Медицинская реабилитация

12.2. Общие принципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом

Реабилитация больных РА базируется на принципах комплексности, дифференцированности, последовательности, индивидуализации и этапности. Очень важно как можно более раннее начало активных реабилитационных мероприятий, особенно у больных с впервые выявленным заболеванием и неблагоприятным прогнозом.
Задачи реабилитации: купирование болевого синдрома, сохранение и увеличение объема движений в суставах, повышение силы и выносливости мышц, предупреждение возникновения деформаций во всех отделах опорно- двигательной системы и коррекция уже возникших деформаций, улучшение качества жизни пациентов, оказание больным психо-социальной помощи. Правильно организованная программа реабилитации может отсрочить наступление инвалидности и обеспечить независимость больного в быту.
Специфика реабилитации больных с РА обусловлена особенностями течения заболевания и определяется:
- постоянным прогрессированием болезни;
- множественной локализацией патологических очагов;
- выраженным болевым синдромом;
- сложностью бытовой и профессиональной реадаптации в связи с нестабильностью степени физической неполноценности больного.
Реабилитационная тактика зависит от периода, активности, стации процесса и должна предусматривать последовательное проведение комплекса восстановительного лечения, включающего:
- фармакологическую коррекцию,
- кинезогерапию,
- физио- и рефлексотерапию,
- психотерапию и психокоррекцию,
- трудотерапию с функциональной адаптацией и ортопедическим обеспечением,
- оперативное лечение контрактур и деформаций.
При различных формах, вариантах течения, степени активности воспалительного процесса и ФН суставов место и вклад каждого перечисленных видов восстановительного лечения различны, как по объему, так и по времени. При прогрессирующем воспалительном процессе программа реабилитации может быть только краткосрочной и нуждается в постоянной коррекции.

12.2.1. Период обострения

Период обострения заболевания клинически характеризуется наличием болей постоянного характера, отеками, экссудатами, быстро прогрессирующей мышечной дистрофией, общей слабостью и лихорадочным состоянием. В этот период на первый план выступают действия, направленные на уменьшение болевого синдрома и на профилактику деформаций, возникающих на почве экссудативных проявлений. Акцент делается на медикаментозной коррекции боли и воспаления в суставах, а также на правильном двигательном режиме.

12.2.1.1. Медикаментозная терапия

Полноценное проведение реабилитационных мероприятий невозможно без подавления активности ревматоидного процесса. Это обстоятельство требует подробного освещения современного подхода к лекарственной терапии РА.
Главными принципами современной лекарственой терапии являются: безопасность, комплексность, длительность и дифференцированность в зависимости от формы, течения и активности процесса. Весь арсенал терапевтических средств и методов, используемых для лечения больных РА, представляется в виде пирамиды, в основании которой находятся нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоидные гормоны, дающие выраженный анальгетический и противовоспалительный эффекты. Однако, эти препараты не влияют на течение болезни в целом и не предотвращают деструкцию соединительной ткани.
С целью подавления активности процесса за счет торможения патологических аутоиммунных реакций применяют так называемую "базисную терапию" (в зарубежной литературе принят термин "disease modifying", англ. - препараты, «модифицирующие болезнь») [Nicholas J., 1996].
К средствам, входящим в эту группу, относятся: антималярийные, соли азота, сульфапрепараты (сульфасалазин, салазопиридазин), пеницилламин, цитостатические иммунодепрессанты (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А и др. Из всех перечисленных препаратов только сульфасалазин разрабатывался специально для больных РА, остальные препараты были заимствованы из гематологии и онкологии. Каждый из них в той или иной мере воздействует на иммунные процессы, лежащие в основе патогенеза РА. Ниже перечислены основные препараты базисной терапии.
* Антималярийные препараты хинолинового ряда (резохин, делагил по 0,2 - 0,25 г после ужина в течение года); применяют в ранней фазе заболевания при минимальной и средней активности процесса, эффективны только в острую стадию воспаления.
* Соли золота (миокризин, санакризин, сальганал-В, кризанол), на курс лечения больной должен получать 1 -1,5 г металлического золота (в/м одну инъекцию в неделю), поддерживающая доза - одна инъекция в 2 - 4 недели. Эти препараты показаны при быстро прогрессирующем течении РА и могут давать длительную ремиссию до 4 -5 лет, поскольку имеют свойство накапливаться в костной ткани. Замечено, что продолжительность жизни больных, получающих препараты золота, дольше.
* Иммунодепрессанты (метотрексат в дозе 2,5 мг/сутки два дня подряд с перерывом в 5 дней, всего 7,5 мг в неделю длительно; хлорбутин по 2мг 3-4 раза в день; циклоспорин - А по схеме: 2,2 - 3,5 мг/кг два раза в день в течение 4 -8 недель, затем минимальная поддерживающая доза по 0,5 мг/кг в течение I -2 месяцев). Ввиду тяжелых побочных действий и возможных осложнений лечение иммунодепрессантами проводят только при тяжелом течении РА в условиях стационара. Метотрексат переносится больными лучше и считается "золотым эталоном", его хорошо комбинировать с циклоспорином и производными аминохинолинового ряда, поскольку они не пересекаются по механизму действия и развитию осложнений.
* Левамизол (декарис) - иммунорегулятор, эффективен по ряду данных лишь в 26% при условии длительного применения (3 - 6 месяцев) [Сигидин Я.А.,1995].
* D-пеницилламин (купренил), в дозе 250 мг/сугки обладает косвенным иммунодепрессивным и противовоспалительным действием. Применяется в случаях резистентности к другим препаратам базисной терапии. При хорошей переносимости может применяться в течение нескольких месяцев и даже лет, особенно у пожилых больных при 11 и III стадиях РА.
* Сульфапрепараты (сульфасалазин) ингибируют индуцированный митогеном простогландины и Ig.
Эти средства применяют длительно, практически пожизненно. Отмена базисных препаратов вызывает обострение процесса, поэтому главной проблемой является правильный подбор препаратов и конкретной дозировки, это диктуется характером и степенью активности процесса.
Препараты базисной терапии необходимо сочетать с препаратами быстрого воздействия (наступление эффекта через 2 - 3 дня) на воспалительный процесс в суставах. К последним относятся:
* нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота (по 1 г 2-4 раза в день), амидопирин (0,5 г 2 - 4 раза в день), диклофенак, кетонал, вольтарен, ортофен (по 25 - 50 мг 3 - 4 раза в день), ибупрофен (400 мг 3 - 4 раза в день), индометацин (по 25 - 50 мг 2 - 4 раза в день), напросин, пироксикам, анальгин (по 0.5 г 2 - 4 раза в день), бутадион (по 0,15 г 2 - 4 раза в день), а также новые препараты этого ряда, не раздражающие желудочно-кишечного тракта: мовалис, мелоксикам, пимесулит;
* кортикостероидные гормоны, выбор которых и дозировка определяются активностью и степенью генерализации процесса (например, средние терапевтические дозы таблетированного преднизолона составляют 10 - 20 мг/сутки). Для предотвращения осложнений в виде остеопороза (особенно у женщин в предмено-паузальном периоде и при высокой активности процесса) рекомендуется прием малых доз преднизолона (6,6 мг/ сут.).
С середины 60-х годов с успехом применяется пульс - терапия стероидными гормонами (кратное введение сверхвысоких доз глюкокортикоидов и/или цитостатиков), в частности, метилпреднизолоном. Пульс-терапию можно проводить ежеквартально в течение трех дней. Продолжительность программы для одного больного может составлять 12 месяцев [Максимов А.А. и соавт., 1992]. Повторяемость зависит от наличия у больного признаков активности и дозы перооральных глюкокортикоидов.
В последнее время применяют современные глюкокортикоидные препараты, такие как дефлазокорт, в дозах, сопоставимых с дозами преднизолона.
Для профилактики развития побочных действий и осложнений рекомендуется сочетание кортикостероидной терапии с циклоспорином - А, что позволяет у некоторых больных постепенно полностью снять КСГ даже при наличии кортикозависимости и гиперкортицизма. Противопоказаниями к циклоспорину - А являются: новообразования, повышение артериального давления (особенно неконтролируемое), нарушение функции почек, печени и сердца; СПИД, а также возраст старше 65 лет, беременность и лактация, инфекции. Необходимо помнить, что при длительном применении базисной терапии возникает феномен "потери эффекта", поэтому следует менять препарат для базисной терапии каждые 2 - 3 года [Иванова М.М. и соавт., 1997].
Одной из актуальных проблем медикаментозной терапии при РА является профилактика и борьба с остеопорозом, развитие которого связано с патогенезом РА и который является одной из причин хронической боли [Баженов А.Н. и соавт., 1998]. Выделяют два основных типа остеопороза: местный (околосуставной, периюкстартикулярный), вокруг пораженных суставов, и общий (распространенный, генерализованный), выраженность которого коррелирует с выраженностью и продолжительностью болезни, а также с возрастом больного. В ранней стадии заболевания лучшей профилактикой остеопороза считается подавление воспалительного процесса [Насонов Е.Л. и соавт., 1997]. В качестве заместительной терапии применяют кальцитонин лосося (назальный спрей 200 ME 3 раза в неделю в течение 3 месяцев) и его препараты (миакальцик - по 50 ME в/ м 2 раза в неделю, кальцитрин). Эти препараты вызывают уменьшение боли в суставах, что позволяет снизить дозу гормонов без активации процесса. Для коррекции нарушений кальциевого обмена у больных РА с выраженным остеопорозом рекомендуется включать в терапию препараты витамина D3 (оксидевит, альфакальцидол в дозе 0,5 мкг в течение 6-12 месяцев). Это уменьшает болевые ощущения и утреннюю скованность суставов, улучшает самочувствие больных, позволяет расширить двигательную активность, улучшает состояние костно-мышечной системы. Интерес представляет также использование бифосфонатов (этидроната, остеохина, памидроната), обладающих выраженной антирезорбтивной способностью. Локально применяется хондроксид 5% в виде мази. Нельзя забывать также о значении диетотерапии. Наиболее эффективно использование продуктов, содержащих кальций, растительных масел и рыбных блюд.
При наличии стойкого синовита одного или нескольких суставов в тех случаях, когда состояние больного не требует более активной общей терапии, целесообразно использовать внутрисуставное введение кортикостероидов и циклофосфана [Балабанова Р.М, Егорова О.Н., 1996]. Гидрокортизон вводят по 50 - 125 мг в крупные суставы, 25 - 50 мг в средние суставы и 5 - 10 мг в мелкие. Обычно достаточно 4-5 инъекций с интервалами в 5 - 7 дней. Кеналог вводят I раз в 2 - 4 недели в дозе 20 - 80 мг в зависимости от величины сустава.
Альтернативным методом является радиоизотопная синовэктомия, для проведения которой в крупные суставы обычно вводится радиоактивный иттрий или золото в дозе 5 мюори на каждую инъекцию, а в мелкие - эробий. Золото вводят три раза с перерывом в месяц, а иттрий, поскольку он проникает глубже в ткани сустава, вводят однократно.
В последние годы для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации диметилсульфоксида в виде 50% раствора в дистиллированной воде изолированно или в сочетании с анальгином (0,5г), гепарином (8500 ЕД), гидрокортизоном (121,5 мг) ежедневно по 25 - 30 минут, всего 10 - 15 процедур на курс лечения.
б лечении тяжелых обострений, в случаях быстро прогрессирующей патологии суставов с явлениями резистентности к проводимой терапии, как временный терапевтический прием, могут быть использованы экстракорпоральные методы лечения: гемокарбоперфузия, плазмоферез, цитоалазмоферез, способствующие удалению иммунных комплексов и других медиаторов воспаления. Как показали исследования последних лет ІСюнякова Е.В. и соавт., 1992], гемокарбоперфузия у больных РА дает преимущественно иммуностимулирующий эффект, который вызывает непродолжительный лечебный эффект, а плазмаферез- как иммуностимулирующий, так и иммуносупрессивный, позволяющий достичь длительной клинической ремиссии. Кроме того, применяют УФО - и лазерное облучение крови.

12.2.1.2. Двигательный режим и иммобилизация

Традиционное представление о том, что в период обострения покой должен быть абсолютным, в настоящее время пересмотрено и нуждается в уточнении с учетом особенностей патологического процесса [Каррей Х.Л.Ф.,1990]. Различают постельный режим и иммобилизацию суставов.
Постельный режим назначается больным в стационаре в период выраженного обострения (наличие острого полиартрита и общих симптомов заболевания) и, безусловно, способствует более полноценной реабилитации больного в сравнении с амбулаторным режимом. В острой стадии ревматоидного артрита при выраженных экссудативных явлениях в суставе для предотвращения контрактур и деформаций следует несколько раз в течение дня менять положение конечностей и придавать пораженным суставам функионально выгодное положение для предупреждения развития противоболевой контрактуры. Больной же подсознательно устанавливает суставы в противоболевых положениях, которые являются функционально невыгодными, поэтому громадное значение придается правильной укладке больного. Кровать должна быть удобной, но с твердым покрытием. Больной должен лежать на плоском матраце без подушек с небольшим валиком под головой. Руки должны находиться в положении отведения около 30 - 40 градусов в плечевых суставах и наружной ротации. По истечении 30 минут положение рук меняют на приведение и внутреннюю ротацию (локтевой сустав установлен в положении сгибания, кисть охватывает мягкий валик, 1 палец - в положении оппозиции). Ноги должны быть уложены в положение легкого сгибания в тазобедренных и коленных суставах (10 - 15 градусов); голеностопный сустав необходимо установить в среднем положении. Стопа с помощью подпорки предохраняется от подошвенного сгибания. Больной периодически должен менять позы лежа на боку и на животе. В этот период активные и пассивные упражнения разрешаются лишь в здоровых и в менее пораженных суставах [Алякин Л.Н., 1990].
Для улучшения мышечной силы и нормализации трофики суставного хряща практикуют напряжение мышц (изометрическое напряжение мышц). При снижении острых явлений назначается утренняя гигиеническая гимнастика с акцентом на дыхательные упражнения.
Показаниями к иммобилизации суставов являются:
- наличие острого синовита;
- профилактика развития сгибательной контрактуры;
- коррекция сформировавшейся деформации;
- стабилизация болезненного сустава.
Для иммобилизации суставов (главным образом коленных и лучезапястных) применяют их шинирование с помощью гипсовой лонгеты или ортеза в положении максимально безболезненного разгибания. Это способствует стиханию боли при воспалении суставов. Несмотря на косметические неудобства, больные охотно прибегают к шинированию, поскольку это дает возможность чувствовать уверенность при выполнении активных упражнений. Однако непрерывная иммобилизация в течение 10 - 12 суток проводится в настоящее время редко, лишь у отдельных больных (например, у детей с явлениями острого синовита).

12.2.2. Подострый период

профилактики вторичной неэффективности лекарственных средств применяются комбинации препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза.
Начиная с этого этапа заболевания, на первый план в ряду реабилитационных мероприятий выступает кинезотерапия, а остальные компоненты восстановительного лечения (массаж, физио -, рефлексотерапия, психокоррекция) проводятся с целью обеспечения оптимальных условий для ее полноценного проведения.

12.2.2.1. Кинезотерапия

Кинезотерапия проводится с учетом характера развившихся деформаций в пораженном суставе в виде групповых или индивидуальных занятий, (последним отдается безусловное предпочтение).
В подострой стадии (экссудативно- пролиферативные изменения в суставе) болевая реакция возникает лишь в крайних положениях сгибания и разгибания. Основное внимание уделяется разработке пассивных и активных движений для увеличения амплитуды движений, уменьшения сгибагельной контрактуры, укрепления и тренировки мышц-разгибателей. Назначается лечебная гимнастика с обучением расслаблению мышц, а затем включают активные упражнения для непораженных суставов. Важно также укрепить мышцы спины и конечностей. Специальные упражнения для пораженных суставов применяются после уменьшения мышечного напряжения. Вначале используют пассивные движения, включая аппаратную механотерапию (функциональные шины, скользящие поверхности, маятниковые и электромеханические устройства с обязательным ограничением угла сгибания). Затем подктючают активные упражнения в облегченных условиях. По мере стихания активности процесса и увеличения амплитуды движений в суставе следует укреплять силу мышц, окружающих сустав. Во время процедур лечебной гимнастики не следует усиливать болевых ощущений. Необходимо осуществлять движение по всем осям сустава, чередуя напряжение с расслаблением и дыхательными упражнениями, постепенно включая в движения все суставы. При наличии анкилозов следует применять физические упражнения для блихдежащих суставов и не упражнять анкилозированные, продолжать занятия гимнастикой общетонизирующего характера, выполнять упражнения для здоровых и малопораженных суставов (в положении лежа и сидя). Если реакция больного адекватная, можно подключать упражнения для пораженных суставов, повторяя по 3 раза в день активно-пассивные упражнения суставов рук и ног в облегченных условиях для сохранения полного объема движений.
По мере стихания обострения переходят к активно-пассивной и активной гимнастике. Главное внимание уделяется укреплению мышц разгибателей с использованием массажа, электростимуляции и напряжения мыши разгибателей в изометрическом режиме. При этом меняется количество повторений и нагрузка. Рациональный подбор упражнений проводится с учетом степени повреждения суставных хрящей с помощью четырехстепенного теста Зейфрида:
- 1-я степень повреждения сустава. Больной плавно выполняет движения с нагрузкой конечности в полном объеме для данного сустава (применяемая нагрузка должна быть меньше максимальной для здоровой конечности).
- 2-я степень повреждения сустава. Больной выполняет движения в полном объеме, небольшая нагрузка конечности ограничивает объем движений в исследуемом суставе и вызывает боль.
- 3-я степень повреждения сустава. Движения выполняются замедленно, "скачками"; при создании условий разгрузки конечности возвращается плавность движений в полном объеме для исследуемого сустава.
- 4-я степень повреждения сустава. Больной не может выполнить движения; создание условий разгрузки для исследуемой конечности приводит к тому, что движение происходит в небольшом объеме (меньшем, чем пассивный объем движения в исследуемом суставе).
При повреждении сустава 1-й степени можно применить упражнения с противодействием, но уровень нагрузки должен составлять не более 50% максимальной нагрузки. Упражнения выполняют сериями (10 повторений в полном объеме движения для данного сустава). В течение недели последовательно увеличивают ежедневное число серий на одну, а на 6-й день тренировки определяют максимальный уровень силы и устанавливают нагрузку на следующую неделю. Больной с повреждениями суставов 1-й степени при возникновении боли во время ходьбы нуждается в разгрузке с помощью трости или костылей.
При повреждении суставов 2-й степени больной способен выполнять свободные упражнения и упражнения с разгрузкой и противодействием. Во время ходьбы явственно проявляется сокращение фазы нагрузки на пораженную конечность. Ходьба с использованием локтевых костылей или трости практически нормальная.
Больной с повреждением суставов 3-й степени может выполнять упражнения с разгрузкой; для увеличения мышечной силы можно применять упражнения с разгрузкой и небольшим противодействием (до 1 кг). Во время ходьбы больной должен применять стабилизаторы коленных суставов (ортезы) и пользоваться двумя локтевыми или подмышечными костылями для разгрузки суставов. За рубежом практикуются также ортезы для стопы в виде башмачков для коррекции и предупреждения вальгусной деформации стопы, а также ортезы для коррекции пронации кисти. Эти приспособления облегчают боль, уменьшают развитие деформаций и равномерно распределяют нагрузку на конечности [Cordery J.С., 1965]. Большое распространение получила концепция "техники сохранения cycraBa"("joint protection", англ.). Согласно этой концепции, если пациент не перенапрягает сустав и избегает биомеханической деформации, то это способствует предотвращению дальнейшего развития сгибательных контрактур заинтересованных суставов.
У больных с повреждением суставов 4-й степени не применяются упражнения с нагрузкой, поэтому следует использовать активно-пассивные упражнения с помощью здоровой конечности или пассивные с помощью методиста, а также аппаратную механотерапию. При повреждениях 4-й степени часто возникает необходимость в оперативном лечении. В этих случаях задачей кинезотерапии является подготовка больного к операции.
Основной задачей кинезотерапии при РА является предупреждение развития деформаций суставов, которые резко затрудняют компенсацию утраченной функции и становятся причиной глубокой инвалидности. Для предупреждения деформаций применяются специальные упражнения для нижней и верхней конечностей.
Упражнения для нижней конечности.
В таблице 12.1 представлен примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики, показанной для предупреждения деформации нижней конечности у больных с 1-й и 2-й степенью повреждения суставов. Эти упражнения направлены на вовлечение в работу тех мышечных групп, нормальная сила и функция которых способны предупредить типичную дисфункцию нижних конечностей при РА.
Кроме того, для больных с 2-й

Таблица 12.1
Упражнения для предупреждения деформации нижней конечности у больных с 1-й и 2-й степенью повреждения суставов (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)

стадией повреждения суставов и с переходной 2-й - 3-й стадией при наличии первичной или вторичной контрактур рекомендуются укладки с элементами вытяжения небольшими (около 0.5 кг) фузами. Серьезную проблему при РА часто представляет сгибательная контрактура коленного сустава. При наличии сгибательной контрактуры более 20 градусов с целью коррекции этой деформации применяется функциональная шина или вытяжение с использованием грузоблочной системы. При использовании функциональной шины заданный угол не должен вызывать усиление болей. Непосредственно после вытяжения назначается активная гимнастика, целью которой является увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, ответственной за сохранение достигнутого улучшения в разгибании коленного сустава.
Упражнения для верхней конечности.
Поражение суставов кистей рук, весьма характерное для больных РА, требует специальной тактики кинезотерапии.
Кости кисти образуют три свода - один продольный и два поперечных. Проксимальный поперечный свод проходит через дистальный ряд костей запястья. Это прочный и устойчивый свод, вершина которого проецируется на головчатую кость. Углубления этого свода поддерживают связки, суставные сумки и поперечная связка запястья. Дистальный поперечный свод лежит на уровне головок пястных костей и обладает большим диапазоном подвижности. Форма свода поддерживается пассивно поперечной связкой глубоких костей пясти и активно с помощью мышц - выпрямителей пальцев и мышц основания 1 и 5 пальцев: выпрямители пальцев распрямляют свод, мышцы оснований пальцев увеличивают её прогиб. Продольный свод складывается из нескольких лучей, образуемых фалангами и пястными костями. Дистальная часть этого свода, образованная пальцами, является подвижной частью, тогда как проксимальная часть, образуемая костями пястья и запястья, является неподвижной частью продольного свода. Как дистальный, так и продольный поперечный своды поддерживаются в состоянии равновесия посредством коротких и длинных мышц пальцев руки. Когда кисть сгибается в ладонном направлении, продольный свод исчезает, при выпрямлении кисти он отчётливо вырисовывается.
При ревматоидном артрите упомянутые выше своды разрушаются в результате деструкции суставов и связок. Сохранить их как можно дольше - задача лечебной гимнастики. Важными аспектами кинезотерапии рук у больных РА являются сохранение возможности полного разгибания и сгибания пальцев, удержания предметов и манипулирования ими.
При разработке программы кинезотерапии необходимо принимать во внимание активность патологического процесса и степень деформации суставов.
При высокой активности процесса с вовлечением суставов кистей рук применяют ортезы, обеспечивающие функциональное положение руки, с одновременным ежедневным использованием пассивных упражнений во всех суставах рук.
При умеренной активности процесса следует несколько раз в день проводить активные упражнения, руководствуясь степенью нарушения функции кисти. В соответствии с показателями сохранности функции кисти выделяют четыре группы пациентов.
1-я группа. Ранние изменения в области кистей рук: захват сохранён, небольшая утренняя скованность, умеренные воспалительные изменения, небольшое ослабление силы захвата и ограничение подвижности, руки без деформации. Рентгенологически - первая или вторая стадия по классификации Стейнброкера.
Задачи кинезотерапии:
- сохранение подвижности во всех суставах рук;
- сохранение мышечной силы;
- профилактика деформации: выработка правильного двигательного стереотипа в работе и быту, инструктаж больного относительно упражнений в домашних условиях и предупреждение об угрозе деформаций.
Примерный комплекс упражнений для больных первой группы приведен в таблице 12.2.
2-я группа. Начальная деформация

Таблица 12.2
Упражнения для верхней конечности, 1-я группа (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)

кистей рук с возможной активной коррекцией: мышечная сила снижена, объем движений ограничен, функция кистей рук снижена. Рентгенологически - первая или вторая стадия по классификации Стейнброкера.
Задачи кинезотерапии:
- увеличение мышечной силы кисти;
- сохранение или улучшение подвижности во всех суставах I пальца;
- сохранение объёма движений, а также стабильности лучезапястного сустава;
- применение ортезов для кистей рук, предохраняющих от нарастания деформации: функциональных и для отдыха; обучение надеванию и пользованию ими;
- просвещение больного относительно угрозы деформации, её профилактика, инструктаж об
упражнениях для домашнего выполнения.
У больных этой группы важно соблюдать осторожность при выполнении упражнений, требующих применения силы в кончиках пальцев: при нестабильных суставах это может привести к увеличению деформации.
Примерный комплекс упражнений приведен в таблице 12.3.
3-я группа. Далеко зашедшие изменения в суставах кистей рук: деформация отчётливо выражена, однако доступна пассивной коррекции, прогрессирующие деструктивные процессы во всей кисти, существенное ослабление мышечной силы, значительное нарушение хватательной функции кисти. Рентгенологически соответствует третьей стадии по классификации Стейнброкера.
Задачи кинезотерапии:

Таблица 12.3
Упражнения для верхней конечности, 2-я группа (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)

- поддержание сводов кисти: укрепление поперечных сводов ДЛЯ коррекции лучевого и локтевого отклонения пальцев, предупреждения подвывихов в суставах (упражнения с использованием предметов из губки);
- улучшение подвижности пястно-фалангового сустава 1 пальца; при угрозе обездвиженности в этом суставе первый палец следует держать в положении оппозиции (это положение наиболее выгодно с функциональной точки зрения);
- поддержание стабильности I пальца и суставов II и III пальцев, обязательное сохранение объёма движений в пястно-фаланговых и межфаланговых проксимальных суставах II и III пальцев в объеме 60-45 градусов, а также удержание положения максимального выпрямления и сгибания во всех суставах IV и V пальцев;
- использование ортезов для кисти, предупреждающих или корректирующих деформацию, а также ортезов, стабилизирующих суставы, обучение их надеванию, бытовым действиям и упражнениям в ортезах;
- обеспечение больного вспомогательными средствами, облегчающими самообслуживание и выполнение бытовых действий;
- обучение больного поведению, щадящему суставы кистей рук.
Упражнение для больных 3-й группы:
а) показаны все те упражнения, которые применяются у больных 2-й группы;
б) при существовании разных видов
• і деформаций у одного и того же больного в разных пальцах необходимо определять индивидуальную программу кинезотерапии кистей после тщательного анализа характера деформаций. Часто у больных 3-й группы ограничено сгибание в пястно-фаланговых суставах, уменьшающее объём движения кисти и значительно ухудшающего захват. Это ограничение может быть обусловлено: поражением мышц-выпрямителей пальцев, сморщиванием боковых связок или суставных сумок пястно-фаланговых суставов, а также внутрисуставными изменениями, главным образом, ухудшением скольжения суставных хрящей или внутрисуставными разрастаниями. Поражение боковых связок при выпрямлении кисти проявляется в виде ограничения отведения пальцев с одновременным ограничением сгибания в пястно-фаланговых суставах. Вытяжение данной контрактуры производят путём пассивного и активно-пассивного отведения и приведения пальца, выпрямленного в пястно-фаланговом суставе. Только после растяжения боковых связок можно приступить к упражнениям, улучшающим сгибание.
Разгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов, обусловленная дистрофическим поражением общего разгибателя пальцев, характеризуется изменением амплитуды движения в этих суставах в зависимости от положения кисти. Объём сгибания в пястно-фаланговых суставах увеличивается по мере тыльного сгибания в кистевом суставе, поскольку это движение ведёт к расслаблению разгибателя пальцев.
Техника устранения данной контрактуры следующая. Кисть максимально сгибают в кистевом суставе в тыльном нанравленин, что приводит к расслаблению мышцы-разгибателя. Затем максимально сгибают пальцы в пястно-фаланговых суставах. Больной придерживает руку в таком положении, после чего максимально сгибает руку в кистевом суставе в ладонном направлении. Эта техника щадит хрящи пястно-фаланговых суставов, поскольку исключается трение, нежелательное для повреждённого хряща (увеличение давления на скользящую поверхность в этих суставах менее вредно, чем нарастание трения).
Сморщивание суставной сумки пястно-фаланговых суставов характеризуется ограничением сгибания в указанных суставах при сохранившейся подвижности в направлении отведение - приведение. Амплитуда сгибания пальцев не зависит от позиции кисти в тыльном или ладонном сгибании.
Техника устранения этой контрактуры состоит в растяжении пястно-фалангового сустава вдоль оси пальца с одновременной поддержкой этого сустава с ладонной стороны I пальцем.
Нарушение скольжения суставных хрящей вызывается патологическим процессом, локализующимся внутри сустава, и ограничивает хватательную функцию. Клинически контрактура этого рода проявляется ограничением объёма движения сгибания до 15-20 градусов.
Техника устранения контрактуры заключается в комбинированном воздействии на суставную сумку, боковые связки и мышцы. Следует помнить, что в этих случаях форсированное вытяжение может привести к подвывихам пястно-фаланговых суставов и углубить повреждение суставных хрящей.
При ревматоидном воспалении суставов часто одновременно проявляются все указанные виды контрактур. Очередность их ликвидации следующая: боковые связки, разгибатели пальцев, суставные сумки и, наконец, контрактуры внутрисуставного происхождения. Перед указанными действиями следует применять тепло (парафин, озокерит). После вытяжения следует обязательно использовать активные упражнения по возможности в полном объёме.
4-я группа больных. Деформации стабилизировались и не поддаются коррекции консервативными методами. Рентгенологически выявляется третья - четвёртая стадия по классификации Стейнброкера для деформаций в области кистей рук.
Направления кинезотерапии:
- увеличение раскрытия кисти (функциональные упражнения на разгибание);
- увеличение силы захвата и объёма сгибания пальцев (если это возможно);
- использование всех компенсаторных элементов в области кисти и всей руки;
- применение стабилизирующего ортеза при нестабильности кисти или I пальца, возникшей в результате патологического процесса в связках;
- обучение больного самообслуживанию, при необходимости - с использованием вспомогательных приспособлений.
Примерный комплекс упражнений представлен в таблице 12.4.
Представленные принципы кинезотерапии рук применимы при консервативной терапии и предоперационной подготовке. В послеоперационной кинезотерапии дополнительно учитыва-

Таблица 12.4
Упражнения для верхней конечности, 4-я группа (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)

ют характер и объём хирургического вмешательства.
Механотерапия на маятниковых аппаратах является обязательным дополнением лечебной гимнастики при ревматоидном артрите.
При I степени функциональной недостаточности, при минимальной и средней активности процесса процедуры механотерапии можно проводить с грузом от I кг и постепенно увеличить до 3 кг (в зависимости от величины сустава). Время процедуры с 5 - 10 мин., через 4-5 дней можно довести до 25 мин.
При II степени функциональной недостаточности при той же активности процесса процедуры механотерапии проводить осторожнее, массу груза на маятнике начинать от 0,5 кг и увеличивать его постепенно. Время процедуры с 5 мин постепенно увеличивать до 25 мин.
При III степени функциональной недостаточности процедуры механотерапии лучше начинать без груза, с тем, чтобы облегчить больному первые процедуры, а затем прибавлять массу груза весьма осторожно. Постепенно увеличивать время процедуры.
Такой же тактики надо придерживаться при умеренной, средней и выраженной гипотрофии мышц конечностей. При выраженной активности процесса с экссудативным компонентом воспаления в суставе лучше временно воздержаться от назначения процедур механотерапии на данные суставы, прорабатывая близлежащие.

12.2.2.2. Массаж

При ревматоидном артрите массаж можно начинать в период стихающего обострения. Процедуры проводятся в комплексе с лечением положением и кинезотерапией. Под влиянием массажа у больных ревматоидным артритом улучшается функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, активизируется кровообращение в конечностях.
Перед назначением массажа необходимо определить период, активность процесса и степень функциональной недостаточности суставов. Следует уточнить объем движений в каждом суставе, выявить наличие контрактур и анкилозов, определить состояние мышц (трофику, силу, тонус, способность к расслаблению). Необходимо также предварительно выявить локализацию болевых точек.
В задачи массажа входит:
- улучшение кровообращения, трофики и силы мышц, фиксирующих заинтересованные суставы,
- увеличение объема движений,
- уменьшение болевого синдрома и скованности,
- общеукрепляющее действие на организм.
При все еще достаточно высокой активности процесса, когда мышцы, фиксирующие сустав, резко напряжены, больного следует обучить их расслаблению. Для этого конечности придают правильное положение.
При поражении локтевого сустава необходимо согнуть руку в нем под углом 90 градусов или чуть меньше. Предплечье укладывается в положение среднее между пронацией и супинацией, кисть слегка разогнута, ладонная поверхность обращена к передней поверхности тела. Плечо необходимо отвести в сторону на подушку под углом 30 градусов и ротировать кнаружи. Массажист должен придать также правильное положение пальцам кисти и самой кисти. После массажа под кисть необходимо подкладывать валик или шину, отклоненную в лучевую сторону. При массаже коленного сустава под него также необходимо подкладывать валик или подушку. Стопу ставят под углом 90 градусов, фиксируя мешком с песком. Массируя переднюю поверхность ноги, целесообразно подкладывать валик под коленные суставы. Массаж задней поверхности осуществляют с валиком, подложенным под голеностопный сустав.
Область массажа при РА: верхние и нижние конечности, спина и воротниковая зона. Массаж проводят в положении лежа для лучшего расслабления мышц. В последующем, при достаточном умении больного расслаблять мышцы рук, можно массировать их в положении больного сидя. Начинают массаж с областей менее пораженных. Особенностью массажа является специальное воздействие на суставы, мышцы, кожу.
Пальцы ног массируют приемами поверхностного и глубокого поглаживания, полукружного растирания I и II пальцами, охватывая тыльную и подошвенную, а также боковые стороны. Массируют одной или двумя руками отдельно каждый палец в поперечном и продольном направлениях. Специальное воздействие оказывают на межфаланговые суставы.
После массажа пальцев переходят к стопе, где проводится поверхностное, а затем глубокое скользящее поглаживание ладонью в направлении от ногтевых фаланг к голеностопному суставу и до середины голени. Специальное воздействие на голеностопный сустав осуществляют круговым непрерывистым обхватывающим приемом. Массаж проводят I и II пальцами одной руки или большими пальцами обеих рук. Особое внимание уделяют области лодыжек, задней поверхности пятки, пяточному сухожилию, а также задней поверхности суставной сумки (по обе стороны от пяточного сухожилия).
Массаж голени проводят в направлении от пальцев стопы до наружного края надколенника, используя разнообразные приемы поглаживания и растирания в различных направлениях (восходящем - от пальцев до колена, и нисходящем - от колена до пальцев). После общего воздействия на всю область голени переходят к дифференцированному массажу следующих групп мышц:
- на передней поверхности - передней большеберцовой мышцы, длинного общего разгибателя пальцев;
- на латеральной поверхности - малоберцовых мышц (длинной и короткой);
- на задней поверхности - икроножных мышц и пяточного сухожилия.
После длительного постельного режима ослабляются мышцы стопы и голени, поэтому во время ходьбы вследствие опушения свода стопы возникают боли в области головки третьей плюсневой кости. В этих случаях больные щадят и фиксируют стопу в разогнутом положении (в положении тыльного сгибания), опираясь в основном на пятку и I палец и держа остальные четыре пальца резко разогнутыми. Это создает напряжение мышц и тугоподвижность суставов. Во время массажа стопы и голени на это следует обращать особое внимание и не допускать развития указанных порочных положений.
Массаж коленного сустава проводят обеими руками ладонной поверхностью больших пальцев, а также ладонной поверхностью всей кисти. При массаже большими пальцами их располагают на 2 см ниже надколенника и, продвигая вверх к бедру вдоль сухожилия четырехглавой мышцы, используют последовательно поглаживание и спиралевидное растирание. Для большего проникновения в щель сустава следует ногу согнуть в колене и массировать на переднебоковых поверхностях с обеих сторон между сухожилием четырехглавой мышцы и наружной боковой связкой, а затем внутренней боковой. На задней поверхности в подколенной ямке расположены сосуды и нервы, поэтому приемы массажа должны быть щадящими.
Массаж бедра проводят в положении больного на спине и на животе. Наружную поверхность можно массировать в положении на боку. Приемы массажа те же, что и на голени. Массируют четырехглавую, двуглавую, полусухожильную, полуперепончатую и ягодичные мышцы.
Массаж тазобедренного сустава. В связи с тем, что сустав расположен глубоко и покрыт крупными мышцами, сзади между седалищным бугром и большим вертелом целесообразно применять поглаживание, растирание, разминание.
Массаж руки проводят в положении лежа или сидя. В положении сидя больной кладет руку на массажный столик, а массажист сидит напротив него.
Массаж пальцев проводят двумя руками, при этом одной рукой массажист фиксирует кисть больного. Ладонной поверхностью I и II пальцев проводят плоскостное непрерывистое поглаживание каждого пальца (на тыльной, ладонной и боковых поверхностях). Затем выполняют штрихование в продольном и поперечном направлениях, поглаживание и разминание. При специальном воздействии на межфаланговые и пястно-фаланговые суставы растягивают кожу над ними на тыльной и боковой поверхностях, чем и достигается большее проникновение в щель сустава. При контрактурах и тугоподвижности необходимо растяжение.
Массаж кисти начинают с тыльной поверхности и массируют ладонью, располагая кисть массажиста поперек руки больного. Применяют плоскостное глубокое растирание штрихованием. Во время массажа межкостных мышц пальцы больного должны быть разведены в стороны. Массажист массирует каждую мышцу 1 и II пальцами, а затем ладонной поверхностью большого пальца. Ладонную поверхность массируют в положении супинации, применяя глажение и растирание.
Лучезапястный сустав доступен воздействию на тыльной и боковой поверхностях. Его массируют, поглаживая и растирая большими пальцами. На ладонной поверхности допускают более интенсивный нажим на ткани; при массаже тыльной стороны кисть сгибают.
Локтевой сустав массируют в положении сгибания (угол 115 градусов), воздействуя спереди, сзади и сбоку с обеих сторон. Сзади по обе стороны локтевого отростка оказывают воздействие на суставную сумку. Применяют плоскостное поглаживание, круговое, спиралевидное растирание.
Плечевой сустав массируют спереди, сзади, сверху и снизу. Для доступа к нижней поверхности руку отводят в сторону, для лучшего доступа к задней поверхности суставной сумки массируемую руку можно положить на противоположное плечо. Для доступа к передней поверхности массируемую руку заложить за спину. Используют различные приемы поглаживания, растирания.
Поскольку в задачи массажа при РА входит купирование болевого синдрома и снятие чувства скованности, следует стремиться во время первых 2 - 3 процедур к максиматьному расслаблению мышц, используя прием поверхностного поглаживания, растирания без избирательного воздействия на суставы. После этого с 3-5-й процедуры начинают более интенсивный массаж мышц для развития в них силы, уменьшения гипотрофии. Суставы массируют вначале легко, специальное воздействие на суставы осуществляют со 2 - 4-й процедуры. Однако охватывают не все суставы одновременно, а начинают с менее пораженных, где болевые ощущения проявляются меньше. Постепенно, от процедуры к процедуре, добавляют локальное растирание, разминание, охватывающее все суставы. В каждой процедуре следует начинать массаж с менее пораженных суставов. При нерезком болевом синдроме можно с первых же процедур начинать воздействие на суставы.
Особое внимание. А.Ф. Вербов [1966] обращает на необходимость улучшения лимфооттока из полости сустава. С этой целью автор рекомендует массировать сначала периартикулярные ткани, затем мягкие ткани над суставом. Кожа при заболеваниях суставов теряет свою эластичность, плохо смещается, может быть утолщена и болезненна. Применяют медленное растирание в виде штрихования, послойно воздействуя на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию. При последовательном массаже каждого из этих слоев не захватывается другой слой. После массажа мягких тканей приступают к массированию сумочно-связочного аппарата сустава в местах наибольшего доступа к нему приемами кругового растирания и продольного поглаживания, а также к массажу мышц, фиксирующих сустав.
Массаж мышц должен дифференцироваться в зависимости от состояния их тонуса. При наличии контрактур, анкилозов сила мышц снижена, тонус их изменен. Контрактуры и анкилозы приводят к тому, что точки прикрепления одной группы мышц длительно сближены, а другие мышцы (антагонисты) перерастянуты. Например, при поражении коленного сустава тонус повышается в мышцах передней, задней, внутренней и наружной поверхности бедра и задней поверхности голени. Кроме того, напряжены связки надколенника, повышен тонус в мышцах нижнє - грудного и пояснично-крестцового отдела. Для мышц, находящихся в сокращенном состоянии, применяют поглаживание, легкое растирание, а для мышц-антагонистов - поглаживание, растирание, разминание, вибрацию, допустимы похлопывания и постукивание.
Гипотрофия мыши при поражении тазобедренного сустава прежде всего возникает в ягодичных мышцах, при поражении коленного сустава - в четырехглавой мышце, при поражении голеностопного сустава - в разгибателях голени и стопы. При поражении плечевого сустава гипотрофия развивается в дельтовидной мышце, надостной, подостной и малой круговой мышце, при поражении локтевого сустава страдают разгибатели предплечья, а при поражении суставов пальцев - межкостные мышцы. На указанные мышцы воздействуют приемами растирания, поглаживания и нежного разминания. В местах уплотнения с участками миогелоза (обычно располагающегося в местах прикрепления мышц) используют массаж ладонной поверхностью II и III пальцев - круговое растирание в продольном и поперечном направлениях, прерывистое надавливание, разминание, чередующееся с обхватывающим непрерывистым поглаживанием.
Следует учитывать состояние периферических сосудов конечностей. Если выявляется спастическое состояние сосудов, массажное воздействие не должно быть интенсивным.
Особенно важно помнить о том, что при умеренно выраженной активности процесса у больных ревматоидным артритом можно массировать всю конечность, непораженные суставы, а также суставы с экссудативно - пролиферативными изменениями. В случаях возникновения свежих поражений отдельных суставов с яркими экссудативными проявлениями массировать их не рекомендуется (при массаже конечности эти суставы не охватывать).
Субфебрильная температура, ускоренная СОЭ не являются противопоказаниями для применения массажа при РА. Но методика должна быть дифференцированной с учетом активности процесса. Так, в неактивной фазе и при минимальной активности процесса массажные приемы должны быть интенсивными. При средней и выраженной активности процесса методика воздействия должна быть щадящей, как в плане самих приемов, так и по продолжительности. Длительность массажа одной конечности при первых процедурах 5-7 мин, в последующем - 10-15 мин.
Массаж обязательно должен сочетаться с лечебной гимнастикой, которую проводит методист лечебной физической культуры. Но помимо этого в массаж обязательно надо включать специальные упражнения, которые выполняются под руководством массажиста после массажа суставов. При первых 3-4 процедурах следует выполнять упражнения с облегчением, пассивные и активные, без преодоления силы тяжести конечности. С этой целью все движения осуществляются в горизонтальной плоскости, для мышц-сгибателей и разгибателей в положении больного на боку, для отводящих и приводящих мышц в положении на спине. При последующих процедурах упражнения выполняются с преодолением тяжести конечности.
После массажа пальцев и кисти проводят сгибание, разгибание, отведение, приведение пальцев, противопоставление I пальца остальным. Для выполнения изолированных движений в концевых фалангах массажист держит пальцы в прямом положении, не допуская сгибания в средних фалангах. При движениях в средних фалангах фиксируют пястно - фаланговые суставы. Для кисти выполняется отведение в лучевую сторону, сгибание, разгибание, круговое движение в обе стороны. Массажист фиксирует предплечье больного в нижней трети (несколько выше лучезапястиого сустава).
В локтевом суставе выполняют сгибание, разгибание. Супинацию и пронацию применяют при разогнутой руке, а также при согнутой в локтевом суставе. В плечевом суставе проводят сгибание, разгибание, отведение, круговые движения. Если выполнение упражнений усиливает боли, целесообразно осуществлять качательные движения, опустив руку на лямку (которую держит массажист). Нельзя допускать компенсаторное движение-поднимание плеча при сгибании руки в плечевом суставе.
Для пальцев ног применяют сгибание, разгибание, разведение, отведение I пальца; придерживая метаторсо- фаланговые и межфаланговые суставы, помогают сгибать и разгибать концевые фаланги. В голеностопном суставе выполняют сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения, в коленном суставе - сгибание, разгибание, качательные движения (опустив ногу с кушетки), в тазобедренном суставе - сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротацию внутрь и кнаружи. При проведении пассивных движений амплитуда не должна превышать физиологических норм подвижности суставов. Вначале массажист проводит пассивное движение 1-2 раза, после этого больной активно повторяет упражнение 2- 3 раза.
При повышении напряжения подкожной соединительной ткани, минимальной активности процесса, I стадии заболевания, I степени нарушения функции суставов с преобладанием пролиферативных изменений может быть целесообразным применение методики рефлекторно - сегментарного массажа. Больной должен лежать на животе, голова в плоскости туловища, повернута в сторону, противоположную массируемой, руки вдоль туловища, стопы свешиваются за край кушетки. Последовательность проведения процедуры: массируют вначале одну половину спины, затем другую, потом шею и руки. При поражении суставов ног массируют ноги и поясницу.
Техника рефлекторно - сегментарного массажа (по А.Ф.Вербову, 1966; Н. А.Белой, 1983).
Массаж начинают с поверхностного граблеобразного поглаживания спины концами полусогнутых пальцев, в направлении от позвоночника к заднє - подмышечной линии, начиная от уровня VII - VIII грудного позвонка; пальцы массажиста двигаются вверх к шейному отделу. Продолжительность приема 1-2 минуты до появления легкого покраснения кожи. Затем проводят растирание кожи над длинной мышцей спины, надавливая подушечками III-IV пальцев, поставленных под углом 30-40°, на эту область. Растирание осуществляют вдоль позвоночника таким образом, чтобы при давлении пальцев вперед перед ними образовывался валик. Для усиления давления ладонь свободной руки накладывают на тыл массирующей руки. Массажные движения начинают с уровня VII - VIII грудного позвонка вверх, параллельно позвоночнику, заканчивая на уровне I грудного позвонка. Повторяют прием 3-4 раза, до появления на коже полосы покраснения. После этого проводят прием накатывания мягких тканей спины. Для этого большие пальцы обеих рук ставят вдоль позвоночника так, чтобы концы пальцев прикасались друг к другу, а остальными пальцами захватывают мягкие ткани и плавно перекатывают их, не отрывая большие пальцы, продвигая руки по заднє - подмышечной линии так, чтобы перед ними образовывался валик. Прием начинают на уровне VII - VIII грудного позвонка и заканчивают на уровне I, повторяют 3-4 раза. Затем отодвигают края длинной мышцы: прием осуществляется концами III и IV пальцев, перпендикулярно поставленных в углубление между остистыми отростками грудных позвонков и внутренним краем длинной мышцы спины; сдвигают мышцу в сторону от позвоночника на 0,5-1 см короткими движениями так, чтобы пальцы не соскальзывали на мышцу. Прием начинают на уровне VII-VIII грудного позвонка и заканчивают на уровне I, повторяя 2-3 раза. После этого сдвигают аналогичным движением наружный край длинной мышцы спины по направлению к позвоночнику концами III, IV и V пальцев. Прием выполняют также в направлении снизу вверх, повторяют 2-3 раза.
Затем переходят к растяжению ромбовидных мышц: ладонной поверхностью первых фаланг II, III и IV пальцев проводят растяжение ромбовидных мышц (4-5 см) в направлении от позвоночника к лопатке и сверху вниз. При этом массажист кладет ладонь свободной руки на тыл массирующей руки для усиления действия. Прием повторяют 2-3 раза, на уровне от VII шейного до IV - V грудного позвонков.
После этого проводят растяжение межреберных мышц: левую кисть с раскрытыми пальцами ладонью кладут на спину, концы пальцев должны находиться у заднє - подмышечной линии, кисть правой руки устанавливают так, чтобы ее пальцы находились на пальцах левой кисти (большие пальцы не участвуют); затем, надавливая, растягивают межреберные мышцы в направлении к позвоночнику, заканчивая прием у остистых отростков позвонков. Повторяют прием 2- 3 раза. Затем массируют мышцы лопатки: ладонной поверхностью первых фаланг II, III н IV пальцев одной руки растягивают мышцы от внутреннего края лопатки в направление к плечевому отростку. Другая кисть находится на тыле массирующей руки для усиления действия. Ость лопатки обходят. Повторяют прием 2-3 раза. Следом за этим массируют подлопаточные мышцы: массажист одной рукой прижимает плечо вниз, а кончиками II-V пальцев другой руки старается проникнуть под лопатку и круговыми движениями производит растирание. Повторяют прием 2- 3 раза.
Последующее разминание наружного края широчайшей мышцы спины проводят двумя руками с захватом края мышцы. Проводят разминание снизу вверх, начиная от нижнего отдела мышцы и заканчивая у подмышечной ямки, где следует максимально растянуть край мышцы. Повторяют прием 2-3 раза.
Затем переходят к разминанию трапециевидной мышцы: для этого двумя руками обхватывают ее верхний край и S-образными движениями производят разминание в направлении от шеи к плечу. Заканчивают прием растяжением верхнего края мышцы. Повторяют прием 2-3 раза. После этого избирательно массируют обнаруженные уплотнения, болезненные точки и зоны гиперестезии, применяя поглаживание, круговое растирание, штрихование, сдвигание, растяжение, сдавливание, надавливание. Заканчивают массаж спины легким поглаживанием. Точно также проводят массаж второй половины спины.
Во время последующего массажа шеи положение больного то же, но руки положены под лоб. Короткими движениями (1 см) растягивают область вокруг VII шейного позвонка III и IV пальцами, с отягощением другой рукой, в направлении от остистого отростка VII шейного позвонка во все стороны.
После этого концами III и IV пальцев одной руки осторожно, с небольшим давлением, сдвигают мышцы шеи от остистых отростков позвоночника в сторону на 0,5 см. Такими же движениями сдвигают наружный край трапециевидной мышцы. Далее концами II-V пальцев обеих рук одновременно растирают места прикрепления мышц шеи к затылочной кости, вдоль затылочных бугров, кругообразными движениями с умеренным давлением. Затем поперечным разминанием мягко и осторожно массируют все мышцы задней поверхности шеи. Массаж шеи заканчивают поглаживанием в направлении от затылочных бугров вниз, вдоль шеи к плечевым суставам.
После этого массируют руки, начиная с пальцев. Производят разминание мышц пальцев, кисти, растирание ладони, стараются смешать пястные кости по отношению друг к другу. Затем производят растирание, отжимание и разминание мышц предплечья и плеча, уделяя особое внимание плечелучевой мышце, поверхностному сгибателю пальцев, общему разгибателю пальцев, двуглавой и трехглавой мышце и дельтовидной мышце.
Продолжительность процедуры массажа 20 - 25 мин. (12 - 15 мин. спина и по 3 - 5 мин. руки). Сегментарный массаж проводится с уметом самочувствия больного, во время процедуры он должен ощущать тепло в массируемой области. Усиление болей в суставах, появление головных болей являются основанием для прекращения сегментарного массажа. Необходимо учитывать возраст и тип конституции больного. Для лиц в возрасте от 15 до 50 лет с гиперстеническим типом конституции целесообразен более интенсивный массаж, астеникам и лицам старше 50 лет показан массаж средней силы.
Противопоказаниями к этому виду массажа, помимо общих противопоказаний к массажу, служит выраженная болезненность мышц шеи или надплечья.
Как классический, так и сегментарный массаж назначают ежедневно или через день. Курс состоит из 12-18 процедур, его следует повторить с перерывом не менее 3-4 недель.
Сочетание массажа с другими методами лечения. Массаж при РА применяется в комплексе с медикаментозной терапией, с кинезогерапией и с различными физиотерапевтическими методами лечения.
Во время приема ванн массаж можно назначать ежедневно. При лечении другими физическими методами с локальным приложением их на пораженные суставы массаж чередуют по дням с этими факторами. Если процедуры назначены на поясничную или на другую область, вне пораженных суставов, массаж можно применять ежедневно. В случае приема эритемных доз ультрафиолетового облучения массаж на эту область назначают спустя 2-4 дня после облучения.
Массаж можно применять как до, так и после физиотерапевтических процедур. Если выражен болевой синдром, с целью уменьшения болей массаж целесообразно назначать после лечебной гимнастики. При контрактурах, значительном напряжении мышц массаж желательно применять до лечебной гимнастики.

12.2.2.3. Физиотерапия

Преформированные физические факторы стали неотъемлемой частью программ комплексной реабилитации больных РА. Включение их в комплекс реабилитационных мероприятий создает возможность воздействовать на процессы адапто - и саногенеза и тем самым повысить результаты лечения.
При назначении физиотерапии учитывают активность воспалительного процесса, клиническую форму, наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальную переносимость, а также превалирование экссудативных или пролиферативных изменений в пораженных суставах.
При активности ревматоидного процесса естественные физические факторы следует сочетать с преформированными (СВЧ, УФО и др.), а также с медикаментозной терапией [Алякин Л.Н.,1990].
В эксудативной и эксудативно - пролиферативной фазах поражения назначают электрическое поле УВЧ в импульсном режиме, в безтепловой или слаботепловой дозировках (например, с помощью прибора "Кура- пульс"). При наличии выраженного эксудативного компонента воспаления целесообразно проводить УФО (локально и на область поясницы) в эритемных дозах в зависимости от регионарной чувствительности при постепенно возрастающих дозах.
Затем, выдерживая общепринятые сроки перерыва между курсами, последовательно проводят электрофорез анальгина, ацетилсалициловой кислоты, новокаина, лидазы, трипсина, ронидазы или фонофорез гидрокортизона. Эти процедуры с целью усиления противовоспалительного и обезболивающего эффектов, можно сочетать с аппликациями медицинской желчи, 40% раствора димексида или нафталановой мази в виде компрессов на ночь. На заключительном этапе проводят курс озокерита.
В пролиферативно - деструктивной и в деструктивно - склеротической фазах поражения физиотерапию начинают с электрофореза цитостатиков (метотрексата) из подкисленного раствора в сочетании с аппликациями озокерита (изолированно или в сочетании с фонофорезом трилона Б). У больных с суставной формой заболевания и преимущественно пролиферативными изменениями суставов, контрактурами, с ремиссией или минимальной активностью применяют УЗ на область суставов и паравертебральные рефлексогенные зоны.
Больным, получающим гормональную терапию, а также лицам с хронической надпочечниковой недостаточностью с целью стимуляции функции коры надпочечников проводят индуктотермию на поясничную область (методика П.Г.Царфиса и А.А. Фивейской).
Выраженный терапевтический эффект при ревматоидном артрите, по мнению В.Г. Ясногородского и соавт. [1992], оказывает воздействие СВЧ и э.п. УВЧ на область суставов и на область сегментов (Th х - L II) индуктором-кабелем или диском. Для методики могут использоваться как специальные аппараты индуктотермии (ДКВ-1, ДК.В-2, ИКВ-4) с переменным магнитным полем частотой 13,56 МГц, так и индукторы на частотах 40,68 и 27,12 МГц (с мощностью 30 Вт - диаметром 6 см, 40 Вт - 9 см, 70-80 Вт - 14 см, 90-100 Вт - 16 см). Зазор между индуктором и телом для УВЧ - 0,5 см, для ВЧ - 1 см.
При невозможности использования СВЧ (например, у больных с противопоказаниями к ВЧ при сопутствующей патологии со стороны сердечно -сосудистой системы) назначаются магнитные поля низкой частоты от аппаратов: "Полюс -1", "Полюс - 3", "Маг-30", "Магнитер". Воздействие осуществляют с экспозицией до 30 минут за одну процедуру, на курс лечения - 12-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Показаны также электромагнитные поля КВЧ - диапазона с фиксированными частотами (длины волн: 7,1 и 5,6 нм) от аппарата "Явь".
При минимальной активности и выраженных артралгиях с наличием пролиферативных изменений, мышечных гипотрофий и контрактур показано лечение СМТ и ДДТ.
При торпидном течении заболевания целесообразно проводить ДДТ- электрофорез аналгезирующих препаратов.
В стадии ремиссии и при минимальной активности процесса в комплексе лечебных мероприятий может применяться бальнео- и грязелечение в сочетании с преформированными физическими факторами (при средней степени активности процесса бальнео- и грязелечение назначают осторожно в комплексе с лекарственными противовоспалительными препаратами). Показаны радоновые, сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные ванны. Сероводородные ванны назначают в основном при суставной комбинированной с остеоаргрозом форме, преимущественно с пролиферативно- деструктивными изменениями в суставах. Процедуры проводят в виде общих, местных 2- и 4 -камерных ванн. Применение хлоридных натриевых и йодобромных ванн у больных ревматоидным артритом показано при наличии пролиферативных изменений в суставах.
В зарубежной физиотерапии принято назначение больным в стадии ремиссии влажного тепла в виде горячих укутываний и прокладок с целью подготовки суставно - мышечного аппарата к занятиям кинезотерапией [Nicholas J., 1996]. На здоровых добровольцах было показано, что горячее укутывание с экспозицией 15 минут обеспечивает проникновение тепла на глубину 1-1,5 см. Такой метод лечения применяется как в реабилитационных центрах, так и в домашних условиях. При этом необходимо внимательно следить за предупреждением ожогов у больных, поскольку при нарушенной трофике может иметь место и нарушение кожной чувствительности.
Кроме того, в неактивной фазе и при минимальной степени активности процесса с преимущественно суставной формой, комбинированной с остеоартрозом, пролиферативными изменениями в суставах, хроническим синовитом, наличием мышечных контрактур, назначают пелоидотерапию ІЯсногородский В.Г. и соавт., 1992).
При наличии эксудативно - пролиферативных изменений в суставах, гиперреактивности больных методика грязелечения должна быть митигированной (38 - 40°С, 8-10 мин, через день). Грязелечение следует назначать в виде аппликаций на область суставов (на 3-4 сустава одновременно, поясничную область, либо на часть тела, включающую пораженные суставы, - «высокие перчатки», «куртка», «носки», «брюки» и т.д.) При невозможности проведения пеллоидотерапии могут быть применены аппликации парафина и озокерита на 2-4 сустава одновременно при 50-55 °С, продолжительность воздействия 10-30 мин; на курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно или два дня подряд с днем перерыва.
В комплексном лечении больных РА в последнее время достаточно часто применяют различные варианты лазеротерапии - от внутривенного облучения крови до местного воздействия на точки акупунктуры. Однако внутривенная методика у ряда больных с исходными нарушениями в системе коагуляции крови может дать осложнения по типу латентного ДВС - синдрома и обострения в виде генерализации процесса. По мнению многих авторов этот метод должен использоваться в клинических целях с большой осторожностью. Как показали исследования Н.Д. Гладковой [1996], лазерная терапия при РА обладает умеренным обезболивающим действием, имеет значительный плацебо-эффект и слабое противовоспалительное действие, которое проявляется лишь у 15 - 17% больных. Поэтому лазеротерапия требует обязательного сочетания с медикаментозной терапией. Наилучший клинический результат при РА, по мнению автора, обеспечивается в ближнем инфракрасном диапазоне при наружном способе облучения суставов, нервных проводников или акупунктурных точек с плотностью потока мощности на зону порядка ППМ-0,3 мВт/см2. Предпочтительны импульсно-модулированный режим с низкими частотами излучения и модуляции (1 - 100 ГЦ) и, в меньшей степени, режим непрерывного излучения, т.к. в последнем случае используется большая плотность потока мощности и большая энергия за сеанс. Поскольку эффект нарастает во времени, целесообразна продолжительность курса не менее 11-12 дней.
В последнее время достаточно популярными в лечении РА становятся методы микроволновой терапии, в том числе, с длиной волны в миллиметровом диапазоне [Бессонов А.Е., 1997J. Воздействие проводится накожно по зонам заинтересованных суставов в шумовом режиме или на фиксированных частотах (56 ГГц) с экспозицией 20 минут за сеанс суммарно. Дополнительно воздействуют на зону тимуса с целью активации иммунных процессов. Курс лечения составляет 7-10 сеансов.
В зарубежной литературе имеются сообщения о вредном действии микроволн сантиметрового диапазона при РА в связи с возможной активацией синовиальной коллагеназы, что может само по себе вызвать деструкцию суставов [Harris E.D.et аі.,1974]. В работах A. Weinberger и соавт. [1990] высказывается предложение об использовании "термальной синовэктомии" посредством диатермии, однако это направление нуждается в дальнейшем изучении.

12.2.2.4. Пунктурная рефлексотерапия

Рефлексотерапия (РТ) при ревматоидном артрите направлена на улучшение трофической функции центральной нервной системы, коррекцию клеточного звена иммунитета, устранение рефлекторного мышечного спазма, стимуляцию синтеза кортикостероидов, оказание обезболивающего эффекта и рассасывающего действия, предупреждение прогрессирования дегенеративного процесса. Эффективность ее использования зависит от стадии заболевания и степени выраженности процесса.
При включении РТ в комплекс реабилитационных мероприятий при РА необходимо руководствоваться следующими правилами:
- РТ должна проводиться на фоне медикаментозной терапии. Отмена лекарственных средств, особенно базисных, недопустима.
- РТ должна назначаться с учетом степени активности патологического процесса, его стадии, сопутствующих заболеваний, общего состояния и возраста.
- В ближайшие часы после процедуры не показаны длительная ходьба, охлаждение организма, прием экстрактивных средств (кофе и т.п.).
- РТ противопоказана при суставно-висцеральных формах РА, при острых воспалительных заболеваниях опорно - двигательного аппарата, поражении суставов невыясненной этиологии; остальные противопоказания соответствуют общепринятым (глава 3 первого тома).
Тактика РТ при лечении больных РА.
Вначале воздействуют на измененную реактивность организма и функциональное состояние нервной системы. Для этого в первые сеансы необходимо осуществлять воздействие через точки акупунктуры (ТА) так называемого, общего действия: III. 36 цзу- сань - ли, II. 4 хе - гу, XII. 14 да - чжуй, XIII. 4 мин - мэнь, X. 5 вай - гуань, IX. 6 нэй - гуань, I. 7 ле - цюе, IV. 6 сань - инь - цзяо, II. 11 цюй - чи, VIII. 6 чжао - хай.
Основная цель рефлексотерапии в реабилитации больных РА - обеспечить максимальную безболезненность разработки восстановления функции суставов. Различные авторы в разное время предлагали для решения этой задачи разнообразные рецепты воздействия.
Древнекитайские медики для лечения суставных поражений рекомендовали использовать третью группу «античных точек»: I. 9 тай - юань, IV. 3 тай - бай, V. 7 шень - мень, VIII. 5 шуй - цюань, IX. 7 да - лин, II. З сань - цзянь, III. 3 сянь - гу, VI. 3 хоу - си, VII. 65 шу - гу, X. З чжун - чжу, XI. 41 цзу - лин - ци, XII. 3 тай - чун.
Д.М. Табеева [1980] при болях в любой части верхней конечности предлагает воздействовать на точки: X. 5 вай - гуань, VI. З хоу - си, VI. 4 вань - гу, II. 15 цзянь - юй, X. 8 сань - ян - ло, IX. 6 нэй - гуань, VI. 10 нао - шу, XI. 21 цзянь - цзин, XIV. 15 да - чжуй. При болях в любой части нижних конечностей - XI. 41 цзу- лин - ци, XI. 37 гуан - мин, XI. 30 хуань - тяо, XI. 26 дай- май, VII. 62 шэнь - май, VII. 60 кунь - лунь, VII. 40 вэй - чжун, III. 36 цзу - сань - ли, XIII. 4 мин - мэнь. Одну - две точки седируют по II варианту тормозного метода. Постепенно в рецепт включают сегментарные, спинальные (расположенные в местах выхода вегетативных волокон и нервных корешков по паравертебральной и вертебральной линиям), регионарные (в области проекции соответствующих органов на кожу) и локальные точки (непосредственно на коже в зоне алгий). Если при использовании местных точек отмечается усиление артралгий, рекомендуется на некоторое время воздержаться от их применения. В ряде случаев рекомендуется прогревание регионарных и местных точек полынной сигарой.
При выборе конкретного рецепта воздействия необходимо пользоваться следующим правилом: предпочтение отдается тем отдаленным точкам, которые расположены на меридианах, пересекающих эпицентр или очаг боли в области пораженного сустава. При этом отмечено, что наиболее отдаленные точки (так называемые точки "входа" и "выхода" меридиана) наиболее эффективны в борьбе с болевым синдромом. Перечень этих точек представлен в таблице 12.5.
Не следует забывать и о специаль-

Таблица 12.5
Точки входа и выхода меридианов (по Д.М.Табеевой, 1980; Е.Л.Мачерет, И.З. Самосюк, 1989)

ных противоболевых точках при артралгиях, которые приводятся в таблице 12.6. При болях, сопровождающих поли-

артриты, выбор регионарных точек цзянь-цжень, VI. 10 нао-шу, VI. 11 зависит от пораженных суставов: тянь-цзун, VI. 13 цюй-юань, X. 13
плечевой - II. 15 цзянь-юй, VI. 9 нао-хуэй, X. 15 цзянь-ляо;
локтевой - I. 5 чи-цзе, 11.11 цюй-чи, V. З шао-хай, VI. 8 сяо-хай, IX. 3 цюй-цзэ, X. 10 тянь-цзин;
лучезапястный - I. 9 тай-юань, II. 5 ян-си, V. 7 шэнь-мэнь, VI.5 ян-гу,
IX. 7 да-лин, X. 4 ян-чи.; тазобедренный - III. 31 би-гу-ань, VII. 36 чен-фу, VII. 54 чжи- бянь, XI. 30 хуань-тяо;
коленный - III. 35 ду-би, IV. 9 инь - лин -цюань, VII. 40 вэй-чжун, VII. 39 вэй-ян, XI. 34 ян-лин-цю- ань, хэ-дин (внеканальная), XII. 7 ци-гуань;
голеностопный - III. 41 цзе-си, IV. 5 шан-шо, VII. 60 кунь-лунь, VII. 62 шэнь-май, VIII. 4 да-джун, VIII. 3 тай-си, XI. 40 цю-сюй, XII. 4 чжун- фэн.
Выбирают точки в зависимости от преимущественной локализации болей (например, наружная сторона сустава), её иррадиации и сочетания с другими расстройствами (например, с контрактурами). Обязательно используют специфические точки: IV. 5 шан-цю,
X. 5 вай-гуань. Для стимуляции выделения токсинов из организма через кишечник и мочевые пути рекомендуют воздействовать на точки II. 4 хэ-ry и VII. 60 кунь-лунь [Lebarbier А., 1966]. Воздействие на точки 23.VII шэнь-шу, 62. VII шэнь-май, 3.VI. хоу- си стимулирует функцию коры надпочечников [Rabibulet Т., 1978]. Я.В.Пы- шель [1987] при лечении полиартритов использует стимуляцию коры надпочечников через точки VII. 23 шэнь- шу, VII. 62 шэнь - май, VI. 3 хоу- си.
Лечение артритов с позиций теории инь - ян предполагает восстановление нарушенного энергетического равновесия в каналах почек и мочевого пузыря. Ян почек стимулируют через точки: VII. 23 шэнь - шу, VIII. 2 жань - гу, X. 4 ян - чи, VIII. 5 шуй - цюань. Инь почек стимулируют через точки: VII. 25 да -чан - шу, VIII. 3 тай - си, VIII. 7 фу - лю, VIII. 10 инь -гу. Добавочно в обоих случаях воздействуют на VII. 11 да- чжу. Последняя точка, как известно, является специфической при заболеваниях костной системы. При заболеваниях суставов верхних конечностей специфической является точка X. 5 вай -гуань, при заболеваниях суставов нижних конечностей и вовлечении в процесс мышечной ткани - точка XI. 41 цзу - линь - ци. При артралгиях, сопровождающихся контрактурами и мышечными спазмами, показана дисперсия точек IV. 3 цюй- ляо и XII. 2 цуань - чжу. При по- лиартралгиях показано включение в рецепт IV. 5 ян - гу. Воздействие осуществляют методом дисперсии, с экспозицией игл не менее 30 - 40 минут. Курс лечения довольно продолжительный (в среднем - 15 сеансов), повторные курсы рекомендуется проводить с интервалом от 2-х недель до 2 - х месяцев.
Поскольку РА является хроническим заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены как минимум три (а чаще - более) основных акупункгурных меридиана, целесообразно использовать "чудесные" меридианы. В отношении их включения в рецепт воздействия различные школы имеют диаметрально противоположные мнения. Так, китайские специалисты (Нанкинская школа) сравнивают воздействие на точки "чудесных" меридианов с гормонотерапией и предлагает использовать их с большой осторожностью, включая в рецепт не более двух раз за курс. По мнению Д.М. Табеевой (Казанская школа отечественной рефлексотерапии) необходимо начинать работать на этих меридианах с первых сеансов (первый уровень). Для болевых синдромов в позвоночнике (болезнь Бехтерева) и плечевом поясе используют первую пару янских меридианов, а именно, контролирующий меридиан. При этом воздействуют дисперсионно симметрично на точку "ключ" VI. 3 хоу - си и "связующую " точку VII. 62 шэнь - май, а за 2 -3 - 5 минут до окончания сеанса накалывают точку группового "ЛО" X. 8 сань -ян - ло. Снимают иглы в обратном порядке. При болях в суставах и в поясничном отделе позвоночника используют наружный пяточный парный янский меридиан. Действуют аналогично, имея в виду, что точки "ключ" и "связующую " точку необходимо поменять местами, а точку группового "ЛО" остается прежней. Последняя включается в рецепт для усиления терапевтического эффекта.
Второй уровень по Д.М. Табеевой заключается в воздействии на точки вторичных меридианов. При этом возможны три варианта. Первый - применение поперечного "ЛО"- пункта, соединяющего наружные и внутренние сопряженные меридианы на уровне дистальных отделов конечностей. При избыточности меридиана тормозят его точку "источник" и одновременно возбуждают точку "ЛО" сопряженного меридиана. Как правило, воздействие на точку "ЛО" осуществляют при избыточности меридиана. Второй метод - применение точки "ЛО" на основании соотношения "верхний - нижний". Третий метод - применение точки "ЛО" на основании соотношения "правый - левый". В древнекитайской медицине эти соответствия известны в виде правил "полдень - полночь" и "муж - жена". Данные представлены в таблице 12.7.
Третий уровень - использование ТА

Таблица 12.7
Второй уровень воздействия (применение точек вторичных меридианов) (по Д.М.Табеевой, 1982; В.Н. Лакуста, Г.С. Гроссу, 1980)

основных меридианов. Для его осуществления предварительно необходимо провести рефлексодиагностику с целью выявления функционального состояния заинтересованных акупунктурных меридианов.
При третьем уровне воздействия выделяют три этапа. На первом этапе применяют только дистальные точки, на втором - взаимодействие проксимальных точек меридиана с сочетаниями дистальных точек; на третьем
- трехзональную систему меридиана (дистальная зона, задняя зона - "сочувственные точки" и передняя зона
- точки "глашатаи"). Данные представлены в таблицах 12.8-12.10.
В дальнейшем целесообразно пере-

Таблица 12.8
Сочетания дистальных та основных меридианов при синдроме "избыточности" (по Д.М.Табеевой, 1980; В.Н.Лакуста, Г.С.Гроссу, 1980)

Таблица 12.9
Сочетания дистальных та основных меридианов при синдроме "недостаточности" (по Д.М.Табеевой, 1980; В.Н.Лакуста, Г.С.Гроссу, 1980)

Таблица 12.10
Применение трехзональной системы меридиана при синдроме "избыточности" (по Д.М.Табеевой, 1980; В.Н.Лакуста, Г.С.Гроссу, 1980)

водить пациентов на методику пролонгированной аурикулярной микроиглотерапии с использованием точек: 22, 34, 95, 29, 55, 0 ("железы внутренней секреции", "кора головного мозга", "почка", "затылок", "антистрессовая", "зеро"). Выбор локальных точек зависит от конкретных вовлеченных в процесс суставов. Хорошо зарекомендовала себя кольцевая методика Песикова Я.С. [1990]. Она заключается во введении аурикулярных микроигл в соответствующие аурикулярные точки с последующей фиксацией их лейкопластырем сроком на три недели. Затем делается недельная пауза, после чего иглы вновь ставятся на тот же срок. Таким образом, больной постоянно имеет физиологическую подпитку, что очень актуально при хронической патологии.
Современные методики РТ в отличие от классической акупунктуры не нарушают целостность кожных покровов, безболезненны и стерильны. Наиболее широко при РА применяется лазеропунктура. Поскольку большинство лазерных эффектов дозозависимо, необходимо иметь надежные критерии адекватного подбора доз и экспозиции облучения в каждом конкретном случае. Д.Н. Стояновский, один из пионеров лазеропунктуры в артрологии, - рекомендует облучение болезненных акупункгурных точек в области заинтересованных суставов гелий - неоновым лазерным лучом, сфокусированном до 3 - 4 мм, с плотностью потока мощности 50 -60 мВт/см кв. Кроме локальных точек, в рецепт включают и две общие точки с экспозицией 1 минута облучения каждой корпоральной точки. При воздействии на аурикулярные точки экспозиция должна составлять 20 - 30 секунд [Стояновский Д.Н., 1987].
Нами разработан способ лазеропунктуры с подбором индивидуальных дозировок на основе данных рефлексо-диагностики, что позволяет одновременно с лечением суставного синдрома улучшить показатели обмена и снизить дозы вводимых медикаментозных средств [Полякова А.Г., 1997]. Методика предварительной рефлексодиагностики и воздействия излучением гелий-неонового или полупроводникового лазера соответствует описанной в главе 10 (раздел 10.1.1.3).
Курс лечения состоит из 10-12 сеансов, проводимых ежедневно или через день под контролем результатов электрокожной проводимости.
Кроме лазеропунктурного воздействия, можно использовать магнито-пунктуру, фонопунктуру с гидрокортизоном, а также аквапунктуру или введение медикаментозных средств (витаминов) по тем же точкам, что и для классической акупунктуры.

12.2.2.5. Психокоррекция и психотерапия

Постоянный болевой синдром, снижение или потеря трудоспособности, проблемы в семье и в быту неизбежно вызывают психопатологические изменения личности. Часто развивается депрессия, что, в свою очередь, влияет на течение заболевания, результаты фармакотерапии и эффективность реабилитационных мероприятий в целом [Barem J.,l98l],
Изучение психологического статуса больных РА является обязательным компонентом обследования и учитывается при составлении дифференцированных реабилитационных программ.
Для оценки психологического состояния больного используются разнообразные тесты, подробно описанные в главе 2 первого тома. По мнению Н.Ф. Сороки [I991], наиболее простым, удобным и весьма информативным для больных РА является тест ЛОБИ (Личностный Опросник Бехтеревского Института). Применив этот опросник, автор выделил следующие типы отношений больных РА к своему заболеванию (приведены в порядке убывания по частоте,):
* Гармоничный - больной трезво оценивает свое состояние без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Пациент стремится активно содействовать успеху лечения.
* Неврастенический - больной не переносит болевые ощущения, нетерпим, неспособен ждать облегчения. Нередки вспышки раздражения.
* Ипохондрический - больной сосредоточен на субъективных неприятных ощущениях, постоянно рассказывает о них окружающим, преувеличивает как свои страдания, так и побочные действия лекарств.
* Паранойяльный - больной крайне подозрителен к любым действиям медицинского персонала, уверен, что его заболевание - результат чьего-то злого умысла, часто предъявляет различные обвинения.
* Апатический - больной безразличен к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения, во многом утрачивает интерес к окружающему.
* Тревожный - больной постоянно обеспокоен в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений. Его очень интересуют результаты различных исследований, заключения "авторитетов", поиск новых способов лечения.
* Эргопатический - больной характеризуется "уходом от болезни в работу", даже при тяжелом течении заболевания. Чаще встречается у лиц с высшим образованием.
* Обсессивно - фобический - больной мнителен, верит в приметы, ритуалы, опасается даже маловероятных неудач в жизни в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные.
* Сенситивный - больной озабочен тем, что сведения о его болезни могут вызвать неблагоприятное впечатление у окружающих, боится превратиться в обузу для близких, стать неполноценным человеком.
* Эгоцентрический - больной требует исключительной заботы, "уходит в болезнь", стремится показать свою исключительность в отношении болезни.
* Эйфорический - больной легкомысленно относится к своей болезни, легко нарушает предписанный режим лечения, надеясь, что "само все обойдется".
* Анозогнозический - больной отказывается от лечения, стремится обойтись "своими средствами".
* Смешаный - содержит черты многих типов, представленных равномерно.
Доказано, что психологический тип отношения больного к своему заболеванию не зависит от пола, степени активности, длительности процесса, характера течения и стадии болезни, в то же время существует определенная связь между типом личности и психосоциальными факторами: инвалидность чаще встречается в группах больных эгоцентрического, ипохондрического и неврастенического типов [Сорока Н.Ф., 1991; Udelman H.D., Udelman D.L, 1978]. Учет психологических особенностей личности больного РА позволяет дифференцированно подходить к проведению психотерапии и назначению психотропных препаратов. Например, больные с гармоничным типом отношения к болезни не нуждаются в приеме седативных средств, пациентам с тревожным типом показаны антидепрессанты. В случаях, когда больные РА нуждаются в релаксирующих методиках психотерапии, показаны аутотренинг, электросон, седативный фиточай, который включает в себя: траву пустырника (40%), шишки хмеля (20%), мяту перечную (20%), корни валерианы (15%) и солодки (10%). Все это рекомендуется заваривать на водяном бане и принимать по 1/3 стакана 2 раза в день за 20 минут до еды в течение 2-4 недель.
Особое значение психотерапевты (в особенности за рубежом) придают решению сексуальных проблем больных РА, поскольку эти проблемы возникают практически у всех больных в связи с болью, деформациями суставов, в результате побочных действий сильнодействующих медикаментозных препаратов [Swinburne W.R., 1976, Yoshino S., 1981]. Успех в решении этих проблем во многом зависит от характера и степени доверительности отношений между врачом и пациентом.

12.2.2.6. Трудотерапия

Резкое снижение функции суставно-мышечного аппарата при РА сказывается отрицательно как на трудоспособности больных, так и на их способности к самообслуживанию. Трудотерапия у пациентов с ревматоидным полиартритом преследует следующие цели [Каптелин А.Ф., Ласская Л.А., 1979]: устранение последствий длительной акинезии больных; восстановление силы верхних конечностей, необходимой для выполнения ручной работы и для пользования костылями (тростью); выработка при порочном пальцевом захвате заместительных навыков, необходимых для самообслуживания; восстановление временно утраценной больным выносливости к продолжительной статической нагрузке.
При нерезко выраженных деформациях трудотерапия направлена на поддержание профессиональной трудоспособности и профилактику прогрессирования процесса. Используются различные столярные, слесарные, переплетные, швейные и другие виды работ для укрепления мышц верхних конечностей. Для разработки движений в плечевом и локтевом суставах применяется шлифовка деревянных изделий на вертикально расположенной наждачной ленте и тренировка трудовых навыков на вертикально расположенных трудовых стендах.
При лечении пациентов с локтевой девиацией кисти используют полировку и шлифовку в горизонтальном положении обрабатываемой детали с направлением движений в лучевую сторону, а также проглаживание бумаги локтевым краем кисти с опорой руки на стол или наматывание ниток на клубок круговыми движениями кисти (против часовой стрелки).
Для выработки правильного пальцевого захвата и развития функции сгибания в пястно-фаланговых суставах используют:
- плетение шарфа с удержанием челнока щипцовым захватом пальцев;
- лепку из пластилина;
- работу на ножной швейной машине (материал направляется выпрямленными пальцами).
При болевом синдроме показана лепка из подогретого парафина.
При стойких необратимых деформациях пальцев трудотерапия должна быть направлена на развитие имеющихся компенсаторных навыков (межпальцевого, бокового, неполного цилиндрического пальцевого захватов) и повышение общих силовых возможностей верхних конечностей. Широко применяются индивидуальные трудовые задания по способности удерживать марлевые тампоны, салфетки, маски, а также бумажные конверты. Используются и трудовые операции подготовительного характера (перематывание ниток, сортировка пуговиц и т.д.). Популярна тренировка навыков на простейших приспособлениях, используемых в быту и специально смонтированных на стендах: задвижки, выключатели и тому подобное.
Трудотерапию назначают в комплексе с кинезотерапией, массажем и лечением положением в специальных шинах, которые применяют в интервалах между процедурами.
Для всех больных РА необходимо также использовать трудовые процессы общего характера: легкие садовые и домашние работы. Это повышает их жизненный тонус, выносливость и адаптирует к быту.

12.2.3. Особенности восстановительного лечения в послеоперационном периоде

Установлено, что РА с преобладанием фибробластических процессов в синовиальной оболочке на фоне значительных микроциркуляторных расстройств и слабой выраженности защитных иммунно-морфологических реакций отличается повышенной резистентностью к антиревматической терапии, склонностью к прогрессированию деструкции хряща и развитию анкилозов. При таком течении заболевания может потребоваться хирургическое лечение |Белоенко Е.Д., 1992).
Оперативные вмешательства, показанные больным РА, подразделяются следующим образом:
(1) лечебно-профилактические (синовэктомия, теносиновэктомия, синовкапсулэктомия);
(2) реконструктивно - восстановительные (артропластика, артродез, корригирующая остеотомия, тенотомия, миотомия и др.).
По данным Л.Н.Алякина [1990], основным показанием к операциям первого типа служит острый, подострый и рецидивирующий синовит, неподдающийся консервативным методам лечения в течение 8 - 10 и более месяцев, при сохранении целостности покровного хряща или незначительном его разрушении.
Операции второго типа показаны больным при значительном или полном разрушении покровного хряща с резким нарушением стато-динамической функции конечности и с анкилозом в порочном положении.
Реабилитация больных в послеоперационном периоде проводится комплексно с использованием всех методов восстановительного лечения.
Медикаментозная терапия проводится с первых дней после операции. Она включает обезболивающие, противовоспалительные средства, а также иммуномодуляторы. Ее проводят по тем же принципам, что и в предоперационном периоде, обычно применяя тот комплекс, который был подобран больному до оперативного вмешательства. К иммунодепрессивной терапии, по мнению Л.Н. Алякина [1990] можно возвращаться через 10 - 12 суток при отсутствии признаков воспаления в области хирургического вмешательства.
Из методов физио - и рефлексо-терапии с целью уменьшения болей, отека и улучшения трофики тканей применяют электрическое поле УВЧ и КВЧ - пунктуру. Последняя проводится в шумовом режиме с экспозицией 15 - 20 минут суммарно по точкам акупунктурных каналов, пересекающих оперированный сустав. Предпочтение отдается портативным приборам типа "Амфит", которыми можно пользоваться прямо у постели больного. С целью стимуляции клеточного звена иммунитета проводят инфракрасную-пунктуру по точкам переднего срединного канала, а также канала селезенки с экспозицией 2 минуты на точку.
Кинезотерапию после операций первого типа начинают спустя 8 часов после операции [Абрамов Ю.Г. и соавт.,1981]. Так, после операции на коленном суставе оперированная конечность укладывается на функциональную шину в положении сгибания под углом 90 градусов. В течение 3 - 5 минут производится медленное разгибание голени в коленном суставе до угла 180 градусов. Через 8 часов голень вновь сгибается в коленном суставе до угла 90 градусов. В дальнейшем, в течение пяти суток, каждые 8 часов чередуются сгибательные и разгибательные упражнения в оперированном суставе на функциональной шине. На вторые сутки удаляется дренаж. На шестые сутки шина убирается. Больного начинают сажать в постели с опущенными ногами. При отсутствии шины пользуются гипсовой лонгетой, изготовленной прямо на операционном столе, пока больной находится под наркозом. Затем переходят к разработке движений на балканской раме с использованием манжеты и блока с учетом общего состояния больного. В комплекс ЛФК включаются также дыхательные упражнения, активные и пассивные движения в суставах неоперированных конечностей и упражнения в смежных суставах оперированной конечности. На 7 - 8 день больного ставят без опоры на больную ногу с помощью костылей. Активные движения в оперированном суставе с постепенным увеличением нагрузок и объема движений начинают с третьей недели после операции. Подобная тактика позволяет восстановить функцию сустава к 6 - 8 неделе после операций лечебно - профилактического характера и отказаться от редрессации.
Разработку движений в оперированном суставе после артропластики начинают, как правило, на 4 - 8 сутки. Критерием для начала пассивных движений может служить стихание боли и уменьшение отека. У детей и пациентов с повышенной эмоциональной лабильностью разработка движений проводится под прикрытием транквилизаторов и центральных миорелаксантов. Для осуществления пассивных движений в последнее время широко используются различные электромеханические устройства, с целью подготовки к пассивной гимнастике предварительно назначают электрофорез с новокаином, либо аппликации озокерита, либо фонофорез гидрокортизона или трилона Б.
Дозированную нагрузку (ходьба при помощи костылей с неполной нагрузкой на оперированную ногу) после лечебно - профилактических операций обычно разрешают через 4-5 недель, а после артропластики - через 2-3 месяца. При определении сроков нагрузки у каждого конкретного больного необходимо ориентироваться на: степень восстановления функции мышц оперированной конечности, выраженность остеопороза, состояние функции смежных суставов, опороспособность неоперированной конечности и на функциональные возможности суставов верхних конечностей. Полная нагрузка после лечебно - профилактических операций разрешается через 2,5 - 3 месяца после операции.
Несмотря на известную эффективность хирургического лечения РА, оно, к сожалению, не предотвращает прогрессирования деструкции хряща в отдаленные сроки (до 8 лет) после операции. Поиск методов и средств эффективной защиты хряща от деструкции весьма актуален, поскольку собственная репаративная способность хрящевой ткани очень низкая. Показано применение хондропротекторов, в том числе мазей (хондроксид и т.п.) Возможно, перспективным окажется создание искусственной синовиальной жидкости, воспроизводящей структурные, реологические и антифрикционные свойства натуральной синовии и обладающей выраженным хондропротектным действием [Белоенко Е.Д. и соавт., 1992].

12.2.4. Медико-социальная экспертиза

Сроки временной нетрудоспособности при РА дифференцируются в зависимости от формы, течения и степени активности процесса [Маккавейский П.А.,1981]:
- при медленно прогрессирующем течении І-ІІ ст. активности - 30 -45 дней;
- при быстро прогрессирующем течении ІІ-ІІІ ст. активности - 65 -100 дней, МСЭК.
Основными причинами ограничения жизнедеятельности и трудоспособности у больных РА являются нарушения стато-динамической функции и способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. При экспертизе трудоспособности больных суставной формой РА необходимо в первую очередь учитывать характер течения заболевания и степень поражения суставов.
Больные РА хронического течения в I и II стадиях заболевания сохраняют трудоспособность в обычных производственных условиях. В ряде случаев они нуждаются в рациональном трудоустройстве по решению МСЭК лечебно-профилактических учреждений. Больным РА противопоказано пребывание на открытом воздухе, работа с физическим напряжением и вынужденным положением тела. Трудовые рекомендации должны основываться на индивидуальном подходе, чтобы подобрать для больного оптимальный вариант рационального трудоустройства с учетом профессиональных особенностей. Проводить трудоустройство необходимо как можно раньше. Лица тяжелого физического труда должны быть переведены на другую работу, не связанную с физическим перенапряжением, и в этих случаях, по причине снижения квалификации, им определяется III группа инвалидности.
При выраженной активности процесса у больных с подострым течением РА трудоспособность снижается. В связи с частыми рецидивами больные признаются ограниченно трудоспособными. При непрерывно рецидивирующем течении и выраженной активности процесса больным PA II и III стадий определяется II группа инвалидности.
Трудоспособность больных РА во многом зависит от степени нарушения функции суставов, а также от того, какие суставы преимущественно поражены. При нарушении 1 или II степени больные длительное время сохраняют трудоспособность в своей профессии. Им противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим напряжением и нагрузкой на пораженные суставы. При переводе на другую работу со снижением квалификации больным устанавливается III группа инвалидности. В случае нарушения функции суставов III или IV степени трудоспособность больных в обычных производственных условиях утрачивается, иногда они нуждаются в постороннем уходе и признаются инвалидами I группы. Поражение суставов верхних конечностей, нарушение их функций препятствуют выполнению любой ручной работы. Преимущественное поражение суставов нижних конечностей сопровождается нарушением опорно-двигательной функции.
Таким образом, показаниями к направлению больного на БМСЭ с целью определения группы инвалидности являются:
- неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженным нарушением стато-динамической функции и социальной жизнедеятельности;
- невозможность вернуться к труду по специальности в связи с имеющимися нарушениями функций;
- прогрессирующее (злокачественное) течение заболевания с выраженным болевым синдромом и функциональной недостаточностью стато-динамической функции.
Правильное определение социальной недостаточности и группы инвалидности, необходимое для грамотного решения вопросов медико-социальной защиты, требует постоянного наблюдения за больным и своевременного внесения соответствующих корректив в комплекс реабилитационных мероприятий.