Медицинская реабилитация

4.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации

4.4.1. Клинико-реабилитационные группы больных, перенесших мозговой инсульт

Задачи, методики и прогноз восстановительного лечения больных, перенесших мозговой инсульт, могут существенно различаться в зависимости от характера и выраженности дефекта, потенциала больного к спонтанному восстановлению, возможности проведения активных занятий. Решающее значение для дифференцированного подхода к назначению реабилитационных мероприятий имеют следующие факторы [Кадыков А.С.,1993; Столярова Л.Г., 1978; Белова А.Н.,1987; Patridge С. и соавт., 1993):
1. Степень выраженности постинсультных нарушений.
2. Давность инсульта.
3. Сопутствующая соматическая патология.
4. Характер течения основного заболевания.
Степень выраженности постинсультных нарушений (двигательных, чувствительных, координаторных и пр.) оценивается чаще всего в баллах или по градациям «выраженная», «умеренная», «легкая», «нет нарушений» (таблица 4.7).
Давность инсульта подразумевает выделение восстановительного периода (до 1 года после развития острого нарушения мозгового кровообращения) и резидуального периода (более 1 года после инсульта).
Сопутствующая соматическая патология подразумевает в первую очередь наличие признаков поражения сердца (оценивается по данным клинического и электрокардиографического обследования) и сахарного диабета как наиболее частых видов патологии, осложняющих течение и прогноз мозгового инсульта.
Представление о характере течения основного заболевания складывается из повторности инсульта, частоты возникновения мозговых сосудистых кризов.
Среди постинсультных больных, поступающих в специализированные реабилитационные учреждения по завершении острого периода, можно выделить четыре наиболее типичные клинико-реабилитационные группы, различающиеся по тяжести состояния и перспективам восстановления и, соответственно, нуждающиеся в различных подходах [Белова А.Н.,1997]:
I клинике-реабилитационная группа:
Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая.
Давность инсульта - восстановительный период.
Сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют.
Течение основного заболевания - инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и пр.) кризы.
II клинико-реабилитационная группа:
Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая.
Давность инсульта - восстановительный период.
Сопутствующая соматическая патология - у больного имеет место одно из следующих проявлений или их сочетание: хроническая коронарная недостаточность 1-2 степени, недостаточность кровообращения 1-2 ст., нормо- или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичные экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада не выше 1 ст., инфаркт миокарда в анамнезе (давностью более 1 года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет. Более тяжелые формы не рассматриваются, поскольку их наличие является противопоказанием к направлению больного на амбулаторное восстановительное лечение.
Течение основного заболевания - чаще в анамнезе имеются указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта.
III клинико-реабилитационная группа:
Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная.
Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды.
Сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют.
Течение основного заболевания - инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и пр.) кризы.
IV клинико-реабилитационная группа:
Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная.
Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды.
Сопутствующая соматическая патология - у больного имеет место одно из заболеваний, указанных для 2 группы, или их сочетание.
Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта.
Разделение больных на группы позволяет дифференцированно сформулировать цели и задачи реабилитации и определить методики восстановительного лечения.
Больные первой группы имеют наиболее благоприятный прогноз. Цель их реабилитации - предупреждение инвалидности. Задачами восстановительного лечения являются полное восстановление нарушенных функций; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.
Среди методов восстановительного лечения предусмотрены следующие:
* лекарственная терапия: саногенетические средства, по показаниям - седативные средства;
* лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок на тредбане и велоэргометре; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;
* физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; при давности инсульта более 1 - 1.5 месяцев - процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств); жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта более 6 месяцев);
* психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики), в форме индивидуальных или групповых занятий;
* трудотерапия: трудовые операции, направленные на тренировку мышечной силы и выносливости паретичных конечностей к нагрузкам, темпа и координации движений; активное вовлечение в работу паретичной конечности с нагрузкой на наиболее пораженные сегменты; продолжительность занятий - 30 - 60 минут, каждые 15 минут - перерывы для выполнения упражнений на расслабление мышц. Трудотерапия у этих больных служит не только восстановлению нарушенных функций, но и оценке трудовых возможностей больного. Средняя продолжительность курса, проводимого после завершения острого периода в условиях специализированного реабилитационного отделения или центра, которая необходима для выполнения вышеуказанных задач, обычно составляет 20- 40 дней. По окончании курса медицинской реабилитации может возникнуть необходимость трудоустройства этих больных: подбор рабочего места с исключением значительных физических и психоэмоциональных нагрузок.
Цель и задачи реабилитации для больных второй группы являются близкими к цели и задачам для I группы (предупреждение инвалидности за счет полного восстановления нарушенных функций, тренировки сердечно-сосудистой системы, повышения толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизации течения основного сосудистого заболевания, психотерапии, полного восстановление социально-бытовой активности, по возможности - трудоспособности), однако методики реабилитации отличаются:
* лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические, антидиабетические и т.д.); саногенетические препараты; седативные препараты;
* лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1 -2- х недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования); механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров (масса груза на последних не должна превышать 1 кг);
* физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; применение аппаратной физиотерапии - не ранее чем через 1.5 месяца после инсульта, при стабильном состоянии гемодинамики (электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез с калием или магнием по методике Вермеля при нарушениях сердечного ритма); местные 2-х или 4-х камерные кислородные, жемчужные, бром-йодные ванны;
* психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям - групповые или индивидуальные психо-терапевтические занятия;
* трудотерапия: характер трудовых операции соответствует назначаемым больным I группы, однако продолжительность занятий меньше (20 - 30 минут), обязателен контроль артериального давления.
Средняя продолжительность реабилитационного курса составляет 25 - 50 дней. Возвращение больных II группы к труду зависит от характера течения основного сосудистого заболевания и вида трудовой деятельности; чаще больные становятся органиченно трудоспособными и требуют рационального трудоустройства.
Цель реабилитации больных третьей и четвертой групп заключается в снижении уровня их инвалидности.
Задачами реабилитации больных третьей группы является уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для больных в восстановительном периоде заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту - для пациентов в резидуальном периоде инсульта; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических проявлений, наблюдающихся, как правило, у большинства больных этой группы; полное восстановление бытовой активности. Возвращение больных III группы к труду возможно для больных с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, и во многом зависит также от трудовой установки самого больного.
Методы реабилитации следующие:
* лекарственная терапия: саногенетические средства; симптоматические (миорелаксанты; анаболические гормоны; нейро- и психотропные средства; анальгетики);
* лечебная физкультура: лечение положением; индивидуальные занятия; обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижения мышечного тонуса, блоковых тренажеров;
* физиотерапия: массаж сегментарных зон; избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; при давности инсульта более 6 месяцев -жемчужные, кислородные, хвойные ванны); дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности в зависимости от состояния мышечного тонуса (при выраженной спастике - тепловые процедуры; при умеренном повышении мышечного тонуса - сочетание тепловых процедур с избирательной электростимуляцией мышц); по показаниям - местные обезболивающие процедуры на суставы паретичной конечности;
* психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия; аутогенная тренировка; психогимнастика;
* прочие специальные методы лечения: логопедические занятия; спирт-новокаиновые блокады спастичных мышц; иглорефлексотерапия; приемы функционального биоуправления;
* трудотерапия: трудовые операции направлены на тренировку сохранных и, по возможности, восстановление нарушенных двигательных функций, формирование рациональных компенсаторных приемов движений, поддержание общего тонуса больного. Паретичная конечность, в зависимости от степени пареза, участвует в работе активно либо активно-пассивно; нагрузка преимущественно дается на наименее пораженные сегменты конечности. Продолжительность занятий - 20 - 30 минут, обязательны перерывы для самомассажа и выполнения упражнений на расслабление мышц. При грубых гемипарезах основной упор делается на восстановление самообслуживания (стенды и комнаты восстановления бытовых навыков). Средняя продолжительность восстановительного лечения в специализированном учреждении (после завершения острого периода) обычно составляет 35 - 65 дней; однако при продолжающемся восстановлении функций после завершения основного курса лечения целесообразно продление кинезотерапии и/или речевой терапии под контролем медперсонала. Желательно, чтобы в этих случаях больные и далее посещали реабилитационное учреждение для занятий лечебной физкультурой (2 раза в неделю в течение 3 -6, иногда до 12 месяцев, т.е. до тех пор, пока наблюдается положительная динамика восстановления движений) и получения логопедической помощи (1 раз в 2 - 3 недели в течение 1 - 2-х, а иногда и 3-х- 4-х лет).
Задачами реабилитации больных четвертой группы являются: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для больных в восстановительном периоде заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту - для пациентов в резидуальном периоде инсульта; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических проявлений; полное восстановление бытовой активности. Возвращение больных 4 группы к труду возможно для больных с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента.
Методы реабилитации следующие:
* лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические, антидиабетические и пр.); саногенетические средства (препараты, повышающие метаболизм и улучшающие микроциркуляцию в тканях головного мозга); симптоматические (миорелаксанты; рассасывающие препараты; анаболические гормоны; нейро- и психотропные средства; анальгетики);
* лечебная физкультура: лечение положением; индивидуальные занятия; обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижения мышечного тонуса;
* физиотерапия: массаж сегментарных зон; избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; применение аппаратной физиотерапии - только после периода адаптации больного, при стабильном состоянии(электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез с калия или магния по методике Вермеля при нарушениях сердечного ритма; из местных физиопроцедур возможно назначение на паретичные конечности тепловых процедур при наличии спастики и местных обезболивающих процедур при артралгиях); назначение электростимуляции допустимо только после консультаций кардиолога и физиотерапевта и в минимальных физиотерапевтических дозировках;
* психотерапия - индивидуальные или групповые занятия; аутогенная тренировка; психогимнастика;
* прочие специальные методы лечения: логопедические занятия; спиртоновокаиновые блокады спастичных мышц; иглорефлексотерапия; приемы функционального биоуправления;
* трудотерапия - принципиально не отличается от трудотерапии у больных III КРГ, однако продолжительность занятий короче (по 15- 20 минут).
Продолжительность реабилитационного курса чаще составляет 25 -35 дней; обычно к концу этого срока у больных «накапливается» утомление, что требует завершения лечения. При продолжающемся восстановлении функций кинезотерапия и логопедические занятия продолжаются в домашних условиях с переодическими посещениями врача-реабилитолога для получения дальнейших рекомендаций.

4.4.2. Методы контроля за динамикой восстановления нарушенных функций

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным направлениям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности.
Уровень неврологического дефицита проще всего оценивать по балльной шкале. Во второй главе первого тома приведены 6-балльные шкалы оценки мышечной силы и спастичности мышц. Можно использовать и упрощенные 4-х балльные шкалы (таблица 4.7).
Однако оценка в баллах достаточно субьективна. Для обьективизации двигательных нарушений у постинсультных больных наиболее адекватными являются биомеханические методики исследования. Биомеханическое обследование постинсультных больных предполагает измерение объема и темпа движений в суставах верхней конечности, мышечной силы кисти, скорости дифференцированных движений пальцев, асимметрии длины шага больной и здоровой нижней конечности, скорости ходьбы. Для этих измерений необходимо иметь в распоряжении гониометр, плоскопружинный динамометр, набор мелких предметов (например, спичек), линейку, секундомер. Исследования обьема движений, мышечной силы кисти и темпа движений (числа движений в суставе, выполняемых с полной амплитудой и макимально возможной скоростью за 10 сек) проводятся по общепринятым стандартным методикам при обязательном соблюдении правильного исходного положения конечности (том I, глава 2). Сохранность дифференцированных движений пальцев определяется по скорости выполнения тестового задания с мелкими предметами (например, собрать в коробок 20 рассыпанных по столу спичек) и выражается в секундах. Скорость ходьбы определяется путем регистрации времени максимально быстрого прохождения обследуемым расстояния, равного 15 метрам, и выражается в см/сек. Длина шага определяется путем измерения расстояния между двумя последовательными касаниями пола пяткой одной и той же ноги и выражается в сантиметрах.
К настоящему времени разработаны разнообразные компьютеризированные системы, предназначенные для биомеханического исследования двигательных функций и походки. Их также можно использовать в целях контроля за эффективностью лечения; однако далеко не

Таблица 4.7
Шкала четырехбалльной оценки двигательных нарушений у постинсультных больных

все реабилитационные учреждения располагают таким оборудованием.
Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного лечения с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.
В качестве инструмента измерения нарушений жизнедеятельности постинсультных больных в амбулаторных условиях удобнее всего использовать модифицированный индекс Бартела (глава 2, том I). При наличии речевых и когнитивных расстройств целесообразнее применять опросник FIM, который, хотя и более трудоемок, но содержит блок вопросов, касающихся состояния высших корковых функций. Подсчет баллов по разделам опросников производится при приеме на реабилитацию и на момент выписки больного из реабилитационного учреждения; полученные данные помогают планировать медико-социальные реабилитационные мероприятия в период пребывания больного в реабилитационном учреждении, оценивать эффективность проведенной реабилитации и давать конкретные рекомендации больному при его выписке.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно также определение качества жизни больного спустя 3-6 месяцев после его выписки из реабилитационного учреждения в сопоставлении с данными, полученными при поступлении на реабилитацию (глава 2, том I). Косвенным показателем качества жизни может служить уровень трудоспособности (для больных трудоспособного возраста), также оценивающийся через 3-6 месяцев после завершения лечения.

4.4.3. Критерии эффективности реабилитации

Эффективность реабилитации больных с постинсультными двигательными расстройствами определяется динамикой восстановления двигательных функций, бытовой и социальной активности пациентов. Поскольку исходный потенциал к восстановлению у больных, относящихся к разным клиникореабилитационным группам, отличается, критерии эффективности реабилитации в зависимости от клинико-реабилитационной группы также различны (табл. 4.8).
Исход реабилитации оценивается как хороший, если 3 или все 4 показателя достигли в результате восстановительного лечения того уровня, который соответствует критерию эффективности для данной клинико-реабилитационной группы; как удовлетворительный - если 2 показателя к моменту выписки соответствуют этим критериям; как неудовлетворительный, если заданного уровня достигли менее 2-х показателей.
Изложенный подход к оценке эффективности реабилитационных мероприятий, безусловно, весьма схематичен, однако может оказать определенную помощь при организации восстановительного лечения больных, перенесших мозговой инсульт.
В целом правомерным свидетельством эффективности вновь созданной или уже функционирующей службы реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, могло бы явиться стойкое снижение числа инвалидов по данному заболеванию в пределах обслуживаемого территориального района. Однако для доказательства статистической достоверности такого снижения инвалидности и его связи именно со службой реабилитации, а не со случайными тенденциями, требуются многолетние трудоемкие социологические исследования. Первые результаты подобных исследований, начатых за рубежом, подтверждают эффективность медицинской реабилитации постинсультных больных и обоснованность экономических затрат на ее организацию [Shan S.,Cooper В., 1991].

Литература

1. Аулик И.В. Опредепение физической работоспособности в клинике и спорте - М.Медицина,1990.
2. Валунов О.А. Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса //Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1994. - №3. - С.60 - 65.
3. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией - М.:Медицина,1982.
4. Белова А Н. Определение оптимальной тренирующей физической нагрузки в реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1994. - № 2. - С. 12-13.
5. Белова А.Н., Григорьева В.Н. Амбупаторная реабилитация неврологических больных. - М: Антидор, 1997.
6. Богат З.И. Реабилитация постинсультных больных в условиях специализированной реабилитационной поликлиники: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. - Л.,1980.
7. Богат З.И., Кадыков А.С. Восстановительное лечение больных с заболеваниями нервной системы в условиях восстановительного отделения поликлиники/Юрганизация, нормирование и планирование труда в учреждениях и отделениях восстановительного лечения и долечивания. - М.,1981, -С.90-95.
8. Боголепов Н.К., Бурд Г.С., Дубровская М.К. Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Методич. рекомендации. -М.,1975.
9. Виленский Б.С. Инсульт. - Спб: Медицинское информационное агентство, 1995.
10. Гопьдблат Ю.В. Дифференцированные методики комплексного восстановительного лечения постинсультных больных с двигательными нарушениями //Восстановительная терапия постинсультных больных. -Л.,1974.
11. Гольдблат Ю.В. Физиотерапия в реабилитации бопьных с сосудистыми заболеваниями головного мозга// Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. - Л.,1979. - С.76-81.
12. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец А.А. и др. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов// Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова, - 1995. - №1. - С.4-10.
13. Демиденко Т.Д. Реабилитация при церебро-васкулярной патологии. - М.:Медицина,1989.
14. Демиденко Т.Д..Богат З.И.Докиш Ю.М. Восстановительное лечение больных с последствиями церебрального инсульта в условиях специализированной реабилитационной службы Ленинграда //Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1988. - №9. - С.49-51.
15. Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных - М.: Медицина, 1986.
16. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. - М.: Медицина 1981.
17. Иноземцева А.С. Методика лечебной физкультуры при гемипарезах //Труды НИИ физкультуры. - М., 1941. - вып.9. - С.203-251.
18. Кадыков А.С. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М., 1991.
19. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта//Российский мед. журн. -1997. - №1 -С.21-24.
20. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.:Медицина,1988.
21. Львова Р.И. Восстановительное лечение и социально-трудовая реадаптация постинсультных больных с двигательными нарушениями: Автореф. дис....канд.мед.наук. - Л.,1975.
22. Макаров А.Ю., Помников А.Г. Сосудистые заболевания головного мозга /Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Под ред. А.Ю.Макарова. -СПб.:000 Золотой век, 1998.
23. Неретин В.Я., Николаев М.К. Реабилитация больных с церебро-кардиальными нарушениями. - М.: Меди-цина, 1986
24. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.:Медицина,1988.
25,Оппель В.В. Восстановление речи поспе инсульта. - Л..Медицина, 1972.
26. Правосудов В.П. Учебник инструктора по лечебной физической культуре. - М. - .Физкультура и спорт,1980.
27. Рябова B.C. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра) //Журн.неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова, - 1986. -№4. - С.532-536.
28. Сосудистые заболевания мозга, предупреждение, лечение и реабилитация: Докпад совещания ВОЗ. - Женева, 1973-Серия техн.докл. N 469.
29. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. - М.:Медицина, 1978.
30. Ткачева Г.Р. Лечебная гимнастика у больных с параличами и парезами сосудистого происхождения (клинико-физиологическое исследование). - Дисс.канд, -М.,1964.
31. Уварова-Якобсон С.И. Лечебная физкультура при органических заболеваниях нервной системы //Труды НИИ физиотерапии. - М., 1941. - Т.9- С. 164-204.
32. Шмидт Е.В.Сосудистые заболевания нервной системы, -М.: Медицина,1975.
33. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. -М.: Медицина, 1978.
34. Шмидт Е.В.Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова - 1985- № 9. - С.1281-1291.
35-Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Социальные последствия //Журн.невропатоп. и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1979. - № 9. - С.1288-1295.
36. Anderson Т. Stroke rehabilitation:evaluation of its quality by assessing patient outcomes// Arch. Phys.Med. - 1978. -№59. - P. 170-175.
37. Anderson Т.,Anderson T.,Kottke F. Stroke rehabilitation: maintenance of aghieved gain //Arch. Phys.Med. -1977. -Vol.58. - P.345-352..
38. Ernst E. A review of stroke rehabilitation and physiotherapy // Stroke. - 1990. - № 7. - P.1081-1092.
39. Foerster G. Symptomatologie der Erkrankungen des Ruckenmarks und seiner Wurzeln // Handbuch der Neurologie. - Berlin, 1936. - Bd.5. - S.1-403.
40. Granger C., Dewis L., Peters N. et al. Stroke rehabilitation: analysis of repeated Barthel Index measures // Arch Phys Med Rehabil. - 1979. - Vol. 60.
41. Hainline В., Devinsky O., Reding M. Behavioral problems in stroke rehabilitation patients: a prospective pilot study II J. Stroke Cerebrovasc. «Dis.» - 1992, - v. 2.
42. Katz S., Ford A., Moskowits R. et al. Studies of illness in the aged.The index of ADl:a standardized measure of bilogical and psychosocial function II JAMA. - 1963. - № 185. - P.914-919.
43. Kumar R., Metter J„ Menta A., Chew.T. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise//Amer.J. of Phys.
Med. and Rehab., -1990. - Vol. 69. №4. - P.205-208.
44. Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel lndex//MD State Med.J., 1965. - № 14. - P.61-65.
45. Patridge C..Morris L.,Edwards M. Recovery from physical disability after stroke: profiles for different levels of starting severity II Clin. Rehabil. -1993. - NB 7. - P.210-217.
46. Roth E., Harvey R. Rehabilitation of stroke syndromes // Braddom R. (ed) Physical medicine and Rehabilitation. - USA: W. B. Saunders company, 1996, -p. 1053-1087.
47.Shan S., Cooper B. Documentating for measuring stroke rehabilitation II Aaustralian Medical Record. Journal. - 1991. - №21, - p88 - 95.
48. Wade D.,Langton-Hewer R. Functional abilities after stroke: measurement,natural history and prognosis// J.Neurol., Neurosurg., Psychiatry. - 1987, - №50. - P.177-182.
49. Vantieghem J.Rehabilitation of the stroke patient //Univ.Hospital St.Pieter, Univ. of Leuven. - Belgium:UCB Pharma,1991.
50. Vantieghem J.Reeducation of the activities of daily living after a stroke //Univ.Hospital St.Pieter, Univ. of Leuven. - BelgiunrUCB Pharma,1991.