Медицинская реабилитация

3.2.7. Ортезотерапия

Ортезотерапия — лечение с помощью ортезов. Часто играет очень важную роль в реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями конечностей и позвоночника. Ортезы — это функциональные приспособления, изменяющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата. К ним относятся различные лечебно-профилактические шины, воротники, туторы, корсеты, простейшие аппараты, предназначенные для обеспечения временной надежной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, а также для компенсации функционально неполноценных конечностей и частей тела. По сути, ортезы представляют собой внешний скелет («экзоскелет») конечности или позвоночника, конструктивно отражая их анатомию и биомеханику.

3.2.7.1. Принцип устройства ортезов и основные требования к ним

Основные составные части ортезов (рис. 3.9) — ложементы для сегментов конечностей или позвоночника, шарниры, расположенные соосно суставам, элементы тяги (резиновые ленты, ленточный металл, пружины либо проволока различной жесткости). Крепление ложементов к телу осуществляется с помощью мягких ремешков или ленты типа велкро. Важнейшим конструктивным элементом ортеза является шар-

нир, изготовленный из металла или пластика. Бранши шарнира укрепляются на ложементах. Шарнир обеспечивает правильное функциональное направление движения сустава, позволяет дозировать и ограничивать амплитуду движений, дает возможность запирать сустав под любым углом, превращая ортез в ортопедическую шину. Совершенство ортеза во многом обеспечивается конструкцией его шарнира.
Требования к ортезам: 1. Полезность. Ортезы должны использоваться лишь для достижения реальных целей. Хорошо функционирующие ортезы настолько полезны в повседневной жизни, что у пациентов часто возникает вопрос, что бы они стали делать без этих «помощников».
2. Правильно подобранный вес. Слишком тяжелые ортезы могут привести к растяжению сустава. Кроме того, у некоторых пациентов тяжелые ортезы могут нарушать устойчивость при ходьбе, что может привести к падениям и другим нежелательным последствиям. В то же время ортезы должны быть достаточно прочными.
3. Комфортность. Ортезы не должны вызывать чувства дискомфорта. Давление должно быть распределено на максимально возможную площадь, чтобы не нарушать питания кожи (особенно важно при расположен на кисти).
4. Простота. Дизайн должен быть простым и удобным для легкого надевания и снятия ортеза, обслуживания и его последующей обработки.
5. Эстетичность. Функциональный, но неприглядный ортез часто отвергается пациентом, несмотря на желание восстановить функцию.
6. Доступность для больного как по срокам изготовления, так и по цене. Таким образом, ортез будет иметь успех лишь в случаях, если он нравится пациенту, успокаивает боль и улучшает функцию. Если не принимать во внимание вышеуказанные требования к ортезам, то самые технически сложные из них обречены быть отвергнутыми больными. Выполнение этих требований облегчается с созданием и внедрением в практику новых материалов (термопластов, тканей типа «Трикор», облегченных металлов), которые обеспечивают легкость, прочность, гигиеничность ортезов, доступность кожных покровов, возможность создания комфорта для пациента на весь период лечения и возможность присоединения к ортезу различных приспособлений. Появление таких материалов послужило мощным толчком к созданию новых типов ортезов и к развитию экспресс-ортезирования.

3.2.7.2. Задачи ортезотерапии и типы ортезов

Основной целью использования ортезов является улучшение нарушенной функции поврежденного сегмента (с перспективой на полное восстановление), облегчение больному выполнения лечебных и реабилитационных программ. В соответствии с этим наиболее важные задачи ортезотерапии следующие: 1. Временная иммобилизация, поддержка поврежденного сегмента. Создание покоя суставу или сегменту может способствовать заживлению, предотвращению или коррекции деформации, сохранению сустава в более выгодном функциональном положении. Правильно подобранное положение ортеза
может помочь сохранить связки, мышцы и другие ткани от избыточного натяжения.
2. Предотвращение развития контрактур. Для увеличения объема движений в суставе или растяжения спазмированной мышцы могут быть применены эластичные тяги. Такие ортезы дают возможность восстановления полного объема движений, причем больные могут сами дозированно увеличивать тягу в процессе лечения по мере увеличения объема движений в суставе.
3. Помощь ослабленным мышцам. Некоторые ортезы помогают ослабленным мышцам участвовать в движении, тренируя их, обеспечивая улучшение функции. Если слабость мышц постоянная, ортезы могут компенсировать недостающую силу при выполнении необходимой работы.
4. Замещение двигательной функции парализованных мышц. Для этого используются динамические ортезы, позволяющие с помощью ортезного механизма вслед за активным движением, совершаемым сохранной мышцей, производить пассивное возвратное движение в направлении действия парализованной мышцы-антогониста (например, при неврите лучевого нерва больной активно сгибает пальцы, а ортезный механизм осуществляет их разгибание).
5. Коррекция наступивших деформаций путем блокирования движений в определенном суставе. «Блокировка» одного из суставов производится с той целью, чтобы смежные суставы могли выполнять упражнения. Такие ортезы используются преимущественно на кисти и верхних конечностях после травм периферических нервов, при реабилитации обожженных.
6. Активизирование парализованных сегментов конечностей. Такова задача шин, приводимых в движение биотоками или внешними источниками силы.
В зависимости от предназначения и способа действия ортезы делят на:
1. Статические ортезы (пассивные шины) — жесткие, приспособленные для придания статической позиции. Предназначены для создание покоя сегменту после травмы, операции или острого воспаления сустава или сухожилия путем иммобилизации конечности в определенном (чаше всего — функциональном) положении.
2. Динамические и функциональные ортезы. Динамические ортезы — те, которые позволяют дозировать объем движений в суставе. Часто их называют функциональными ортезами, однако эти термины не являются синонимами. Конструкция динамических шин, в отличие от функциональных, более проста. Их изготавливают из пластмассы или алюминия, а натяжение осуществляют при помощи эластичной проволоки. С помощью динамических ортезов исправляют деформации, тренируют сохранившиеся мышцы. В охваченных шиной суставах свобода движений сохраняется. Особенно эффективны небольшие проволочные шины для коррекции сгибательных контрактур в проксимальных межфаланговых суставах, шины с дорсальной пластичной металлической пластинкой для лечения сгибательных контрактур локгя, шины при повреждении лучевого нерва.
Функциональные ортезы предназначены для восстановления функции при замедленном выздоровлении, при стойких остаточных локомоторных нарушениях. Они более сложны по своей конструкции, имея обычно движущуюся часть. Для этого в функциональных ортезах используются резиновые ленты, пружины, съемные сочленения, провода и батареи. В силу своей технической сложности функциональные ортезы часто нуждаются в индивидуальной подгонке, эксплуатация их с сравнении с динамическими ортезами является более трудоемкой.
3. Активно-пассивные шины. Их применяют при укорочении мышечно-сухожильного аппарата. Например, при контрактуре Фолькмана такая шина, иммобилизуя пальцы в положении экстензии при согнутой кисти, предоставляет возможность исправить мышечно-сухожильное укорочение путем активной экстензии лучезапястного сустава.
4. Активные шины (ортезы) — те, которые приводятся в движение внешними источниками силы. Они используются при обширных параличах мышц и обеспечивают больному возможность самообслуживания. Источником силы служат газовые баллоны или батарейки. Такие шины сложны и очень дороги.
5. Биотоковые шины (ортезы). В движение эти шины приводятся биотоками, получаемыми от нормально функционирующих мышц. Они особенно полезны в случаях высоких спинальных повреждений (при тетраплегии), так как могут помочь тяжелым инвалидам обслуживать себя. Командный сигнал поступает от лучевого разгибателя кисти, а если он парализован, то из платизмы или ромбовидных мышц [Наinonet CI., de Mongolfier А, 1974].

3.2.7.3. Правила наложения ортезов и взаимосотрудничества с больным

Подходы к выбору ортеза и условий его наложения должны быть сугубо индивидуальны. Ортез не должен иметь ОСтрых углов. Он не должен быть ни очень тесным, чтобы не нарушить кровоток, ни слишком свободным, чтобы не создавалось трение, влекущее за собой новые повреждения.
Очень важно правильно определить срок ношения ортеза. Так, применение шин для вытяжения оказывается значительно эффективнее, если имеет место длительное вытяжение в течение большого периода времени, а не сильное вытяжение на протяжении короткого временного периода. В то же время необходимо соблюдать непреложное правило: больной должен пользоваться ортезом ровно столько времени, сколько необходимо для лечения, но не дольше.
При наложении шины на конечность, лишенную чувствительности, требуется соблюдать особые меры предосторожности. Необходимо исключить избыточное давление. При использовании съемной шины через 1/2—2 часа после её наложения следует проверить, не появилось ли покраснение кожи. Если таковое имеется, следует уменьшить давление шины и повторять подобные наблюдения ежечасно.
Особое внимание должно уделяться уходу за кожей. Если возникли проблемы, связанные с использованием резиновых бинтов или давлением шины, их воздействие на кожу должно быть уменьшено. Можно рекомендовать использование подушечки под шину. В теплые летние месяцы на коже под шиной может появиться сыпь. В таком случае кожу необходимо часто мыть, а внутреннюю поверхность шины протирать спиртом. Для обеспечения лучшего доступа воздуха под шину можно рекомендовать более частое снятие её на короткие промежутки времени и просверливание отверстий в шине.
Пациент должен знать признаки нарушений, вызываемых шиной, и осуществлять ежедневный самоосмотр.
Следует подчеркнуть, что самая хорошая шина окажется бесполезной, если больной сам не станет участником программы лечения. Однако это возможно обычно лишь в тех случаях, когда врач объясняет всю важность шинирования, а больной, в свою очередь, видит положительный результат. Больному необходимо объяснить роль и цели наложения шины, убедить его в необходимости её ношения. Пациента следует тщательно проинструктировать по поводу использования ортеза, научить, что делать в случаях возможных осложнений. Поскольку наложение шин (особенно на пальцы) и иммобилизация одних суставов ведет к ограничению движений в других, пациент должен быть обучен тому, гак на время снимать шину, как проводить упражнения для всех суставов. Врачом должен быть определен момент, к которому шинирование принесет наибольшую пользу, так как многие пациенты, особенно с патологией кисти, привыкая к шине, искусственно ограничивают ее функцию. У больных с патологией нижних конечностей ортезы видоизменяют динамический стереотип нормальной походки. В итоге достижение восстановительной цели, ради которой используется ортез, в значительной степени затрудняется, и этот факт необходимо учитывать при обучении ходьбе в ортезе.
Успех «выполнения программы» реабилитации не может считаться полным, если не достигнута главная цель — использование пациентом пораженного сегмента в повседневной жизни.

3.2.7.4. Ортезотерапия при патологии верхних конечностей

С учетом динамимической сущности функции верхней конечности при ее ортезировании предпочтение отдается динамическим и функциональным ортезам. Руке придают физиологическое или функциональное положение. Шина охватывает минимально возможный участок конечности. В шинированном сегменте создаются условия для движения и сокращения действующих мышц. Сохраняется полная свобода соседних, находящихся вне иммобилизации сегментов руки. Коррекция деформаций суставов и мышечно-сухожильных укорочений осуществляется постепенно при помощи эластической тяги.

Ортезы для плеча
По своей конструкции большинство ортезов для плеча — это ремни и их сочетания (рис. 3.10). При повреждениях трапециевидной мышцы или сухожилия двуглавой мышцы плеча используются обычные 8-образные ремни с передней или задней набивкой, которые удерживают плечо, снимают мышечное напряжение и боль. При переломах костей плеча и предплечья для обеспечения жесткой фиксации плечевого сустава и создания особой поддержки верхней конечности используются ремни, которые удерживают плечо в положении аддукции или внутренней ротации при согнутом предплечье. Для обеспечения отведения плеча (после ожогов подмышечной впадины и оперативных вмешательств в этой области) используется отводящая шина для плеча (статический ортез), которая состоит из части, неподвижно фиксированной на теле, и ложемента для предплечья с изменяемым углом абдукции или флексии.
Динамические ортезы для плеча нетипичны, поскольку обычно они громоздки, неудобны и не обеспечивают достаточной функции.

Ортезы для локтевого сустава
Большинство ортезов используется для восстановления или увеличения объема

движений (сгибания или разгибания) в локтевом суставе. При этом чаше всего применяются простые волярные и дорзальные моделированые шины с манжетой и пряжками (рис. 3.11). Сочленения, диск и поворотные устройства могут быть использованы для градуированного изменения угла в локтевом суставе и увеличения прикладываемых сил. У пациентов с парезом сгибателей предплечья используют функциональные и динамические ортезы. Это плотные манжеты для плеча и предплечья, которые соединены в точке вращения сустава пружиной или упругим элементом. Ортез помогает паретичной мышце или заменяет ее функцию.
Статические ортезы применяют для придания неподвижности локтевому суставу и предотвращения супинации или пронации предплечья (при воспалении, после оперативных вмешательств на локтевом суставе или или проксимальном отделе предплечья).

Ортезы для кистевого сустава
Применяются наиболее часто. При выраженном болевом синдроме, несросшихся переломах используют статические шины; чаще всего это шины с легким дорзальным или волярным отклонением, либо волярная шина дополняется дорзальной частью (рис. 3.12). Для того, чтобы волярные шины не препятствовали осуществлению пальцевого схвата, ложемент для кистевого сустава не должен распространяться дистальнее ладонной складки. Как правило, такие шины имеют еще 2—3 ленты (обычно типа велкро) для крепления на предплечье. Дополнительно могут быть использованы лучевая или локтевая части ортезов, которые располагают вокруг лучевого или локтевого края предплечья (рис. 3.13).
После артропластики, синовэктомии, после консолидации переломов для обеспечения дозированных по амплитуде движений (сгибание-разгибание) в кистевом суставе применяются динамические ортезы, при этом обычно исключается локтевое или лучевое отклонение кисти.

Ортезы для кисти
Варианты кистевых ортезов многообразны, конструкция их постоянно обновляется. Ортезы для кисти чаще используются на ранних сроках после травмы или операции. Однако не каждая деформация требует коррекции ортезами, а некоторые шины даже могут мешать функции кисти. Поэтому цели шинирования должны определяться особенно тщательно.
Статические ортезы могут быть использованы для поддержки кисти в заданном положении либо иммобилизации всех пальцев или отдельных суставов с целью предотвращения развития контрактур или ликвации их. Для фиксации проксимальных и дистальных межфаланговых суставов может быть использована простая упругая или жесткая шина. При шинировании важно помнить, что мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели пальцев находятся между собой в определенном сбалансированном положении, причем позиция пальцев определяется положением более проксимальных суставов; если проксимальный межфаланговый сустав согнут, то может наступить вторичное переразгибание в дистальных межфаланговых суставах (например, «ревматоидная кисть»). Для того, чтобы шина препятствовала сгибанию или разгибанию пальцев необходимо шинирование и кистевого сустава, и пальцев (рис. 3.14); в то же время если кистевой сустав шинирован в положении разгибания, то это может усилить сгибание пальцев, особенно в случае сдавления сгибателей.

Динамические шины для кисти и кистевого сустава многокомпонентны и требуют подгонки, но зато они обеспечивают сочетание различных видов движений. Такие шины используются для замещения отсутствующего или ослабленного разгибания пальцев, тракции пальцев в направлении сгибания или разгибания. Примером такой шины является ортез, обеспечивающий разгибание в кистевом суставе с одновременным сгибанием пальцев, конструктивно основанный на принципе параллелограмма и используемый у пациентов с сохранными движениями в кистевом суставе, но с нарушением движений пальцев (рис. 3.15). Иногда этот ортез описывается под названием «петля, сгибающая кисть». При разгибании кистевого сустава пальцы сгибаются и осуществляется мягкий ладонный схват. Когда кистевой сустав сгибается, пальцы открываются и выпускают предмет.

При разгибательных контрактурах пальцев используются ортезы для сгибания и вытяжения в межфаланговых суставах. Основной ложемент ортеза располагается с ладонной поверхности кисти, пальцы крепятся к этому ложе-менту петлей или резиновым бандажом. Петля располагается над проксимальным межфаланговым суставом и вдет перпендикулярно проксимальной фаланге, так как стойкие разгибательные контрактуры требуют приложения перпендикулярных сил. Этот вид шин всегда нуждается в индивидуальной коррекции.
Шины для сгибания в межфаланговых суставах могут быть изготовлены и путем присоединением к ложементу металлической проволоки, основание которой лежит на уровне основания 1-го пальца. Петли для пальцев чаще всего изготовлены из нейлона и крепятся к этим проволокам короткими резиновыми держалками. Тяга может осуществляться изолированно для каждого сустава.
Еще один вариант ортеза для сгибания в межфаланговых суставах представлен на рис. 3.16. Ортез состоит из двух металлических площадок, располагающихся на тыльной поверхности проксимальной фалант и соединенных металлической перемычкой с жестким ладонным элементом. На концах площадок — резиновые бандажи. Этот ортез обеспечивает тягу изолированно для каждого пальца. Обычно тяга осуществляется лишь для поврежденного пальца, при этом другие пальцы в вытяжении могут не участвовать.

Ортезы для разгибания в межфаланговых суставах применяются у больных с отсутствием или ослабленным разгибанием пальцев либо в качестве тренирующей шины при сгибательных контрактурах. Используется тот же принцип, что и в сгибательной шине, но меняется расположение ортеза: основной ложемент располагается с тыльной поверхности (рис. 3.17).
Мсжфаланговый разгибательный или сгибатсльный ортез используется для ликвидации контрактур в межфаланговых суставах. Эти ортезы должны блокировать проксимальные суставы и сохранить движения и вытяжение в межфаланговых суставах. Динамическая тракция пальцевой петлей с резиновым бандажом, который крепится за средние фаланги.

3.2.7.5. Ортезотерапия

При патологии нижних конечностей
При патологии нижних конечностей ортезы применяются для облегчения походки, купирования болевого синдрома, поддержки сегментов тела, ограни-

чения или разработки движений, минимального исправления деформаций. Особенно эффективно применение таких ортезов в амбулаторных условиях, по-скольку, облегчая ходьбу, они обеспечивают мобильность пациента.

Ортезы для стопы
В норме гибкость стопы обеспечивается ее биомеханическими особенностями, и стопа не нуждается в поддержке обувью. При возникновении заболеваний либо после травм часто появляется необходимость в ортезировании. Цель ортезирования — сохранение нормальных биомеханических взаимоотношений, предупреждение прогрессирования развившихся деформаций (плоскостопие, вальгусная деформация I пальца стопы, полая стопа, молоткообразная деформация пальцев, болезненные омозолелости и др.), разгрузка различных отделов стопы. Ортезами для стоп являются стельки, пелоты для 1-го пальца. специальная обувь. Эффективность ортезирования зависит от того, насколько правильно определено состояние стопы. Для выявления нарушений распределения давления различных отделов стопы на поверхность и определения «мишени» для ортезирования проще всего использовать простой отпечаток стопы. Одной из основных задач ортезирования может быть выведение подтаранного сустава в нейтральную позицию. Это положение сводит к минимуму ненормальные взаимоотношения между стопой и голеностопным суставом при ротациии последнего и дает возможность лучше функционировать стопе. При выраженном плоскостопии назначают ортопедические стельки-супинаторы с выкладкой поперечного или одновременно поперечного и продольного свода, а при вальгусной деформации I пальца стопы — V-образные пелоты для устранения возникшей девиации.

Ортезы для голеностопного сустава
Ортезы для голеностопного сустава предназначены для стабилизации голеностопного и подтаранного суставов, позволяют контролировать варусную и валыусную деформации в голеностопном суставе, ротационные движения в нем. Назначаются при необходимости обеспечивать неподвижность в голено-стопном суставе (травмы стопы и сустава, повреждения нервов, сухожилий и мышц голени и стопы, после операций на стопе и голеностопном суставе), для коррекции деформаций стопы и голеностопного сустава после травм и воспалительных процессов. Важно и то, что за счет стабилизации голеностопного сустава при ходьбе происходит уменьшение нагрузки на четырехглавую мышцу бедра и создаются условия для стабилизации коленного сустава, коррекции genu recurvatum.
Ортезы для голеностопного сустава могут быть металлическими и пластиковыми. Металлические ортезы в настоящее время применяются все реже, основным их недостатком является значительный вес, который может способствовать, особенно у детей, наружной ротации стопы. В то же время эти ортезы прочны, обеспечивают достаточную устойчивость при ходьбе. На практике такими аппаратами обычно пользуются пожилые люди, вынужденные применять ортез в течение длительного времени и достаточно хорошо к нему привыкающие. Ортез состоит из проксимального ложемента (крепится в области средней трети голени лентой велкро), 2-х прямых стоек, голеностопного шарнира и крепежного элемента (якоря) к обуви (рис. 3.18). Задняя часть ложемента должна бьггь 1,5—3 дюйма шириной для обеспечения равномерного давления на голень. Голеностопный шарнир регулирует движения с помощью вставных штифтов и пружин. С помощью штифтов устанавливают необходимый угол подошвенного или тыльного сгибания, а пружины обеспечивают дополнительную тягу, необходимую для движения в голеностопном суставе (особенно дорсифлексии).
Значительно чаще металлические компоненты (особенно шарниры) применяются как конструктивный элемент пластикового ортеза.
Наиболее широко используются пластиковые ортезы, т.к.они обеспечивают достаточную стабильность сустава, и при этом легче, дешевле, косметичнее, комфортнее в сравнении с металлическими и скрываемы под одеждой. Их можно легко обрабатывать различными моющими и дезинфицирующими средствами, поскольку материал, из которого они изготовлены, обычно устойчив к применению подобных средств. Основные элементы таких ортезов могут быть заготовлены заранее и в последующем подгоняться индивидуально для пациента с учетом размера ноги, необходимости фиксации стопы в положении дорсифлексии или сгибания, управления ротационными движениями.
Основными компонентами пластиковых ортезов для голеностопного сустава являются ложемент для голени с расширением в верхней части и подошвенный (от пяточного бугра до кончиков пальцев) суппорт (рис. 3.19). Форма подошвенной части в большой степени влияет на биомеханику проксимальных суставов. Пластиковый ортез чаще не имеет голеностопного шарнира.
Фиксация голеностопного и подтаранного суставов обеспечивается за счёт следующих моментов:
1. Передняя граница ортеза располагается дистальнее линии сустава.
2. Жесткость материала, из которого изготовлен ортез.
3. Углеродные включения, обеспечивающие жесткость конструкции, расположены вдоль медиальной и латеральной лодыжек голеностопного сустава.
Для фиксации конечности при повреждениях в области голеностопного сустава необходимы:
1. Жесткое шинирование нижней части голени и корня стопы во избежании вальгирования последнего (поскольку при травме частично выключается функция мышц супинаторов и при осевом нагружении проявляется тенденция к вальгированию на уровне подтаранного и голеностопного сустава, приводящая к повышенной нагрузке на суставную поверхность наружной лодыжки).
2. Дозированное ограничение тыльной флексии стопы при перекате (тыльное сгибание стопы сопровождается расширением вилки голеностопного сустава, поскольку головка таранной кости шире на 2—3 мм, чем её шейка. Крайняя степень сгибания также вызывает напряжение в месте перелома лодыжки, приводящее к болевым ощущениям).
3. Возможность боковой коррекции корня стопы "и степени её супинации в процессе лечения.
4. Предохранение стопы от возможности ротационных движений на уровне голеностопного сустава.
Пластиковый ортез для голеностопного сустава с укороченным подошвенным суппортом можно использовать и как функциональный тутор для голени при лечении замедленно срастающихся переломов и ложных суставов средней и нижней трети голени (при условии сохранения правильных, осевых взаимоотношений фрагментов). Такой ортез плотно фиксирует голень, обеспечивает сохранение правильной оси сегмента и обладает обезгруживающими свойствами при статической нагрузке на конечность.

Ортезы для коленного сустава
Основные компоненты ортеза — те же, что и у ортезов для голеностопного сустава; кроме того, конструкция ортеза включает коленный шарнир и бедренный компонент в виде стоек и проксимального бандажа (рис. 3.20).
Конструктивно выделяют три типа шарниров коленного сустава:
1. Одноосевой — позволяет свободно сгибать конечность в коленном суставе, но предупреждает гиперэкстензию в нём. Для повышения стабилизирующей функции чаще используется в комбинации с опускающимся замком, который препятствует пере разгибанию во все фазы ходьбы.
2. Передний двухосевой — позволяет свободно сгибать и разгибать конечность в коленном суставе при походке.
3. Задний двухосевой — обеспечивает свободное сгибание и разгибание в коленном суставе в фазе качания. Применяется у пациентов с ослабленными разгибателями голени, но сохранными разгибателями бедра.
Бедренный компонент должен выдерживать и обеспечивать адекватное распределение сил, действующих через коленный сустав. Бандаж может быть изготовлен из пластика либо быть комбинированным «пластик-металл»). Пластиковый бандаж более легок, обеспечивает больший контакт с поверхностью бедра и выдерживает необходимую нагрузку. Комбинация «пластик-металл» увеличивает вес ортеза, делая его менсее комфортным, но предупреждает развитие genu recurvatum.
Ортезы для коленного сустава, как правило, используются у пациентов со слабостью разгибательного аппарата бедра, нестабильностью коленного сустава с целью стабилизации коленного, голеностопного, подтаран ного суставов. Они назначаются также для создания покоя конечности при заболеваниях коленного сустава и голени в период консервативного лечении, в послеоперационном периоде (менискэктомии, пластики связок, синовэктомии). Применение этих ортезов обеспечивает стабильность не только в коленном, но и в голеностопном и подтаранном суставах, поэтому они могут использоваться у больных с вялыми и спастическими парезами нижних конечностей, в том числе и у пациентов с повреждениями спинного мозга. У последних пользование этими конструкциями способствует тренировке проприоцептивной чувствительности. У больных с параплегиями применение ортезов для коленного сустава сочетается с использованием билатеральных жестких ортезов для голеностопного сустава. Стопа при этом фиксируется под углом 10—15° подошвенного сгибания, что придает большую устойчивость коленному суставу при ходьбе.
Ортез для коленного сустава может применяться и для выполнения упражнений с целью предотвращения контрактур в суставах нижней конечности, осуществления воздействия на сердечно-сосудистую систему, приспособления человека к повседневной деятельности, предупреждения развития остеопороза, профилактики венозной недостаточности.
Полужесткие и мягкие (ткань типа «Трикор») ортезы для коленного сустава (рис. 3.21), которые широко используются у спортсменов для предупреждения возникновения травм, в реабилитационной практике применяются не так часто, в основном — при амбулаторном лечении больных с патологией коленного сустава (менисциты, эпикондилиты, повреждения связочного аппарата и т.д.).

Ортезы для тазобедренного сустава
Такие ортезы получили широкое распространен иев основном в практике детских реабилитационных учреждений при лечении врождённого вывиха бедра у детей. У взрослых пациентов практически не применяются.

Ортезотерапия при патологии позвоночника
Основными задачами ортезирования при патологии позвоночника являются:
1. Управление и контроль за положением позвоночника.
2. Предотвращение или исправление деформаций с применением внешних корригирующих сил.
3. Поддержка различных отделов позвоночника, стабилизация позвоночника в тех случаях, когда собственные мышцы не справляются с этой задачей.
4. Иммобилизация, или ограничение подвижности сегментов позвоночника после острой травмы или оперативного вмешательства для предотвращения новых повреждений. В случае травмы позвоночника важнейшей задачей является предотвращение повреждения спинного мозга и его корешков. Правильное применение спинальных ортезов требует знаний общих принципов ортезирования, особенностей биомеханики различных отделов позвоночника, понимания специфики патологии. Отрицательными последствиями ортезирования позвоночника могут стать возникновение вторичной мышечной атрофии из-за бездействия мышц, возникновение контрактур в обездвиженном сегменте, появление у больного психологической зависимости от ортеза.

Ортезы для шейного отдела позвоночника
Шейный отдел — наиболее подвижная часть позвоночника, движения в нем совершаются во многих плоскостях. Многие травмы и заболевания позвоночника приводят к нестабильности шейных позвонков. Цель и задачи клинического использования шейных ортезов — иммобилизация, дозированная тракция, разгрузка шейного отдела позвоночника, коррекция мышечного дис-баланса (при кривошее).
С позиций биомеханики все конструкции шейных ортезов основаны на принципе трехточечной системы: точка приложения исправляющей силы должна находиться на середине расстояния между точками опоры ортеза. Эффективность действия шейных ортезов зависит не только от точек приложения, направления и величины корригирующих или тракционных сил, но и от противодействующих сил со стороны пациента. При этом значительную роль играют конституциональные особенности пациента, так как иногда в связи с анатомическими особенностями трудно обеспечить полный контакт ортеза со скуловыми костями и грудной клеткой. Вращение головы и подбородка может легко привести к смещению подчелюстного суппорта и нарушению положения шейного отдела позвоночника. Движения в плечевом суставе и ключиц увеличивают эту опасность. В то же время значительное давление на ключицы вызывает у больного неприятные ощущения. Следует помнить и о том, что тот участок поверхности тела, который непосредственно контактирует с ортезом, подвергается при этом существенному давлению, поэтому возможно возникновение ишемических проблем, локальных болей в подбородочной области. Использование шейного ортеза во многом усложняет жизнь пациента в плане соблюдения личной гигиены (умывание, чистка зубов, бритье, прием пищи).
Объективный контроль за эффективностью использования ортеза в плане устранения нестабильности осуществляется с помощью рентгенографии, выполненной в разных проекциях.
Конструкции шейных ортезов различны. Можно выделить 4 основных типа: шейный воротник, задний головодержатель, цервикобрахиальный ортез, ортез-нимб. Из них наиболее широкое применение получили мягкие и жесткие шейные воротники.
Мягкие воротники (по типу воротника Шанца) в настоящее время изготавливаются из пенистой резины, поролона, ткани типа «Трикор». Как правило, они достаточно теплые, легко обрабатываются и хорошо переносятся большинством пациентов. Такие воротники мало ограничивают движения в шейном отделе и применяются в основном для его разгрузки при остеохондрозе, временной иммобилизации после мануальной терапии.
Жесткие воротники сделаны из пенополиэтилена и других термопластичных материалов (рис. 3.22). Такие воротники должны обязательно иметь подчелюстной и задний суппорты, в противном случае они не обеспечивают достаточную иммобилизацию шейного отдела. Однако даже воротники с двумя суппортами в силу отсутствия контакта с грудной клеткой могут не оіраничивать в достаточной степени боковые движения или ротацию. Кроме того, давление ортеза на ключицы может вызвать чувство дискомфорта у пациента. Жесткие ворпотники чаще всего применяются при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, после переломо-вывихов, при кривошее.

Тораколюмбосакральные ортезы
Основные цели ортезирования грудного и поясничного отделов позвоночника — поддержка, иммобилизация и коррекция деформаций. В случае травмы наиболее важной задачей является предупреждение травмы спинного мозга, конского хвоста, нервных корешков.
Среди тораколюмбосакральных ортезов выделяют корсеты, упругие брейсы, гиперэкстензионные и гиперфлексионные брейсы, жакеты. Они легки, косметичны, не видны под одеждой.
Обычно корсеты сделаны из ткани с жесткими, чаще стальными, вставками. Они могут быть разных размеров и без труда подбираются индивидуально. Все спинальные ортезы за исключением гиперэкстензионных брейсов снабжены абдоминальным суппортом, что обеспечивает ограничение движений в поясничном отделе. Правильно подобранный корсет должен ограничивать движения в позвоночнике на 2/3 (т.е. ортезы только частично ограничивают, а не полностью обездвиживают позвоночник). Специальная конструкция этих ортезов позволяет вызывать у пациента болезненные ощущения при неправильных движениях (особенно боковых), тем самым сигнализируя и напоминая пациенту об недопустимости таких движений. Выделяют люмбосакральные и тораколюмбосакральные ортезы.
Среди люмбосакральных ортезов наиболее популярны жесткие брейсы, состоящие либо из передней пластины в виде фартука, с металлической вставкой посередине, либо из двух параспинальных пластин (рис. 3.23). Они управляют сгибанием-разгибанием и боковыми движениями и обеспечивают иммобилизацию поясничного отдела позвоночника в рекгшнирующем положении, как наиболее функциональновыгодном при повреждениях. Такие ортезы чаще применяют при остеохондрозе, последствиях травм нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника (переломы, ушибы, переломо-вывихи).
Тораколюмбосакральные ортезы бывают 2 основных типов: 1. Ортез Тейлора, который ограничивает сгибание-разгибание. Этот тип ортеза применяется для ограничения движений в поясничном отделе позвоночника. В грудном отделе ограничение движений возможно только при фиксации его ремнями через надплечья и подмышечную область, что может вызывать у пациента чувство дискомфорта. Однако если больной из-за этого ослабляет ремни, то ортез становится неэффективным.
2. У пациентов с переломами позвоночника или разрушением позвонка для ранней мобилизации и реабилитации применяются ортезы в виде жакета из термопластического материала с частичной иммобилизацией таза. Они также используются при метастазах в позвоночник для обеспечения поддержки и уменьшения болей. Надевать и снимать такой ортез достаточно трудно.
Гиперэкстензионные ортезы отличаются от других тем, что не имеют абдо-минального передника и не обеспечивают поддержку животу, но создают гиперэкстензионный момент. Такой ортез имеет три точки опоры: грудина и лобок спереди, а сзади — поясничный отдел позвоночника. Гиперэкстензионные ортезы используются для сохранения прямой позиции после компрессионных переломов тел позвонков. Они не рекомендуются для устранения компрессии позвонков при переломах на фоне остеопороза у пожилых пациентов, так как чрезмерная гиперэкстензия в поясничном отделе может вызвать смещение фрагмента кзади либо усиление болевого синдрома.
Подчеркнем, что спинальные ортезы надо рассматривать лишь как временное приспособление. В период пользования ортезом врач уже должен психологически готовить больного к тому, что в будущем необходимость в ортезе исчезнет.