Медицинская реабилитация

Глава 2. Реабилитационное обследование больных с нарушением двигательных функций

Тщательное обследование больного и определение его реабилитационного диагноза служат той основой, на которой строится последующая программа реабилитации. Реабилитационное обследование включает в себя анализ жалоб и анамнеза пациента, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью реабилитационного обследования является анализ не только физических дефектов, но и влияния этих дефектов на жизнедеятельность больного. В процессе обследования, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо определить как степень повреждения органов или систем, так и уровень социальных ограничений вследствие болезни или травмы.

2.1. Расспрос больного

Расспросу больного в реабилитологии уделяется особое внимание. Связано это с тем, что в настоящее время именно личностная оценка своего состояния и возможностей, т.е. оценка обусловленного здоровьем качества жизни, рассматривается как важнейшая отправная точка для дальнейших реабилитационных воздействий.
Сбор жалоб и анамнеза необходимо построить таким образом, чтобы не пропустить наиболее существенные моменты в развитии заболевания и субъективном восприятии пациентом последствий болезни. Рекомендуется целенаправленно расспросить больного и получить его ответы относительно следующих пунктов:
— основные жалобы (боли, нарушение походки, повышенная утомляемость, «не слушаются руки/ноги», нарушение координации и т.д.);
— история развития заболевания и возникших в связи с ним проблем; рекомендуется не только выяснить вопросы, касающиеся полученного пациентом лечения и его эффективности, наличия сопутствующих заболеваний и аллергии, но и попросить больного охарактеризовать стиль его жизни до и после развития болезни или получения травмы, чтобы оценить ущерб, нанесенный повреждением;
— степень ограничения двигательной активности (способность поворачиваться в постели, садиться из положения лежа, вставать, передвигаться вне и внутри квартиры, пользоваться транспортом);
— возможность выполнения бытовых операций (личная гигиена, одевание, прием пищи);
— осуществление работ по дому (приготовление пищи, уборка, стирка, покупки и т.д.);
— общественная активность;
— потребность во вспомогательных средствах (костылях, инвалидной коляске, протезах и т.д.);
— проблемы психологического и сексуального плана;
— ситуация в семье, степень помощи со стороны родственников или знакомых, финансовая обеспеченность.
Особое внимание уделяется выяснению возникающих в связи с заболеванием затруднений в сфере привычной жизнедеятельности. Для упорядочения процедуры расспроса пациентов и ухаживающих за ним лиц, а также для получения количественных показателей уровня жизнедеятельности пациента широко применяются специальные опросники. Наиболее полное и подробное описание этих опросников можно найти в книге T.D.Wade «Measurement in neurological rehabilitation»[Oxford, 1992). В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не все ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека. Впервые термин «активность жизнедеятельности» (activity in daily living, ADL, англ.) ввел Deaver в 1945 г. [Frey W., 1984], а первый индекс ADL был предложен S. Katz и соавторами в 1963 г.; ими оценивалась независимость больных от посторонней помощи при выполнении следующих шести операций: умывание, одевание, посещение туалета, передвижение, акты дефекации и мочеиспускания, прием пищи. В дальнейшем за рубежом было разработано более чем 200 шкал по оценке ADL, однако большинство из них имеют узкое применение.
В настоящее время в практике реабилитационных учреждений для больных с локомоторными нарушениями наибольшее распространение получили такие шкалы, как шкала повседневной жизнедеятельности Бартела, или индекс Бартела (Barthel Index, англ.) и шкала функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure,англ.), разработанная Американской Академией Физической терапии и Реабилитации [Heinemann A. et al, 1993; Dodds Т. et al, 1993; Cook L. et al, 1994].
При использовании шкалы Бартела (таблица 2.1) оценка уровня бытовой активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100.

Шкала бартела по F.Mahoney, D.Barthel, 1965; С.Granger et al, 1979)

Прием пищи
10 — не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми
столовыми приборами 5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи О — полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)
Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье)
5 — не нуждаюсь в помощи О — нуждаюсь в помощи
Одевание
10 — не нуждаюсь в посторонней помощи
5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при одеаании обуви, застегивании пуговиц и т.д. 0 — полностью нуждаюсь в посторонней помощи
Прием ванны
5 — принимаю ванну без посторонней помощи 0 — нуждаюсь в посторонней помощи
Контроль тазовых функций (мочеиспускания, дефекации)
20 — не нуждаюсь в помощи
10 — частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера) 0 — постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций
Посещение туалета
10 — не нуждаюсь в помощи
5 —частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т д.)
0 — нуждаюсь в использовании судна, утки
Вставание с постели
15 — не нуждаюсь в помощи
10 — нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке
5 — могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка 0 — не способен встать с постели даже с посторонней помощью
Передвижение
15 — могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м 10 — могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м 5 — могу передвигаться с помощью инвалидной коляски 0 — не способен к передвижению
Подьем по лестнице
10 — не нуждаюсь в помощи 5 — нуждаюсь в наблюдении или поддержке 0 — не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой

Шкала функциональной независимости FIM (таблица 2.2) состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1—13) и интеллектуальных (пункты 14—18) функций. Пункты оцениваются ухаживающим за больным медперсоналом по 7-балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов не допускается; если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствующий пункт оценивается баллом «1»). Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни.

Таблица 2.2
Шкала функциональной независимости FIM (по С.Granger et al, 1979; L.Cook et al, 1994)

7-бапльная шкала оценки пунктов:
7 — полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени)
6 — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете)
5 — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза / ортеза)
4 —незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно)
3 — умеренная зависимость (самостоятельно выполяет 50 —75% необходимых для исполнения задания действий)
2 — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25 — 50% действий)
1 — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий)

Бланк для ответов

Баллы Самообслуживание
1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание)
2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж)
3. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины)
4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса)
5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), нижняя часть туловища (ниже пояса)
6. Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов)
Контроль тазовых функций
7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания — катетера, и т.д.)
8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных приспособлений — клизмы, калоприемника и т.д.)
Перемещение
9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них)
10. Туалет (способность пользоваться унитазом — садиться, вставать)
11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной)
Подвижность
12. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» — невозможность преодолеть расстояние более 17 метров)
13. Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подьема без посторонней помощи на 12—14 ступеней, баллу «1» — невозможность преодолеть высоту более
4 ступеней)
Двигательные функции: суммарный балл Общение
14. Восприятие внешней информации (понимание речи и/или письма)
15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом) Социальная активность
16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом и прочими окружающими)
17. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями)
18. Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих)

Интеллект: суммарный балл

Социальные последствия болезней, затрагивающих двигательную систему, не ограничиваются только нарушением бытовой активности; однако тесты для определения степени ограничений общественной активности (handicap, англ) разработаны в значительно меньшей степени. В ряде случаев пункты, отражающие социальную активность, включают в шкалы, предназначенные для оценки нарушений бытовой жизнедеятельности. Наиболее удачным инструментом для измерения уровня социальных ограничений является Craig Handicap Assessemsnt and Reporting Technique (CHART), также разработанный Американской Академией Физической медицины и Реабилитации [WhiteneckG., 1994]. 5 шкал этого опросника (потребность в постороннем уходе, мобильность, социальная интеграция, занятость и экономическая независимость) отражают те направления, которые были определены ВОЗ в качестве основных при характеристике уровня социальных ограничений. В рамках каждой из этих шкал сформулирован ряд вопросов, на которые должен ответить испытуемый, после чего по специальной методике производится подсчет набранных им баллов. Суммарное число баллов, соответствующее норме, по каждой из шкал равно 100, а по опроснику в целом — 500. Разница между суммой баллов, набранных больным, и нормальной суммой отражает степень ограничения социальной активности данного индивидуума.
В последнее время все чаще начинают применяться опросники, направленные на выяснение качества жизни больного или инвалида. Ответы на поставленные вопросы дает сам больной либо его родственники и ухаживающий за ним персонал. Акцент в таких опросниках делается не на количественные показатели повседневной активности больного, а на удовлетворенность больным основными сферами жизни, поскольку, как подчеркивается, реабилитационная помощь должна ориентироваться не на краткосрочные критерии, а на долговременные результаты. Безусловно, оценка качества жизни индивидом во — многом определяется его личностными особенностями, психоэмоциональным состоянием, уровнем потребностей, т.е. является чрезвычайно субъективной; однако такой подход позволяет ориентироваться непосредственно на интересы самого больного.
Опросники, касающиеся связанного со здоровьем качества жизни, охватывают обычно сферы физического и психоэмоционального состояния больного, уровней его бытовой и социальной жизнедеятельности. Разработка шкал качества жизни идет в настоящее время по двум направлениям: (1) создание унифицированных тестов, общих для всех заболеваний; (2) разработка нозологически специфичных опросников — например, для онкологических больных, пациентов с бронхиальной астмой и т.д. В качестве примера опросника первого типа можно привести разработку мультидисциплинарной группы реабилитологов европейских стран «EuroQol» (таблица 2.3). Данный опросник предполагает 3-балльную самооценку больным шести сфер жизнедеятельности:

Опросник качества жизни euroqol по S.Walker, R.Roser, 1993)

Мобильность
1. У меня не возникает никаких проблем с передвижением
2. У меня затруднения при передвижении
3. Я полностью прикован к постели
Самообслуживание
1. У меня не возникает проблем с самообслуживанием
2. У меня некоторые проблемы с умыванием либо одеванием
3. Я совершенно не могу самостоятельно мыться или одеваться
Бытовая активность
1. У меня не возникает проблем с выполнением повседневных привычных обязанностей (работа, учеба, ведение домашнего хозяйства, отдых)
2. У меня имеются некоторые проблемы с выполнением повседневных привычных обязанностей
3. Я совершенно не могу выполнять повседневные привычные обязанности
Боль/Дискомфорт
1. Я не испытываю болей либо дискомфорта
2. Я испытываю умеренные боли либо дискомфорт
3. Я испытываю чрезвычайные боли либо дискомфорт
Тревога/Депрессия
1. Я не испытываю тревоги либо депрессии
2. Я испытываю умеренную тревогу либо депрессию
3. Я испытываю чрезвычайную тревогу либо депрессию

К опросникам общего типа относятся также шкалы SF—36, Quality of Life Index, Quality of Wellbeing Scale и многие другие.
Среди нозологически специфичных опросников качества жизни для больных с локомоторными нарушениями наиболее широкое распространение нашли шкала самооценки Харриса для больных с коксартрозом, Освестровский опросник для больных с вертеброгенной патологией [Fairbank J.et al, 1980; Lohr К., 1992]. Необходимо отметить, что все вышеуказанные шкалы разработаны применительно к западному образу жизни; использование их в условиях России требует существенной адаптации (пересмотра формулировки ряда вопросов и коррекции процедуры подсчета баллов), поскольку понятие качества жизни различно в разных странах и зависит от культурных традиций и состояния экономики государства. Нами разработан опросник качества жизни, предназначенный для больных с двигательными нарушениями, но не столь узко нозоспецифичеый, как вышеуказанные [Белова А.Н., Григорьева В.Н., 1997]. Опросник состоит из 17 пунктов, каждый из которых имеет четыре варианта ответов: первый из них оценивается в 0 баллов, второй — в один балл, третий в два балла и четвертый в 3 балла (таблица 2.4). 1—4 пункты отражают оценку больным имеющихся у него субъективных проявлений, отрицательно влияющих на качество жизни, в то время как пункты 5—17 характеризуют связанные с заболеванием ограничения жизнедеятельности в социальной, производственной, бытовой сферах. Интегральный показатель изменения качества жизни (ИКЖ) определяется путем суммирования баллов по всем пунктам опросника. Теоретически максимально возможной является оценка нарушения качества жизни, равная 51 баллу и минимальная — равная 0 баллов. Время заполнения больным опросника, как и время, затрачиваемое врачом на подсчет баллов, составляет 10—15 минут.
Валидность и надежность разработанного опросника подтверждена путем его апробации более чем на 200 больных с двигательными нарушениями [Григорьева В.Н. и соавт, 1997].

Таблица 2.4
Опросник «изменение качества жизни в связи с заболеванием»

Бланк для ответов

Уважаемый! С целью улучшения качества реабилитационной помощи и оценки ее эффективности просим Вас ответить на приведенные ниже вопросы. После каждого из вопросов приведены 4 варианта ответов. Необходимо отметить тот ответ, который, на Ваш взгляд, наиболее точно соответствует Вашему настоящему состоянию.

При оценке нарушений жизнедеятельности либо качества жизни обычно измеряются не физические параметры, а качественные показатели и данные, полученные при отчете больных или персонала (то есть субъективные данные), поэтому к подобным инструментам измерений предъявляются требования, соответствующие требованиям к психологическим (субъективным) тестам. При адаптации существующих либо при создании собственных опросников необходимо знать эти требования; к числу основных из них относятся надежность, валидность и чувствительность теста или измерения.
Валидность (validity, англ.) — состоятельность, обоснованность, действенность теста, которая зависит от соответствия тестовых оценок представлениям о сущности свойств объекта. Валидность характеризует значимость, полезность выводов, которые делаются на основании анализа шкал теста или результатов измерения; она указывает на то, насколько хорошо данный инструмент измерения позволяет различать свойства объектов. Инструмент считается валидным тогда, когда в действительности позволяет измерять именно то свойство объекта, которое и предполагалось измерять. Выделяют различные типы валидности; содержательная (content, англ.), лицевая (face, англ.) предсказательная (predictive, англ.), конкуррентная (concurrent, англ.), конструктивная (construct, англ.), экологическая (ecological, англ.), которые отражают различные аспекты значимости теста.
Надежность (reliability, англ.) инструмента измерения определяется точностью измерения свойств объекта; она показывает, насколько воспроизводимы измерения при использовании данного инструмента (метода) различными обученными ему лицами. Надежность инструмента измерений характеризует устойчивость результатов относительно объекта измерения, она может быть определена как величина, обратная величине случайной ошибки при измерении. Различают несколько видов надежности теста. Межоценочная надежность (interrater reliability, англ.) характеризует близость результатов измерений, полученных при использовании данного инструмента двумя или более обученными лицами. Тест-ретест надежность (test-retest reliability, англ.), или надежность-устойчивость, отражает степень схожести результатов измерений, полученных при повторении измерений с помощью изучаемого инструмента через определенный промежуток времени. В тех случаях, когда изучаются инструменты для измерения физических количественных показателей, о надежности прибора судят по точности (accuracy, англ.) измерений.
Для высокой надежности и валидности оценочных шкал, состоящих из многих пунктов, важна так называемая гомогенность внутренней структуры этих шкал, то есть пункты должны оценивать один и тот же изучаемый фактор и иметь определенную степень корреляции друг с другом (внутренняя согласованность теста). В настоящее время оценка валидности и надежности опросников и шкал производится с использованием современных математических методов, таких, например, как Rasch анализ (Georg Rasch — датский математик, разработавший данный метод). Rasch анализ позволяет выявлять те пункты шкалы, которые снижают ее валидность и надежность, и таким образом оптимизировать структуру шкалы.
Важной характеристикой оценочных тестов является также чувствительность теста, т.е. его пригодность для оценки динамики состояния больного.
Следует знатЬг что конкретные измерительные инструменты обладают различной чувствительностью в отношении различных форм патологии. Так, чувствительность к улучшению по данным FTM максимальна для больных с последствиями черепно-мозговой травмы и минимальна для больных с поясничной болью. Кроме того, большинство существующих шкал по оценке нарушений жизнедеятельности чувствительны к улучшению только в определенном диапазоне; они, как правило, невосприимчивы к улучшению у больных с достаточно сохранными функциями (эффект потолка), а также к тонким улучшениям физиологических функций у очень тяжелых больных (эффект пола).
Необходимо добавить, что применение опросников не заменяет, а лишь дополняет беседу с больным, способствует более всестороннему изучению его жалоб, анамнеза и самовосприятия последствий заболевания.

2.2. Клинический осмотр

Клинический осмотр имеет целью скорректировать то первое впечатление, которое получено при расспросе больного и его родственников, а также получить дополнительную информацию о последствиях заболевания. Помимо исследования по общепринятой схеме кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, проводится особенно тщательное изучение двигательных функций, а также уровня функциональных возможностей больного.