Медицинская реабилитация

1.4. Апраксин

Апраксия - это нарушение произвольных движений и действий, обусловленное поражением коркового уровня двигательных функциональных систем и не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (параличами и парезами), изменением мышечного тонуса, тремором [Хомская Е.Д., 1987]. Апраксией обозначают прежде всего нарушение произвольных действий с предметами. У больного, страдающего апраксией, теряются навыки одевания и пользования бытовыми предметами, представления о пространственных соотношениях. При атаксии нарушается множество различных двигательных актов, но остаются сохранными (1) понимание сути двигательной задачи; (2) критическое осознание безуспешности ее решения; (3) сила, амплитуда, скорость движений. То есть апраксия - это такое нарушение психофизиологической двигательной деятельности, при котором сохранены как исполнительные механизмы действия (элементарные двигательные функции), так и и сознание того, какое действие надо выполнять.
Сложность понимания природы апраксий отразилась в отсутствии общепринятой классификации этого вида двигательных расстройств. Основоположник учения об апраксиях H.Liepmann [1920] исходил в своей концепции из господствующих в его время представлений об отдельных центрах мозга, хранящих различные образы. Согласно этой концепции, действие вначале замышляется в «сенсориуме», затем создается целенаправленный план действий, который передается в «моториум», где формируются соответствующие моторные образы, реализующиеся в виде двигательного возбуждения к мышцам. В соответствии с этим автор выделял три формы апраксий: идеаторную, предполагающую поражение сенсориума и распад «идеи» о движении, его замысла; моторную, связанную с поражением моториума и распадом кинетических «образов» движения; идеомоторную, связанную с трудностью передачи «идей» о движении в «центры исполнения» движений. Дальнейшее развитие представлений об апраксиях связано с исследованиями А.Р.Лурии, который в основу понимания этих двигательных нарушений положил учение И.П.Павлова о корковых анализаторах и выделил 4 формы апраксий: кинестетическую, пространственную, кинетическую и регуляторную [ 1973]. Согласно этим представлениям, в основе кинестетической апра-

Таблица 1.6
Шкала оценки общей устойчивости (фрагмент шкалы оценки двигательной активности у пожилых; по M.Tinnetti, 1986)

Инструкция: в баллах оцениваются основные показатели, характеризующие устойчивость (максимальный для каждого задания балл соответствует норме, балл 0 - грубому нарушению), затем подсчитывается суммарный балл (может составлять от 0 до 24). Более высокие суммарные баллы свидетельствует о более высокой сохранности двигательной активности.

ксии лежит нарушение проприоцептивной кинестетической афферентации. Вследствие этого движения становятся плохо управляемыми, нарушается возможность правильного воспроизведения различных поз руки, больные не могут показать без предмета, как совершается то

Таблица 1.7
Схема лечебной гимнастики при атаксиях (по О.Г.Когану, В.Л.Найдину,1988)

Примечание: при выраженной атаксии упражнения выполняются в положении лежа, при умеренной и легкой - в положениях сидя, стоя, при ходьбе.

или иное действие (как зажечь спичку, как налить воду в стакан и т.д.). При пространственной апраксии в первую очередь нарушаются зрительно-пространственный синтез и пространственные представления, возникают затруднения при выполнении пространственно-ориентированных действий (трудно застелить постель, одеться и т.д.), при конструировании целого из отдельных частей. Кинетическая апраксия проявляется в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов (нарушение предметных действий, графических проб, персеверации, или бесконтрольное продолжение раз начавшегося движения). Регуляторная апраксия характеризуется нарушением программирования движений, отключением сознательного контроля за их выполнением, заменой нужных движений моторными шаблонами и стереотипами.
Существуют также характеристики апраксий в соответствии с пораженным двигательным органом (апраксия туловиша, оральная апраксия, или апраксия губ, языка, шек и т.д.) либо в соответствии с характером нарушенных движений и действий (апраксия позы, апраксия 'подражательных движений). Анализ топографических соответствий той или иной формы апраксии зонам поражения коры головного мозга приведен в руководствах по нейропсихологии.
Диагностика апраксии обычно является функцией нейропсихолога. Однако и врач-реабилитолог должен уметь выявить признаки этой формы двигательных нарушений. Ниже приводится краткая схема обследования, которая может помочь реабилитологу в решении данной задачи (более детальные схемы и подробное описание тестов можно найти в специальных руководствах - например, в книге Е.Д. Хомской «Нейропсихология», 1987г.).

Схема обследования больного для выявления апраксии

1. Выполнение простых интрукций (перебор пальцев, сжимание руки правой, левой).
2. Праксис позы (воспроизведение правой рукой позы пальцев кисти левой руки, и наоборот).
3. Динамический праксис (выполнение серий последовательных движений кисти по смене ее позы: постукивание по столу кулаком - ребром ладони-ладонью).
4. Выполнение действий по подражанию (повторить демонстрируемые движения - например, исследующий, сидя лицом к больному, поднимает вперед правую руку ладонью вверх и предлагает больному точно повторить это движение).
5. Выполнение символических действий (попрощаться, поманить пальцем).
6. Выполнение действий с воображаемыми предметами (показать, как пилят дрова, забивают гвозди, размешивают сахар в стакане с чаем).
7. Выполнение действий по заданию (взять со стола книгу и переложить ее на стул).
8. Выполнение действий с реальными предметами (застегнуть пуговицы, завязать узел, зажечь спичку, надеть рубашку).
9. Конструктивный праксис:
а) срисовывание или выкладывание из палочек по образцу квадрата, ромба, ломаной линии;
б) рисование по вербальному заданию - стола, звезды, домика;
в) рисование трехобъемной геометрической фигуры - куба;
г) рисование с переворачиванием фигуры (многоугольника) на 180 градусов в горизонтальной плоскости.
Ведущим средством реабилитации при апраксиях является кинезотерапия.
К основным принципам построения занятий относятся следующие [Добровольский В.К.и соавт., 1986]:
(1) Занятия проводятся строго индивидуально, с учетом общего состояния, уровня интеллекта, сопутствующих нарушений высших корковых функций (афазия, агнозия).
(2) Тщательный инструктаж пациента, по мере необходимости - повторение объяснений (иногда многократное) в спокойном тоне. Больному рекомендуется сопровождать выполнение упражнений самостоятельными словестными объяснениями того, что он делает.
(3) Поскольку для пациентов харак быстрая утомляемость, первоначальная длительность занятий не должна превышать 15-20 минут, в дальнейшем - не более 35-40 минут, обязательно чередование упражнений с отдыхом. При этом рекомендуется многократное повторение восстанавливаемого движения на протяжении всего дня.
(4) Постепенный переход от простых заданий к более сложным.
Закрепление каждого нового приобретенного навыка многократным повторением и отработка более сложных действий только после усвоения предыдущих.
(5) Длительность курса кинезотерапии (от 2-3 месяцев до 2 и более лет) с привлечением к обучению родственников пациента При нарушении замысла действия и последовательности отдельных движений (при идеаторной или, по А.Р.Лурии, регуляторной апраксии) обучение сложным действиям начинают с расчленения этого действия на более простые. Например, при обучении одеванию рубашки или халата вначале дается задание научиться надевать рукав на одну руку, по освоении этого действия переходят к обучению надевания рукава на другую руку, затем к тренировке застегивания пуговиц.
При утрате выполнения действий по заданию вначале больному предлагают осуществить несложные бытовые действия (типа «перевесить полотенце со спинки кровати на спинку стула») с постепенным их усложнением (например, перевесить полотенце, предварительно сложив его по ширине или длине).
При нарушении действий не только по заданию, но и по подражанию (моторная, или, по А.Р.Лурии, кинетической апраксии) обучение начинают с тренировки простых поз (например, скрестить руки на груди, вытянуть руки вперед и т.д.) с постепенным усложнением поз (скрестить вытянутые вперед руки, положить правую кисть на левую и т.п.).
При нарушении конструктивного праксиса, или, по А.Р.Лурии, пространственной апраксии, пациенту сначала даются простейшие задания по составлению из частей целого (построение тупого или острого угла из двух спичек) с дальнейшим их усложнением (построение треугольников, квадратов, составление из спичек букв).
При кинестетической апраксии больного тренируют в определении консистенции и формы предмета (под зрительным контролем и без него), создают направленную компенсацию со стороны зрительного анализатора, используют аппараты биологической обратной связи.

Литература

1. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В., Яиш Ф., Беляков В.В. Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта //Журн.неврол. и психиатр, им.С.С.Корсакова. - 1998. - № 10.
2. Добровольский В.К., Вишневская A.M., Коровицина В.А. и др. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. - Л.: Медицина, 1986.
3. Дуус П. Топический диагноз в неврологии (пер. с англ.). - М.: изд-во Вазар-Ферро, 1995.
4. Кадыков А.С. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями //Журн.неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1997. - -№ 9. -С. 53-55.
5. Коган О.Г., Найдин В.Л., Медицинская реабалитация в неврологии и нейрохирургии. - М.: Медицина, 1988.
6. Курортология и физиотерапия: Руководство, / Под ред В.М.Боголюбова. -Т.1. - М.:Медицина, 1985.
7. Лечебная физическая культура: Справочник /Под ред. В.А.Епифанова. - М.:Медицина, 1987.
8. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии-М.:Изд-во МГУ, 1978.
9. Техника и методы методики физиотерапевтических процедур: Справочник /Под ред. В.М.Боголюбова. - М.: Меди цина,1983.
10. Ткачева Г., Столярова Л.Г., Черникова Л.А., Значение электростимуляции для восстановления двигательных функций при параличах и парезах сосудистого генеза. - В кн: Электростимуляция тканей и органов. - Каунас, 1975. - с. 290-292.
11. Физиотерапия в системе реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт: Методические рекомендации/Г.Р.Ткачева, А.С.Попова, Л.А.Черникова. - М„ 1978.
12. Хомская Е.Д. Нейропсихология. - М.:Изд-во МГУ, 1987.
13. Albright A., Barron W., Fasick М. et al. Continuous intrathecal baclofen infusion for spasticity of cerebral origin// JAMA. - 1993, - № 270. - P.2475 - 2477.
14. Bohannon R., Smith V. Interrater reliability on a modified Ashworth scale of muscle spasticity//Phys.Ther. - 1987, - N 67, - P.206-207.
15. Booth В., Doyle M., Montgomery J. Serial casting for the management of spasticity in the headinjured adult //Phys.Ther. - 1983, - P. 1960-1966.
16. Braddom R (ed.). Physical medicine and rehabilitation. - USA: W.B.Sounders company, 1996.
17. Fakhri O., Rodrers M., Glaser R. et ai. The effects of functional electrical stimulation on shoulder subluxation, arm function recovery and shoulder pain in hemiplegic stroke patients// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1994, - №75. - P.73-79.
18. Gottlieb G.Myklebust В., Stefoski D. et al. Evaluation of cervical stimulation for chronic treatment of spasticity// Neurology. - 1985, - № 35, - P. 699- 704.
19. Kasdon D. Controversies in the surdi-calmanagement of spasticity//Clin. Neurosurg. - 1986. - № 33, - P.523- 529.
20. Katz R. Management of Spasticity / In: Braddom R. (ed). Physical medicine and rehabilitation. - W.B.Saunders Compony-1996. - P. 580-604.
21. Katz R., Rovai G., Brait C. et al. Quantification of hypertonia//Arch. Phys.Med.Rehab. - 1 992. - № 73. - P.343.
22. Lance. J. Symposium synopsis /In: Feldman R., Young R„ Koella W. (eds): Spasticity: Disordered Motor Control. - St. Louis, Mosby-Year Book, 1980.
23. Landau W., Hunt C. Dorsal rhyzotomy, a treatment of unproven efficacy //J. Clin.Neurol. - 1990 - № 5, - P.174-178.
24. Liepmann H. Apraxie. Med. - Berlin. - Wien, 1920.
25. Management of spasticity with botulinum toxin /Ed. O'Brien C. et al. - Littleton, Colorado, 1995.
26. Robinson C., Kett N., Bolam J. Spasticity in spinal cord injured patients: Shortterm effects of surface electrical stimulation II Arch. Phys. Med. Rehab. -1988, - № 69, - P.598-604.
27. Tinetti M. Performance-oriented assessment of mobility problems in eldery patients //J.Am. Geriatr. Soc. - 1986, - Vol 34, - P.119-126.