Медицинская реабилитация

4.3.3. Когнитивные и эмоционально-волевые изменения

К числу типичных факторов, отрицательно влияющих на эффективность реабилитации пожилых, относятся изменения в сфере высших мозговых функций и в психо-эмоциональной сфере. Когнитивные изменения у пожилых чаще всего являются результатом естественного старения организма и обычно в той или иной степени затрагивают как все сферы психики (речь, праксис, гнозис, память, интеллект), так и нейродинамические характеристики психических процессов (умственная работоспособность, внимание, скорость и продуктивность психических процессов). Помимо тех когнитивных изменений, которые можно рассматривать как проявления естественного старения (см. раздел 4.1), у пожилых нередко имеют место и патологические ослабоумливающие процессы; деменция (сосудистая либо альцгеймеровского типа) обнаруживается в среднем у 5—8% лиц старше 60 лет [С.Г.Саркисян, 1991; Н.Н.Яхно,1995[. При этом надо учесть, что двигательные нарушения, в связи с наличием которых больному необходима реабилитационная помощь, часто являются следствием мозгового инсульта либо черепно-мозговой травмы — т.е. тех повреждений головного мозга, которые по своей природе также часто сопровождаются нарушением высших мозговых функций. Поэтому частота и степень когнитивных нарушений среди пожилого контингента реабилитационных учреждений существенно выше, чем в среднем по популяции. Поскольку выраженные проявления деменции являются противопоказанием к направлению на реабилитацию, врачи-реабилитологи чаще имеют дело с не очень грубыми изменениями мозговой деятельности. Однако даже умеренное снижение в интеллектадьно-мнестической сфере существенно затрудняет активное участие пациента в реабилитационном процессе [Hanks R., 1996]. Крохме того, осознание снижения умственных возможностей (как и факта старения в целом) нередко вызывает у пожилых людей депрессивную реакцию. С учетом того, что при локомоторных нарушениях эмоциональноаффективные расстройства наблюдаются у подавляющего числа больных независимо от их возраста, вполне понятно, что у пожилых пациентов реабилитационного учреждения частота и степень аффективных расстройств весьма значительны. Так, по данным B.Hainline [1992], до 50% больных, перенесших мозговой инсульт, страдают депрессией. Депрессия, в свою очередь, часто сопровождается явлениями (апатия, заторможенность, снижение внимания и памяти), совокупность которых напоминает деменцию («псевдодеменция») и также значительно тормозит реабилитацию [М.Folstein et al, 1975].
Один из основных механизмов отрицательного влияние аффективных и когнитивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента в отношении участия в реабилитационных мероприятиях. Существуют и другие факторы, негативно влияющие на мотивации пожилых больных (таблица 4.7).

Таблица 4.7
Основные причины низкой мотивации пожилых больных к реабилитации по R.Braddom, 1996)

Особенно следует обратить внимание на преморбидные особенности личности. S.Riechard и P.Peterson [1962], проанализировав личностные особенности пожилых пациентов реабилитационнного учреждения, выделили пять типов поведения больных, зависящих от преморбидных особенностей их характера:
1) Конструктивный тип — больные любят жизнь, верят в перспективы, толерантны к неприятностям, приспосабливаемые, с положительной мотивацией на лечение и выздоровление. Такие пациенты, являясь любимцами медперсонала, успешнее всего поддаются лечению.
2) Зависимый тип — больные пассивны, привыкли к опеке и заботе окружающих, послушно выполняют задания, но безинициативны. Такие пациенты очень нуждаются в поддержке семьи, поэтому рсабилитологу очень важно установить контакты с семьей больного, обсудив с ней реальные цели и перспективы реабилитации.
3) Враждебный тип — больные агрессивны, постоянно недовольны, почти принципиально сопротивляются любой помощи медперсонала. Такое поведение невольно настраивает медперсонал против больного. Психотерапевту реабилитационной бригады надо попытаться помочь пациенту в решении его психологических проблем; в противном случае лечение, скорее всего, обречено на неуспех.
4) Оборонительный тип — больные считают, что их «перелечивают», что врачи специально находят у них новые и новые заболевания и назначают излишнее лечение. Такие пациенты ригидны, сопротивляются новым назначениям, подозрительны по отношению к новым лицам, включающимся в лечение. В таких случаях бывает оправданным участие в лечении не всей реабилитационной бригады, а одного врача, к которому уже привык пациент. Кроме того, иногда целесообразно организовать реабилитационные мероприятия дома, поскольку лишь дома больной чувствует себя в безопасности.
5) Самоненавистный тип-такие больные не видят никакой перспективы в будущем, ни в малейшей степени не хотят помочь себе самим, резистентны к усилиям реабилитационной команды. В таких случаях очень важно выяснить, не является ли данный тип поведения проявлением депрессии, психического заболевания либо соматической патологии (гипотиреоз, анемия) — т.е. тех состояний, когда необходимо коррегирующее лечение. Если же поведение обусловлено преморбидными особенностями личности, надо трезво оценить целесообразность затрат времени и сил на реабилитацию такого больного, поскольку эффект от нее, если и будет, то весьма непродолжительным.
Выделенные типы поведения пожилых пациентов, безусловно, очень схематичны, однако в каждом случае реабилитологу целесообразно принять во внимание возможное влияние преморбидных особенностей пациентов на перспективы реабилитации.
И, наконец, важным моментом может стать принципиальная точка зрения самих реабилитологов в отношении возможности успешной реабилитации больных пожилого возраста. Если среди членов реабилитационной.бригаде доминирует нигилизм в оценке прогноза восстановительного лечения пожилых, то и результат этого лечения, скорее всего, будет неудовлетворительным.
Исходя из всего вышесказанного, при проведении реабилитации больных пожилого возраста рекомендуется:
1. Оценивать состояния когнитивных функций, психоэмоциональной сферы и мотиваций пациента перед началом реабилитации.
2. Принимать во внимание инволютивные когнитивные изменения. Предпочтительно разговаривать с больным в медленном темпе, переспрашивать пациента о том, что он понял из сказанного, повторять несколько раз наиболее важные инструкции,тренировать память и внимание больного (заучивание простых стихов, участие в настольных играх типа лото).
3. Корректировать психоэмоциональные расстройства. Лечение депрессии у пожилых предпочтительно проводить не путем назначения антидепрессантов (частые побочные действия), а методами эмоционально-когнитивной и поведенческой психотерапии (глава 3, раздел 3.2.9). При наличии тревожного компонента депрессии важно обучение пациента мышечной релаксации (аутогенная тренировка), поскольку тревога сопровождается симпатическими реакциями, уменьшить которые позволяют приемы расслабления.
4. Повышать мотивацию больного к лечению: проводить (по возможности) все занятия в групповой, а не в индивидуальной форме, поскольку занятия в группе в большей степени активизируют больных; активно вовлекать пациентов в обсуждение целей и программы восстановительного лечения; составлять расписание процедур таким образом, чтобы не вызывать у больного физического переутомления.
5. Обучать медперсонал работе с лицами пожилого возраста; разъяснять возможность достижения положительных результатов реабилитации у пожилых и необходимость учета личностных особенностей и инволютивных изменений в пожилом возрасте.

Литература

1. Давыдовский И.В. Геронтология. — М.: Медицина, 1966.
2. Дамулин И.В., Жученко Т.Д., Левин О.С. Нарушения равновесия и походки у пожилых / В кн. Достижения в нейрогериартрии: Ч. I. — 1995. — С.71—99
3. Корж А.А., Дедух Н.В., Шевченко С.Д. и др. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы: Справочник. В 8 кн. Книга первая.Остеопороз. — Харьков: «Основа», 1995.
4. Лечебная физическая культура: Справочник/Под ред. В.А.Епифанова. — М.: Медицина, 1987.
5. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во Московского университета, 1973.
6. Родионова С.С., Рожинская Л.Я. Остеопороз. Патогенез, диагностика и лечение: практическое пособие для врачей / Под ред. Е.И.Маровой. — М., 1997.
7. Сукиасян С.Г.Сосудистое слабоумие: клинико-психопатологическое исследование (обзор)//Журн.невропатол. и психиатр, им.С.С.Корсакова, 1991. — № 3. — С. 133—138.
8. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.: Медицина, 1972.
9. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериартрии // Достижения в нейрогериартрии. Ч. I. — М„ 1995. — С. 9—30.
Ю.АІоіа J., Cohn S., Ostuni J. et al. Prevention of involutional bone loss by exercise// Am. Intern.Med., 1978. — № 89. — P. 356—358.
11. Andrews K. Rehabilitation of the older adutt — Great Britain, 1987.
12. Astrand P. A healthy lifestyle in the eldery// J.Rheum.Med.Rehab., 1997. — № 8(2). — P. 160—169.
13. Barclay A. Falls in the eldery: is prevention possible?//Postgrad. Med., 1988. — № 83. — P. 241—248.
14. Bortz W. Effect of exercise on aging-effect of aging on exercise//J.Am.Geriatr.Soc., 1980. — № 28. — P. 48—51.
15. Chesnut C., Ivey J., Gruber H. et al. Stanozolol in postmenopausal osteoporosis: therapeutic efficacy and possible mechanism of action/Metabolism, 1983. - N 32. - P.571—580.
16. Felsenthal G. Rehabilitating older patients: primary care evaluation, treatment and resources//Geriatrics, 1989. — № 44. — P. 81—90.
17. Felsenthal G., Garrison S., Steinberg F. (eds) Rehabilitation of the ageing and eldery patient. Baltimore, Williams&Wilkins, 1994, P. 81—82.
18. Folstein V., Folstein S., McHugh R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician//J.Psychiatr.Res., 1975. — № 12. —P. 189—198.
19. Hanks R„ Lichtenberg P. Physical, psychological and social outcomes in geriatric rehabilitation patients//Arch.Phys.Med.Reha- bll., 1996. — Vol. 77. — P. 786—792.
20. Heaney R. Calcium intake and bone health in the adult. A critical review of recent investigations// Clin.Appl.Nutr., 1992. — № 2. P. 10—29.
21. Heaney R., Avioli I., Chesnut С et al. Is bone the cause of osteoporotic fracture or its consequence?//Bone Miner.Res., 1988. — № 3.
— S. 79.
22. Hainline В., Devinsky O., Reding M. Behavioral problems in stroke rehabilitation patients:a prospective pilot study //J.Stroke Cerebrovasc.Dis., 1992. — Vol. 2, № 3. — P. 131—135.
23. Jilca R., Hangoc G., Girasole G. Et al. Increased osteoclast development after estrogen loss:mediation by interleukin-6//Science, 1992. — № 257. — P. 88—91.
24. Kaplan F. Osteoporosis. Pathophysiology and preventation //Clin.Symposia, 1987. — Vol. 39, № 1. — P. 1—32.
25. Magaziner J. Demographic and epidemiologic considerations for developing preventive strategies in the eldery//Md.Med.J., 1989.
— NB 38. — P. 115—120.
26. Matkovic V. Calcium intake and peak bone mass//N.Engl.J.Med,1992. — № 327. — P. 119—120.
27. Matkovic V., Dekanic D., Kostial K. The rate of cortical bone loss according to age, sex and calcium intake//J.Bone Menr.Res., 1988.
— № 3. — S. 80.
28. Nordin В., №eed A.Morris H. et al. The nature and significance of relationship between urinary sodium and uringry calcium in women//J.Nutr., 1993. — № 123. — P. 1615—1622.
29. ParkerV., Vestal R. Pharmacology and aging / In: Felsenthal g., Garrison S., Steinberg F. (eds). Rehabilitation of the ageing and eldery patient. Baltimore, Williams&Wilkins, 1994, P. 65—71.
30. Reichard S., Peterson P. Aging and personality: a study of 87 older men. — New York:John Wiley, 1962.
31. Robbins.A., Rubenstein L„ Josephson K. Et al. Predictors of falls among eldery peoples: results of two population-based studies//Arch.lntern.Med. — 1989. — Vol 149, № 7. — P. 1628—1633.
32.Schneider E., Gurainik J. The ageing of America: impact on health care cost//JAMA, 1990. — № 263. — P. 2335—2340.
33.Steinberg F. Medical evaluation, assessement of function and potential, and rehabilitation plan. In: Ham R., Sloane P. (eds). Primary care geriatrics: a case-based approach. St.Louis, Mosby-Year book, 1992.
34. Tideiksaar R. Falls in the eldery: An approach to management // Phys.Assisstant, 1988. — № 10. — P. 114—132.
35. Tinetti M. Performance-oriented assessment of mobility problems in eldery patients//
J.Am.Geriatr.Soc., 1986. — Vol 34. — P. 119—126.
36. Tinetti M., Ginter S. Identifying mobility dys-functions in eldery patients: standard neuro-muscular examination or direct assessment //JAMA, 1988. — № 259. — P. 1190—1193.
37. Tinetti M., Speechley M. Risk factors for fails among eldery persons living in the community//N Engl J Med., 1989. — № 320. — P. 1058)
38. Van Vaerenbergh J., Broos P. Positieve Romberg test en het voorspellen van vallen bij bejaarden// Naijdschr.Gerontol.Geriartr., 1990. — Vol. 21, № 2. — P. 71—74.
39. Watts №., Harris S., Genant H. et al. Intermitten cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis// №.Engl.J.Med., 1990. — № 323. — P. 73—79.
40. Weinstein M. Estrogen use in postmenopausal women-costs,risks, and benefits //N.Engl.J.Med., 1988, —№319, —P. 1698—1701.
41. Wild D., №yak U., Isaacs B. How dangerous are falls in old people?//British Med.J., 1981. — № 282. — P. 266—268.