Медицинская реабилитация

12.3. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации

12.3.1. Оценка эффективности реабилитации больных ревматоидным артритом

Эффективность реабилитации оценивают по целому ряду показателей, отражающих клинические проявления заболевания, общее состояние больного, качество жизни пациента. К оценочным тестам и показателям, характеризующим клинические признаки и системность патологического процесса, относятся [Сигидин Я.А. и соавт., 1976; Гладкова Н.Д., 1995]:
- визуальная аналоговая шкала боли;
- длительность утренней скованности от момента пробуждения в минутах;
- суставной индекс Ритчи (суммарная оценка в баллах трех признаков - припухлости, чувствительности при пальпации и болезненности при пассивных движениях; каждый из этих признаков оценивается в баллах от 0 до 3 -х);
- количество воспаленных суставов (с экссудативными явлениями);
- окружность проксимальных межфаланговых суставов для обеих рук (в мм);
- сила кисти, определяемая путем сфигмометрии для обеих рук (в мм рт. ст.);
- уровень повышенной утомляемости (от 0 до 3-х баллов);
- уровень общего ограничения движений в суставах (от 0 до 3-х баллов);
- индекс припухлости (в баллах);
- индекс системности - число системных проявлений каждого отдельно взятого клинического системного признака РА (от 0 до 3-х баллов);
- уровень СОЭ;
- уровень С - реактивного белка;
- уровень IgG и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови;
- титр ревматоидного фактора.
Указанные показатели в процессе лечения могут меняться разнонаправленно (улучшаться, оставаться без изменений, ухудшаться), поэтому при оценке результатов реабилитации ориентируются обычно на комплекс показателей. Так, А.Я. Сигидин и соавторы [1995] предлагают индивидуальную интегральную систему оценки, основанную на подсчете числа признаков, изменившихся в положительную сторону и сопоставлении этого числа с оставшимися без динамики либо изменившихся в отрицательную сторону признаками. Под ухудшением понимается преобладание отрицательно изменившихся показателей над остальными, под улучшением - преобладание положительно изменившихся признаков.
НД. Гладкова [1997] рекомендует ежедневно оценивать четыре субъективных признака:
- общий уровень боли (баллы 0-3);
- выраженность утренней скованности (баллы 0-3);
- общий уровень ограничения движения в суставах (баллы 0-3);
- общий уровень повышенной утомляемости (баллы 0 - 3).
Итоговую оценку автор определяет путем суммирования баллов всех признаков, а динамику состояния пациента - путем вычитания итогового показателя из начального. Хотя этот способ оценки весьма субъективен, он нетрудоемок и достаточно удобен для практической работы врача - реабилитолога.
В.А. Насонова и Ю.В. Муравьева [1989] предлагают оценивать в динамике следующие признаки:
- боли в покое (баллы 0-3);
- боли при движении (баллы 0-3);
- боли при пальпации (баллы 0-3);
- припухлости (баллы 0-3);
Сумму этих четырех показателей авторы назвали "клиническим индексом". Ориентируясь на динамику этого индекса, можно оценить клинический исход. Исход "значительное улучшение" предполагает уменьшение клинического индекса не менее чем на 50% с обязательной положительной динамикой индекса припухлости (хотя бы на 1 балл); исход "улучшение" - уменьшение индекса на 50 - 33% при отсутствии отрицательной динамики признаков; в остальных случаях определяют исход "без эффекта".
Динамический контроль за эффективностью проводимого лечения имеет большое практическое значение, поскольку помогает правильно определить конкретную программу проводимых мероприятий и внести в нее при необходимости своевременные коррективы.
Помимо клинических признаков, при опенке эффективности восстановительною лечения необходимо иметь ввиду восстановление самообслуживания и бытовой активности, восстановление трудоспособности (дія лиц интеллектуального труда) и рациональное трудоустройство (для лиц тяжелого физического труда), а также показатель качества жизни, принятый в настоящее время как интегральный критерий эффективности реабилитации. В зарубежной литературе принята четырехступенчатая шкала функциональной состоятельности больных РА по Гоф- тону [Вейс М., Зембатый А.,1986]:
I степень - полная функциональная состоятельность с возможностью выполнения ежедневных занятий без ограничений (функциональная способность сохранена);
II степень - дееспособность, достаточная для выполнения обычных функций, несмотря на боли или ограничение движения в одном или нескольких суставах (профессиональная способность сохранена);
III степень - дееспособность, достаточная для выполнения лишь некоторых элементарных бытовых функций с помощью соответствующих приспособлений, невозможность самостоятельного приготовления пищи и выхода из дома без посторонней помощи (профессиональная способность утрачена);
IV степень - обездвижение в постели или инвалидном кресле, невозможность самообслуживания, обязательная посторонняя помощь даже при перемещении в инвалидном кресле (утрачена способность к самообслуживанию).
Оценка социально-бытовой активности и качества жизни больных РА может проводиться с помощью и других опросников, отражающих уроввень жизнедеятельности пациента (глава 2 первого тома).

12.3.2 Клинико-реабилитационные группы больных ревматоидным артритом

Цели, возможности и прогноз реабилитационных мероприятий определяются клинической формой, стадией, степенью тяжести, степенью активности и вариантом течения ревматоидного процесса.
Для решения конкретных задач восстановительного лечения необходимо предварительно оценить, какой клинико-реабилитационной группе (КРГ) соответствует пациент в данный момент. Выделение таких групп достаточно условно. В переходе пациентов из одной группы в другую нет прямолинейной зависимости, поскольку варианты течения не всегда прогнозируемы и обусловлены слишком многими причинами. Тем ни менее, распределение больных по группам представляется целесообразным для составления конкретных реабилитационных программ. В каждой КРГ реабилитационные мероприятия преследуют определенные цели и рассчитывают на определенный эффект. Нам представляется возможным очертить следующие границы клинико-реабилитационных групп больных суставной формой РА:
I КРГ - больные РА с минимальной степенью активности процесса (I) или в состоянии ремиссии, с хроническим течением заболевания и легкой степенью функциональной недостаточности суставов (ФН -I).
II КРГ - больные РА в состоянии стихающего обострения с умеренной активностью процесса (II), медленно прогрессирующего (подострого) течения, I А и Б стадии, с П-й степенью ФН суставов.
III КРГ - больные РА в стадии обострения (с выраженной активностью процесса III степени), быстропрогрессирующего течения, ФН суставов III степени, II -III стадии заболевания. К этому же классу можно отнести больных РА с висцеральными проявлениями, а также больных ІУстадии после хирургического лечения.
Цель реабилитации больных I КРГ- восстановление функции суставов в полном объеме, а также сохранение трудоспособности и нормальной жизнедеятельности больного. В комплексе восстановительного лечения на фоне ранее применявшейся базисной медикаментозной терапии (в уменьшенных дозировках) используют кинезотерапию в полном объеме и массаж (с применением рефлекторно-сегментарной методики). Методы физиотерапии могут включать влажное тепло и грязевые аппликации. Методики рефлексотерапии сводятся к общеукрепляющим и иммунокоррегирующим. По необходимости применяют психокоррекцию, а также трудотерапию (в полном объеме).
Критерии эффективности реабилитации: полное восстановление нарушенного объема движений в заинтересованных суставах, восстановление трудоспособности и бытовой активности.
Цель реабилитации больных II КРГ - подавление активности воспалительного процесса, профилактика деформаций, обезболивание движений и достижение максимально возможного улучшения функции заинтересованных суставов, а также восстановление бытовой активности и, по возможности, трудоспособности.
Комплекс реабилитационных мероприятий включает активную медикаментозную терапию (базисную, иммунокорригирующую, препараты - хондропротекторы и т.п.). На этом фоне проводится кинезотерапия и массаж по шадящим методикам, лазеротерапия, электрофорез, фонофорез с гидрокортизоном и ронидазой, классическая акупунктура по противоболевым методикам, психотерапия.
Эффективность реабилитации оценивается с учетом динамики локальных признаков воспаления в суставах и нормализации общего состояния организма (в том числе, нормализации лабораторных показателей). Критерии эффективности включают также достижение больным самообслуживания в полном объеме и, по возможности, восстановление трудоспособности.
Самая тяжелая III КРГ больных является малоперспективной для проведения реабилитационных мероприятий, поскольку на фоне непрерывно рецидивирующих обострений активное восстановительное лечение невозможно. Цель реабилитации - подавление или хотя бы уменьшение воспаления в суставах, а также создание условий для профилактики новых деформаций и сохранение имеющегося объема движений в суставах. Основным методом лечения является медикаментозная терапия с использованием всевозможных комбинаций цитостатиков, нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, а также локальная и экстракорпоральная (гемокарбоперфузия, плазмаферез, цитоплазмоферез) терапия. Кинезотерапия проводится только в виде лечения положением и дыхательной общеукрепляющей гимнастики. Массаж заключается в легком поглаживании. Рефлексотерапия осуществляется по методике пролонгированной аурикулярной микроиглотерапии и коррекции иммунитета. Большое значение приобретают методы психотерапии. Трудотерапия применяется для обучения больных самообслуживанию. Своевременно решаются вопросы медико-социальной экспертизы.
Правильно организованная реабилитационная помощь больным РА позволяет увеличить продолжительность доинвалидного периода, снизить уровень инвалидизации, существенно повысить качество жизни пациентов [Тейтельбаум М.З. и соавт., 1991].

Литература

1. Абрамов Ю.Г., Соколов Л.Н., Молочный B.C. Оперативное лечение поражений коленного сустава при ревматоидном артрите: Метод, рекомед. - Горький, 1981.
2. Алякин Л.Н. Комплексное ортопедо - хирургическое лечение детей при различных вариантах течения ревматоидного артрита //Автореферат дисс. ...д.м.н. - Киев, 1990. -38с.
3. Баженов А.Н., Трусов В.В. Ревматоидный артрит и остеопороз //Клиническая медицина. - 1998. - N 7. - С. 15 - 20.
4. Балабанова Р.М, Егорова О..Н. Новые подходы к терапии ревматоидного артрита //Тер. Архив. - 1996. - №12, - С.78 - 82.
5. Белая. Н.А. Руководство по лечебному массажу, 2-е изд. - М.: Медицина, 1983.
6. Белоенко Е. Д. Оптимизация ортопедо - хирургического лечения ревматоидного артрита на основе методов биофизического управления антифрикционными свойствами синовиальной среды суставов //Автореферат дисс. ...д.м.н. - Киев, 1992. - 40 с.
7. Бессонов А.Е. Миллиметровые волны в клинической медицине. - Москва, 1997.
8. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. - М.,1988.
9. Вейс М., Зембатый А. Физиотерапия, - М.:Медицина, 1986.
10. Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. - М.Медицина, 1966.
11. Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия. - Горький:- Волго-Вят. кн. изд-во,1988.
12. Верхозина Т.К., Тыгина Т.А., Жигалова О.В. Лечение ревматических болезней суставов: Учебное пособие. - Иркутск, 1997.
13. Гладкова Н.Д. Клинико-патогенетическоя оценка эффективности низкоинтенсивной лазеротерапии при хронических заболеваниях суставов II Автореф. дисс. на соискание степени дмн. - Москва, 1997.
14. Иванова М.М., Каратеев Д.Е., Акимова Т.Ф. и др. Клинические варианты течения ревматоидного артрита и прогноз болезни //Клинич. рев- мат., 1994. - N 2. - С.5-9.
15. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. - М. - Медицина, 1979.
16. Каррей Х.Л.Ф. (ред). Клиническая ревматология: перевод с английского. - М.: Медицина, 1990.
17. Лакуста В.Н., Гроссу Г.С. Краткие основы рефлексотерапии. - Кишинев: Штиинца, 1980.
18. Маккавейский П.А. (ред). Справочник документов по ВТЭ и трудоустройству инвалидов-Л.Медицина, 1981.
19. Максимов. А.А., Шайков А.В. Сперанский А.И., Соловьев С.К. Пульс - терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом при системном ювенильном ревматоидном артрите II Тер. Архив,1992. - N 5. - С.47-51.
20. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. - Киев:- Виша школа, 1989.
21. Муравьев Ю.В. О ремиссии при ревматоидном артрите //Ревматология. - 1991. - № 3. - С. 46- 47.
22. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989.
23. Насонова В.А, Муравьева Ю.В., Насонов Е.Л. и др. Локальная терапия кремом долгит больным ревматоидным остеоартрозом //Клин. Реем. - 1995. - № 1. - С.20-23.
24. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. Динамика основных статистических показателей при ревматических заболеваниях в Российской Федерации //Тер.архив- 1992. - N5. - С. 3 - 6.
25. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. - М., 1996.
26. Насонов Е.Л., Чичасова Н. Ревматоидный артрит: терапевтические проблемы //Врач. - 1999. - № 5. - С. 7-10.
27. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах: Рекомендации для руководителей лечебно - профилактических учреждений и лечащих врачей. - Москва: Минздрав РФ, 1995.
28. Песиков Я.С., Рыбалко С.Я. Атлас клинической аурикулотерапии. - М. - Медицина, 1990.
29. Полякова А.Г. Методы рефлексотерапии и рефлексодиагностики в комплексном лечении остеоартропатий: Пособие для врачей. - Н.Новгород, 1997.
30. Постановление об утверждении классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико - социальной экспертизы N 1/30 от 29 января 1997г. - Москва: Министерство труда и социального развития РФ, Минздрав РФ.
31. Правосудов В.П. (ред). Учебник инструктора по лечебной физической культуре. - М.: Физкультура и спорт, 1980.
32. Сигидин А.Я., Усова С.Б. Эффективность циклоспорина А при ревматоидном артрите //Клиннич. ревмат. - 1995. - № 5, - С. 10-15.
33. Сорока Н.Ф. Психологические особенности личности больных ревматоидным артритом //Ревматология. - 1991. - № 3. - С. 15 - 17.
34. Стояновский Д.Н. Рефлексотерапия: Справочник. - Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1987.
35. Сюнякова Е.В., Борисова A.M., Мартынов А.И. и др. Иммуномодулирующее действие экстракорпоральных методов лечения и отдаленный эффект их применения у больных ревматоидным артритом /Яер. архив. - 1992. - N 5. - С. 51 - 53.
36. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. - М., Медицина, 1982.
37. Тейтельбаум М.З., Жаденов И.И., Юшина Б.С. Ревматоидный артрит и инвалидность //Ревматология. - 1991. - N 3. - С.5 - 8.
38. Тыкочинская Э.Д. Основы иглорефлексотерапии. - М.: Медицина, 1979.
39. Уоррен Ф. Медицинская акупунктура. Пер. с англ. - Киев: Вища школа, 1981.
40. Ясногородский В.Г. (ред). Справочник по физиотерапии. - М..Медицина, 1992.
41. Barem J. A review of psychological aspects of rheumatic diseases II Semin Arthitis Rheum., 1981. -№ 11. - P. 352 - 361.
42. Belcon M.C., Haynes R.B., Tugwell P. A critical review of compliance studies in rheumatoid arthritis//Arthritis Rheum., 1984. - №27. - P1228.
43. Bunning R.D., Materson R.S. A rational program of exercise for patients with osteoarthritis// Semin. Arthitis Rheum., 1991. - №21. - P. 33- 43.
44. Cordery J.C. Joint protection: A responsibility of the occupational therapist //Am. J. Occup. Ther. - 1965. - №19. - P.285.
45. Harris E.D. Jr., McCroskery PA. The incidence of temperature and fibril stability on degradation of cartilage collagen by rheymatoid synovial collagenase. - N. Engl. J. Med. - 1974, - № 290. - P. 1 -6.
46. Kelly M. The prevention of deformity in rheumatic disease//Med. J. Austral. - 1990. - №2. - P. 1-8.
47. Nicholas J. Rehabilitation of patients with rheumatic disorders //R.Braddom (ed).Physical medicine and rehabilitation. - U.S.A. 1996. - P.711-727.
48. Nicholas J.Physical modalities in rheumatological rehabilitation//Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1994. - №75. - P.904-1001.
49. Swinburne W.R. Sexual counselling for the artritic II Clin. Rheum. Dis. - 1976. - V.23. - P. 639 - 651.
50. Udelman H.D., Udelman D.L. Group therapy in rhematoid disorders//Am. J. Psychother. - 1978. - № 32. - P.288-299.
51. Yoshino S. Sexual problems of women with rheumatoid arthritis // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1981. - V. 62. - P. 122-123.
52. Weinberger A., Abramonvici A., Fadila R. et al. The effect of local deep microwave hyperthermia on experimental zymosan-induced arthritis in rabbits //Am. J. Phys. Med. - 1990. - № 69. - P.239-244.