Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

4.3. Амбулаторные реабилитационные мероприятия в восстановительном и резидуальном периодах заболевания

Восстановительному лечению в амбулаторных реабилитационных отделениях или центрах подлежат больные с постинсультными двигательными, речевыми, чувствительными, координаторными нарушениями, а также с астеническим синдромом и вазодистоническими проявлениями. Больные должны направляться в амбулаторное реабилитационное учреждение из стационара по миновании острого периода заболевания (но не ранее чем через 1,5 месяца после ишемического и 2,5 месяцев после геморрагического инсульта) либо из поликлиник в восстановительный период заболевания (в течение года после инсульта). Направление на медицинскую реабилитацию больных в резидуальный период, т.е. спустя год и более после инсульта, целесообразно лишь при наличии признаков продолжающегося восстановления функций. Условиями приема пациента на амбулаторную реабилитацию являются: возможность самообслуживания и самостоятельного передвижения, стабильное состояние центральной и мозговой гемодинамики и отсутствии выраженных когнитивных нарушений, затрудняющих активную реабилитацию.
К числу основных реабилитационных мероприятий, осуществляемых в условиях амбулаторного реабилитационного учреждения, относятся: медикаментозная терапия, физиотерапия, кинезотерапия, психотерапия, восстановление высших корковых функций, трудотерапия с элементами профориентации.

4.3.1. Медикаментозные средства

На амбулаторном этапе реабилитации постинсультных больных медикаментозному лечению отводится весьма ограниченная роль. Препараты предпочтительно назначать перорально и внутримышечно, не увлекаясь их внутривенным введением, как и полипрагмазией. Используют препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия. Ниже мы ограничимся лишь перечислением этих препаратов (более подробная информация представлена в главе 3 первого тома руководства). К патогенетическим относятся препараты, направленные на прерывание основной цепи патогенеза: * Гипотензивные: предпочтительнее препараты барвинка (винкатон) и клофеллин. Необходимо помнить о недопустимости резкого снижения артериального давления у постинсультных больных; формальным рубежом, до которого необходимо снижать артериальное давление, является 160-140 / 90-95 мм рт. ст.
* Антиаритмические: при постоянной мерцательной аритмии назначают сердечные гликозиды (дигоксин, изоланид, целанид).
* Лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды в сочетании с мочегонными средствами (гипотиазид, урегид, фуросемид), которые назначаются 1-2 раза в неделю с препаратами калия.
* Лечение коронарной недостаточности: нитраты пролонгированного действия (нитросорбид, эринит, сустак, нитронг) и антогонисты кальция (изоптин).
* Антиатеросклеротические средства: назначают при повышении уровня общих липидов за счет триглицеридов или триглицеридов и холестерина; применяют мисклерон, комбинированные витаминные препараты «Декамевит», «Аэровит».
* Антидиабетические препараты: применяют при сахарном диабете средней степени тяжести, когда уровень сахара крови нельзя скомпенсировать диетой (маннинил, букарбан и др.).
К саногенетическим относятся препараты, главным образом влияющие на те или иные саногенетические процессы (ускорение реституции, стимуляция регенерации, усиление компенсации). К ним относятся:
* Ноотропные средства, являющиеся корректорами мозгового мета-болизма благодаря повышению устойчивости к гипоксии центральных нейронов, стимуляции гликолиза в мозговой ткани, улучшению микроциркуляции и нормализации фильтрационной функции гематоэнцефалического барьера-ноотропил или пирацетам внутримышечно или перорально; гаммалон или аминолон. Близок по механизму действия к этим препаратам и пиридитол или энцефабол, обладающий антигипоксантным действием и усиливающий мозговой кровоток (назначается перорально).
* Препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, нормализующие синаптическую трансмиссию, регулирующие аминокислотный, углеводный, белковый, липидный и электролитный баланс нейронов, снижающие активность возбуждающих нейромедиаторов, улучшающие энергетический обмен в тканях мозга: церебролизин, актовегин (парентерально), инстено (парентерально и перорально) и др.
* Активаторы биоэнергетического метаболизма, которые ускоряют реституционные процессы в нервной ткани благодаря стимуляции окислительно-восстановительных процессов в клетках, интенсификации энергообразования, миотрофическому влиянию: АТФ или фосфобион (назначается внутримышечно), рибоксин (перорально), фосфаден (в иньекциях и перорально).
* Антиоксиданты, уменьшающие интенсивность свободно-радикального и перекисного окисления липидов: альфа-токоферол ацетат, аевит (перорально).
* Вазоактивные препараты, нормализующие кровообращение в центральной и периферической нервной системе, и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: циннаризин, винпоцетин или кавинтон (перорально), трентал или пентоксифиллин, курантил или дипиридамол (перорально). Улучшают мозговой кровоток также антогонисты кальция: нимодипин, коринфар.
* Витамины группы В (В і, В6, В12 парентерально) как неспецифические стимуляторы метаболизма.
К симптоматическим средствам относятся:
* Миорелаксанты, назначаемые при выраженном повышении мышечного тонуса: баклофен, мидокалм, сирдалуд перорально. С целью снижения мышечного тонуса применяют также спирт-новокаиновые и феноловые блокады спастичных мышц а в последнее время - введение в спастичные мышцы ботулотоксина (глава 1).
* Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства при артралгиях и клинических проявлениях остеохондроза позвоночника: ортофен, индометацин, пироксикам, сургам, ибупрофен перорально, реопирин, пирабутол, вольтарен внутримышечно, свечи с метиндолом, индометацином и пр. В ряде случаев (при выраженных явлениях плечелопаточного периартроза) показаны лечебные медикаментозные блокады (в параартикулярные ткани плечевого сустава, в зону выхода надлопаточного нерва); вводят новокаин, при отсутствии противопоказаний - кеналог.
* Анаболические стероиды при выраженных нейродистрофических нарушениях: метандростенолон (неробол) внутрь, ретаболил внутримышечно по 1 мл 1 раз в 1 - 2недели.
* Седативные (валериана, пустырник), транквилизаторы (рудотель, мезапам, феназепам) и антидепрессанты (амитриптилин, леривон) перорально при соответствующих психопатологических проявлениях.

4.3.2. Физиотерапевтические методы и массаж

Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее чем через 1 - 1,5 месяца после инсульта [Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р.,1978]. Арсенал физических методов применительно к этим больным, в отличие от ранее существующих ограничений, значительно расширился благодаря использованию щадящих методик физиотерапии со слабым воздействием, не превышающим порога физиологического восприятия рецепторов^ также новых, более эффективных и мягко действующих физических факторов. Противопоказаны больным с последствиями мозгового инсульта следующие виды воздействий: общая дарсонавализация, общая индуктотермия, а также процедуры УВЧ и МВТ на шейно-воротниковую зону.
Рекомендуется применение двух типов физиотерапевтических методик: патогенетических, направленных на коррекцию основного сосудистого заболевания и улучшение мозгового кровообращения, и симптоматических, назначаемых для устранения отдельных клинических симптомов.
Патогенетическая физиотерапия:
* электрофорез растворов вазоактивных препаратов (2% эуфиллин, 1-2% никотиновая кислота, 1-2% но-шпа, 5% новокаин) с помощью воротниковой методики, сила тока 10-15 мА, 15-20 мин, 15-20 процедур каждый день или через день;
* местные сульфидные (50 - 100 мл/л) ванны для верхних конечностей по Гауффе с постепенным повышением температуры воды от +36° до +44 на курс 10 - 15 ванн через день;
* постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока: 2 индуктора располагают разноименными полюсами на расстоянии 5 см паравертебрально на уровне CV-ThIV позвонков, 10-15 минут, 10-15 процедур каждый день или через день;
* общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны (не ранее чем через 6 месяцев после инсульта), 37°, 6-8 ванн через день;
* массаж шейно-воротниковой зоны ежедневно, 12-15 процедур на курс.
Симптоматическая физиотерапия:
У больных с последствиями инсульта наиболее частыми симптомами, требующими назначения физиотерапевтических процедур, являются повышение мышечного тонуса, болевой синдром, двигательные и трофические расстройства.
Лечение мышечной спастичности: * парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность в виде носка, чулка, ежедневно, 10-18 процедур;
* постоянное магнитное поле на мышцы-сгибатели руки и разгибатели ноги, 20-30 мТл, 15-20 минут, через день, 7-10 процедур;
* точечный массаж по тормозной методике, каждый день или через день;
* иглорефлексотерапия по методике, направленной на уменьшение мышечного гипертонуса.
Противоболевая физиотерапия:
* диадинамические или синусоидальные модулированные токи в обычных дозировках на пораженный сустав, 6-10 процедур, каждый день или через день;
* местное применение токов
Д'арсонваля, ежедневно, 10 процедур;
* ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков) небольшой или средней интенсивности (0,2-0,4 Вт/см кв.) локально на сустав,8-10 процедур, через день;
* местные тепловые процедуры (парафин, озокерит), 8-10 процедур, каждый день или через день.
Стимулирующая физиотерапия (показана при двигательных и трофических нарушениях):
* электростимуляция паретичных мышц синусоидальными модулированными токами в выпрямленном режиме с модуляциями типа «посылка-пауза» при частоте 100 Гц, глубине 75-100%, отношении длительности посылок тока и паузы как 1:2, по 2-3 минуты на одно поле, общая продолжительность процедуры 8-10 минут, 15-20 процедур, ежедневно. Целесообразно использование двухполюсной методики с расположением одинаковых по площади электродов у обоих концов тренируемых антогонистов спастичных мышц. Назначается только при отсутствии у больного выраженной гемиспастики либо после снижения гипертонуса в результате проведенного лечения. С целью электростимуляции можно использовать аппараты многоканальной стимуляции типа «Миотон». Важен правильный подбор параметров стимуляции для избежания переутомления паретичной мышцы (глава 1). * избирательный массаж паретичных мышц (при массаже спастичных мышц возможно применение только плоскостного поверхностного поглаживания в медленном темпе; при массаже их антогонистов - плоскостное поглаживание, негрубое растирание и разминание, темп более быстрый), на курс 15-20 сеансов, каждый день.

4.3.3. Кинезотерапия

Для постинсультных больных характерно резкое снижение моторной активности, обусловленное, с одной стороны, наличием парезов и параличей^ другой - частым сочетанием цереброваскулярной патологии с ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма и другими поражениями сердечно-сосудистой системы. Гипокинезия, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует дальнейшему ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма. Все это определяет особую значимость кинезотерапии в восстановительном и резидуальном периодах инсульта. Кинезотерапия предназначена решать две основные группы задач: 1 - общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация мозговой гемодинамики; 2 - воздействие на двигательный дефект (в восстановительном периоде заболевания - содействие восстановлению двигательных функций, в резидуальном периоде - выработка субкомпенсаций, разработка контрактур). Помимо этого, кинезотерапия содействует восстановлению бытовых навыков.
Основными формами кинезотерапии на этих этапах являются групповая либо индивидуальная лечебная гимнастика и механотерапия. Общими противопоказаниями к проведения всех форм занятий во время пребывания больного в реабилитационном учреждении являются подъем артериального давления выше 165/100 мм рт.ст., возникновение тяжелых нарушений сердечного ритма, острые воспалительные заболевания. По мере коррекции этих нарушений вопросы, связанные с назначением кинезотерапии, решаются лечащим врачом совместно с врачом по лечебной физкультуре.
Кинезотерапия в форме индивидуальной гимнастики назначается больным с выраженным гемипарезом, а также в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено по причине нарушений речи, праксиса, гнозиса. В раннем восстановительном периоде приемы и методики лечебной гимнастики на амбулаторном этапе лечения в целом соответствуют тем, которые использовались и на стационарном этапе (раздел 4.2): применяются лечение положением; активные движения в здоровых конечностях; пассивные, активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях; упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем и аутогенной тренировкой. Как уже указывалось выше, для предупреждения повышения мышечного тонуса упражнения начинают выполнять с проксимальных отделов конечности, постепенно переходя к дистальным. И пассивные, и активные движения выполняют плавно, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях, с повтором до 10-15 раз, в обязательном сочетании с правильным дыханием (медленным, плавным, ритмичным, с удлиненным вдохом). Болезненных ощущений при выполнении упражнений возникать не должно. Особое внимание уделяется восстановлению правильных навыков ходьбы: тренировке равномерного распределения тяжести тела на паретичную и здоровую конечность, опоры на всю стопу, обучению «тройному укорочению» (сгибанию в тазобедренном, коленном и разгибанию в голеностопном суставах) паретичной ноги без отведения ее в сторону. Эффективны занятия по методике функционального биоуправления с обратной связью, когда больной выполняет физические упражнения под контролем электромиограммы, регистрируемой с тренируемых мышечных групп; это помогает обучить больного подавлению синкинезий, правильному дозированию локальных физических нагрузок.
При апрактико-агностических нарушениях в комплекс включаются специальные методики, направленные на восстановление целенаправленных действий. Примерный комплекс упражнений индивидуальной гимнастики приведен в таблице 4.4. В сравнении со стационарным этапом увеличивается интенсивность и продолжительность занятий. С каждым больным инструктор по лечебной физкультуре занимается в течение 30 - 40 минут, желательно 2-3 раза в день.
В позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта лечебная гимнастика направлена главным образом на компенсацию нарушенных функций, основанную на включении сохранных звеньев и функциональной их перестройке [Столярова J1.Г.,Ткачева Г.Р.,1978]. Кроме того, в эти периоды заболевания у больных с выраженным геми-парезом обычно имеются значительное повышение мышечного тонуса, контрактуры, нередко - боли в суставах, поэтому одной из основных задач лечебной гимнастики становится устранение или уменьшение этих явлений.
Для снижения мышечного тонуса используют лечение положением и ряд специальных упражнений и приемов. Особенностью лечения положением, в отличии от раннего периода болезни, является дли-

Кинезотерапия

Кинезотерапия

Кинезотерапия

Кинезотерапия

тельность фиксации паретичных конечностей в положении максимального отдаления точек прикрепления спастичных мышц друг от друга: съемные гипсовые лонгеты или ортезы накладывают на 2-3 часа 2-4 раза в день, а при значительной спастичности оставляют и на ночь.
К специальным гимнастическим приемам расслабления мышц относятся легкое потряхивание конечности, «висы» и маховые движения, прокатывание ладонной поверхности кисти и стопы по вращающемуся валику, растяжение спастичных мышц. В таблице 4.5 приведены некоторые упражнения с использованием приемов расслабления мышц.
Поскольку на состояние мышеч-

Кинезотерапия

Кинезотерапия

ного тонуса влияет процесс дыхания (при вдохе тонус скелетной мускулатуры повышается, а при выдохе понижается), в комплексе гимнастики используют дыхательные упражнения с удлинением выдоха: больному рекомендуют делать вдох через нос, а выдох - через чуть приоткрытый рот (как бы дуть на горячую воду). Сгибание кисти или предплечья проводят на фоне вдоха, а разгибание - на фоне удлиненного выдоха.
Гимнастические приемы расслабления спастических мышц (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978)

При болях и контрактуре в плечевом суставе, помимо пассивных упражнений, направленных на нор-

Кинезотерапия

мализацию положения головки плечевой кости (раздел 4.2), применяют активные упражнения: поднимание надплечья и удержание его в поднятом положении 30-40 секунд при максимально возможном напряжении мышц, способствующих этому движению. Упражнение должно выполняться по 10-20 раз многократно в течение дня. Одновременно проводится массаж дельтовидной и большой грудной мышц, электро-стимуляция дельтовидной мышцы. Для предотвращения дальнейшего растяжения суставной сумки плечевого сустава при ходьбе паретичная рука фиксируется косыночной повязкой.
Кинезотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается больным с умеренными и легкими двигательными нарушениями. Основными задачами применения групповой лечебной гимнастики у постинсультных больных является расширение режима двигательной активности, тренировка кардиореспираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного аппарата. Групповая гимнастика назначается ежедневно по мере стабилизации артериального давления, повышения адаптации к физическим нагрузкам, уменьшения двигательных расстройств до степени умеренных и легких. Первоначально проводится ориентировочный расчет толерантности постинсультного больного к общей физической нагрузке по следующей формуле (Белова А.Н., 1997):

П = - 20 + 18 XI + 4,5 -Х2 + 22 •ХЗ + 27 -Х4
где П - пороговая нагрузка в Вт; XI - наличие клинических проявлений ИБС(0 - есть, 1 - нет); Х2 - степень изменений ЭКГ (0 - выраженные, 1 - умеренные, 2 - легкие, 3 - норма); ХЗ -степень гемипареза (0 - выраженный,! - умеренный, 2 - легкий, 3- нет);
Х4 - повторность инсульта (0 - повторный, 1 - первый).
Если, согласно предварительному расчету, толерантность больного не превышает 25 Вт, назначается общепринятый для больных с сердечнососудистой патологией комплекс упражнений, включающий общеукрепляющие упражнения для конечностей и корпуса динамического характера, ходьбу, дыхательные упражнения, упражнения на равновесие и координацию движений (Добровольский В.К.,1986]. Примерный комплекс этих упражнений представлен в таблице 4.6.
Если ориентировочно рассчитанная толерантность превышает 25 Вт, то в вышеописанный комплекс групповой лечебной гимнастики включаются упражнения на велоэргометре и тредбане. Мощность и продолжительность нагрузок на тренажерах определяются строго индивидуально, под контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления, желательно предварительное проведение нагрузочной пробы с соблюдением всех правил ее выполнения [Шхвацабая И.К. с соавт., 1978; Николаева Л.Ф. и соавт., 1988]. Особенностью нагрузочного тестирования больных, перенесших мозговой инсульт, является

Кинезотерапия

Кинезотерапия

Кинезотерапия

прекращение пробы при отсутствии адекватного прироста систолического АД, что позволяет предупреждать возникновение при нагрузке явлений цереброваскулярной недостаточности [Белова А.Н.,1987]. Работа на тренажерах выполняется во время основной части занятия лечебной гимнастикой. В зависимочти от толерантности больного к физической нагрузке ее мощность во время упражнений на тренажерах может варьировать от 10-15 до 40-60 Вт, а продолжительность упражнений - от 1 до 4-5 минут. В процессе занятия необходим тщательный контроль за состоянием больных с регистрацией реакции пациента на нагрузку в специальной карте медицинского наблюдения. По мере повышения толерантности больного к физической нагрузке увеличивается общая продолжительность занятия групповой лечебной гимнастикой, а также нагрузка на тренажерах.
Кинезотерапия в форме механо-терапии применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики паретичных мышц. У постинсультных больных механотерапии принадлежит не основная, а лишь вспомогательная роль. У больных с выраженными гемипарезами механотерапия включается в комплекс индивидуальной гимнастики и применяется в процессе индивидуальных занятий с методистом. Для больных, посещающих групповую лечебную гимнастику, механотерапия проводится после группового занятия^ с интервалом отдыха между этими формами кинезотерапии не менее 0,5-1 часа. Основное внимание уделяется использованию тех механотерапевтических приспособлений, которые создают облегченные условия для движений в паретичной конечности (устройства для содружественных движений), способствуют снижению мышечного тонуса (роликовая горка для верхней и роликовая дорожка для нижней конечности), тренировке схвата (наборы шаров и рукояток различных размеров, мозаика), координации движений (координационные стенды). Проводится также аппаратная механотерапия. Необходимо отметить, что маятниковые тренажеры, нашедшие широкое применение в ортопедии для разработки артрогенных контрактур, у постинсультных больных используются очень ограниченно, поскольку контрактуры после мозгового инсульта возникают обычно на фоне выраженной спастики; работа же на маятниковых тренажерах способствует значительному повышению мышечного тонуса. Предпочтительнее применение блоковых тренажеров, позволяющих осуществлять дозированные нагрузки на изолированные группы мышц. Оптимальным в плане тренировки мышечной силы и выносливости является назначение локальных нагрузок с грузами, равными по величине 50-60% максимальной мышечной силы тренируемой группы мышц. При этом, однако, необходимо учитывать следующие моменты: 1) механотерапия с использованием блоковых конструкций также способствует повышению мышечного тонуса, причем чем выше темп движений и масса применяемого груза, тем более выражено это воздействие. 2) применение грузов массой более 3-5 кг нередко приводит у постинсультных больных к неблагоприятным общим гемодинамическим реакциям (повышению диастолического АД, росту общего периферического сосудистого сопротивления, снижению сердечного выброса и объемной скорости мозгового кровотока). Выбор режима механотерапии для каждого конкретного больного основан на учете состояния его сердечно-сосудистой системы и степени повышения мышечного тонуса. При наличии выраженной спастики нагрузка дается только на здоровую конечность; при умеренном повышении мышечного тонуса на стороне гемипареза допускаются нагрузки лишь на мышцы-разгибатели пальцев, кисти и предплечья; супинаторы предплечья; мышцы, отводящие плечо; разгибатели стопы; сгибатели голени; мышцы, отводящие бедро. Величина груза при работе как здоровой, так и паретичной конечностей, не должна превышать 0,5-1 кг, темп движений - не более 30 в минуту. По мере снижения мышечного тонуса и роста мышечной силы увеличивается темп движений и величина используемого груза, в работу включаются ранее ненагружавшиеся мышечные группы.
При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии нагрузки назначаются вначале лишь на дистальные отделы конечностей, поскольку движения в мелких суставах почти не отражаются на общем кровообращении. По мере роста адаптации к физической нагрузке включаются движения в крупных суставах конечностей.
Каждое упражнение на блоковом тренажере обязательно чередуется с упражнениями на расслабление мышц и дыхательными упражнениями; нагрузка дается сначала на здоровую, затем на паретичную конечность. В процессе механотерапии проводится обязательный медицинский контроль с регистрацией реакции больного на нагрузку.

4.3.4. Восстановление речи

В - рамках данного издания рассматриваются вопросы реабилитации больных с двигательными нарушениями, однако восстановление движений тесно связано с восстановлением высших корковых функций. Поэтому мы кратко остановимся на основных принципах восстановления речи после мозгового инсульта [Бейн Э.С., 1982; Цветкова JI.C., 1985; Коган В.М., 1962; Оппель В.В., 1972]:
1. Началу восстановительной терапии должны предшествовать изучение анамнеза заболевания и тщательный нейропсихологический анализ структуры расстройств речевой и других высших корковых функций, поскольку программы и методы лечения определяются этапом болезни, особенностями расстройства речи и степенью их выраженности.
2. Методы речевой терапии зависят от стадии восстановления речевой функции. В раннем восстановительном периоде (до 3-х месяцев после инсульта) используются приемы растормаживания речи путем втягивания больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи; показана «опора» на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи. Принцип дифференциации методов в связи с формой афазии в этот период не так значим.
При уже стабильно определившейся форме афазии (поздний восстановительный и резидуальный периоды инсульта) используются методики восстановления, направленные на перестройку нарушенных речевых функций и дифференцированные в зависимости от формы афатических расстройств.
3. При тяжелых расстройствах или при их тотальном характере вначале полезно вовлечение больного в неречевые формы деятельности (рисунок, лепка); при этом требуется особо щадящий психо-терапевтический режим работы с больным.
4. Поскольку любая афазия всегда затрагивает все речевые функции, необходима комплексная работа над речью в целом с учетом специфики нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии. При любой афазии следует работать над пониманием речи, над чтением и письмом, над восстановлением свободного высказывания и смысловой структуры речи (многозначностью значений слов и вариабельностью их использования), над коррекцией грамматического строя речи.
5. Независимо от формы афазии при восстановительной терапии очень важна опора на смысловую сторону речи, стимуляция слухового восприятия речи и обеспечение самоконтроля над речью (например, путем прослушивания больным своей речи через магнитофонную запись).
6. Восстановительная терапия афатических расстройств осуществляется в форме индивидуальных (по 35-40 минут) и групповых (по 45-60 минут, не более 3-5 человек в группе) занятий, проводимых не реже 3-х раз в неделю в период прохождения основного реабилитационного курса и не реже 1 раза в 1-2 недели по его завершении, длительно (до 2-4 лет). Желателен постоянный контакт логопеда с семьей больного; члены семьи могут по инструкции логопеда помогать больному выполнять домашние задания и упражнять его в некоторых видах речевой деятельности.
Динамика восстановления речи должна фиксироваться в специальной логопедической карте.

4.3.5. Психокоррекция и психотерапия

Мозговой инсульт, как правило, оказывает сильное психотравмирующее действие на пациента, нарушая его жизненные планы и осложняя взаимоотношения с окружающими людьми. Различные психопатологические синдромы, в первую очередь, депрессивный, возникают, по данным различных авторов, у 20 - 60% больных, перенесших мозговой инсульт, и значительно затрудняют восстановление нарушенных функций [Hainline В.и соавт., 1992]. Кроме того, хронический эмоциональный стресс усугубляет цереброваскулярную патологию. Все это определяет необходимость психо-коррекционной работы у каждого пациента в процессе реабилитации. Относительными противопоказаниями к этой работе могут служить значительное снижение интеллекта; выраженная гипотония; ослабленное внимание; частые обморочные состояния или эпилептические припадки.
Целью психотерапии и психокоррекции является уменьшение психической дезадаптации, вызванной заболеванием либо другими проблемами, повышение стрессоустойчивости, а также формирование наиболее адекватного типа отношения к болезни, способствующего выздоровлению. Необходимо отметить, что использование психологических опросников, в особенности содержащих значительное число вопросов (типа MMPI) при обследовании постинсультных больных нередко затруднительно по причине частого наличия у них интеллектально-мнестических расстройств и быстрой истощаемости. Обычно применяются индивидуальное собеседование с больным и его родственниками, динамическое наблюдение за поведением пациента, которые позволяют определить уровень и характер эмоционально-волевых расстройств, выбрать пути их коррекции, оценить достигнутые результаты.
Основными направлениями психотерапии и психокоррекции у больных, перенесших инсульт, являются:
* помощь в осознании пациентом его основных потребностей, мотивов, установок, отношений; его внутренних конфликтов и механизмов психологической защиты; особенностей его поведения и эмоционального реагирования, их адекватности и реалистичности;
* содействие модифицированию способов переживаний, эмоционального реагирования, восприятия своих отношений с окружающими;
* коррекция установок пациента;
* помощь в выработке и закреплении адекватных форм поведения на основании достижений в познавательной, мотивационной, эмоциональной сферах;
* содействие повышению мотивации на выздоровление и увеличению активности в борьбе с болезнью на поведенческом уровне.
К основным принципам психо-терапии относятся:
1. Индивидуализация работы с пациентом, то есть проведение психотерапии после и на основании результатов исследования его личностных характеристик:
- особенностей эмоциональной сферы, выраженности психоэмоционального напряжения и его связи с биологическими и психогенными факторами;
- характера внешнего и внутреннего конфликта личности;
- механизмов неосознаваемой защиты;
- особенностей мотиваций и характера установки в отношении заболевания;
- ведущего стиля поведения и межличностного общения; отношения к болезни на поведенческом уровне;
- особенностей познавательной деятельности.
2. Комбинированность занятий с применением различных методов и форм психотерапевтических воздействий.
3. Добровольность лечения, активное участие пациента в занятиях.
4. Тактичность поведения врача, недопустимость снижения самооценки пациента в результате психокоррекционной работы.
5. Сочетание психотерапии с другими методами патогенетического и саногенетического лечения. Среди существующих методов
психотерапии у постинсультных больных наиболее часто используют суггестивную, рациональную, когнитивную психотерапию (см. главу 3 первого тома). Одной из ведущих методик психотерапии этих пациентов является также аутогенная тренировка, которая воздействует в одних случаях на патогенетический уровень (психогенные функциональные расстройства), в других - на синдромологический (неврозо подобные расстройства, обусловленные органической природой заболевания). Формами психотерапии являются индивидуальные и групповые занятия. При необходимости психотерапия проводится в сочетании с приемом психотропных препаратов, выбор которых (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, седативные и пр.) определяется характером психопатологической симптоматики.
Помимо проведения специальных психотерапевтическихь занятий, важную роль играют создание благоприятного психотерапевтического климата в отделении, деловой и дружелюбной обстановки, четкая организация процедур, неформальное отношение к проблемам больного со стороны всего медицинского персонала.

4.3.6. Трудотерапия и профессиональная ориентация

Трудотерапии принадлежит особая роль в восстановительном лечении постинсультных больных, так как этот метод медицинской реабилитации непосредственно направлен на возвращение пациента к общественно-полезной жизни и к труду. Кроме того, неоценимо психотерапевтическое воздействие осмысленной работы, поскольку у больного возвращается вера в свою полезность; с этой же точки зрения очень важно пребывание больного в коллективе, общение в процессе занятий с другими больными. Для больных, перенесших мозговой инсульт, целесообразно использование таких видов труда, как лепка из пластилина или глины, ручная вышивка, шитье или ткачество, нетрудоемкие столярные и переплетные работы. Занятия проводятся под руководством трудотерапевта в специально оснащенных мастерских. При назначении трудотерапии постинсультным больным руководствуются следующими принципами [Львова Р.И.,1975]: индивидуальный подход при выборе трудовой операции (учет общего соматического состояния, характера двигательного дефекта, личностных особенностей больного, его профессионального опыта); поэтапный характер трудотерапии, построение занятий на основе постепенного вовлечения паретичной конечности в трудовой процесс; оптимальная интенсивность трудовых нагрузок, обеспечение медицинского контроля в процессе занятий. Продолжительность занятий, проводимых ежедневно либо через день, составляет обычно от 20 до 40 минут. Помимо общеукрепляющего, восстановительного и психотерапевтического воздействия, трудотерапия позволяет оценить реальные трудовые возможности больного, его социальный прогноз.
Кроме специализированных трудовых мастерских, в реабилитационных учреждениях должны быть предусмотрены также помещения, где воссоздается обстановка кухни, туалета, ванной комнаты; больные с грубыми постинсультными дефектами обучаются в таких «учебных» комнатах бытовым навыкам.
Уже в условиях медицинского реабилитационного учреждения целесообразно начинать работу по профориентации тех больных, у которых имеется положительный трудовой прогноз. Рекомендуемая работа должна быть близкой по профилю прежней. Переобучение, переквалификация больных, перенесших мозговой инсульт, чаще нецелесообразны либо недоступны в силу формирующихся когнитивных, психо-эмоциональных расстройств. К противопоказанным условиям труда относят: значительное физическое и психо-эмоциональное напряжение; воздействие низких и высоких температур, вибрации, токсических веществ; длительное вынужденное положение головы и туловища. Кроме того, определенные виды труда.

4.3.7. Медико-социальная экспертиза больных, перенесших мозговой инсульт

Сроки временной нетрудоспособности варьируют от 2.5-3 месяцев (при легком инсульте, хорошем восстановлении нарушенных функций и удовлетворительном общем состоянии пациента) до 4-6 месяцев (при инсульте средней степени тяжести, положительном трудовом прогнозе; вопрос о целесообразности продления больничного листа свыше 4 месяцев с учетом перспектив восстановления трудоспособности решает КЭК). При тяжелом инсульте, выраженных постинсультных нарушениях и медленном темпе восстановления функций возможно направление в бюро медико- социальной экспертизы (БМСЭ) через 3-3.5 месяца.
Показания для направления на БМСЭ [Макаров А.Ю., Помников А.Г.,1998]:
- неблагоприятное течение сосудистого заболевания (повторные инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения в прошлом);
- неясный клинический и трудовой прогноз в связи с выраженностью нарушения функций, медленным темпом их восстановления, тяжелой сопутствующей патологией;
- невозможность вернуться к труду по основной профессии по
причине противопоказанных факторов, которые не могут быть устранены путем трудоустройства по решению КЭК. Основными инвалидизирующими больного синдромами являются:
- нарушения двигательных функций (спастический гемипарез или гемиплегия, экстрапирамидные расстройства, атаксия);
- нарушения зрительных функций (гемианопсия, сужение поля зрения и др.);
- нарушения высших корковых функций (афазия, агнозия, апраксия);
- эпилептические припадки;
- нарушения психических функций (астенический или астеноорганический синдромы, когнитивный дефект вплоть до сосудистой деменции);
- сочетание постинсультных нарушений с патологией других систем, в первую очередь - сердечно-сосудистой.
I группу инвалидности определяют в тех случаях, когда эти синдромы приводят к полной зависимости больного от посторонних лиц в связи с резко выраженным нарушениям самообслуживания, передвижения или общения (резко выраженные нарушения жизнедеятельности).
II группа определяется лицам, которым требуется помощь других лиц при самообслуживании, передвижении, общении, ориентации, осуществлении контроля за своим поведением (выраженные нарушения жизнедеятельности); лицам, неспособным к трудовой деятельности либо в случаях, когда трудовая деятельность возможна лишь в специально созданных условиях с использованием специально оборудованного рабочего места, вспомогательных лиц либо помощи других лиц.
III группу определяют больным, нуждающимся в создании облегченных условий труда из-за клинических проявлений основного заболевания и его осложнений (умеренно и легко выраженные нарушения функций и жизнедеятельности).
Обоснованное определение той или иной группы инвалидности позволяет больному, перенесшему инсульт, воспользоваться соответствующими мерами социальной защиты, предусмотренным и законодательством. Создание инвалидам экономических, правовых и социальных условий для компенсации ограничений жизнедеятельности очень важно для достижения максимально возможного уровня их реабилитации.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.