных перестроек в организме: изменению теплового баланса, изменению просвета сосудов и скорости кровотока в них, сдвигам в метаболизме.

Усиленная афферентная импульсация от кожных, сосудистых и интерорецепторов поступает в регулирующие центры высших этажей ЦНС, откуда передается в кору головного мозга, где формируется реактивный ответ организма на процедуру, в котором принимают участие все его органы и системы. Влияние минеральных ванн на тепловой баланс организма является весьма ценным качеством этого метода и может служить основанием для назначения их при гипертонусе.

Другое ценное качество действия ванн - повышение интенсивности кровоснабжения кожи (Г.А.Невраев, В.Т.Олефиренко,1964), что весьма важно при лечении трофических расстройств у спинальных больных. Известно, что сосуды почек отвечают на температурное раздражение такой же реакцией, как и сосуды кожи. Следовательно, способствуя расширению сосудов почек, ванны усиливают кровообращение в них и увеличивают выброс мочи. В соответствие с изменением теплообмена тела во время приема ванн изменяются и уровень окислительно-восстановительных процессов в организме, иммунно-биологические и ферментативные реакции. Учитывая это обстоятельство, а также тот факт, что теплопроводность, т.е. способность передавать тепло от одной части тела к другой, у минеральных вод почти в 30 раз выше теплопроводности воздуха, целесообразно применение ванн при вегетативных дисфункциях у больных травматической болезнью спинного мозга, особенно при синдроме вегетативной гипертермии.

Такова в общих чертах сущность действия минеральных вод на жизненно-важные функции организма, стандартная форма реагирования и формирования защитно-восстановительных реакций при их применении с лечебной целью.

В практике лечения больных травматической болезнью спинного мозга наибольшее применение имеют соляные (хлоридно-натриевые, сероводородные), радоновые и газовые (азотные, кислородные, углекислые) растворы минеральных вод.

Соляные воды.

1. Хлоридно-натриевые воды

Хлоридно-натриевые воды подразделяются на слабоминерализованные с концентрацией солей от 10 до 20 г/л, среднеминерализованные с содержанием солей от 20 до 40 г/л, высокой концентрации - от 40 до 80 г/л, и ультракрепкие (рассолы или рапа) с минерализацией от 80 и до 200 г/л.

В бальнеотерапии спинальных больных применяются хлоридно-натриевые воды средней минерализации. Поэтому для лечебных целей используется разводная рапа.

Хлоридно-натриевые воды замечательны своеобразным, только им присущим действием. Во время процедуры на коже образуется так называемый "солевой плащ", пролонгирующий лечебное действие процедуры еще определенное время после ее окончания. Это длительно длящееся раздражение рецепторов способствует процессам пролиферации, стимулирует синтез АТФ, креатин-фосфата и накопление энергетических ресурсов в тканях (В.Т.Олефиренко,1978). Под влиянием хлоридно-натриевых ванн усиливается биосинтез катехоламинов в мозговом слое надпочечников. Применение хлоридно-натриевой воды обеспечивает выраженную иммунологическую перестройку, проявляет болеутоляющий, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект.

2. Сероводородные воды

Сероводородные (сульфидные) воды представляют собой водный раствор сероводорода, лишенный свободной газовой фазы, а поэтому не относятся к газовым водам. Специфичность действия сульфидных вод определяется реакцией организма на поступившие внутрь его через кожу сероводород и гидросульфидные ионы. При этом изменяется уровень метаболизма, стимулируется эндокринная система, в коже образуются вазоактивные вещества типа ацетилхолина и гистамина (А.В.Риккель, А.В.Соловьев,1939; Н.А.Невский,1945; С.Я.Каплун,1958; и др.). Возникает выраженная гиперемия кожи, увеличивается количество циркулирующей крови, изменяется ритм и характер дыхания, насыщаемость крови кислородом (А.А.Буюклян.1972), повышаются окислительно-восстановительные реакции, усиливается белковый и водно-минеральный обмен (О.С.Манойлова с соавтор.,1934; С.Н.Молчанов,1946). Весьма ценным качеством является повышение обмена в воспалительных очагах (А.А.Лозинский, 1956).

Назначение сероводородных ванн в практике лечения спинальных больных преследует цели: улучшение трофики тканей, стимуляцию обмена веществ, ускорение репаративных процессов, рассасывание воспалительных очагов.

Радоновые ванны

Минеральные воды, содержащие в себе в повышенном содержании радиоактивные изотопы, относятся к радоновым (по имени газа радона, образующегося в результате распада элемента радия). Курортные зоны, где находятся спинальные санаторные учреждения, не располагают природными радиоактивными источниками. Однако, как в этих санаторных учреждениях, так и в больничных восстановительных отделениях для лечения спинальных больных, могут быть применены искусственно приготовленные радоновые ванны.

Ценность радоновой воды в лечении больных травматической болезнью спинного мозга заключается в ее аналгезирующем, противовоспалительном, нормализующем обменные процессы и вегетативные реакции эффекте. В основе биологического и лечебного действия лучистой энергии лежит, во-первых, ее способность ионизировать молекулы воды, в результате чего образующиеся перекиси изменяют ионную среду организма, во-вторых, прямое альфа-излучение на клетки и ткани производит ряд трансформаций в их биологических структурах, в первую очередь - в системе рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот (Н.Н. Куршаков,1957). Частично радон проникает внутрь организма, производя внутреннее облучение, при этом большая его часть осаждается на коже в виде так называемого "активного налета" (С.В.Андреев,1966,1975). Как отмечает Н.И. Стрелкова (1983), эффективность применения радоновых ванн повышается с увеличением концентраций радона в пределах 120-200-400 нКи/л.

Газовые минеральные воды

1. Азотные воды

Азотные воды представляют собой слабоминерализованную воду перенасыщенную газообразным азотом. В механизме действия этих вод при наружном их применении в виде ванн принимает участие еще один фактор - газ. Пузырьки газа, оседая на коже, повышают раздражение тактильных рецепторов. Соскальзывая и улетучиваясь с поверхности кожи, эти пузырьки в силу различной теплоемкости воды и газа (температура воды 36-37°С, температура газообразного азота 20-22°С) создают на коже постоянные температурные микроперепады, усиливая таким образом, раздражающее действие ванны.

Однако, газообразный азот образует небольшие и малоподвижные (по сравнению с другими газами) пузырьки. Поэтому, хотя газовый фактор и представляет собой дополнительный физический раздражитель по отношению, например, к соляным водам, он здесь не является ведущим. Гораздо большее значение имеет в данном случае роль самого азота. Поток импульсации с кожной поверхности, обильно усеянной газоазотными пузырьками, передается рефлекторным путем (А.Р.Киричинский с соавтор.,1940; А.Р.Киричинский, 1949, 1953) в ЦНС, где проявляет свою способность усиливать тормозные процессы и ослаблять возбуждение. Обладая высокой способностью растворяться в жирах и липоидах, азот проникает и через кожу и вступает во взаимодействие с биоструктурами, в результате чего происходит его биологическая фиксация. Установлены (Н.В.Лазарев,1945; В.Я.Осипов,1955; Т.С.Григорьева,1975) наркотическое действие азота и его седативные свойства, десенсибилизирующие и обменные влияния.

Эти реактивные изменения организма являются основополагающими для назначения азотных ванн при спинальных болевых и спастических синдромах. Техника приготовления искусственной азотной воды для ванн проста и доступна всем лечебным учреждениям, занимающимся восстановительным лечением спинальных больных.

2. Кислородная вода

Кислородная вода (вода насыщенная кислородом) готовится искусственно физическим или химическим способом для применения ваннами. В практике Сакского курорта кислородные ванны готовятся ех tempore на базе морской воды химическим путем (в ванне емкостью 200 литров растворяется 50 г 5% раствора сульфата меди с 50 г раствора пергидроля). Пузырьки газа вызывают раздражение кожных рецепторов. Растворенный в воде кислород, проникая через кожу внутрь, насыщает организм. Вода непрочно удерживает кислород в растворе и он легко выделяется, при этом аспирируется больным. Кислородные ванны применяются при митигированном лечении у спинальных больных, при резко выраженном истощении, при обширных трофических нарушениях. Известно, что синтез ацетилхолина особенно активно происходит в присутствии кислорода. Поэтому кислородные ванны показаны для больных с вялыми параличами и парезами.

3. Углекислая вода

Искусственные углекислые ванны могут быть приготовлены аппаратным или химическим способом на базе рапы невысокой концентрации (20 г/л). В первом случае используются аппараты АН-8 или АН-9, обладающие высокой способностью насыщения. Во втором - вытеснение углекислоты из углекислой соли (гидрокарбонат натрия) кислотой (серная кислота). Основное в механизме этих терм - это чрезвычайно сильное раздражение кожи пузырьками газа. Вследствие меняющихся тактильных раздражений и быстрой смены контрастных температур происходит своеобразный комбинированный массаж. Сильные раздражения обширной рецепторной зоны стимулируют образование ацетилхолина, гистамина, серотонина. Эти вещества способствуют расширению периферических сосудов, что в свою очередь обусловливает перераспределение крови в организме и увеличение количества циркулирующей крови. Повышается утилизация кислорода тканями. Кроме того, углекислота влияет на дыхательный центр: дыхание урежается, но становится более глубоким, возрастает его минутный объем, что также влияет на гемодинамику. При этом усиливается систола и удлиняется диастола, чем создастся "благоприятные условия для более длительного отдыха сердца, улучшение его кровообращения, а следовательно, и биохимизма" (В.Т.Олефиренко,1978). Под действием ванн наступает перестройка окислительно-восстановительных реакций и деятельности механизмов терморегуляции. Изменение претерпевают ферментативные процессы и все виды обмена веществ. Насыщение крови углекислым газом ведет к снижению щелочного резерва ее. Интересен тот факт, что в периоде отдаленных последствий отмечается повышение резервных возможностей симпато-адреналовой системы (И.М. Виноградова,1970; Е.М.Смирнов-Каменский,1972; В.Т.Олефиренко,1978). Таким образом, углекислые ванны целесообразно применять при вегетативных и трофических расстройствах у спинальных больных, а также в качестве стимулятора механизмов адаптации.

Внутреннее применение воды

Использование воды внутрь составляет отдельный раздел бальнеотерапии, рассматривающий такие вопросы, как питьевое лечение и полостные процедуры.

Питьевое лечение

Применение внутрь минеральной воды в комплексной терапии спинальных больных позволяет активно воздействовать на моторику кишечника и положительным образом сказывается на результатах лечения расстройств мочеиспускания. Наличие в этих водах ионов кальция обусловливает повышение диуреза, что способствует вымыванию гноя, эритроцитов, солей, слизи, спущенного эпителия, бактерий, песка, камней. Благодаря присутствию в воде ионов магния и цинка, изменяется рН крови и мочи. Под влиянием минеральной воды изменяется обмен веществ, улучшается фильтрационно-реабсорбционная функция почек (Б.А.Хохлов, 1974). Прием минеральной воды способствует подавлению кристаллизации солей, уменьшает камнеобразование.

Применяются воды бутылочного разлива. Минеральная вода "Лугела" способствует выделительной функции почек, повышает диурез. "Боржоми" может быть использована при мочекислом диатезе и литиазе, низком рН мочи, оксалурии. "Саирме" относится к группе углекислых гидрокарбонатно-кальциево-натриевых вод слабо кислой реакции (рН 6,2-6,5) со средней минерализацией, обладает антиспастическими и аналгезирующими свойствами, нормализует остаточный азот крови, повышает клубочковую фильтрацию. Води "Ессентуки" NN 4,17,20, "Хелезноводская", "Славяновская", "Смирновская", "Пятигорская", "Березовская" - ощелачивают мочу вызывают сдвиги в сторону алкалоза. Вода "Нафтуся" обладает наиболее выраженным диуретическим действием, увеличивает выведение шлаков и хлоридов из организма, обладает дезинтоксикационными и противовоспалительными свойствами, в отличие от других минеральных вод она не обладает способностью изменять рН мочи.

С целью воздействия на желудочно-кишечный тракт на курорте Саки используется минеральная вода Сакского источника. Эта минеральная вода совершенно прозрачна, бесцветна, благодаря предварительной аэрации и насыщению углекислотой, не имеет запаха и обладает приятными вкусовыми качествами. По своему химическому составу она относится к группе термальных сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатных натриевых вод малой минерализации (от 1,90 до 2,28 г/л). Соли, основания и кислоты в воде распадаются на ионы. В анионном составе преобладают хлориды (от 45 до 51 мг-экв% или 0,51-0,71г/л), гидрокарбонаты составляют 37-46 мг-экв% или 0,73-0,95 г/л. В катионном составе значительно преобладает ион натрия (0,59-0,89 г/л или 97-88 мг-экв%). Ионы кальция и магния присутствуют в незначительном количестве (0,0012 -0,01 г/л или 0,6-1,6 мг-экв%). В минеральных термальных водах Сакского месторождения присутствуют сульфиды, количество которых достигает 6,46 мг/л, а в среднем не превышает 1-2 мг/л. В воде обнаружены следующие компоненты: калий (0,01 г/л), литий (0,0001 г/л), бром (0,002 г/л), кремневая кислота (0,26 г/л), борная кислота (0,031 г/л).

Воды Сакского месторождения малогазирующие, с низким не имеющим бальнеологического значения газосодержанием. В спонтанном газе преобладает азот (77,44%),а в растворенной фазе азот и углекислый газ находятся в почти равных количествах. Обнаружены также кислород, гелий, аргон, метан.

В температурном отношении Сакские термальные воды можно отнести к горячим и очень горячим: температура воды на изливе составляет 41-45°С.

Свободная углекислота, входящая в состав воды, повышает отделение желудочного сока. Анион хлора также усиливает раздражающее влияние минеральной воды на желудочные железы, тогда как сульфатный анион, наоборот, оказывает тормозящее действие. Кроме того, наличие в воде ионов магния и сульфата вызывает послабляющее Действие на кишечник, усиливает желчевыделение и разжижает желчь. Характер действия минеральной воды на желудочную секрецию и двигательную деятельность желудка находится в строгой зависимости от времени ее приема по отношению к следующему затем приему пищи. Так, питье Сакской минеральной воды за 10-20 минут до еды вызывает значительное повышение секреции и кислотности желудочного сока, улучшает двигательную функцию желудка. Противоположный результат, т.е. уменьшение секреции и кислотности желудочного сока наступает при приеме той же воды за 1-1,5 часа до еды. Возбуждающий эффект наиболее выражен при питье газированной воды комнатной температуры (18-20°). Наоборот, угнетающее действие более четко проявляется при питье воды задолго до еды в подогретом до 40° состоянии и без газа (И.И.Мизин,1961; Н.Н.Богданов,1967).

На таком же примерно принципе основано действие на желудочно-кишечный тракт и других питьевых минеральных вод - "Нафтуси", "Березовской", "Славяновской", "Боржоми", "Арзни", "Витаутас", "Ижевской".

Полостные процедуры

В практике лечения спинальных больных данный способ применения воды находит место при промываниях и орошениях кишечника. Действие основано на рефлекторном ответе на температурное, химическое и механическое раздражение. Изменение тонуса кишечника влияет на его моторику. Этому же способствует улучшение местного кровообращения. Растяжение кишечной стенки массой введенной воды включает дополнительные рецепторы, увеличивая рефлексогенную зону, что обеспечивает включение коллатеральных путей передачи информации и ответа. Регулярные тренировки закрепляют рефлекс. Хорошее очищение слизистой оболочки кишечника снижает аутоинтоксикацию, что чрезвычайно важно в спинальной клинике, и способствует повышению общей эффективности лечения.

Климат

Среди лечебных факторов, применяемых в курортной терапии спинальных больных, важная роль отводится климату. Длительное пребывание обездвиженных больных в больничных стационарах или в домашних условиях, вегето-висцеральные и обменные нарушения, тяжелые осложнения, анемизация, кислородное и солнечное голодание, комплекс психологических переживаний и другие последствия и проявления травматической болезни спинного мозга с успехом могут коррегироваться методами климатолечения.

Наблюдая довольно большую группу спинальных больных, приезжавших в разные годы на курорт Саки и не получавших бальнеогрязевых процедур, ЛФК и прочих активных методов лечения по причине противопоказаний для их применения иди же по другим причинам (отказ от процедур, давность травмы, стойкие морфологические изменения, оперативное лечение в санатории и т.п.), а использовавших только средства климатотерапии, мы убедились в высокой их эффективности. Нашими катамнестическими данными установлена высокая степень повышения компенсаторно-приспособительных механизмов и резистентности больных, устойчивости к воспалительным осложнениям и неблагоприятным условиям существования спинальных больных в домашней обстановке (зачастую без всякой медицинской помощи, поддерживающей и противовоспалительной терапии) под действием климатических факторов. У больных меняется линия поведения: приезжая на курорт ослабленными, измученными физическими страданиями, психически подавленными и уезжая физически окрепшими, загорелыми, взбодренными, получив высокий эмоциональный заряд, яркость зрительных впечатлений, такие больные в дальнейшем становятся активными помощниками врача в проведении всего комплекса реабилитационных мероприятий, соглашаются на реконструктивные операции, операции по удалению камней мочевого тракта (от чего упорно отказывались раньше), активно занимаются ЛФК, трудотерапией, трудовым переобучением и т.п. В нашей практике немало таких примеров.

Основными средствами климатолечения являются: лечение солнцем (гелиотерапия), лечение воздухом (аэротерапия), морскими купаниями (талассотерапия). Помимо этих основных средств климатолечения используют и многие Другие свойства климата различных природных зон размещения спинальных санаторных учреждений, которые также оказывают благоприятные воздействия на больных (ландшафт, окружающий пейзаж, аэроионизация, воздействие фенов, воздушных течений и циркуляции воздуха, весь погодный комплекс, термическая характеристика с температурными колебаниями).

Аэротерапия

Воздушные ингаляции, аэрация в комплексе климатолечения, используемого как один из видов восстановительной терапии при вертебро-медуллярной патологии, играют большую роль. Течение болезни у спинальных больных нередко осложняется дыхательной недостаточностью, застойными явлениями в легких, пневмониями с последующим ателектазом, которые развиваются при повреждениях шейного и грудного отделов спинного мозга особенно часто предпосылкой к развитию этих состояний являются: вовлечение в патологический процесс сегментарных центров грудобрюшного нерва и сегментарных центров, иннервирующих другие группы дыхательной мускулатуры, в частности, межреберные мышцы. Способствует этому и тяжесть состояния длительно прикованных к постели больных, адинамия, снижение энергетического баланса в результате обездвиженности. В этой связи роль и ценность воздушных ингаляций очевидна.

Воздушные ингаляции проводятся в виде длительного пребывания больного на воздухе, при воздушных ваннах, при солнечных ваннах, во время сна на воздухе, при талассотерапии. Воздух при этом действует на организм через рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей. У больных улучшается вентиляция и увеличиваются экскурсии легких, повышается насыщаемость крови кислородом, нормализуются ферментативные процессы, улучшается кровообращение, а следовательно, и кровоснабжение тканей и органов, т.е. создаются предпосылки к регенеративным перестройкам.

Следует иметь ввиду и ионизацию воздуха эфирными смолами вечнозеленых растений и морскими солями. В районе Сакского курорта преобладают легкие, быстрые, отрицательные аэроионы, т.е. наиболее активные. К действию аэроионов присоединяется и воздействие побочных продуктов воздуха - озона, окислов азота и др. Аэроионы оказывают рефлекторное раздражающее действие на кожу и дыхательные пути. Кроме того они оказывают и прямое действие через легочный аппарат путем непосредственного раздражения интерорецепторов легких, а также через кровь и ЛИМФУ, путем отдачи своих зарядов белковым частицам. Следует иметь ввиду, что при лечебной аэрации больной получает с воздухом и микроэлементы. Хвойные породы, произрастающие в курортном парке в Саках, выделяют вещества с антибактериальными свойствами. В лиственных породах растений находятся кислородосодержащие соединения, что способствует насыщению тканей кислородом. Вдыхание воздуха, обогащенного эфирными маслами и фитонцидами растений и деревьев, ионизированного и содержащего микроэлементы, биологически активные вещества, пары, туманы и мелкие брызги морской воды ведет к улучшению течения важнейших физиологических процессов и активации адаптационных механизмов за счет изменения насыщаемости организма кислородом и сдвигов в метаболизме. Таким образом, биологическое действие воздушных ингаляций сложно и высоко эффективно. Наибольшая активность фитонцидов отмечается в теплые периоды года, особенно весной и ранней осенью.

Свободное движение воздуха возможно применить для тренировки механизмов регуляции тепла. При этом в деятельность включаются обширные рецепторные поля, активизируются соответствующие им отделы ЦНС, а также сердечно-сосудистая и дыхательная системы, изменяется интенсивность окислительных процессов, что отражается на выработку тепла в организме, улучшает кровообращение в коже.

Аэротерапия была с успехом применена нами и для лечения трофических расстройств у спинальных больных.
Так как воздушные и солнечные ванны, сон на воздухе, талассотерапия назначаются врачем и действие воздушных ингаляций при этом является как бы побочным, последние специально не назначаются. Специально следует назначать длительное пребывание на воздухе. Оно проводится в любое время года и в любую погоду (следует лишь только применять некоторые меры защиты).

Гелиотерапия

Гелиотерапией называется метод дозированного воздействия солнечной радиации на обнаженное тело человека (или участок его). Лечебную процедуру при этом принято именовать "солнечной ванной". В спектре солнечного излучения различаются две основные части: ультрафиолетовая и инфракрасная. Инфракрасные лучи оказывают на организм тепловое воздействие. Тепловой фактор создает благоприятные условия, способствующие повышенному потоотделению и рефлекторному усилению кровоснабжения почек, что облегчает их работу, являясь тем самым, ценным лечебным пособием. При этом освещенная поверхность тела нагревается, а другая, затемненная его часть, отдает избыток тепла. Ультрафиолетовая радиация стимулирует образование витамина Д, необходимого для правильного обмена в организме фосфора и кальция, важнейших составных частей костной и мозговой тканей. Бактерицидные свойства ультрафиолетовых лучей имеют особую ценность при вялотекущих и длительно незаживающих трофических язвах.
Гелиотерапия является, таким образом, сложной процедурой: здесь имеет место сочетание лучистой энергии солнца, действия воздуха и тепла.

Псаммотерапия

Псаммотерапия или лечение песочными ваннами солнечного нагрева также базируется на использовании теплового фактора. Песок имеет известковый состав. Морской песок состоит главным образом из мелких обломков ракушек. Реакция его слабощелочная. Теплоемкость песка невелика, но он не обладает конвекцией в связи с чем хорошо прогревается солнцем и долго сохраняет тепло. Тепловой фактор во время процедуры ведет к повышенному потоотделению (до 2л за 1 процедуру). Песок обладает большой гигроскопичностью, благодаря чему легко впитывает в себя пот. Вещества, выделяемые с потом, в условиях влаги и тепла соединяются с известковыми частицами, образуя углекислоту, в связи с чем создаются условия мягко действующей углекислой процедуры. Во время процедуры температура песка, прилегающего непосредственно к коже, равна 37-38°С и воспринимается больным как индифферентная, хотя в верхнем слое песок может иметь температуру 45-50°С. Установлено (Д.Л.Перельмутер с соавтор., 1976), что под влиянием песочных ванн усиливаются азотистый обмен и окислительные процессы.

В ряде регионов страны имеется серый или черный, так называемый "магнитный" песок, действие которого дополняется влиянием магнитных волн. Лечение песочными ваннами возможно проводить и в зимний период. Для этого хорошо промытый крупнозернистый речной или морской песок нагревают на жаровнях. Для повторных ванн в этих случаях песок после каждой процедуры подвергается прокаливанию при температуре 110-120°.

Талассотерапия

Талассотерапией называются лечебные морские купания (плавание). В последнее время появилась тенденция (В.Г. Бокша, Г.Д.Латышев,1965; В.Г.Бокша,1982; В.Г.Овчарова, 1983; и др.) под талассотерапией понимать вообще морелечение, весь комплекс сложных и многообразных факторов, который может дать море для больного: погодно-климатические условия, купания, воздушные ванны, аэроионизация, инсоляция и т.д. Очевидно, в этом есть свой резон. По нашему мнению следовало бы к талассотерапии отнести любые купания (плавания) с лечебной целью в любом открытом водоеме.

В сложном механизме действия купаний на организм определяющими моментами являются: непосредственный контакт тела с большими массами воды более низкой температуры, чем температура тела; резкое изменение привычных для кожных рецепторов раздражений; давление массы воды (в зависимости от глубины погружения); изменение веса тела в воде; активные движения; сильное механическое действие воды (гидростатическое сопротивление воды, трение, баллоэлектрический эффект морских прибоев, ударная сила волны); повышение силы сокращений диафрагмы, изменение глубины и ритма дыхания; усиление (благодаря активной и повышенной в связи с преодолением сопротивления воды мышечной деятельности) поглощения ионизированного воздуха и аэрозолей; тепловой фактор воды и воздуха; солнечная радиация; химический фактор воды, образование "солевого плаща".

Весьма важным для спинальных больных является то обстоятельство, что во время плавания в пресных водах происходит имбибиция кожи водой, а при купании в море - потеря воды поверхностными слоями кожи (В.Т.Олефиренко, 1978), что значительно изменяет функциональное состояние рецепторного аппарата кожи и состояние ее трофики. Морская вода содержит хлористый натрий, соли кальция, магния, калия, брома, йода, стронция и другие минеральные вещества. В сочетании с повышенным содержанием кислорода (34,8%, а в воздухе - 20,9%) они оказывают на организм воздействие, аналогичное минеральной ванне, обогащенной кислородом. Среднее содержание минеральных солей в поверхностных слоях морской воды Черного моря колеблется в пределах 16-18 г/л. Проникновение в кожу различных компонентов морской воды, в частности, йода и брома, стимулирующих мышечный и подкожный кровоток, зависит от степени минерализации и температуры воды. При повышении температуры количество поступившего через кожу йода повышается.

На основании всего изложенного, можно представить насколько велика сила раздражения кожных рецепторов во время купания. Высокая степень раздражения приводит к интенсификации ответных реакций различных органов и систем и в целом всего организма. Эти реакции заключаются в перестройке механизмов терморегуляции, обмена веществ, дыхания, сердечно-сосудистой системы, трофики тканей, нормализации физиологических процессов в ВНС, увеличении подвижности костных сочленений и связочного аппарата. Ответные реакции усиливаются и эмоциональным восприятием морской стихии, красочных пейзажей водоема и повышением настроения, что так характерно для купаний.

Ландшафтотерапия

Это особый вид лечебного воздействия на человека. Действие ландшафта на организм с одной стороны обусловлено климатическими и погодными особенностями графической зоны, где расположен курорт, с другой - эстетическим и эмоциональным воздействием природы на больного. Особенности рельефа местности, растительности, своеобразные и красочные пейзажи, животный мир, наличие водоемов, составляющие неповторимые особенности каждой местности, оказывают очень сильное жизнеутверждающее и уравновешивающее влияние на психику больного, будь то яркие краски знойного Черноморья, песчаные дюны Балтики, вечный и таинственный шелест лесного бора Донетчины или лазурные дали Амурского залива. Эти впечатления усиливаются архитектурными ансамблями курортов. Способствуют заряду бодрости и историко-археологические и историко-патриотические памятники курортного региона и ближайшего окружения.

Вообще для климатолечения в целом и для его отдельных видов характерно огромное положительное эмоционально-психологическое влияние на спинальных больных, длительное время лишенных возможности общения с природой. При спинальной травме изменяется сам организм и условия внешней среды, в которых должны протекать его гомеостатические реакции. Нарушение спино-кортикальных связей приводит к тому, что анализаторы температурные, тактильные, суставно-мышечного чувства испытывают значительный дефицит информации. Условия жизни спинального больного, гиподинамия приводят к изменению характера и структуры внешних воздействий, недостаточному влиянию привычных, необходимых для организма внешних раздражений, реакции на которые генетически запрограммированы. Спинальные больные страдают от недостаточности естественных природных раздражителей, у них развивается стойкая сенсорная депривация. Получаемые раздражения, во-первых, уменьшены количественно, во-вторых, неполноценны качественно. Они стандартизованы, монотонны. Такая информация извне не обеспечивает необходимое разнообразие для достижения достаточной степени напряжения
нервных реакций.

При использовании климатолечения на первый план выступает информационное обеспечение, что приводит к определенному уровню активности адаптационных механизмов.

* * *

Курортные факторы, как правило, оставляют глубокий след у спинальных больных, нередко определяющий дальнейший уклад их жизни и поведения. Этому способствуют не только физиологические перестройки в результате лечения, но и выработка определенных психологических установок. Таким образом, санаторно-курортное лечение усиливает психологические меры защиты, что очень важно.

Мы не разбираем здесь широко используемые на курортах методы ЛФК, массажа, механотерапии, поскольку эти методы требуют обстоятельного обсуждения и рассматриваются нами в отдельной книге. То же касается и аппаратных методов физиолечения. В настоящей работе рассматриваются лишь главные лечебные средства курортов - естественные физические лечебные факторы и вопросы, связанные с их применением в специализированных спинальных санаториях.

3. История курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга

Курортное лечение спинальных больных организационно оформлено в 1947 году, когда по инициативе профессора О.М.Вильчур и под его руководством на курорте Сергиевские Минеральные Воды было открыто первое в стране специализированное спинальное отделение. В 1948 году такое же отделение было открыто на Сакском курорте, а затем и на курорте Славянок, где еще в 30-е годы некоторое время функционировал Институт восстановления трудоспособности больных с травмами позвоночника.

Лечение спинальных больных на курортах начиналось с эмпирических поисков. Отмечается всеми врачами высокий эффект от применения природных физических факторов в лечении данного контингента больных (А.А.Лаврова, 1963, 1976; Х.М.Фрейдин, 1957; О.В.Ясинская с соавтор., 1970; В.С.Хавронич, 1970; Е.В.Буторина, 1970). И уже в первые же годы существования курортных спинальных учреждений началась закладка научных основ курортной терапии при позвоночно-спинальной травме. Учеными ряда институтов проводится глубокое планомерное изучение действия грязи на на организм. В работу включились сотрудники Крымского медицинского института (Н.В.Колпиков,1948; Н.Г.Павловский, 1948; В.А.Чернышева,1948; С.Р.Татевосов,1948; и др.). Опубликовали данные своих наблюдений П.Г.Царфис (1948), А.А.Ожерельев (1948), М.Л.Негримовский (1948), Е.П.Иванова (1948), М.А.Бородина (1948). Обобщение опыта того времени по курортной терапии больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга было сделано Х.М.Фрейдиным в 1957 году в монографии "Повреждения позвоночника и спинного мозга и физические факторы в их лечении".

В последующие годы курортное лечение спинальных больных развивается еще более интенсивно. Возросла коечная мощность спинального отделения в санатории "Славянский" с 60 до 80 коек, а затем до 150 коек. Курорт Славянск расположен на северо-западе Донецкой области, здесь богатые залежи озерной иловой грязи, высокоминерализованные хлоридно-натриево-магниево-калъциевые воды. Расположен курорт в хвойно-лиственном парке, переходящим в сосновый лес. Климат умеренный. В 1965 году на курорте Кемери при санатории "Латвия" в Прибалтике открылось спинальное отделение на 100 коек. Природные богатства Рижского взморья - обладающие высокой пластичностью и вязкостью лиманные грязи с большим содержанием органических биоактивных веществ, морская вода, сосновый бор, своеобразный дюнный ландшафт, воздух с высокой степенью ионизации, - все это стало возможно использовать для лечения спинальных больных. Для восточного региона страны в 1973 году открыто спинальное отделение на берегу Амурского залива в Приморье на курорте Сад-Город.

Особенно активно развивалась курортная терапия спинальных больных в Крыму на курорте Саки. К имеющемуся здесь 100-коечному специализированному отделению в многопрофильном профсоюзном санатории им. Ленина добавилось спинальное отделение при санатории Министерства Обороны, а позднее еще 100-коечное спинальное отделение Областной больницы восстановительного лечения. В 1974 году здесь был открыт первый в стране специализированный спинальный санаторий им. Н.Н.Бурденко на 380 коек. В 1987 году открыто спинальное отделение на Пятигорском курорте. Таким образом, общее число "спинальных" коек в курортной сети перевалило за 1000. Предусматривается дальнейшее нарастание коечной мощности спинальных курортных учреждений. Планируется открытие специализированных санаториев на курортах Сергиевские Минеральные Воды и Славянск на 360 каждый, открытие спинального отделения на 100 коек на курорте Озеро Карачи.

И, однако, мест для всех нуждающихся в санаторно-курортном этапе реабилитации не хватает. К нам нередко поступают больные впервые направленные на курорт в связи с трудностью получения путевки через 3-5 и даже 8 лет после травмы. В последнее время все чаще стали направлять спинальных больных в санатории общего профиля, не имеющие специализированных отделений. Факт сам по себе отрицательный, но не считаться с ним нельзя. Довольно большое число спинальных больных ежегодно попадает в санатории курортов Евпатория, Пятигорск, Одесса, Хаапсалу, Друскининкай, Мацеста, Цхалтубо и др. (Р.Н.Нмаханов с соавтор.,1971; Р.В.Крюкова,1972; Н.М.Рогова,1976).

Одновременно с ростом коечной мощности спинальных курортных учреждений претерпевали изменения и методики лечения. Так, в 1947-1948 гг., когда курортная терапия спинальных больных только зарождалась, грязевые процедуры отпускались при температуре от 44° до 48° (а иногда и до 50°), спаренно, по 2 дня подряд, по 30-40 минут. Ректальные грязевые тампоны назначались при температуре 46-48°, рапные ванны - 39-38° (Е.П.Иванова, 1948; А.А.Лаврова, 1948; Е.М.Калюжная, 1976; Г.А.Коротич, 1976). Продолжительность ванн была по 30 минут, "входные" и "выходные" ванны отпускались ежедневно. Такая нагрузка не могла не отражаться на результатах лечения: больные плохо переносили процедуры, не могли заниматься ЛФК, что снижало эффективность курортного лечения.

Позднее (50-е - 60-е годы) температурный и временной режимы бальнеогрязевых процедур, а также их расстановка были пересмотрены. Температура грязевых аппликаций была снижена до 40-42°, температура ванн - до 37°. Экспозиция процедур также сократилась - до 20 минут при грязевых аппликациях и 20-15 минут на ваннах. На курорте Сергиевские Минеральные Воды были разработаны (О.М.Вильчур, О.В.Ясинская) три основных комплекса лечения: 1. Грязелечение аппликациями температуры 44-42°, ЛФК, массаж. 2. Сероводородные ванны температуры 36-37° по 15 минут с одновременным приемом ЛФК, массажа и электрогрязей. 3. Сероводородные ванны в чередовании с грязевыми аппликациями при температуре 43-42° на очаг повреждения, ЛФК, массаж.

Однако, до 1970 года еще практиковались так называемые "общие" грязевые аппликации, когда грязью покрывали все тело больного, оставляя свободным только область сердца. Практиковалась и методика спаренных ванн и грязевых процедур высоких температур в один день (Л. Л. Головных, С.А.Калинина,1968).

Дальнейшая эволюция методик развивалась по линии уменьшения нагрузок. Установился сегментарно-рефлекторный тип отпуска процедур. Аппликации типа "куртка" и "брюки" начали отпускаться в чередовании. Температура грязевой аппликации определилась в пределах 40°, а у больных с выраженными вегетативными расстройствами - 38°. Был введен дополнительный день отдыха от процедур в средине недели.

Примерно в это время больше стали уделять внимания вопросам климатолечения, хотя все еще пока с позиций эмпиризма, поскольку научных разработок по этой проблеме применительно к спинальным больным нет. Общий лечебный комплекс пополнился такими видами лечения, как механотерапия, трудотерапия. Начали активно применять аппаратную физиотерапию, в частности, метод лекарственного электрофореза, а затем и другие преформированные методики.

На курорте Сад-Город была сделана первая у нас попытка объективизации оценки эффективности лечения спинальных больных (З.С.Евдокимова,1976,1980). Врачи Славянского курорта совместно с учеными Донецкого медицинского института и Донецкого института травматологии и ортопедии начали разрабатывать проблему электростимуляции кишечника (А.К.Чевычалов,1976; В.А.Гюлямерьянц, 1979), восстановление функций мочевого пузыря (Э.А.Колесник, С.С.Чипко,1970; Е.А.Лустина.1970). Здесь впервые в практике курортного лечения спинальных больных применили трудотерапию. Здесь же начали разрабатывать методы введения грязи и ее дериватов при помощи электричества (электрофорез грязи, диатермогрязь, электрофорез отжима грязи и грязевого отгона). В Юрмале при спинальном отделении на курорте Кемери была открыта научно-исследовательская лаборатория, где было начато изучение реакции скелетных мышц под влиянием отдельных бальнеогрязевых процедур с целью определения адекватных методик лечения спинальных больных (З.Э.Неймане, Я.В.Скардс,1976; Я.Я.Калныньш,1976). На Сакском курорте впервые было начато оперативное лечение пролежней и язв (Г.О.Юрченко,1970; А.П.Скоблин, К.Б.Бом,1976), проведена разработка дифференцированного бальнеогрязелечения спинальных больных (Г.В.Карепов, 1981), внедрена и продолжает разрабатываться электро- и биоэлектростимуляция мышц (Н.Е.Мольская с соавтор., 1970, 1976; Г.В.Карепов, 1984, 1991; Г.В.Карепов и Н.Д.Карепова,1985), организована гидрокинезитерапия, внедрены методы комплексного лечения спастичности с применением электричества, термотерапии и медикаментозных средств (Н.Е.Мольская, 1970; Г.В.Карепов, 1974; Г.В.Карепов и И.Д.Карепова, 1976), внедрены методы психотерапевтического пособия больным, иглорефлексотерапия.

В 1970 году в Евпатории была проведена 1 Всесоюзная конференция, а в 1976 году в Саках - 2 Всесоюзная конференция по санаторно-курортному лечению больных с заболеваниями и травмами спинного мозга. Проводились также юбилейные научно-практические конференции в санатории МО в Саках (1972), в Юрмале (1974), в Славянске (1982), Межтерриториальная конференция в Саках (1977) по применению методов электростимуляции у больных травматической болезнью спинного мозга. В дальнейшем подобные обсуждения методов лечения спинальных больных на курорте стали системой и привлекли большое внимание (1973, 1974, 1976, 1980, 1987, 1989, 1994).

В 1978 году при участии Центрального института курортологии и физиотерапии были пересмотрены показания и противопоказания для направления на курорт спинальных больных. Значительно возросло число публикаций в журналах и периодических сборниках по различным вопросам курортного лечения спинальных больных и об опыте работы специализированных отделений. По темам курортного лечения больных с травмами позвоночника и спинного мозга выполнено несколько диссертационных работ.

Таким образом, санаторно-курортное лечение больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, неуклонно развивается. Настоящий этап этого развития характеризуется расширением курортной терапии для данного контингента, дальнейшим изучением механизма действия курортных факторов на спинальный организм, исследованием функциональных изменений, происходящих в физиологических системах, и гомеостатических реакций под влиянием бальнеогрязевых процедур, поиском адекватных лечебных комплексов, разработкой и внедрением новых методов использования естественных и преформированных физических средств лечения, техническим усовершенствованием лечебно-диагностического процесса, внедрением программирования.

И все же на сегодняшний день в деле курортного лечения спинальных больных остается еще много нерешенных и проблемных вопросов.

Построение курортной терапии, проблемы, стоящие перед ней, эффективность лечения больных на курорте и некоторые другие специальные вопросы в основном общие для всех санаториев, где проводится лечение спинальных больных, и поэтому они могут быть разобраны на примере курорта Саки, хотя с целью получения наиболее репрезентативного материала, нами наряду с собственными данными, отдельные наблюдения проведены на других курортах.

Природные условия курорта Саки чрезвычайно благоприятны для лечения больных с последствиями позвоночно-спинальной травмы. Курорт расположен на западном берегу Крымского полуострова. Здесь, в устьевой части Чеботарской и Чокракской балок, отделенных от моря 4-х километровой песчаной пересыпью, протянулись цепочкой несколько соленых озер - Сакское, Сасык-Сиваш, Кизил-Яр, Багайлы, представляющих собой лагуны Черного моря (тип приморских лиманных озер). На дне этих лагун залегают мощные пласты черных илов, являющихся продуктом жизнедеятельности морской фауны и флоры в сочетании с насыщенными солевыми растворами. Самое большое из озер - Сакское, рапа и грязь которого и применяются с лечебной целью. Длина озера - 7250 м, максимальная ширина - 1900 м, средняя ширина - 800 м, площадь зеркала - 6063250 м2, максимальная глубина - 2,9 м, средняя - 0,7 м, объем водной массы озера - 4921200 м3. Фундамент озера представляет флишевую толщу из пород триасово-юрского и палеозойского возраста (А.Ф.Коссовская, В.Н.Милославский, 1977). В древности озеро было морским заливом глубиной более 40 м. В течение многих веков морской прибой наносил в залив песок и глину и на дне его образовались напластования этих отложений красно-бурого и желто-серого цвета. Глинистые пласты постепенно пропитывались солями, осаждающимися из морской воды. Пласт донной соли составляет 3,5 м. Микроорганизмы, морской планктон, останки отмерших и разложившихся животных и растительных организмов в тесном взаимодействии с солями, микроэлементами и нерастворимыми веществами (кремнезем, окиси железа, калия, магния, кальция и др.) и образующимися газами под действием солнца и тепла способствовали процессу формирования иловой озерной грязи. Непосредственно к Сакскому озеру примыкает пресный водоем - Михайловский пруд, питающийся подземными водами. Рядом расположено еще одно пресное озеро - Чакрак.

Климат западного побережья Крыма сочетает элементы степного и приморского. Для него характерны небольшие перепады барометрического давления. Средняя температура лета 20-22°, зима умеренно холодная со средней температурой около 0 °. Среднегодовая температура здесь равняется 11,2° и отличается незначительными колебаниями и постоянством режима. Район относится к засушливым. Лето жаркое, с невысокой влажностью воздуха. Среднегодовое количество осадков составляет 305 мм. Ветровой режим летом определяется бризами, дующими днем с моря, а ночью с суши и приносящими целебный морской воздух. Бризы хорошо вентилируют побережье, смягчают ощущение зноя и способствуют приближению температуры к зоне комфорта. Ночные бризы несут нагретый воздух из степи, смягчают прохладу ночи. Продолжительность солнечного сияния составляет 2380 часов в год (для сравнения: в Москве - 1560 часов, в Ленинграде - 1490, в Сочи - 2154, в Ялте - 2223). Богатство климата здешней зоны составляет воздух, ионизированный морской солью и обогащенный эфирными соединениями и фитонцидами более 80 видов вечнозеленых и тропических растений, произрастающих в курортном парке.

Курорт Саки протянулся по северному периметру Сакского озера, как бы обращаясь лицом на юг, к морю. О целебных свойствах местных грязей было известно с древнейших времен. Еще в V веке до нашей эры Геродот отмечал, что в Тавриде на соляных озерах применяют грязи для лечения. Уже в I веке нашей эры Плиний-старший в своей "Естественной истории" писал о городе Парасиум в Тавриде, где лечатся "землей, исцеляющей всякие раны". Клавдий Пталомей (II в.н.э.) называл это место - Пароста (В.Д.Блаватский,1961).

Нам точно не известно топонимное значение названия курорта. Существует много толкований на этот счет, много легенд о чудодейственных свойствах сакских грязей и о возникновении Саки, как лечебной местности.
В старину на приморских лагунах и озерах добывали соль. Нередко платой за соль была привозная земля, т.к. местные солончаки мало пригодны для земледелия. Обмен шел мешок за мешок. Возможно, название и произошло отсюда - мешок (сак). В одной из легенд рассказывается о том, как на берегу озера сделал остановку караван верблюдов. Одного больного верблюда, который не мог передвигаться, оставили на месте привала. Кличка верблюда была Саки. Несколько дней провел в озерной грязи брошенный верблюд. Возвращаясь назад, погонщики с удивлением увидели на берегу озера совершенно здорового верблюда.

Существует и другая довольно любопытная легенда. Один украинский чумак приехал в Крым за солью. При переправе через озеро волы увязли в озерном иле. Весь день и всю ночь ходил чумак вокруг воза по колено в грязи, безуспешно пытаясь освободить повозку. Помогли ему вызволить воз и волов только на следующий день подоспевшие товарищи. Когда же незадачливый возница вернулся домой, то вскоре почувствовал, что мучавшие его долгие годы боли в ногах исчезли. От него и пошел слух по свету о чудодейственной силе сакских грязей.

Пожалуй, ближе к истине другое объяснение. В Древние времена по северному Причерноморью и Таврии кочевали многочисленные племена - киммерийцы, скифы, сарматы, тавры, аланы, росы, хазары, печенеги, половцы, готы, гунны и др. (В.С.Драчук,1976; Н.Н.Чебоксаров, И.А.Чебоксарова,1985). Среди этих постоянно враждующих и вытеснявших друг друга племен была и немногочисленная эпическая группа - саки, народность, осевшая на юго-западном побережье Крымского полуострова, сосредоточившись вокруг района черноморских лагун по-соседству с пресноводными озерами, поскольку пресная вода была (да и сейчас остается) большим дефицитом в засушливых таврических степях. Эта местность и получила название по имени народности, заселившей ее.

Как бы там ни было, грязелечение на Сакском озере уходит корнями в далекое прошлое. Долгое время им занималось мусульманское духовенство, соединявшее "процедуры" с культовыми обрядами. Как описывают А.Ф. Коссовская и В.Н.Милославский, татарский мулла перед отпуском грязевой ванны произносил молитву, исцеление приписывали воли аллаха, если же грязи не помогали, это объясняли недостаточным усердием больного в вере.

Вскоре после присоединения Крыма к России (1783) лечебные свойства сакской минеральной грязи привлекли внимание русских исследователей. Подробное описание тогдашнего способа грязелечения на Сакском озере сделал П.И.Сумароков. В 1803 году он сам лечился сакскими грязями и подробно описал это в книге "Досуги крымского судьи или второе путешествие в Тавриду". В 1807 году французский химик Дессер, переселившийся в Крым, произвел первый анализ сакской грязи. Однако, прошло еще целых семь лет, прежде чем доктор Ланг обосновал лечебные свойства грязи, составил реестр заболеваний, от которых, по его мнению, она может исцелить, и дал первые рекомендации по методике применения грязи. В 1827 году в Саки для организации медицинского наблюдения за грязелечением был направлен евпаторийский уездный врач С.Н.Оже. Этот год и считается датой основания курорта (А.Ф.Коссовская, В.Н.Милославский,1977). Стараниями и усилиями С.Н.Оже были заложены основы для развития грязелечения и подведена под него научная база в соответствии с уровнем того времени. Выработанные им процедурные методики и практические рекомендации по их применению послужили основой для последующей разработки способов грязелечения. В 1837 году здесь открылось отделение Симферопольского военного госпиталя. К этому времени изменились уже приемы грязелечения. Если во времена Сумарокова грязевые процедуры отпускались методом закапывания больных в грязевую яму, то в 40-х годах прошлого столетия больные принимали грязи на берегу в каменных ваннах, но все по тому же принципу - "сколько больному позволят силы и условия болезни".

Особо хочется отметить, что лечение грязями раненых в позвоночник и спинной мозг проводилось в Саках еще в период Крымской войны (1853-1856 гг) по предложению Н.И. Пирогова. В 1880 году организацией курорта начало заниматься Таврическое губернское земство. В это время на курорте применялись общие грязевые ванны солнечного нагрева с температурой от 47,5° до 53,7°. С 90-го года наряду с традиционным способом лечения, общими грязевыми ваннами появляется местное грязелечение в виде полуванн, ванн для конечностей, грязевых припарок, компрессов как солнечного нагрева, так и искусственного, при высоких температурах (до 50°), продолжительностью от 40 минут до 1 часа. Вводятся и разводные ванны ("грязевая болтушка"). В ряде случаев применяются "египетские медальоны". Однако, естественным натуральным ваннам придавалось большее значение, чем разводным и аппликациям. В последующем, как и на всех курортах, отечественных и зарубежных, местная методика в олиготермических дозировках приобретает большую популярность и становится ведущей. За последние годы в грязелечении на курорте установился некий постоянный стандарт.

В 1912 году на курорте был открыт Цендоровский институт диагностики и физических методов лечения. С начала 1-й мировой войны на курорте появляется большая группа раненых. Необходимость лечения последствий боевой травмы нервной системы способствует организации в 1915 году неврологического отделения. Число больных, приезжающих на курорт, росло год от года. Но лечение оставалось дорогим. Представители земства, руководившие курортом, относились к нему, как прежде всего коммерческому предприятию. В 1910 году С.С.Налбандов и Н.Н.Бурденко организовали на курорте первую в России "народную лечебницу", где лечение проводилось бесплатно (А.Ф.Коссовская, В.Н.Милославский,1977).

По-настоящему, Сакский курорт начал развиваться в советский период с момента создания Центрального Управления курортами Крыма. Курорт был подвергнут реконструкции, был наведен порядок в грязевом хозяйстве, построены новые лечебные корпуса, установлен научный режим эксплуатации Сакского озера. Изменились и методы лечения. К работе на курорте была привлечена группа крупных ученых-специалистов. Руководство курортом было поручено бальнеологу профессору С.С.Налбандову, научным руководителем назначен профессор Н.Н.Бурденко, выдающийся ученый, нейрохирург, впоследствии академик. В разное время на курорте работали такие видные ученые, как профессора М.Н.Шевандин, В.Е.Предтеченский, М.М.Дидерихс, П.А.Герцен, Г.А.Рейнберг, Н.В.Колпиков, П.Г.Царфис и др.

В конце Великой Отечественной войны и сразу же после нее в эвакогоспиталях, развернутых на базе бывших сакских санаториев, лечилось значительное количество фронтовиков с повреждением спинного мозга. Таким образом, хотя специализированное спинальное отделение в Саках было открыто в 1948 году, грязевое лечение больных с позвоночно-спинальной травмой на курорте проводилось уже значительно раньше.

4. Проблемы курортной терапии больных травматической болезнью спинного мозга. Роль, цели и задачи специализированных спинальных курортных учреждений

В настоящее время при отсутствии сети специальных реабилитационных центров, преемственности и этапности терапии, основным учреждением для лечения в послеоперационном периоде больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, является санаторий. Несмотря на выводы многочисленных научных работ, выступления ведущих ученых страны, рекомендации и решения различных форумов о необходимости создания региональных центров восстановительного лечения, вопрос этот не решен до сих пор. Все пожелания остаются не реализованными. Поэтому курортные спинальные учреждения вынуждены заниматься лечением больных в объеме, превышающем их функциональное назначение, а зачастую и возможности.

Помимо применения природных лечебных физических факторов в санаториях широко используются методы аппаратной физиотерапии, хирургическое лечение, в том числе и оперативное, ортопедические мероприятия и протезирование, мероприятия по нейромоторному перевоспитанию и обучению самообслуживанию, ЛФК, массаж, механотерапия, трудотерапия и трудовое переобучение, интенсивное медикаментозное лечение. Указанные обстоятельства породили ряд серьезных проблем.

До 72% больных прибывают в санаторий с различными осложнениями. По данным З.Э.Неймане (1976), с пролежнями и трофическими язвами поступает в санаторий 21% больных, с остеомиелитом - 5%, с надлобковыми свищами - 10%, с камнями в почках и мочевом пузыре - 68%, со стойкими контрактурами - 4,5%. А.П.Скоблин и К.Б.Бом (1970,1976) трофические язвы отмечали у 60% больных, остеомиелит - У 201. О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984) пролежни и бурситы встречали у 21% больных, остеомиелит - у 12,81, параоссальные оссификации - у 19%.

В наших наблюдениях (1969-1991 гг.) выраженный болевой синдром встречался у 22%, камни почек и мочевого пузыря - у 32%, пиелонефрит - у 47%, цистит - у 62%, хроническая почечная недостаточность - у 12%, рефлюкс - 8,7%, трофические язвы и пролежни - у 40,2%, контрактуры - у 18,6%, кахексия - у 2,3%, сепсис - у 2 7% больных. Из числа присылаемых на курорт только 17% могут себя полностью обслуживать, 20% обслуживают себя частично, остальные нуждаются в постоянной посторонней помощи. 28% из них прикованы к постели, 36% могут сидеть, 23,4% могут ходить в аппаратах, 12,6% передвигаются без аппаратов. Из числа ходячих больных 82,8% составили больные, пользующиеся подручными средствами. Среди больных, которые пользуются протезными изделиями, только 9% обеспечены удовлетворительными фиксирующими аппаратами и ортопедической обувью. По данным З.Э.Неймане (1976) инвалидность 1-й группы встречается в 85%, 2-й группы - в 5%, 3-й группы - в 10% у поступающих на санаторное лечение спинальных больных. В наших наблюдениях инвалидов 1-й группы было 91%, 2-й группы - 5,4%, 3-й группы - 3,6%.

Исходя из представлений о механизме действия природных физических факторов, курортное лечение по своему смыслу и существу является неспецифической терапией, рассчитанной на борьбу с болезненным состоянием путем мобилизации защитных сил организма, повышение его сопротивляемости. Поэтому курортные факторы должны применяться в определенные периоды заболевания, когда можно без ущерба для организма повышать его иммунно-биологическую активность.

В раннем периоде "травматической болезни спинного мозга организм находится в состоянии максимального напряжения, наибольшей мобилизации иимунно-биологической активности и всех своих возможностей. Дополнительное воздействие в этот период может повести к перегрузке, перенапряжению и срыву его защитных механизмов.

Между тем, направление больных в раннем периоде травмы в санаторий далеко не редкость. По нашим данным раннее направление в санаторий больных с позвоночно-спинальной травмой на курорт составляет 8,4%. По данным О.Г.Когана и А.Ф.Беляева в раннем периоде травмы направляются в санаторий 13,6% больных, из них 32,7% в сроки до 6 месяцев после травмы. В периодической литературе стали появляться рекомендации раннего грязелечения больных после травмы позвоночника и спинного мозга (А.В.Лившиц,1976; В.А.Гончаренко, В.В.Морозов, В.П.Игнатенко,1985). Авторы рекомендуют применять грязелечение на 10-15 день после операции, через 1,5 - 2 месяца после травмы и даже в конце 1-й недели после травмы при консервативном ведении больного.

Как правило, подобные антинаучные рекомендации исходят от лиц, которые не являются специалистами в области бальнеологии и никогда сами не лечили спинальных больных методами грязевой терапии.

На основании изложенного можно сделать заключение: нельзя считать оправданным и научно обоснованным изменение сроков направления спинальных больных на курорт, допущенное в методических указаниях по отбору больных с травмами и заболеваниями спинного мозга для курортного лечения, в которых эти сроки перенесены с 6-ти месяцев на 3 месяца после травмы. В нашей практике встречаются и более ранние направления - уже через 2 месяца и даже через 1 месяц после травмы или операции. Мы считаем и срок в 6 месяцев также недостаточным для направления в санаторий, поскольку за это время больные не успевают достаточно санироваться и окрепнуть. Такие больные по приезду в санаторий долго адаптируются. Значительная часть срока путевки у них уходит на санацию очагов инфекции, и времени, когда они могут получать хотя бы митигированные процедуры, остается недостаточно. Если в 1971 году на Сакском курорте на 1 больного за курс лечения приходилось в среднем 18-20 грязевых аппликаций и 12-14 ванн, то к 1991 году это число снизилось до 10-12 грязевых процедур и 7-5 ванн.

В ряде случаев на повестку дня выносятся вопросы продления срока действия путевки. Это ведет к снижению оборота санаторной койки, удораживает лечение, создает комфортные неудобства прибывающим по сроку больным, трудности размещения и обслуживания их. В 1971 году в спинальном отделении санатория им. Ленина было проведено 53 продления срока путевки с общим количеством 893 койко-дня. В пересчете на 100 больных это составляет 6,2 продлений. При этом причину продлений составляли интеркурентные заболевания, в ряде случаев - ухудшение состояния в результате обострений воспалительных процессов (в основном - уроинфекция и остеомиелит), возникших в процессе бальнеогрязелечения больных с недостаточной предварительной санацией перед направлением на курорт, а в ряде случаев продление проводилось больным, переведенным на стационар с курсовочного лечения. В 1981 году число продлений в санатории им. Бурденко на этом же курорте составило 12,2 на 100 больных с общим количеством койко-дней 2619. Основная причина продлений была: неполный курс лечения за срок действия путевки, поскольку значительная часть бюджета времени уходила на противовоспалительную терапию сразу же после прибытия больного в санаторий.

С горечью приходится констатировать низкое качество обследования больных перед направлением на курорт. В отборе на санаторно-курортное лечение отмечаются существенные упущения: недостаточный учет клинических особенностей травматической болезни спинного мозга, отсутствие комплексного подхода к обследованию на местах, недооценка важности применения методов параклинической диагностики, незнание и недооценка действия санаторно-курортных факторов. Если быть откровенным до конца, то следует признать, что чаще всего обследование, как таковое, вообще не проводится, заполнение санаторно-курортной карты носит чисто формальный характер, символично, а данные "объективного" обследования есть ни что иное, как полет творческой фантазии врача, заполняющего эту карту.

Ежегодно на курорт направляется от 80 до 130 больных, противопоказанных для бальнеогрязелечения. Это обстоятельство в силу своей исключительной важности требует особого рассмотрения. Реэвакуация таких больных считается крамолой. Да и каких-либо заметных результатов эта мера не дает. 76% противопоказанных возвращается в санатории на следующий год (а то и в том же году), из них - 681 нелеченными и в еще худшем состоянии. Количество противопоказанных больных работники курортов в отчетно-статистических материалах стараются уменьшить, ибо это вызывает нарекания прежде всего (не понятно почему) в адрес санатория. Появился даже термин "непоказанный для бальнеогрязелечения", по мнению некоторых более безобидное и благозвучное определение, чем "противопоказанный".

Наметилась и другая тенденция - произвольного расширения показаний к бальнеогрязевой терапии, невзирая на официально действующие инструкции, регламентирующие эти показания на основе длительного и большого научно обоснованного опыта грязевых курортов. Для оправдания такого подхода к применению естественных лечебных физических факторов выдвигаются положение о "гуманизме" по отношению к такому тяжелому контингенту больных, как перенесшие травму позвоночника и спинного мозга, и такие тезисы, как: "раз уж больного направили на курорт, его следует лечить грязями", "инструкции - это нечто общее, к больному же нужно подходить индивидуально", "давать грязи можно и при противопоказаниях, но под "прикрытием" медикаментозной терапии", "будет больному хуже, отменим грязь" и т.п. Эти высказывания взяты нами из разборов и обсуждений больных на врачебно-консультативной комиссии (ВКК) при санатории им. Бурденко. В какой мере правомочна такая трактовка не трудно понять. Нам представляется, что подобный подход к бальнеогрязевой терапии является модным увлечением настоящего времени, разделением понятий рационализма и гуманизма. Трудно согласиться и с мнением о монопольном значении грязи в восстановительной терапии и ориентацией больных на то, что лечебные грязи - панацея от всех физических страданий, обусловленных повреждением позвоночника и спинного мозга.

Стремление во что бы то ни стало "дать грязь", мягко говоря, является заблуждением, признаком некомпетентности. Весьма нередко под действием пелоидов метаболические внутриклеточные трансформации приобретают отрицательное значение. Так, И.В.Галина с соавторами (1981) ухудшение функций в результате грязевой терапии относят за счет падения концентрации одних (лизина, глицина, валина) и повышения уровня других (триптофана, тирозина, метионина) аминокислот на фоне прогрессирующего снижения активности симпатоадреналовой системы. Очевидно, ухудшение некоторых сторон метаболизма и разрушительный характер перестроек под воздействием пелоидов проявляются в тех случаях, когда грязелечение применяется без учета исходного состояния механизмов гомеостаза (Г.В.Карепов, И.Д.Карепова,1988). О.Г.Коган и А.Ф.Беляев (1984) указывают, что "... при недостаточной адекватности грязевых процедур саногенетическим возможностям организма может произойти углубление структурно-функциональных изменений в обратимо поврежденных клеточных элементах, что выразится в отрицательных результатах грязелечения". Указывают на это также В.М.Стругацкий (1981), А.Ф.Лещинский и З.И.Зуза (1985). По мнению В.В.Полторанова (1986) многократное бальнеогрязелечение может в конечном итоге вызвать демиелинизацию в спинном мозге. Очевидно, приостановление процессов восстановления, углубление функциональных выпадений и ухудшение состояния у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, нередко встречающиеся в санаторной практике, связаны именно с этим явлением.

Осложнения в процессе грязелечения у больных с травмой спинного мозга проявляются возрастанием спастичности, вследствие чего ухудшаются локомоторные функции, усугубляются сфинктерные нарушения с задержкой отправлений, выраженными вегетативными, сосудистыми и ортостатическими реакциями, ухудшением течения интеркурентных заболеваний, обострением хронических воспалительных процессов (пиелонефрит, трофические язвы, остеомиелит).

Последние в большинстве случаев (63% в наших наблюдениях) при отмене процедур и соответствующей симптоматической и противовоспалительной терапии купируются относительно быстро (10-12 дней), однако у части больных плохо поддаются лечению и носят затяжной характер.

Среди направленных на курортное лечение - от 47 до 62%, по нашим данным, с синдромом неустраненного сдавления спинного мозга. По данным О.Г.Когана и А.Ф.Беляева (1984), с полным нарушением проводимости спинного мозга направляется на курорт 38,4% больных. Между тем, совершенно ясно, что "… проведение реабилитационных мероприятий больным с явлениями сохранившегося сдавления спинного мозга всегда бесперспективно" (А.П.Ромоданов, Г.А.Педаченко, Н.С.Рябоконь,1969). Причисление таких больных при выписке из санатория к числу "выписанных с улучшением" свидетельствует лишь о фасадном благополучии (поскольку никакого восстановления утраченных функций при наличии блока быть не может, а следовательно, ни о каком "улучшении" не может быть и речи) и о недостоверности оценки. В ряде таких случаев мы предпринимали оперативное лечение с целью устранения клина Урбана, блока, исправления деформаций позвоночного канала и лишь только после этого смогли получить удовлетворительные функциональные сдвиги. Однако эти случаи немногочисленны, т.к. организация такого лечения в условиях санатория дело хлопотное, сопряженное с целым рядом трудностей и риском.

Б-я В., 1950 г.р. Травма нижне-грудного отдела позвоночника при падении с высоты в 1975 г. Ламинэктомия с фиксацией позвонков скобой Каплана-Антонова на 3-й день после травмы. Через год направлена в санаторий. При поступлении: активных движений нижних конечностях нет, сухожильные рефлексы не вызываются, чувствительность отсутствует с уровня Д-12 дерматома, гипотрофия мышц нижних конечностей, отправления по типу спинального автоматизма. На спондилограмме: компрессионный перелом Д-12 позвонка, разошедшиеся пластинки скобы, свободно лежащий крепильный винт, клин Урбана. Больной проведена повторная операция, ликвидирована компрессия спинного мозга, позвонки фиксированы. По истечению установленного срока начато активное восстановительное лечение: грязевые аппликации при температуре 40° по 30 минут через день, рапные ванны в разведении 40 г/л 37° по 15 минут через день, ректальные грязевые тампоны 40° по 45 минут через день, миоэлектростимуляция, ЛФК, массаж, гелиотерапия. В конце лечебного курса у больной появились активные движения во всех суставах ног. После повторного курса лечения через год - движения в суставах ног восстановились до полного объема, кроме голеностопных, где объем движений оставался снижен. Свободно передвигается: в помещении - без подручных средств, на улице - с палочкой. Осанка при ходьбе правильная, в сидячем положении - небольшой гиббус. Появился позыв к мочеиспусканию, стул самостоятельный, через 1-2 дня.

При других осложнениях у спинальных больных хирургическая активность на курорте Саки довольно высока (удаление камней мочевого пузыря и почек, иссечение мочепузырного свища, операции при трофических язвах, остеомиелитах). В 1971 году операций камнесечения было выполнено 16, иссечений мочепузырного свища - 30, операций по иссечению трофических язв - 198. В 1976 году проведено операций соответственно - 19, 25, 146; в 1982 году - 11, 37, 204. В последние годы оперативная активность возросла почти втрое. На курортах Славянск и Кемери (Юрмала) подобные операции больным осуществляются в нейрохирургических и урологических клиниках гг.Донецка и Риги. Все эти больные не получили курса бальнеогрязелечения. Около 80% из их числа пришлось продлевать срок путевки. Иллюзия расширения активности лечения относительно невинна, если бы за это не следовало платить за каждый день продления срока путевки из средств социального страхования или инвалидской пенсии больного (при утвержденной законом бесплатной оперативной медицинской помощи в стране в то время!).

В связи с ограниченным количеством спинальных коек на курортах путевками в санаторий обеспечиваются не все нуждающиеся и не всегда своевременно. Ежегодно на санаторное лечение поступает от 28 до 32% первичных больных. По данным Центрального Совета по управлению курортами профсоюзов (Л.С.Добровольская, 1976) это число равно 37%. Остальные больные из числа лечившихся в прошлом, при этом: 2-й раз - 11-12%, 3-й раз - 15-16%; 4-й раз - 8-13%, 5-й раз - 12-16%, от 6 до 10 раз - 6-10%, свыше 10 раз - 3%. Около 50% больных получают курортное лечение в первые годы болезни. По материалам Сакского санатория им. Ленина впервые направлены на курортное лечение с давностью травмы свыше 3-х лет 621 больных. В санатории "Латвия" количество поздних направлений составляет 46%. Среди наших больных в санатории им. Бурденко это число достигает 54%. В среднем на курорте Саки (по санаторию им. Ленина, санаторию им. Бурденко, санаторию МО, больнице восстановительного лечения) из общего числа больных первично направленные составляют около 12%. У остальных предшествующее курортное лечение было дважды - у 17%, трижды - у 23%, четырежды - у 18%, от 5 до 10 раз - у 16%, более 10 раз - 12%. При этом ряд больных получает в году по 2-3 курса курортной терапии, в то время, как другие не могут получить такое лечение своевременно. Сопоставляя данные Рижского института травматологии и ортопедии о преобладании бытовых травм над производственными со сравнительно небольшим количеством случаев бытовых травм, леченных в санатории "Латвия" курорта Кемери (15%), З.Э.Неймане (1976) делает заключение о том, что больные с бытовой травмой значительно реже получают путевки в санаторий. На это же указывают и Б.М.Церлюк с соавторами (1976), определяя число бытовых травм позвоночника и спинного мозга в 60-70%, из которых только 32% больных направляются на курортное лечение.

Нередко больные предъявляют сразу по две путевки на так называемый "сдвоенный" курс. По санаторию им. Бурденко число таких больных составило в 1980 году - 19, в 1981 году - 17, в 1982 году - 20, за первую половину 1983 года - 23. Около 25% больных после окончания лечения в одном санатории сразу же направляются на другие курорты.

В спинальные учреждения курорта Саки больные поступают со всех концов страны. Такая же географическая пестрота отмечается и в санатории "Латвия". В спинальном отделении на курорте Сад-Город больные из южных и западных регионов страны составляют более 10%. То же отмечается на курортах Славянск и Сергиевские Минеральные Воды. По нашим наблюдениям больные плохо переносят дальние и длительные транспортировки, во время которых они подвергаются механическим травмам при пересадках, пребыванию в вынужденном положении, длительному сдавлению тканей, воздержанию от употребления жидкости, сухоядению (или вообще воздерживаются от приема пищи), искусственной задержке отправлений, переохлаждению, перегреванию и т.п. Около 27% больных прибывают в санаторий со свежими или обострившимися в пути пролежнями, бурситами-абсцессами, 28% - с обострившимися за дорогу пиелонефритами, циститами, 19% - с неустойчивыми вегето-сосудистыми реакциями. В результате транспортного стресса и ломки стереотипа почти у всех больных, прибывших из других климатических зон, затягивается период адаптации и акклиматизации.

Ежегодно в спинальные курортные учреждения поступают непрофильные больные, которые с успехом могли бы лечиться в других санаториях. В Саках такие больные составляют в среднем до 600 человек в год. Часть курортных спинальных коек, таким образом, оказывается блокированной. При общем коечном дефиците это весьма существенно.

В связи с тем, что больные поступают на курорт, в основном, запущенными, часто с тяжелыми функциональными расстройствами и обострениями воспалительных процессов, в санаториях проводится массивная медикаментозная терапия.

В санаториях приходится сталкиваться и с таким моментом, как поощряемые попытки чуть ли не ежемесячно "осваивать" и "внедрять" новые методики лечения, хотя некоторые из них вообще не соответствуют уровню данного учреждения, целям и задачам курортной терапии. Мы глубоко убеждены в ошибочности такого подхода, т.к. увеличение диапазона терапевтических возможностей курорта заключается не в беспредельном наращивании количества методик, а в правильном отборе и умелом применении наиболее результативных из них.

Все перечисленное порождает бессистемность, хаотичность в использовании курортной терапии как этапа в комплексе восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга, выхолащивает ее главное содержание, уводит в сторону от основной цели, снижает результативность лечения (не показную - отчетную, а истинную, фактическую).

Неудачи подобного подхода побудили нас попытаться наметить пути решения указанных проблем, определить тактику лечения спинальных больных на курорте. Разработке принципов санаторно-курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга предшествовал 12-летний опыт клинического изучения последствий травм спинного мозга и наблюдение за течением репаративно-регенеративных процессов под влиянием курортных факторов на протяжении 20 лет.

Под курортным лечением понимается система мероприятий по использованию природных лечебных физических факторов с лечебной целью, осуществляемая в специальных медицинских учреждениях - санаториях. Для больных травматической болезнью спинного мозга система лечебных мероприятий, выработанная на основе теоретических представлений о механизме восстановления и практического опыта по лечению спинальных больных на курорте, включает комплексное использование таких факторов, как пелоиды, рапа, естественная и искусственно приготовленная минеральная вода, климат.

Исходя из такого набора лечебных средств, не трудно сделать вывод, что лечение в санатории не следует отождествлять с реабилитацией. Реабилитация - более емкое понятие, включающее целую систему самых разнообразных лечебных и социальных мероприятий: ликвидация компрессии спинного мозга, восстановление ликворных путей, нормализация кровообращения в зоне конфликта, выравнивание гомеостатических реакций, массивная (в том числе и оперативная) санация очагов инфекции, нормализация трофики и функций отправления, активация моторных функций, обучение самообслуживанию, трудовое переобучение и трудоустройство, социальное содействие. Процесс этот предопределяет строгую последовательность мероприятий и терапевтических действий. И в этом процессе курортному лечению отводится роль всего лишь одного из этапов. Уяснение этого положения, на наш взгляд, вопрос принципиальный. Нельзя лечить "вообще", поскольку санаторий является этапом в системе реабилитации спинальных больных, должны быть четко обозначены цели и задачи, стоящие перед этим этапом, а также методы, которыми они будут осуществляться.

Цель курортного лечения больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, состоит в повышении резистентности организма больного, что способствует развитию компенсаторно-приспособительных реакций. Эта цель может быть достигнута, если будут решены такие задачи, как активация механизмов гомеостаза, обменных и иммунобиологических процессов. Подобное изменение функционального состояния организма в условиях санатория (реорганизация функций) можно получить в результате использования курортных факторов, применяя их в определенном объеме и комбинации с теми или другими методами. Как указывает В.В.Полторанов (1970), "...пребывание в санатории должно быть максимально использовано для нормализации реактивности, повышения общего жизненного тонуса и неспецифической устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям в результате чего эффективность всех лечебных мероприятий значительно повышается".

Совершенно очевидно, что оперативное лечение спинальных больных не увязывается с задачами курортной терапии. Хотя автор является инициатором и организатором оперативного лечения на курорте, он глубоко убежден, что условиях санатория от него следует отказаться, передав эту функцию регионарным реабилитационным центрам. Мы были вынуждены организовать оперативное лечение: во-первых, необходимо было доказать его целесообразность и результативность, во-вторых, в тот период учреждений для восстановительного лечения спинальных больных на местах просто не было вообще.

Анализируя накопившийся опыт бальнеогрязевого лечения больных с травмами спинного мозга, можно с определенностью отметить его положительные стороны. Они заключаются в улучшении крово- и лимфообращения, ликвидации остатков хронического воспаления в мягких тканях, оживлении регенеративных тенденций тканей. Однако, соглашаясь с положительным влиянием грязей на спинальных больных, необходимо четко представлять себе границы возможностей грязелечения, чтобы не впадать в крайность возведения этого метода в ранг панацеи. Возникает прежде всего сомнение в возможности полного излечения с помощью грязи. Применяя грязевые процедуры, можно рассчитывать только на более или менее выраженное улучшение. Поэтому главным принципом грязелечения должно стать правило: не применять грязи, если риск неблагоприятных последствий превышает пользу, которую они могут принести. В связи с этим подлежат пересмотру показания для направления на курортное лечение спинальных больных.

Прежде всего это касается сроков направления больных на курорт. По приведенным выше соображениям, совершенно нецелесообразно раннее (через 1-2 месяца после травмы или операции) направление. Столь же неразумно направление в санаторий больных с неустраненной компрессией, со стойкими необратимыми процессами (грубым рубцеобразованием, контрактурами, анкилозами и т.д.). Вызывает сомнение целесообразность направления в санаторий больных с 10-летним и более сроком давности травмы, а также получившим более 10 курсов бальнеогрязевой терапии, когда, как отмечает В. В. Полторанов (1986), "эффект от лечения практически недостижим". Отсутствие результатов восстановления у таких больных создает неверие в метод, подрывает саму идею восстановительной терапии, а больные, теряя веру, опускаются, приобретая типичные черты хроника-спинальника. Задача заключается не в расширении показаний к лечению природными физическими факторами, а в выявлении тех форм и стадий болезни, которые могут лечиться с наибольшей эффективностью.

Очевидно, следовало бы продумать вопрос о возрастном цензе при направлении спинальных больных в санаторий. В действующих правилах отбора больных на курортное лечение возрастные ограничения не оговорены и в санатории поступают лица 70 лет и даже выше с давностью травмы в 20-30-40 лет и более. В 1980 году в Саках лечилось таких больных - 374, в 1981 году - 383, в 1982 году - 406.

В то же время детям, перенесшим травму позвоночника и спинного мозга, доступ в специализированные спинальные санаторные учреждения практически закрыт.

Необходима более четкая регламентация противопоказаний для бальнеогрязевого лечения больных травматической болезнью спинного мозга. Конечно же, следует прекратить порочную практику, когда часть больных относят к группе лиц, которым бальнеогрязевая терапия непоказана, вместо того чтобы установить у них наличие противопоказаний для данного вида лечения. Очевидно, стоит разобраться в толковании этих терминов.

К противопоказаниям для применения методов бальнеогрязевой терапии следует относить все патологические состояния, при которых воздействие указанных факторов приведет (или может привести) к ухудшение течения заболевания и неблагоприятным последствиям для больного.

Не показано бальнеогрязевое лечение здоровым людям, группе непрофильных больных, нуждающихся в других видах и средствах лечения, а также группе больных, получавших в прошлом многократно (более 10 раз) и безрезультативно бальнеогрязевые процедуры.)

Очевидно, настала пора установить более жесткие меры ответственности за весьма легкомысленное отношение к столь важному делу, каким является отбор и направление на курортное лечение больных после травмы спинного мозга.

Мы считаем крайне важным безотлагательный пересмотр существующего порядка (а точнее, беспорядка) выдачи путевок в спинальные санатории. "Сдвоенные" и "строенные" путевки, отсутствие всякой периодики и кратности направления, несоблюдение сроков направления больных на курорт, выдача путевок без санаторно-курортной карты, направление больных в санаторий предприятиями и профсоюзами без согласия на то врачей, направление заведомо противопоказанных и непрофильных больных порождают хаотичность и сумбурность в обеспечении спинальных больных курортным лечением.

Направление больных, перенесших спинальную травму, в санаторий должно быть передано полностью в компетенцию лечебных учреждений, наподобие направления в туберкулезные санатории. Отбор больных на курорт должен осуществляться специальной комиссией в составе невропатолога, нейрохирурга, уролога, ортопеда. Мы считаем, что не более чем за 1-2 месяца до отправки больного в санаторий ему необходимо провести динамическое обследование и при необходимости санацию и курсовое коррегирующее лечение в стационаре (регионарный реабилитационный центр, нейрохирургическое или неврологическое отделение), а также обеспечить его необходимой ортопедической помощью. Преемственность в лечении между направившим больного лечебным учреждением и санаторием может быть соблюдена только введением обязательных обменных лечебно-информационных листов вместо существующих санаторно-курортных карт.
Все это повысит роль и ответственность лечебных учреждений, будет способствовать принципам преемственности и этапности восстановительной терапии, ведущим моментам, составляющим содержание реабилитации. Это - в идеале. Но уже сегодня имеется положительный опыт в этом направлении: в Латвии распределением санаторных путевок для спинальных больных занимается специальная межведомственная комиссия, состоящая из представителей Республиканского Совета профсоюзов, работников нейрохирургической клиники и спинального отделения курорта Кемери. Как полумера, временная переходная форма на ближайшее будущее годилась бы и такая организация.

А пока в санатории продолжают направлять больных без учета тяжести, срока травмы, кратности лечения, запущенных и не подготовленных для курортной терапии. Как показывает опыт, для общей лечебной сети характерно незнание и недооценка действия санаторно-курортных лечебных факторов.

Нередко направление заведомо противопоказанных больных на курорт врачи больничных учреждений подкрепляют авторитарными рекомендациями грязелечения и справками различных институтов, клиник, кафедр, которые никогда не занимались грязелечением и не изучали действие грязей, или различных титулованных консультантов, профессоров, докторов наук (действительно крупных специалистов в своем деле, но не занимавшихся непосредственно в своей практике грязевой терапией).

За первые неполные 10 лет функционирования санаторий им. Бурденко принял 813 противопоказанных, 436 "непоказанных", 1927 непрофильных больных, 3460 больных в состоянии, требовавшим предварительного активного госпитального лечения. Около 1200 человек не получили лечения природными физическими факторами в связи с операциями, около 700 - в связи с отказом от лечения по причине давности травмы и многократного предшествующего бальнеогрязевого лечения. Всем этим больным пришлось проводить массивную медикаментозную терапию.

Мы глубоко убеждены в том, что медикаментозное лечение в санатории следует ограничить ортодоксальными симптоматическими средствами только в случае возникновения каких-либо осложнений и интеркурентных заболеваний и адаптогенами (при явной к тому необходимости). Это особенно важно, если учесть состояние дезинтоксикационной и антитоксической функции печени и нарушение функции почек у спинальных больных.

Вряд ли можно считать удачным, что курортные специализированные спинальные учреждения, имеющие по существу и характеру своей работы четкую клиническую направленность, находятся в ведении профсоюзов наряду с обычными профсоюзными здравницами, задачей которых являются общеоздоровительные мероприятия и организация отдыха трудящихся. Наверное, дело бы только выиграло, если бы эти учреждения были переданы Министерству здравоохранения (по типу туберкулезных санаториев), что помимо прочего привело бы к замене в санаториях института "красных директоров" компетентными специалистами.

Решение всех затронутых вопросов помимо улучшения организации курортного этапа восстановительной терапии больных травматической болезнью спинного мозга вскроет и большие резервы коечной мощности специализированных спинальных учреждений на курортах и обеспечит больший охват больных санаторным лечением, более рациональное и эффективное использование каждой "спинальной" койки. Все, что изложено здесь, продиктовано практикой, актуально и злободневно. Проблемы поставлены самой жизнью и ждут делового оформления. От того, как они будут решены, зависит благополучие, здоровье и само существование многих тысяч человек, чья судьба оказалась столь драматичной.