Медицинская реабилитация

4.2. Реабилитационные мероприятия в остром и раннем восстановительном периодах заболевания в условиях стационара

Продолжительность острого периода при инсульте определяется началом регресса дислокационных явлений и отека головного мозга. При кровоизлиянии эта продолжительность колеблется от 1.5 до 6 недель, при инфаркте мозга - от 1 до 3-4-х недель [Кадыков А.С., 1997). В остром периоде все лечебные мероприятия направлены на спасение жизни больного. Восстановительные мероприятия должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента, при стабилизации жизненно важных функций, в первую очередь - гемодинамических показателей. При этом лечение положением, массаж, пассивную и дыхательную гимнастику можно начинать с первых дней инсульта, срок же начала активных реабилитационных мероприятий (активные упражнения, переход в вертикальное положение, вставание, статические нагрузки) очень индивидуален и зависит от характера и выраженности нарушения мозгового кровообращения, сопутствующих заболеваний. Активизация больных проводится при условии ясного сознания и относительно удовлетворительного соматического состояния, при небольших кровоизлияниях, малых и средних инфарктах - в среднем с 5-7-го дня инсульта, при обширных кровоизлияниях и инфарктах - на 7 -14 сутки.
Основные реабилитационные мероприятия в остром и раннем восстановительном периодах инсульта включают кинезотерапию, массаж, назначение медикаментозных средств.

4,2.1. Медикаментозные средства

Существует вполне правомерная точка зрения, согласно которой этиологическое и патогенетическое медикаментозное лечение инсульта, хотя и приводит к восстановлению нарушенных функций, но не может быть отнесено к реабилитации, поскольку под реабилитацией понимают систему мероприятий, направленных на преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на восстановление бытовой и социальной активности. В то же время медикаментозная терапия является тем фоном, который должен обеспечивать наиболее эффективное восстановление, стимулировать растормаживание временно инактивированных клеток головного мозга. Среди препаратов, активизирующих нервные элементы и повышающих уровень метаболизма в нейронах, в остром периоде инсульта рекомендуют следующие [Виленский Б.С.,1995]:
- церебролизин внутривенно капельно 1-2 раза в сутки по 10-20 мл в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 45-60 минут, либо струйно по 5 мл;
- актовегин (солкосерил) внутривенно капельно 1-2 раза в сутки по 5-10 мл (200-400 мг) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 60 минут, либо струйно в тех же дозах, под контролем уровня гликемии;
- токоферол-ацетат внутримышечно в подогретом виде по 2 мл 5% или 1 мл 10% раствора 1-2 раза в сутки;
- нифедипин по 10-30 мг 3 раза в день(под контролем артериального давления).
При ишемическом инсульте среди мер, интенсифицирующих перфузию мозга и коллатеральное кровообращение, применяется гипер-волемическая гемодилюция: внутривенное капельное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс в течение 5-7 дней 2 раза в сутки по 250-400 мл за 60-120 мин до снижения гематокрита до 30-35%). Усиление мозгового кровотока (при ишемическом инсульте) достигается также назначением кавинтона внутривенно капельно по 20 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 90-120 минут (противопоказан при выраженных ишемических поражениях сердца).
В наши задачи не входит рассмотрение препаратов, действие которых направлено на коррекцию артериального давления и сердечной деятельности, на нормализацию системы гемостаза, на предупреждение инфекционных осложнений и пр., а также изложение вопросов дифференцированного медикаментозного лечения ишемического и геморрагического инсультов; подробные сведения об этом можно получить из специальных руководств (Сосудистые заболевания нервной системы /под ред Е.В.Шмидта. - М.: Медицина, 1975; Виленский Б.С. Инсульт. - Спб: Медицинское информационное агенство, 1995; В.Н. Шток. Лекарственные ангионеврологии. - М.: Медицина, 1984).
По миновании острого периода переходят на пероральный прием нейротрофных и вазоактивных препаратов (ноотропил, кавинтон, ин стенон, танакан и др.).
При раннем и выраженном повышении мышечного тонуса назначают миорелаксанты: мидокалм по 50 -150мг три раза в день, баклофен по 10-20 мг три раза в день, сирдалуд по 1-4 мг трижды в день.

4.2.2. Кинезотерапия

Кинезотерапия в острый период инсульта проводится в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные и ативные движения, дыхательная гимнастика. На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию. К общим принципам при проведении гимнастики относятся: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. Лечение положением и пассивную гимнастику при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при кровоизлиянии в мозг- на 6-8-й день (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).
Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока больной находится в постели. В настоящее время полагают, что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике-Манна (рука приведена, супинирована, согнута в локтевом и кистевом суставах, пальцы сжаты в кулак, нога ротирована кнаружи, выпрямлена, стопа отвисает и ротирована внутрь) может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни: постоянная афферентация с мышц, точки прикрепления которых сближены, повышает рефлекс растяжения и приводит к образованию в центральных отделах нервной системы застойных очагов возбуждения [Столярова Л.Г. и соавт., 1978]. Поэтому очень важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одном и том же положении. Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей. G.Foerster [1936], впервые предложивший лечение положением, обосновал целесообразность укладки парализованных конечностей при положении больного на спине, в позе, противоположной позе Вернике -Манна, с растяжением гипертоничных мышц-сгибателей, пронаторов и аддукторов руки, разгибателей и аддукторов ноги. С.И.Уварова-Якобсон [1941] детализировала эту укладку, а Г.Р.Ткачева [1964] на ее основе разработала методику, предполагающую периодическую смену укладок конечностей в положении больного на спине и на здоровом боку. Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике - Манна (рис.4.1). Парализованную руку кладут на подушку так, чтобы вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости. Затем руку отводят в сторону до угла 90° (при болях начинают с меньшего

угла отведения, постепенно увеличивая его до 90°), выпрямляют и супинируют. Кисть с разогнутыми и разведенными пальцами фиксируют лонгетой, а предплечье - мешочком с песком. Нога на стороне паралича сгибается в коленном суставе под углом 15-20°(под колено подкладывают валик), стопа приводится в положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживается в таком положении путем упора стопы о деревянный ящик, прикрепленный к спинке кровати и обтянутый мягким чехлом, либо с помощью специального футляра, в который помещаются стопа и голень.
Укладка в положении на здоровом боку (рис.4.2) проводится с приданием парализованным конечностям сгибательной позы. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и помещают на подушку, ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, помещая на другую подушку. Если мышечный тонус еще не повысился, укладки в положении на спине и здоровом боку меняют каждые 1.5-2 часа. В случаях раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1.5-2 часа, а на здоровом боку - 30-50 минут [Ткачева Г.Р., 1964,1978].
Существуют и иные варианты укладок. Так, J.Vantieghem и соавт. [1991] рекомендуют чередование укладок больного на спине, на здоровой и на парализованной стороне. Укладка на спине (рис.4.3): голова располагается на подушке, шею не сгибать, плечи поддерживаются подушкой. Парализованная рука лежит на подушке на небольшом расстоянии от туловища, выпрямлена в локтевом и кистевом суставах, пальцы выпрямлены. Бедро парализованной ноги разогнуто и уложено на подушку. Укладка на парализованной стороне (рис.4.4): голова стабилизируется в удобном положении, туловище слегка развернуто и поддерживается подушками со стороны спины и ноги. Положение руки на стороне гемиплегии: рука полностью опирается на прикроватный столик, в плечевом суставе - сгибание 90° и ротация кнаружи, в локтевом и кистевом суставах - максимально возможное разгибание, пальцы разогнуты. Положение ноги на стороне гемиплегии: бедро разогнуто, в коленном суставе - легкое сгибание. Положение здоровой руки: лежит на туловище или на подушке. Положение здоровой ноги: лежит на подушке, слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, в положении шага. Укладка на здоровой стороне (рис.4.5): голова расположена в удобном положении на одной линии с туловищем, туловище слегка повернуто вперед. Положение руки на стороне гемиплегии: рука лежит на подушке, согнута в плечевом суставе под углом 90°и вытянута вперед. Положение ноги на стороне гемиплегии: нога слегка согнута в тазобедренном и в коленном суставах, голень и стопа уложены на подушку. Положение здоровой руки: в удобном для больного положении. Положение здоровой ноги: разогнута в коленном и тазобедренном суставах.
При лечении положением особое внимание следует обращать на то, чтобы на стороне парализации вся рука и ее плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежании растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести конечности. Такое растяжение при параличе мышц, фиксирующих плечевой сустав, происходит достаточно часто, сопровождаясь возникновением болей.
Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать снижению мышечного тонуса, а также стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающей в мышцах и суставах парализованных конечностей. Опыт Л.Г.Столяровой и соавт.[1978J свидетельствует о том, для уменьшения мышечной гипертонии и предупреждения синкинезий пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют как на больной, так и на здоровой стороне, в медленном темпе (быстрый темп может способствовать повышению тонуса), плавно, без рывков. Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой - ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет 5-Ю. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением больного активному расслаблению мышц. При выполнении пассивных движений в плечевом суставе в связи с риском травматизации параартикулярных тканей не рекомендуется выполнять резкое отведение и сгибание паретичной руки в плечовом суставе, резкое заведение руки за голову [Kumar R.et al, 1990J. Для предупреждения растяжения сумки плечевого сустава применяется прием «ввинчивания» головки плечевой кости в суставную впадину: методист одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой рукой обхватывает согнутую в локтевом суставе руку больного и совершает круговые движения, надавливая в сторону плечевого сустава [Иноземцева А.С., 1941]. Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели: методист, обхватив руками нижнюю треть голеней обеих ног, согнутых в коленном суставе, совершает их попеременное сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным скольжением стоп по постели.
При выполнении пассивных движений особое внимание уделяется подавлению синкинезий в парализованных конечностях. При движениях нижней конечностью с целью препятствия появлению синкинезий в паретичной руке больному рекомендуют сцепить пальцы кистей рук в положении «замок», либо обхватить ладонями локтевые суставы, как изображено на рис.4.6. Возможно также использование следующего приема: в то время как методист производит пассивные движения в паретичной ноге, больной с помощью здоровой руки совершает паретичной рукой движение, обратное синкинетическому. Для предупреждения синкинезий в ноге при выполнении движений верхними конечностями ногу на стороне пареза можно фиксировать лонгетой.
С пассивных движений начинается занятие лечебной гимнастикой; вслед за пассивными движениями

ереходят к выполнению активных.
Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7-10 дней, при геморрагическом - через 15-20 дней от начала болезни. Основное требование - строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание. Дозирование нагрузки осуществляется амплитудой, темпом и количеством повторений движения, степенью физического напряжения. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера, как наиболее легких. Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. В таблице 4.1 приведены некоторые упражнения статического характера.
Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. Облегченные условия предполагают устранение тем или иным путем действия силы тяжести и силы трения, затрудняющих выполнение движений. Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используют системы блоков и гамачков (рис.4.14), а также помощь методиста, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава.
Особое внимание уделяется выработке изолированных движений в суставах. Для этого используют прием легкого сопротивления активному движению, что позволяет мето-

Таблица 4.1
Упражнения для статического напряжения мышц конечностей (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978)

диету дифференцированно регулировать напряжение в отдельных мышечных группах. При этом необходимо следить за правильным дыханием (не допускать задержек дыхания, производить растяжение гипертоничных мышц на выдохе). Выполняются все возможные в данном суставе движения, темп движений медленный. Поскольку в основе выработки двигательных навыков лежит образование условных связей между различными корковыми анализаторами, то в гимнастических упражнениях широко используются различные формы афферентации (стимуляция проприо- и экстерорецепторов, наглядный показ и объяснение упражнений, упражнения перед зеркалом).
К концу острого периода усложняется характер активных движений, увеличивается темп и число повторений, начинают проводится упражнения для туловища (легкие повороты и наклоны в сторону, сгибание и разгибание).
Начиная с 8-10 дня при ишемическом и с 3-4-й недели при геморрагическом инсульте, если позволяет общее состояние и состояние гемодинамики, больного начинают обучать сидению. Вначале больному 1-2 раза в сутки на 3-5 минут придают полусидячее положение с углом посадки около 30°. В течение нескольких дней под контролем пульса увеличивают как угол, так и время сидения. Ускорение пульса при перемене позы не должно превышать 20 ударов в минуту, при возникновении выраженной тахикардии уменьшают угол посадки и продолжительность процедуры. Обычно через 3-6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения - до 15 минут. Затем начинается обучение сидению со спущенными ногами (при этом руку на стороне гемипареза фиксируют косыночной повязкой для предупреждения растяжения суставной сумки плечевого сустава). При сидении здоровую ногу периодически укладывают на паретичную для обучения пациента распределению массы тела на паретичную сторону.
Вслед за этим переходят к обучению стояния около кровати на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге (фиксируя коленный сустав на пораженной стороне с помощью рук методиста или лонгеты), ходьбе на месте, затем - ходьбе по палате и коридору с помощью методиста, а по мере улучшения походки - с помощью трехопорного костыля, палки. Важно выработать у больного правильный стереотип ходьбы, который заключается в содружественном сгибании ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Для этого используют следовые дорожки, причем для тренировки «тройного сгибания» ноги на стороне пареза между следами стоп устанавливают деревянные дощечки высотой 5-15 см. (рис. 4.15). Последним этапом обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лестнице. При ходьбе паретичная рука пациента обязательно должна фиксироваться косыночной повязкой. Все реабилитационные мероприятия должны проводиться таким образом, чтобы не только получить максимально возможный восстановительный эффект, но и чтобы избежать возможность травматизации парализованных конечностей. Методические

приемы наиболее щадящего ухода за больным с гемипарезом отражены в таблице 4.2.
Параллельно с обучением больного ходьбе начинают работу по восстановлению бытовых навыков: одеванию, приему пищи, выполнению процедур личной гигиены. Методические приемы восстановления самообслуживания отражены в таблице 4.3.

Таблица 4.2
Приемы ухода за больным с гемипарезом (по J.Vantieghem и соавт., 1991)

4.2.3. Массаж

Массаж при отсутствии противопоказаний начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением - при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4-й день болезни, при кровоизлиянии в мозг - на 6-8-й день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж мышц может влиять на состояние мышечного тонуса: при спастических параличах и парезах энергичное раздражение тканей приводит к увеличению спастичности. Увеличить спастику может и быстрый

Таблица 4.3
Восстановление бытовых навыков у больных после инсульта (по J.Vantieghem и соавт.,1991)

темп массажных движений (в то время как медленный темп способствует снижению мышечного тонуса). Поскольку при постинсультной гемиплегии имеется избирательное повышение мышечного тонуса, массаж у этих больных должен быть избирательным. Согласно рекомендациям Г.Р. Ткачевой [1978], при проведении массажа на мышцах, в которых тонус повышен, применяется лишь непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание как наиболее щадящий прием, который не меняет существенно мышечного тонуса. При массаже мышц-антогонистов используют приемы поглаживания (плоскостное глубокое, щипцеобразное и обхватывающее прерывистое), несильное поперечное, продольное и спиралевидное растирание, легкое неглубокое продольное, поперечное и щипцеобразное разминание. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плече-лопаточный пояс - плечо - предплечье - кисть; тазовый пояс - бедро - голень - стопа). При работе с верхним плечевым поясом и рукой особое внимание уделяют массажу большой грудной мышцы, в которой обычно тонус повышен (применяют лишь поглаживание в медленном темпе) и дельтовидной мышцы, в которой тонус обычно снижен (используют стимулирующие приемы в виде разминания, растирания и поколачивания в более быстром темпе). Такое воздействие позволяет предотвратить или уменьшить боли в плечевом суставе паретичной руки [Столярова J1.Г.,Ткачева Г.Р., 1978]. Массаж рекомендуется проводить длитель-

но, на курс - до 30-40 сеансов.
Продолжительность реабилитационных мероприятий в условиях стационара обычно не превышает 1.5-2-х месяцев. При необходимости продолжить восстановительное лечение больного переводят в учреждение реабилитации амбулаторного типа.