Медицинская реабилитация

3.2.3. Кинезотерапия

3.2.3.1. Механизмы лечебного воздействия кинезотерапии

Кинезотерапии, или лечению движением, принадлежит ведущая роль в реабилитации больных с двигательными нарушениями. Роль кинезотерапии заключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденная гиподинамия, являясь неизбежным следствием поражения опорно-двигательного аппарата, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприорецептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма. Механизмы лечебного действия физических упражнений связаны с многообразием сложных психических, физиологических и биохимических процессов, протекающих в организме при занятиях лечебной физкультурой. Дозированные мышечные нагрузки обладают обшетонизирующим воздействием, поскольку двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает и центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации деятельности надпочечников и других желез внутренней секреции, стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышению обмена веществ [Правосудов В.П., 1980]. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы и процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импульсации усиливается приток крови к ним, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление пластических белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей. Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно-связочного аппарата. Влияние кинезотерапии на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезни, что также очень немаловажно.
Лечебная физкультура показана практически всем больным с двигательными нарушениями, поскольку правильно подобранные (по характеру, интенсивности, длительности выполнения) упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к ее назначению могут быть лишь временными: острый период заболевания либо острое инфекционное заболевание, общее тяжелое состояние больного, высокая температура, сильные боли, опасность массивного кровотечения.

3.2.3.2. Виды физических упражнений и формы кинезотерапии

В кинезотерапии больных с двигательными нарушениями применяют в основном физические упражнения трех видов: гимнастические, спортивно-прикладные и игры, а также постуральные упражнения (лечение положением).
Гимнастическими, по определению В.П.Правосудова |1980], называются упражнения, характеризующиеся искусственным сочетанием движений и выполняемые из определенных исходных положений, с точно предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью движений. Эти упражнения позволяют довольно точно дозировать нагрузку на различные сегменты тела, они в первую очередь развивают мышечную силу, подвижность в суставах, координацию движений. Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам:
- анатомическому: упражнения для мышц конечностей, брюшного пресса, спины, шеи и т.д.
- методической направленности: для увеличения мышечной силы, для улучшения подвижности в суставах, для тренировки равновесия, координации, для улучшения функции дыхания, тренировки сердечно-сосудистой системы и т.д. Несколько ниже мы подробнее остановимся на тех из них, которые наиболее широко применяются у пациентов с двигательными нарушениями.
- характеру активности: активные упражнения — упражнения, выполняемые самим больным, требующие волевою усилия и напряжения мышц в области тренируемой части тела; пассивные — выполняемые инструктором либо с помощью здоровых конечностей самого больного, но без волевого усилия и мышечного напряжения в пораженной области; идеомоторные — «мысленно» выполняемые упражнения.
- характеру работы мышц: статическая, динамическая. Статическая работа с изометрическим сокращением мышц (т.е. без укорочения длины мышечного волокна) проводится при усилии, направленном на сжимание, удержание тяжести, при попытке столкнуть с места тяжелый предмет, и сопровождается повышением не только систолического, но и диастолического артериального давления, некоторым учащением пульса. Динамическая работа проводится при изотоническом мышечном сокращении (т.е. с уменьшением длины сокращающихся мышечных волокон).
Спортивно-прикладные упражнения, представляя собой естественные двигательные действия или их элементы (например, целостные бытовые и трудовые действия, бег, плавание), способствуют восстановлению сложных двигательных навыков, а также оказывают мощное общетонизирующее воздействие. В отличие от занятий спортом, исключаются максимальные нагрузки. Некоторые упражнения (действия по самообслуживанию) будут рассмотрены ниже в этом же разделе; что же касается упражнений по восстановлению целостных трудовых действий, мы остановимся на них в разделе «трудотерапия».
Игры как средство кинезотерапии направлены на совершенствование двигательных навыков в меняющихся условиях, на улучшение функции различных анализаторов, обладают мощным общетонизирующим и эмоциональным воздействием. У больных с двигательными нарушениями могут применяться как малоподвижные игры (для тренировки внимания, координации), так и подвижные, с включением в содержание игры ходьбы, бега, кидания мячей и т.д.
Лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных корригирующих поз при помощи различных простых приспособлений: лонгет, фиксирующих повязок. Обычно лечение положением направлено на предупреждение или устранение контрактур в суставах либо патологических синкинезий. Длительность и жесткость фиксации при укладке в каждом конкретном случае индивидуальны и зависят от формы патологии; при этом надо помнить о том, что при длительной коррекции патологической позы вслед за периодом расслабления может наступить спастическое напряжение растянутых мышц. Кроме того, не рекомендуется одномоментно проводить фиксационные укладки нескольких конечностей, поскольку мощная проприоцептивная импульсация может отрицательно влиять на общее состояние больного.
Лечение положением применяют и при остеохондрозе позвоночника. Так, в случаях, когда необходимо осуществить избирательную декомпрессию задних отделов диска, искусственно кифозируют поясничный отдел позвоночника. Для этого у ножного конца кровати помещается подставка, на которую кладут согнутые под прямым углом бедра и голени больного, лежащего на спине.
Основными формами кинезотерапии больных с двигательными нарушениями являются групповая и индивидуальная лечебная гимнастика. Формально к кинезотерапии можно отнести также массаж и мануальную терапию, но мы рассмотрим эти формы терапии в отдельном разделе.
Кинезотерапия в форме индивидуальной гимнастики назначается больным с выраженными двигательными расстройствами, а также в случаях, когда посещение групповых занятий затруднено по причине нарушений речи, праксиса, гнозиса. Индивидуальная гимнастика обычно направлена на обучение произвольному и дозированному напряжению и расслаблению мышц, нормализацию коррдинации и равновесия, снижение повышенного мышечного тонуса и устранение патологических синкинезий, предупреждение и ликвидация контрактур, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков. Длительность индивидуальных занятий составляет 15—30 минут. Конкретные упражнения будут рассмотрены в разделе 3.2.3.3.
Кинезотерапия в форме групповой лечебной гимнастики назначается больным с более легкими двигательными нарушениями, для которых основными задачами становится расширение режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы, улучшение системной и церебральной гемодинамики, тренировка вестибулярного аппарата. Больные объединяются в группы по признакам общности типа заболевания, характера и выраженности двигательных нарушений. Длительность групповых занятий — 30—45 минут, каждое занятий состоит из вводной, основной и заключительной частей. Вводная часть (10—20% времени занятия) предусматривает подготовку организма к предстоящей в основной части занятия нагрузке и включает обычно ходьбу, дыхательные упражнения, элементарные упражнения для туловища, верхних и нижних конечностей. Основная часть (60—80% времени) направлена на решение задач, определенных для данной группы больных (восстановление конкретных двигательных функций, формирование компенсаций, общетренирующее воздействие). Используются общеразвивающие и специальные упражнения, упражнения на снарядах, прикладные упражнения, игры. Заключительная часть (10—20% времени) имеет целью снизить физиологическую нагрузку, нормализовать функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого используют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, ходьбу, упражнения для туловища и конечностей с незначительной нагрузкой.

3.2.3.3. Средства кинезотерапии

С целью повышения физиологической нагрузки либо достижения более точного локального воздействия в практике кинезотерапии широко используются разнообразные технические средства, к числу которых относятся:
(1) снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, обручи, цилиндры для тренировку схвата, подвесные ложементы для облегчения движений в паретичной конечности и т.д.);
(2) тренажеры
Тренажеры — это учебно-тренировочные устройства, предназначенные для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата. Появление и усовершенствование тренажеров связано с бурным развитием науки и техники в XIX—XX веках. Первые аппараты механической конструкции, предназначенные для терапевтических целей, были созданы еще в XIX веке. Родоначальником механотерапии (функционального лечения с помощью механических устройств) считают Г.Цандера, создавшего новую систему «машинной» гиснастики и открывшему в 1857 г. первый механотерапевтический институт [Довгань В.И., Темкин Б.И., 1981]. Дальнейшее развитие механотерапии связано с именами М.Герца, Г.Крукенберга; И.В.Заблудовского, В.Дега и других. Большая часть чисто механических конструкций основана на использовании блоков и маятниковых устройств. Соответственно различают блоковые и маятниковые механотерапевтические тренажеры. Их используют для разработки контрактур, для осуществления дозированных нагрузок на изолированные іруппьі мышц.
Основными требованиями к мсханотерапевтическим аппаратам являются физиологи чность выполняемых на аппарате упражнений, возможность дозирования и контролирования нагрузок. Однако соблюдение этих требований, в особенности последнего, при использовании чисто механических конструкций часто невыполнимо. По мере развития электроники появились более сложные кинезотерапевтические устройства — велоэргометры, тредбаны (беговые дорожки), степперы, позволяющие количественно и достаточно точно дозировать физическую нагрузку в процессе занятий. Кроме того, эти тренажеры позволяют осуществлять не только локальные, но и общие физические нагрузки на организм. С развитием современных технологий стали создаваться тренажеры принципиально нового типа — компьютеризированные.
По функционально-анатомическому принципу тренажеры классифицируют согласно функциональным системам организма, на которые направлено их воздействие (например, тренажеры для тренировки вестибулярной, зрительной функции и т.д.) или по анатомическому положению (например, тренажеры для верхней конечности, кисти, нижней конечности, коленного сустава, мышц спины и т.д.).
На рисунках 3.7 и 3.8. представлены некоторые тренажеры, которые используются в реабилитации больных с двигательными нарушениями.
Время и интенсивность занятий на тренажерах определяются строго индивидуально, в процессе занятий должен быть обеспечен постоянный медицинский контроль (раздел 3.2.3.5).

3.2.3.4 Упражнения, применяемые в реабилитации больных с двигательными нарушениями

В реабилитации больных с двигательными нарушениями кинезотерапия предназначена решать две основные группы задач: 1 — общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы; для этого назначаются дыхательные упражнения, неспецифическая общеукрепляющая гимнастика для крупных мышечных групп, тренировка ортостатической функции; 2 — воздействие на двигательный дефект; оно проводится с учетом характера основного заболевания, типа двигательных нарушений (спастический или вялый парез либо паралич, атаксия, гиперкинезы и т.д.), степени выраженности и распространенности этих нарушений, периода болезни (острый, восстановительный, резидуальный), наличия или отсутствия вторичных изменений или осложнений (контрактуры, пролежни, синкинезии), сопутствующей патологии [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988].

Конкретными точками приложения физических упражнений являются объем движений в суставе, мышечная сила, тонус мышцы, координация, а также сложные двигательные навыки. Подробную характеристику упражнений в зависимости от их воздействия на отдельные составляющие двигательных функций можно найти в книге О.Г.Когана и В.Л.Найдина «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» [1988], в «Учебнике инструктора по лечебной физической культуре» под редакцией В.П.Правосудова [1980] и в других специальных руководствах по кинезотерапии; мы же рассмотрим лишь общие принципы этих упражнений.
Упражнения для увеличения мышечной силы применяют для воздействия на определенные мышечные группы. При полном параличе мышцы начинают с обучения больного хотя бы минимальному активному напряжению мышцы; для этого весьма эффективными могут быть упражнения с обратной элекгро-миографической связью.

При появлении мышечных сокращений обучают пациента дозированному мышечному напряжению и расслаблению, постепенному наращиванию и ослаблению усилия, дифференциации различных степеней усилия. Для определения степени усилия в помощь больному могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы и столбики, динамометрические показатели. При выраженных парезах выполняют движения в облегченных условиях, для чего применяют приемы, направленные на облегчение веса конечности и снятия силы трения: движения совершают в горизонтальной плоскости, на гладкой поверхности; другим способом облегчения являются упражнения в воде.
По мере восстановления мышечной силы начинают применять тренирующие упражнения. С целью увеличения нагрузки на мышцы применяют многократное повторение движения, увеличение скорости движения и длины рычага, сопротивление движению (противодействие может оказывать методист или партнер, для создания сопротивления используют также резиновые бинты, эспандеры, блоковые тренажеры с подвешенным грузом). Упражнение должно вызывать некоторое утомление работающих мышц. Увеличение нагрузки производится постепенно, по мере роста силы мышц.
Упражнения для увеличения подвижности в суставах используют при тугоподвижности и контрактурах в суставах. Начинают с активных движений в разрабатываемом суставе в максимально возможном объеме (до появления легкой болезненности), в исходном положении, облегчающем движение, используя маховый либо пружинистый характер движений. Затем проводят пассивную редрессацию для увеличения объема движения в суставе (в безболезненных пределах), закрепляя упражненис полуактивными движениями с вновь полученной амплитудой.
Упражнения на координацию включают в себя либо сложные комбинации элементарных движений, либо простые, но новые для больного движения. Эти упражнения можно условно подразделить по направленности на следующие виды:
- на повышение точности и меткости движений (движения с внезапными остановками, сменами скорости и направления; тренировка прицеливания и попадания указательным пальцем в неподвижную либо движущуюся цель; метание мяча).
- на тренировку равновесия в положении стоя и при ходьбе (ходьба по прямой линии или по трафарету, ходьба боком, спиной вперед, ходьба по неровной плоскости, ходьба на носках, стойка на одной ноге, ходьба с закрытыми глазами, повороты и наклоны туловища и головы, глазодвигательная гимнастика, выполнение упражнений при увеличенной — ноги шире плеч, или уменьшенной — ступни вместе, площади опоры).
- на повышение согласованности действий между различными мышечными группами и суставами (тренировка скорости и плавности движений, выполнение движений с заданным ускорением и замедлением, поднесение ложки с водой ко рту, перенос стакана с водой различной наполненности).
- на уменьшение тремора (перевод тремора в осознанный, управляемый путем обучения тремору той же частоты и амплитуды, что и патологический непроизвольный тремор; искусственное утяжеление сегмента конечности с помощью груза; изменение способа захвата предметов — в кулак, между вторым и третьим пальцами).
Упражнения на усиление суставно-мышечного чувства имеют целью усилить информацию, идущую от суставов, связок и мышц. Для этого увеличивают вес сегмента конечности, привязывая к нему адекватный возможностям больного груз, либо утяжеляют предметы, которыми манипулирует конечность (авторучку, карандаш и т.д.); тренируют движения из исходного положения, в котором мышца или суставная капсула растянуты (например, крайнее отведение конечности или ее сегмента); осуществляют дополнительное прижатие суставных поверхностей друг к другу по оси конечности с помощью собственного веса или при помощи методиста, дополнительное прижатие кожи к подкожной клетчатке и мышцам с помощью эластичных чулков, надколенников и пр. У больных с нарушением проприорецепции эффективны занятия по методике функционального биоуправления с обратной связью, когда больной выполняет физические упражнения под контролем электромиограммы, регистрируемой с тренируемых мышечных групп.
Упражнения на снижение повышенного мышечного тонуса включают как пассивные (упражнения на расслабление), так и активные упражнения. Упражнения на расслабление начинают со здоровой конечности, создавая у больного ощущение ее расслабленного состояния. Затем обучают расслаблять мышцы больной конечности. В упражнениях на расслабление чаще всего используют вес отдельных частей тела: при наклоне вперед выполнить «покачивания» свободно расслабленными руками; из положения «рука вверх» пассивно опустить кисть, затем предплечье, затем всю руку. Активные упражнения заключаются в направленном напряжении мышц-антогонистов спастичным мышцам. Целесообразно также обучение больного контролируемому напряжению и расслаблению спастичных мышц, что позволит ему в какой-то степени управлять их состоянием.
Упражнения на подавление патологических синкинезий направлены на устранение порочных содружественных движений, возникающих у больных со спастическими парезами (например, одновременное сгибание бедра, голени и стопы; ротация бедра кнаружи, выпрямление колена и подошвенное сгибание стопы при ходьбе; сгибание локтя и приведение плеча при сгибании кисти и пальцев). Для этого используются следующие приемы:
- обучение больного сознательному подавлению синкинезий; для этого пациенту необходимо разъяснить, что такое синкинезии и в каких мышечных группах возникают содружественные движения в ответ на то или иное основное движение.
- ортопедическая фиксация (с помощью лонгеты, эластического бинта или ортопедической обуви) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезии — например, фиксация локтевого сустава в выпрямленном положении, а лучезапястного сустава и пальцев — в положении тыльного разгибания при совершении движений сгибания и отведения в плечевом суставе; ношение ортопедических ботинок с высоким задником и укрепленными наружными и внутренними сводами для предупреждения супинации и излишнего подошвенного сгибания стопы при ходьбе у больных со спастическим гемипарезом.
- специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения, выполняемые с помощью методиста и заключающиеся в «разбивке» привычного синергического стереотипа.
Восстановление двигательных навыков имеет очень важное значение в реабилитации больных, поскольку непосредственно направлено на восстановление жизнедеятельности пациента, необходимо для его бытовой и социальной реадаптации. Больного обучают переходу из положения лежа в положение сидя, вставанию с кровати или стула. Как только больной научится вставать, необходимо начинать выработку правильного рисунка ходьбы: сгибание голени-сгибание бедра-разгибание голени-тыльное сгибание стопы. Для этого вначале учат больного сгибать голень при вертикальном положении бедра, затем — выносить бедро вперед с одновременным свободным разгибанием голени при тыльном сгибании стопы. Для поднимания голени при парезах можно использовать эластичный бинт или другую тягу.
Для больных с нарушением самообслуживания обязательными являются также упражнения, направленные на выполнение элементов туалета и личной гигиены, на обучение одеванию, самостоятельному приему пищи. Проводится также тренировка действий по использованию средств коммуникации (телефон, письмо) и бытовых приборов либо приспособлений (включение и выключение газовой плиты и электроприборов, открывание ключом замка, и пр.); для этого применяются различные стенды, в которые вмонтированы различные бытовые предметы (при наличии в реабилитационном отделении или центре соответствующих условий восстановление бытовых навыков проводится в рамках отделения трудотерапии).
Вполне понятно, что практически не существует упражнений, которые бы изолированно тренировали лишь одну из составляющих двигательного акта, все физические упражнения в той или иной степени воздействуют и на другие двигательные функции. В каждом конкретном случае подбор комплекса упражнений должен быть индивидуальным и зависит от знаний и опыта врача либо методиста по лечебной физкультуре. Существуют и авторские кинезо-терапевтические методики — например, методика Кабата-Кайзера, основанная на использовании проприоцептивных раздражений и мышечного синергизма с целью максимальной стимуляции слабых мышечных групп; методика Бобатов, использующая нейродинамический метод восстановления, и другие [Вейсс М.и соавт., 1986].

3.2.3.5. Методические принципыкинезотерапии и дозирование физических нагрузок

К основным методическим принципам назначения кинезотерапии относятся принцип наглядности, доступности и индивидуализации упражнений; принцип систематичности лечебных нагрузок (обычно занятия проводятся один-два раза в день, но их обязательно надо сочетать с «домашними» заданиями, которые больной должен выполнять самостоятельно не менее 4—5 раз в день).
Очень важным вопросом является дозирование лечебных физических нагрузок. Если недостаточные по интенсивности нагрузки просто не будут оказывать должного лечебного действия, то физические перегрузки могут привести к значительным отрицательным последствиям. С точки зрения воздействия на организм в целом величина нагрузки определяется числом вовлеченных в работу мышечных групп, а также темпом работы. По В.К. Добровольскому, выделяют нагрузки малой, умеренной, большой и максимальной интенсивности. Упражнения малой интенсивности включают движения либо статические напряжения небольших мышечных групп (движения в дистальных отделах конечностей, статические дыхательные упражнения), выполняемые в медленном темпе и сопровождающиеся незначительными физиологическими сдвигами (небольшое урежение или учащение пульса, умеренное изменение артериального давления и дыхания). К упражнениям умеренной интенсивности относятся те, в которых задействованы средние и крупные мышечные группы (упражнения для туловища, рук и ног, динамические дыхательные упражнения, ходьба в среднем темпе); такие упражнения обычно сопровождаются умеренным повышением частоты сердечных сокращений и систолического артериального давление, некоторым снижением диастолического артериального давления, увеличением легочной вентиляции. Упражнения большой интенсивности характеризуются одновременным вовлечением в работу большого числа мышц, средним и быстрым темпом движений (бег, упражнения на снарядах и др.) и сопровождаются значительным увеличением частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и величины систолического артериального давления. Упражнения максимальной интенсивности вовлекают в работу большое число крупных мышц и выполняются в быстром темпе (бег на скорость), сопровождаясь очень большой нагрузкой на организм.
Реакция организма на нагрузку зависит не только от ее абсолютной величины, но и от характеристик самого пациента — в первую очередь, от его тренированности, или физической работоспособности. Под максимальной физической работоспособностью подразумевают способность данного лица выполнять в течение определенного времени работу такой интенсивности, при которой достигается максимальное потребление кислорода [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988]. Кислород необходим для реализации аэробных процессов превращения энергии, обеспечивающих мышечное сокращение. Потребление кислорода работающим мышцами постепенно повышается по мере возрастания нагрузки, однако лишь до определенного предела, который может обеспечить организм — этот предел называется кислородным пределом и характеризуется максимальным потреблением кислорода. Максимумом потребления кислорода называется наибольшее количество кислорода, выраженное в миллилитрах, которое человек способен потреблять в течение одной минуты [Аулик И.В., 1990]; оно зависит от состояния системы транспорта кислорода: респираторной и сердечной производительности, кислородной емкости крови, легочной диффузии, периферического кровообращения и тканевой диффузии, а также от массы вовлеченных в работу мышц. При достижении максимального потребления кислорода дальнейшее увеличение физической нагрузки не может обеспечиваться соответствующим увеличением поступления и усвоения кислорода, поэтому развивается резкое переутомление (истощение резервных возможностей организма), препятствующее дальнейшей физической работе.
Для определения максимальной физической работоспособности конкретного индивидуума желательно проводить нагрузочное тестирование, оптимальными способами которого являются велоэргомстрия либо тестовая нагрузка на тредбане. Методики тестирования подробно описаны в специальной литературе [Аулик И.В., 1990]. Надо помнить, что у лиц с нарушениями локомоторных функций реакция на физическую нагрузку может быть значительно изменена. Поэтому таким больным обычно проводят субмаксимальные тесты, не доводя нагрузку до пороговой. Поскольку в пределах субмаксимальных нагрузок между потреблением кислорода и частотой сердечных сокращений (ЧСС) существует линейная зависимость [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988], при тестировании чаще ориентируются именно на последний показатель как наиболее простой и удобный для регистрации. Нагрузку прекращают при достижении определенного уровня ЧСС, который различен в различных возрастных группах. Рекомендуемая верхняя граница ЧСС в субмаксимальном нагрузочном тесте у лиц в возрасте 20—29 лет составляет 170 в мин., в возрасте 30—39 лет — 160 в мин., в возрасте 40—59 — 150 в мин., в возрасте 50—59 лет — 140 в мин., в возрасте 60 лет и старше — 130 в мин. [И.В.Аулик, 1990]. Если же клинические (боль в груди, выраженная одышка, чрезмерное утомление, бледность лица, холодный пот, чрезмерное повышение артериального давления, понижение систолического артериального давления) либо электро-кардиографические (суправентрикулярная или желудочковая пароксизмальная тахикардия, появление желудочковой экстрасистолии, нарушение проводимости, снижение интервала S-T больше чем на 0,2 мВ) показания для прекращения пробы появились ранее достижения указанного уровня ЧСС, то пороговой должна считаться та нагрузка, которая сопровождалась появлением этих признаков.
Поскольку нагрузочное тестирование требует значительных затрат времени и участия специально обученных лиц, его проведение можно считать обязательным лишь при определении лечебно-тренирующих нагрузок для лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В остальных случаях допустимо использовать упрощенный способ вычисления ожидаемой максимальной ЧСС: от 220 вычитают число лет испытуемого, полученная разнит и есть приблизительно то число, которое указывает на ожидаемую максимальную ЧСС при нагрузке [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988]. Например, для больного 50 лет максимальная ЧСС равна 170.
В кинезотерапии обычно применяют нагрузки субмаксимальной интенсивности — т.е. такие, при которых объем работы составляет определенную часть от объема максимальной физической работоспособности — обычно не более 50—75%. В процессе занятий нагрузку можно дозировать по мощности (если больному предварительно проводилась нагрузочная проба) или по частоте сердечных сокращений (по Л.Ф.Николаевой, оптимальной является нагрузка, сопровождающаяся повышением ЧСС до значений 70—80% от индивидуальной пороговой).
Во время занятий кинезотерапией обязателен медицинский контроль, который предполагает анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, регистрацию пульса и артериального давления до начала, во время и после завершения занятия.