Медицинская реабилитация

6.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации

Прогноз восстановления нарушенных функций при ПСМТ может значительно различаться в зависимости от степени повреждения спинного мозга и уровня травмы, соответственно могут существенно различаться цели и задачи медицинской реабилитации. Целесообразно выделение следующих клинико-реабилитационных групп больных:
I КРГ - больные, перенесшие травму позвоночника с повреждением спинного мозга легкой степени тяжести (сотрясение, ушиб спинного мозга с незначительными нарушениями его функций);
II КРГ - больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровнях;
III КРГ - больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях.
Целью реабилитации больных I КРГ является полное восстановление нормальной жизнедеятельности больного. Задачи восстановительного лечения: стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, устранение (если имеется) деформации позвоночного канала, ликвидация болевого синдрома, полное восстановление нарушенных в острый периол травмы функций позвоночника и спинного мозга, восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.
Методы восстановительного лечения включают медикаментозную терапию (анальгетики при болевом синдроме; препараты, стимулирующие регенерацию костной ткани; З-х-4-х недельный курс ноотропов и вазоактивных средств); кинезотерапию, направленную на формирование мышечного корсета и восстановление функциональной полноценности позвоночника; массаж; при наличии выраженных неврозо и психопатоподобных симптомов - психотерапию.
Общий срок восстановительного лечения определяется сроками репаративных процессов в поврежденных тканях (консолидация губчатой кости, например, наступает в среднем через 6-8 месяцев). Средняя продолжительность реабилитационного курса для больных I КРГ определяется как тяжестью травмы позвоночника, так и степенью поражения спинного мозга (таблица 6.4).
Критерии эффективности реабилитации: полный регресс болевого синдрома; восстановление функциональной полноценности позвоночника (восстановление объема безболезненных движений не менее 60% от нормы и хорошая переносимость вертикальной нагрузки до 20 кг); восстановление самообслуживания и

Таблица 6.4
Средние сроки восстановительного лечения больных с неосложненной травмой позвоночника и с легкими повреждениями спинного мозга (по В. И. Соленому, 1994)

бытовой активности; для лиц интеллектуального труда - восстановление трудоспособности, для лиц тяжелого труда - временное или постоянное трудоустройство.
Целью реабилитации больных II КРГ является достижение максимально возможного уровня независимости пациента в повседневной жизни. К задачам реабилитации относятся: восстановление самообслуживания, обучение передвижению без помощи велоколяски; восстановление контролируемых функций тазовых органов; по возможности - восстановление трудоспособности.
Методы лечения включают курсы указанных в разделах 6.2 и 6.3 медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур, массаж, ИРТ, психотерапию, кинезотерапию, трудотерапию, восстановление пузырного рефлекса, либо, при сформировавшемся арефлекторном органическом мочевом пузыре - выполнение пластической заместительной операции. Для больных с повреждением спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне вполне доступно автомобилевождение. Критерием эффективности этих больных являются достижение самообслуживания в полном объеме, контролирование функции тазовых органов, передвижение в фиксирующих аппаратах и с помощью велоколяски, трудовая деятельность в индивидуальных условиях.
Целью реабилитации больных самой тяжелой,III КРГ является поддержание их жизнеспособности и, по возможности, восстановление самообслуживания. При уровне повреждения выше С4 поддержание жизнедеятельности обеспечивается с помощью искусственной вентиляции легких или, при условии сохранности возбудимости диафрагмального нерва - пейсмекеров этого нерва. Разработаны компьютеризированные системы, позволяющие больному с тетраплегией выполнять элементарные действия (открыть дверь, нажать на звонок, перевернуть страницу и т.д.), либо даже управлять велоколяской с помощью дыхания, голоса, с помощью движений языка, губ. У многих больных (до 20%) в первые 4 месяца возникают проблемы с глотанием (в связи с сопутствующей травмой ствола головного мозга, отеком гортани и глотки после нейрохирургических вмешательства на шейном уровне, ИВЛ [Veis S., Logemann S., 1991]. Прогноз восстановления функции глотания обычно благоприятный, хотя иногда процесс восстановления глотания затягивается на срок до 1 года и требует применения специальной кинезотерапии для мышц гортани и глотки.
В связи с наличием рефлекторного мочеиспускания больные этой группы требуют постоянного использования памперсов.
Конкретные возможности восстановления самообслуживания зависят от уровня поражения. У больных с поражением спинного мозга на уровне С5 сегмента сохранно сгибание руки в локтевом суставе. Поэтому таких больных реально научить с помощью специальных ортезов и приспособлений самостоятельно подносить ко рту ложку, вытирать рот, нажимать кнопки, с посторонней помощью надевать рубашку или платье. Передвижение возможно с помощью велоколяски с кнопочным управлением. При поражении на уровне С6 сегмента благодаря сохранности сгибания руки в локтевом суставе и разгибания кисти больной может научиться самостоятельно подносить ко рту пищу, умывать и вытирать лицо, надевать одежду на руки и верхнюю половину туловища. При поражении на уровнях С7 - С8 больные дополнительно приобретают способность самостоятельно поворачиваться в постели, перемещаться с постели на велоколяску, самостоятельно заменять памперсы, пользоваться велоколяской с ручным механическим управлением. Больные с поражением на верхнегрудном уровне выполняют все движения руками и в связи с этим должны стать полностью независимыми в приеме пищи, выполнении процедур личной гигиены, одевании, передвижении с помощью велоколяски.
Для этих больных вполне реально переобучение тем видам трудовой деятельности, которые можно выполнять в положении сидя только с помощью рук (например, ремонт часов и радиоаппаратуры, работа на компьютере). Продолжительность медицинской реабилитации больных с повреждением спинного мозга на шейно-грудном уровне обычно составляет не менее 1.5 лет (так, коррегирующие ортопедические операции на сухожилиях выполняются в сроки не ранее чем через год после травмы; длительного времени требует также выработка новых двигательных навыков).
Критерием эффективности реабилитации этих наиболее тяжелых больных с ПСМТ служит обеспечение хотя бы частичной независимости от окружающих в повседневной жизни.

Литература

1. Амелина О.А. Травма спинного мозга//Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы/ Под ред. А.Ю.Макарова. - СПб.:000 Золотой век, 1998. - С.232-248.
2. Антропова М.И. Электростимуляция//Техника и методики физиотерапевтических процедур /Под ред. В.М. Боголюбова. - М.:Медицина, 1983.
3. Бабиченко Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы // Нейротравматология:справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтерма на, А.А.Потапова. - М.:Вазар-Ферро, 1994. - С.252-253.
4. Бабиченко Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга//Нейротравматология:справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.БЛихтермана, А.А.Потапова. - М.:Вазар-Ферро, 1994. - С.292- 294.
5. Вейсс М., Зембатый А. Физиотерапия. - М.: Медицина, 1986.
6. Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. - М.:Медицина, 1973.
7. Вогралик В.Г. Основы китайского лечебного метода чжень-цзю. - Горький; Горьковское книжное издательство, 1961.
8. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Руденко
B. В. и др. Реабилитация при позвоночно-спинальной травме//Медицинская реабилитация раненых и больных /Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб: Специальная литература, 1997. - C. 496-506.
9. Епифанов В.А. (ред.). Лечебная физическая культура:Справочник. - М.: Медицина, 1987.
10. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. - М.:Медицина, 1975.
11. Кривицкая Т.Н. Патоморфология позвоночно-спинномозговой травмы II Нейротравматология: справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лих термана, А.А.Потапова. - М.:Вазар-Ферро,1994. - С.276-277.
12. Кукушкина Т.Н.Докиш Ю.М., Чистякова Н.А. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. - Л.: Медицина, 1981.
13. Лифшиц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномозговой травме//Нейротравматология: справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.:Вазар-Ферро, 1994. - С.289-292.
14. Луцик А.А. Повреждения шейного отдела спинного мозга //Нейротравматология:справочник /Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.:Вазар-Ферро,1994. - С.300- 301.
15. Луцик А.А. Оперативное лечение позвоночно-спинномозговой травмы // Нейротравматология.справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.:Вазар-Ферро, 1994. - С.265-267.
16. Макаров А.Ю., Амелина О.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при травмах спинного мозга: Лекция для слушателей. Л., 1994.
17. Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы, - Киев: Здоровья, 1989.
18. Меламуд Э.Е. Прогнозирование течения и исходов при позвоночно-спинномозговой травмы //Нейротравматология: справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С.281.
19. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. - М.: Медицина, 1982.
20. Парфенов А.Я. Отек спинного мозга //Нейротравматология:справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.:Вазар- Ферро,1994. - С.272-273.
21. Потемкин И.М. Уход за больными позвоночно-спинномозговой травмой //Нейротравматология:справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.:Вазар- Ферро, 1994. -С.294-295.
22. Правосудов В.П. (ред.) Учебник инструктора по лечебной физической культуре. - М.:Физкультура и спорт, 1980.
23. Савченко А.Ю. Исходы позвоночно-спинномозговой травмы//Нейротрав-матология:справочник /Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С.250.
24. Соленый В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинномозговой травмы //Нейротравматология:справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.:Вазар-Ферро, 1994. - С.267-268.
25. Соленый В.И. Врачебно-трудовая экспертиза при позвоночно-спинномозговой травме //Нейротравматология:- справочник /Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С.303-304.
26. Сосин И.Н. (ред.) Клиническая физиотерапия: справочник. - Киев: Здоровье, 1996.
27. Угрюмов В.М., Бабаченко Е.И. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга. -М.: Медицина,1973.
28. Усиков В.Д, Бонохов А.И., Островидова Г.Н. Функциональное лечение в системе раннего послеоперационного ведения больных с тяжелыми повреждениями позвоночника //Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга, - Новосибирск, 1996, - С.60- 61.
29. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, - Новосибирск, 1993.
30. Чжу Лянь. Руководство по современной чжень - цзютерапии. - М.: ГИМЛ, 1959.
31. Шапкин В.И., Бусаков С.С., Одинак М.М. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - Т.: Медицина, 1987.
32. Ясногородский В.Г. Электродиагностика и электростимуляция / Курортология и физиотерапия: под ред.В.М. Боголюбова. - Т.1. - М.:Медицина, 1985.
33. American Spinal Injury Association: International standarts for neurological classification of spinal cord injury. Chicago, American Spinal Injury Association, 1992.
34. Arrowood J., Mohanty P., Thames M. Cardiovascular problems in the spinal cord injured patients//Phys.Med.Rehab. - 1987. - №1. - P.443-456.
35. Bedbrook G. Spinal injuries with tetraplegia and paraplegia// J. Bone Joint Surg.Br. - 1979. - № 61. - P.267-284.
36. Bracken M„ Shepard M„ Collins W. et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury:1 year followup data// J.Neurosurg. - 1992. - № 76. - P.23-31.
37. Cosman В., Stone J., Perkash I. The gastrointestinal system//ln:Whiteneck G.G (ed). Aging with spinal cord injury. - New-York: Demos, 1993. - P.117- 127.
38. Crazier K., Cheng L„ Graziani V. et al. Spinal cord injury:prognosis for ambulation based on quadriceps recovery//Paraplegia. - 1992. - № 30. - P.762-767.
39. De Vivo M., Black K„ Stover S. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1993. - № 74, - P.248-254.
40. Donovan W„ Dimitrijevic M., Dahm L. et al. Neurophysiologies! approaches to chronic pain following spinal cord injury//Paraplegia. - 1982. - № 20. - P.135- 146.
41. Erickson R. Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and medical management// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1980. - № 61. - P.431-440.
42. Fine P., De Vivo M., McEachran A. Incidence of acute traumatic hospitalized spinal cord injury in the United States. 1970-1977// Am.J.Epidemiol. - 1982. - № 15. - P.475- 477.
43. Fluter G.C. Pulmonary embolism presenting as supraventricular tachycardia in paraplegia: a case report// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1993. - № 74. - P. 1208-1210.
44. Guttman L„ Frankel H. The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia //Paraplegia. - 1966. - № 4. - P.63-82.
45. Hall R„ Hirsch J., Sackett D. et al Combined use of leg scanning and impedance plethysmography in suspected deep venous thrombosis: an alternative to venography// N.Engl.J.Med. - 1977. - № 296. - P.1497- 1500.
46. Heinemann A.W., Donohue R„ Keen M. et al. Alcohol use by persons with recent spinal cord injury// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1988. - № 69. - P.619-624.
47. Hussey R.W., Stauffer E.S. Spinal cord injury: requirements for ambulation // Arch. Phys. Med. Rehab. - 1973. - № 54. - P.544-547.
48. Jaeger R.J., Yarkony G.M., Roth E.J. et al. Estimating the user population of a simple electrical stimulation system for standing // Paraplegia. - 1990. - № 28. - P.505-511.
49. Johnstone B.R., Jordan C.J., Buntine J.A. A review of surgical rehabilitation of the upper limb in quadriplegia// Paraplegia. - 1988. - № 26. - P.317-339.
50. Kelley M.A., Carson J.L., Palevsky H.I. et al. Diagnosing pulmonary embolism:new facts and strategies II Ann.Intern.Med. - 1991. - № 114. - P.300- 306.
51. Larson L.F. Overview of disabled drivers' evaluation.process// Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter. - 1987. - NB 10. - P.4.
52. Lensing A., Prandoni P., Brandjes D. et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography// N.Engl.J.Med. - 1989. - № 320. - P. 342-345.
53. Lindan R., Joiner E., Freehafer A.A. et al. Incidence and clinical features of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord injuries// Paraplegia. - 1980, -Na 18. - P.285-292.
54. Maury M. About pain and its treatment in paraplegics// Paraplegia. - 1977. - № 15. - P.349-352.
55. Maynard F.M., Glenn G.R., Fountain et al. Neurological prognosis after traumatic quadriplegia// J.Neurosurg. - 1979. - № 50. - P. 16-24.
56. Merli G. Management of deep vein thrombosis in spinal cord injury// Chest. - 1992. - № 102, - P.652S-657S.
57. Merli G., Herbison G., Ditunno J. et al. Deep vein thrombosis in acute spinal cord injured patients // Arch.Phys. Med.Rehab. - 1988. - № 69. - P.661-664.
58. Merritt J. Management of spasticity in spinal cord injury// Mayo Clin.Proc. - 1981. -№ 56. - P.614-622.
59. Nixon V. Spinal cord injury: a guide to functional outcomes in physical therapy management. - Rockville, Md, Aspen, 1985.
60. Pierce S. Formula for developing a driving program for the disabled// Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter. - 1987. - № 10. - P.4.
61. Stover S.L., Fine PR. (eds). Spinal Cord lnjury:The facts and Figures. - Birmingham University of Alabama at Birmingham, 1986.
62. Stover S.L., Lloyd L.K., Waites K.B. et al. Urinary tract infection in spinal cord injury// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1989. - № 70. - P.47-54.
63. Stover S.L., Niemann K.M., Tulloss J.R. Experience with surgical resection of heterotopic bone in spinal cord injury patients // Clin.Prthop. - 1991. - № 263. - P.71-77.
64. Trieschmann R.B. (ed). Spinal Cord lnjuries:Psychological, Social and Vocational Adjustment. - Elmsford, N.Y., Pergamon Press, 1976.
65. Vies S.L.,Logemann S.A. Dysphagia after spinal cord injury, abstract// ASHA. - 1991. - NB 33. - P.112.
66. Venier L.H., Ditunno J.F. Heterotopic ossification in the paraplegic patient// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1971. - № 52. - P.475-479.
67. Waring W.P., Karunas R.S. Acute spinal cord injuries and the incidence of clinically occurring thromboembolic disease//Paraplegia. - 1991. - № 29. - P.8- 16.
68. Waters R.L., Adkins R.H..Yakura J.S. Definition of complete spinal cord injury// Paraplegia. - 1991. - № 9. - P.573- 581.
69. Waters R.L., Adkins R.H., Yakura J.S. et al. Motor and sensory recovery following incomplete paraplegia// Arch. Phys.Med.Rehab. - 1994. - № 75. - P.67-72.
70. Waters R.L., Adkins R.H..Yakura J.S. et al. Motor and sensory recovery following complete tetraplegia// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1993. - № 74. - P.242- 247.
71. Waters R.L., Yakura J.S., Adkins R.H., et al. Determinants of gait performance following spinal cord injury//Arch. Phys.Med.Rehab. - 1989. - № 70. - P.811- 818.
72. Welch R.D., Lobley S.J., O'Sullivan S.B. et al. Functional independence in quadriplegia:critical levels// Arch.Phys. Med.Rehab. - 1986. - № 676. - P.235-240.
73. Yarkony G, Roth E., Cybulski G. Et al. Neuromuscular stimulation in spinal cord injury. Prevention of secondary complications// Arch.Phys. Med. Rehab. - 1992. - № 73. - P. 195-200.
74. Yarkony G.,Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries IIIn: R.Braddom (ed). Physical medicine and rehabilitation. - W.B. Saunders Compony, 1996. - P.1149-1179.
75. Young R., Delwaide P. Drug therapy:spasticity// N.Engl.J.Med. - 1981 - № 304. - P. 96-99.