Медицинская реабилитация

Глава 4. Амбулаторный центр реабилитации на промышленном предприятии

Организационной основой эффективной реабилитации является непрерывное этапное осуществление ее в больнице и поликлинике. В медико-санитарной части Горьковского автозавода создана система восстановительного лечения больных и инвалидов, которая состоит из двух звеньев: амбулаторного центра и стационарного Отделения реабилитации. Завершенность структуры определяет необходимость подробного описания этих подразделений, которое дано в следующих главах.
Амбулаторный центр реабилитации (АЦР) введен в эксплуатацию в декабре 1979 г Он расположен на двух этажах специально построенного здания и занимает площадь 2500 м* (рис. 13).
АЦР является уникальным, не имеющим пока аналогов в стране учреждением. Он состоит из двух подразделении: лечебного отделения реабилитации — подразделения медико-санитарной части, и технического отдела реабилитации— структурного подразделения Горьковского автозавода (схема 1).

Технический отдел создан приказом Генерального директора объединения, его структура утверждена Мннистерством автомобильной промышленности СССР. Он включает цех реабилитации, конструкторско-технологическое бюро, экспериментально-наладочный участок и планово- экономическое бюро.
В состав лечебного отделения АЦР (рис. 14) входят регистратура, 5 кабинетов врачей для приема больных, процедурная, перевязочная, гипсовочная, 5 кабинетов аппаратной физиотерапии, 3 зала (лечебной гимнастики, гидрокннезотерапии и гидромассажа, механотерапии и индивидуальной гимнастики); кабинеты массажа, теплолечения, социальной реабилитации и рентгенодиагностики; лаборатории исследования периферической гемодинамики и состояния нервно-мышечного аппарата, психофизиологии труда, биомеханики, велоэргометрии, психологических исследований и психотерапии; сауна и комната отдыха для больных. Эти залы, кабинеты и лаборатории функционально сгруппированы в подразделения амбулаторного приема, диагностики, кинезотерапии, физиотерапии. На площадях лечебного отделения, кроме того, расположены душевые и гардеробные для больных.

В физиотерапевтических кабинетах АЦР (рис. 15) установлены следующие аппараты: диадинампческих токов («Диадинамик-ДД-5А» и «Модель-717»), сииусомодулироваииых токов («Амплимпульс-4»), гальванизации и электрофореза («Поток-1»), токов ультравысокой частоты (УВЧ-66), дарсонвализации («Искра-1»), ультразвуковой терапии (УТП-1), светолечения (ОРК-21 и ОКК, ПРК-7), микроволновой терапии («Ромашка» и «Волпа-2») И магиитотерапни («Полюс-1»).

В зале гидрокинезотерапии (рис. 16) установлены две ванны Хуббарта для гимнастики в воде с аппаратами «Тангентор» для подводного душа-массажа и две вихревые ванны (УОД-2) для гидромассажа конечностей.
В з а л е механотерапии и индивидуальной лечебной гимнастики (рис. 17) имеется комплект аппаратов маятниковой механотерапии и около 80 различных приспособлений и аппаратов для реабилитации, большинство которых разработаны и изготовлены на Горьковском автозаводе, в том числе непосредственно в амбулаторном центре.
Преимущественное воздействие отдельных приспособлений на определенные сегменты верхних и нижних конечностей дало нам возможность скомпоновать их в 6 групп.
1. Приспособления для тренировки движений пальцев и кисти: лесенка, шар на дуге, коордииатометр, цилиндры Циммлера, кистевой эспандер, набор шариков разного диаметра и веса, набор пластин разной толщины и веса, мячи гуттаперчевые и поролоновые, стенд для тренировки функций кисти с динамометрами, гантель тренировочная, качалка ручная, приспособление для разведения пальцев, механотерапевтическая магнитная установка для тренировки силы кисти, «колесо» для тренировки функции разведения пальцев кисти (рис. 18).
2. Приспособления для тренировки движений в лучезапястных суставах и пронациоино-ротационпых движений предплечий: аппарат для тренировки движении в лучезалястмом суставе, качалка ручная,стенд для тренировки лучезапястных суставов, приспособление для тренировки сгибания и разгибания в лучезапястиых суставах, колесо, ротационпый стенд и др.

3. Приспособления для тренировки движений в локтевых и плечевых суставах: аппарат для разработки движений в плечевом суставе с электроприводом,' с дозировкой амплитуды и сопротивления движению; блоки без отягощения и с дозируемым отягощением; аппарат для разработки движений в локтевом суставе (рис. 19); колесо, лестница, лодка-тренажер.
4. Приспособления для тренировки движений в коленном и тазобедренном суставах: аппараты механотерапевтические для разработки движений в коленных суставах с иагружением и с электроприводом, аппарат для разработки движении в тазобедренном суставе с пневмоприводом; блоки с дозируемым отягощением, велотренажери различной конструкции третбан, приспособление «баланс» и др.
5. Приспособления для тренировки движений в голеностопных суставах: педали с отягощением, велотренажери, приспособление «баланс», различные мячи; аппарат для разработки движений в голеностопном суставе, с дозируемой нагрузкой, основанный на принципе содружественных движений (рис. 20).

6. Приспособления для обучения навыкам ходьбы и правильной постановки стопы (следовые дорожки, каталки, специальные скамейки V-образной формы, приспособления для ходьбы с препятствиями и др.).
В зале лечебной физической культуры АЦР (рис. 21) смонтированы гимнастические степки, в том числе 10 комплектов «Здоровье» с лодками-тренажерами и приспособлениями для блоковой механотерапии. Зал оборудован

специальными гимнастическими скамейками, матами, баскетбольными щитами с корзинами, зеркалами, предназначенными для самоконтроля во время занятий лечебной гимнастикой. Он оснащен различным спортивным инвентарем (гантели, эспандеры, гимнастические палки, мячи, медицинболы, штанги, ракетки для спортивных игр и Др.). Для проведення велотренинга больным, перенесшим инфаркт миокарда, в зале лечебной физической культуры установлены 2 велоэргометра КЕ-ІІ фирмы «Меднкор».
В л а б о р а т о р и и ф у и к ц и о и а л ь и о й диагиостики имеются следующие аппараты: электромиограф 4-канальный фирмы «Меднкор», который предназначен для наблюдения и регистрации биоэлектрической активности мышц во время динамических и статических нагрузок, реограф 4-канальный, на котором регистрируются изменения кровообращения конечностей; механокардиограф Савицкого, с помощью которого регистрируется ряд показателей сердечно-сосудистой системы; универсальная динамометрическая установка (разработана п изготовлена в амбулаторном центре), позволяющая регистрировать силу и выносливость различных групп мышц верхних и нижних конечностей; осциллограф артериальный (ОГАФ-026), предназначенный для регистрации артериального давления тахоосциллографическим методом, 8-канальный элекгроэнцефалограф,

Лаборатория велоэргометрни оснащена двумя велоэргометрами КЕ-11 и КЕ-12 фирмы «Меднкор», которые служат для определения толерантности к физической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда; спиролитом-2 для определения максимального потребления кислорода при физической нагрузке; автоматическим тонометром AVM-2 фирмы «Меднкор», предназначенным для автоматического измерения артериального давления; элекрокар- диографами ЭК-4Т и ЭК-1Т-01, кардиокомплексом для проведения реанимационных мероприятий (кардиомоннтор и дефибриллятор).
В лаборатории тепловидения исследования проводятся с помощью тепловизора ТВ-03. Он предназначен для изучения визуальной картины температурного рельефа.
Лаборатория клинической биомеханики оснащена тензоусилителями УТ-4, самописцами 11-338/6, осциллографом К-121, видеомагнитофоном «Электроника», электрокардиографами ЭК-1Т-01, нейротахометром НТ-01, электронным дифференциальным 4-канальным гоннографом, усилителями биопотенциалов с фильтрами, электронным интегратором, гониометрами для различных суставов, датчиками ускорения и тензодииамометрами.
В лаборатории психофизиологии движения установлены аппараты: «Физиолог-М», ИПР-1 и «Адаптрон-1» (предназначены для измерения скорости реакции на свет и звук), анализатор спектра СК4-72/2для проведения амплитудно-частотного анализа электромиограмм и треморограмм; 4-каиальный электромиограф «Медикор», коордипатометры, динамометры оригинальной конструкции, электротермометр, хроноксп метр, с помощью которого измеряется электровозбудимость скелетных мышц и периферических нервов. Аппаратура лабораторий клинической биомеханики и психофизиологии движения предназначена для количественной и качественной оценки двигательных нарушений больных с последствиями травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Кабинет психотерапии оборудован специальными кресламн-шезлонгамн (для проведения аутотренинга и психо-гипноза), магнитофоном, аппаратом электросна.
Цех реабилитации АЦР (рис. 22) занимает площадь 766 м2 и имеет 120 рабочих мест. Цех оснащен оборудованием и станками, аналогичными тем, которые используются в цехах завода. Вместе с тем их конструкция и организация рабочих мест изменены таким образом, что для выполнения операции необходимо прилагать определенное усилие, представляющее собой гимнастическое упражнение. Наш вариант планировочного решения размещения оборудования, специфики организации рабочих мест и подбора деталей может быть рекомендован для подобных центров реабилитации, создаваемых на предприятиях. При этом не имеет существенного значения специфика производства на предприятии, поскольку перечень предлагаемых станков и приспособлений является универсальным для л ю бон п ром ы ш леї І мости
Детали, которые изготавливаются в цехе АЦР, предварительно отобраны нами в цехах завода в соответствии с изложенными выше принципами отбора (детали 29 наименований). В цехе производится механическая обработка деталей 14 наименований, сборка отдельных узлов и деталей. Необходимо отметить, что изготовление большинства деталей (16 наименований) полностью передано из цехов завода в цех АІДР, остальные производятся в центре в количестве, составляющем 50% заводской программы.
Оборудование в цехе реабилитации состоит из 15 настольных сверлильных станков, 3 вертикальных сверлильных станков, 4 фрезерных станков, 16 пневматических прессов, 6 механических прессов, 8 пневмоприспособлений и 18 механических приспособлений.
На площадях цеха АЦР расположены диспетчерская, кабинет начальника цеха, табельное помещение, 3 склада комплектующих деталей и готовой продукции и лаборатория физиологии труда.
Значительную часть (2/3) производственного цеха занимают 3 линии столов, разделенных перегородкой. Они представляют собой 12 поточных технологических линий в соответствии с числом изготавливаемых в цехе узлов автомобиля. На промежуточных этапах сборки деталей около рабочих мест установлена тара для транспортировки деталей, на завершающих этапах — специальные столы для готовой продукции. 2 ряда столов, на которых располагаются 4 линии сборки игрушки «Чайка», заканчиваются зоной упаковки, где после предварительного осмотра контролеров они упаковываются в картонные коробки и ящики.
Около '/з площадей цеха занимают линии механической обработки деталей, где установлены фрезерные, вертикальные сверлильные и настольные сверлильные станки.
Поточные сборочные линии и линия механической обработки деталей сгруппированы в 3 участка: участок игрушки «Чайка», сборочный участок и участок механической обработки деталей.
Участок игрушки «Чайка» имеет 60 рабочих мест: 38 из них предназначены для сборки игрушки без инерционного механизма и 22 — с инерционным механизмом. На участке установлены 6 механических прессов, 10 механических приспособлений, 6 пневматических приспособлений и настольный сверлильный станок. На этом оборудовании производится загибка оси, запрессовка плоскости маховика, запрессовка оси и маховика игрушки и рассверливание отверстия шестерни инерционного механизма.
Рычаги управления на механических прессах и приспособлениях установлены для правой и левой руки. Различная длина рычагов управления позволяет дозировать сопротивление, которое необходимо преодолеть для обеспечения рабочего хода приспособления или пресса. Ручки и насадки рычагов управления имеют разную форму (шаровую, цилиндрическую) и диаметр.
Во время работы на этих приспособлениях и прессах возможна тренировка сгибания и разгибания локтевых суставов (объем движения и нагрузка дозируются с помощью установки рычагов разной длины), разгибания и отведения в плечевых суставах (при движении рычага управления в горизонтальной плоскости), сгибания и разгибания в плечевых суставах (при движении рычагов в сагиттальной плоскости), щипкового и цилиндрического захвата пальцев и кисти (благодаря установке на рычаге управления ручек и насадок различной формы и диаметра). Шесть пневматических прессов, установленных на участке игрушки «Чайка», имеют ножную систему управления: 2—педали типа велосипедных передач и 4 — педали, с помощью которых обеспечивается рабочий ход пресса.
Настольный сверлильный станок имеет пусковое устройство— велосипедный привод, позволяющий тренировать активно-пассивные движения в коленных суставах с дозируемой нагрузкой.
На 8 рабочих местах участка сборки игрушки установлены «разгружающие» устройства: подвески и антигравитационные приспособления. Они используются для разгрузки иммобилизованной конечности в начальной стадии восстановительного лечения. Фиксированное положение неподвижного сегмента дает возможность тренировать свободные дистальные сегменты этой конечности (пальцы и кисти) еще в период иммобилизации. Остальные рабочие места участка используются для тренировки точной координации движений пальцев кисти на завершающих этапах восстановительного лечения.
Сборочный участок имеет 10 рабочих мест, предназначенных для сборки фильтров тонкой очистки топлива и гидровакуумного усилителя тормоза, 8 — для сборки зеркала заднего вида, 12—для сборки козырка и 6—для сборки рамки вентиляции кабины. На линии сборки фильтра гидровакуумного усилителя тормоза установлены 4 пневматических приспособления, предназначенные для запрессовки стопорного кольца фильтра. Управление двумя пневматическими приспособлениями осуществляется с помощью ручек, которые при переналадке устанавливаются справа или слева. Работая на этом приспособлении, больной тренирует движения в правом или левом плечевом и локтевом суставах. Исходное положение ручки и величина рабочего хода устанавливаются в зависимости от объема движений в поврежденном суставе. Два пневматических приспособления приводятся в движение с помощью педалей.
На 3 рабочих местах сборки фильтра установлены подвески и антигравитационные устройства, на 4 рабочих местах — стенды для комплектующих деталей. Необходимость достать деталь заставляет больного совершать активные движения в плечевых и локтевых суставах. Направление движения и его амплитуда регламентируются формой стенда, высотой закрепленных на нем ящиков с комплектующими деталями и углом наклона. Четыре рабочих места сборки фильтров имеют специальные системы подачи деталей. Приспособления для подачи комплектующих деталей имеют различную конструкцию. На одном рабочем месте установлен велосипедный привод, с помощью которого комплектующая деталь (катушка фильтра тонкой очистки топлива) подается на стол; на двух рабочих местах установлены для этой цели педали, обеспечивающие поступательные (вверх — разгибание, вниз — сгибание) движения стопы; на одном — педаль, обеспечивающая вращательные (приведение — сгибание — отведение) движения в голеностопном суставе.
На линии сборки зеркала заднего вида установлены 2 пневмоприспособления, предназначенные для загиба шайбы оси зеркала. Первое пневмоприспособлеиие имеет двуручное пусковое устройство, которое позволяет тренировать захват и движения в лучезапястных суставах, второе— имеет ножное управление и приводится в движение с помощью велосипедного привода.
Сама производственная операция — сборка зеркала заднего вида — требует значительных усилий, которые используются для увеличения объема движений в лучезапястных суставах и суставах кистей и для тренировки соответствующих мышц. Дополнительно на линии сборки зеркала установлены 4 системы для подачи комплектующих деталей: 2 — для подачи гайки и пружины и 2 — для подачи стекла. Они представляют собой педали и велосипедные приводы и предназначены для тренировки движений в голеностопных и коленных суставах. Для того чтобы получить гайку, пружину илп стекло, больной должен несколько раз нажать погой па педаль или совершить несколько содружественных движении, попеременно нажимая обеими ногами на педали типа велосипедных.
На линии сборки противосолнечного козырька установлены 4 настольных сверлильных станка и 4 пневматических пресса. Настольные сверлильные станки оборудованы специальными педалями типа дорожки, с помощью которой проводится тренировка коленных суставов. На 4 рабочих местах линии сборки козырька установлены специальные дозирующие устройства, с номощыо которых создается препятствие рабочему ходу станка (не поступает сжатый воздух в пневматический пресс). Чтобы устранить это препятствие, больному необходимо нажать ногой на педаль и удерживать ее до тех пор, пока не закончится производственная операция (запрессовка детали). Это обеспечивает длительное (до 20 с) статическое напряжение мышц соответствующей конечности.
Линия сборки рамки и ручки вентиляции кабины занимает 6 рабочих мест. На ней установлены 1 пневмопресс с педальной системой управления и 2 пневмоприспособления с пусковым устройством типа велосипедного привода. На рабочих местах дополнительно установлены 2 системы подачи комплектующих деталей.
Линия механической обработки состоит из 18 рабочих мест: на 4 производится фрезерная обработка деталей, на 3 обработка на вертикальных сверлильных станках и на 11—обработка на настольных сверлильных станках. Настольные сверлильные станки для их пуска имеют специальные лечебно-тренирующие ручки, которые установлены справа и слева. Конструкция такой ручки позволяет дозировать нагрузку при пуске станка на верхние конечности (пальцы кисти, локтевой и плечевой суставы).
Тренировка движений в пальцах кисти с помощью лечебно-тренирующих ручек возможна благодаря наличию в конструкции ручек специальных тормозных устройств для 1 пальца или II—V пальцев, препятствующих рабочему ходу ручек. Длительность статической нагрузки на пальцы кисти при снятии сопротивления рабочему ходу станка равна времени, необходимому для обработки деталей.
Второе производственное помещение амбулаторного центра реабилитации — экспериментально-наладочный участок (рис. 23), который занимает площадь 228 м2. Оборудованне, размещенное па участке, предназначено для изготовления лечебно-тренирующих и эргономических приспособлений для больных и инвалидов по заданиям конструкторов и врачей АЦР, а также для обеспечения производственных задач цеха (изготовления инструмента, ремонта оборудования и др.). Оборудование экспериментально-наладочного участка включает горизонтально-фрезерный станок 6Р82 (1), токарио-випторезиый станок 16К20М (1), круглошлифовальпый станок ЗК.12 (1),плоскошлифовальный станок ЗГ71М (I), вертикально-сверлильный станок 2Н125 (1), настольно-сверлильнып станок 2М112 (1), радиальио-сверлильный станок 2Н52 (I), наждачный станок ЗБ625 (I), слесарный верстак (4).

Специального рассмотрения заслуживают функции и задачи отдельных подразделений амбулаторного центра реабилитации, поскольку аналогов подобных учреждений в стране нет.
На лечебное отделение АЦР возлагается осуществление восстановительного лечения, в его функции входит:
— отбор больных и инвалидов, подлежащих реабилитации;
— разработка и назначение конкретных методов восстановительного лечения, составление индивидуальных реабилитационных программ;
— проведение комплекса лечебно-восстановительных мероприятии;
— контроль за состоянием здоровья больных во время реабилитации;
— изучение и регистрация динамики функциональных параметров больных;
— разработка и осуществление мероприятий по психологической реабилитации больных и инвалидов;
— составление заданий для конструкторов па проектирование и изготовление специальных приспособлений к оборудованию для реабилитации;
— экспертиза трудоспособности.

Общей задачей технического отдела реабилитации является конструкторско-технологическое и материально-техническое обеспечение реабилитации в амбулаторном центре. Функции и задачи отдельных подразделений технического отдела определены специальным положением, утвержденным генеральным директором Горьковского автозавода. В функции коиструкторско-технологического бюро входит (рис. 24):
— разработка технологических планировок по размещению оборудования и организации рабочих мест на производственных участках реабилитации;
— конструирование по заданиям врачей специального оборудования и приспособлений для лечебно-тренирующих целей;
— конструирование эргономических приспособлений для больных с анатомическими дефектами, передача этих при способлений на рабочие места инвалидов в основные цеха завода, контроль за их использованием;
— составление заявок па универсальное оборудование;
— разработка технологии изготовления деталей и узлов автомобиля на производственных участках реабилитации
Задачи планово-экономического бюро планирование производственной деятельности цеха реабилитации; решение вопросов, связанных с подготовкой производства; разработка индивидуальных производственных норм для больных; расчет сменных заданий и оптимальных партий выпуска продукции; экономический анализ медицинской реабилитации и производственно-хозяйственной деятельности АЦР.
Штаты технического отдела реабилитации выделены Горьковским автозаводом частично на основании существующих нормативных актов, частично — в экспериментальном порядке.
Конструкторско-технологическое бюро и планово-экономическое бюро созданы в АЦР на основании распоряжения генерального директора Горьковского автозавода «Об условиях формирования структурных подразделений объединения», по которому бюро, осуществляющее руководство самостоятельным участком работ, может создаваться в составе 3 инженерно-технических работников. Штаты конструкторов выделены на основании «Типовых норм времени на разработку конструкторской документации». Они предусматривают время, необходимое для выполнения конструкторами технического проекта (чертеж общего вида, чертеж детали, схем, ведомости, пояснительных записок, таблиц) и разработку рабочей документации (спецификации, технические условия, программа и методика испытаний опытного образца и др.). Согласно нормативным актам, заработная плата конструктора соответствует стоимости выполненных им определенных конструкторских работ (объема конструкторских работ). Наши расчеты потребностей АЦР в конструкторских разработках показали, что годовой объем необходимых конструкторских работ стоит 5980 руб. Это соответствует годовой заработной плате 3 коне!рукторов (двух 1 категории и одного—II категории). Технолог конструкторско-технологического бюро, так же как штаты планово-экономического бюро (экономист, инженернорм и ровшик и инженер по подготовке производства), выделен в экспериментальном порядке на обеспечение выполнения объема работ технического отдела реабилитации. Пятилетний опыт работы доказал оптимальность выделенных в экспериментальном порйдКе штатов.
Штаты производственного цеха реабилитации выделены в соответствии с расчетными пормаїивами, утвержденными на заводе. Потребность в мастерах, подсобных рабочих, диспетчерах, распределителях работ, контролерах, кладовщиках и грузчиках рассчитана по аналогии с идентичными по объему производственной программы структурными подразделениями завода.
В соответствии с расчетными нормативами на обслуживание оборудования, установленного на производственных площадях АЦР, выделены 4 должности наладчиков.
Расчеты потребности в слесарях-инструментальщиках и станочниках на выполнение работ но изготовлению лечебно-тренирующих и эргономически» приспособлений произведены согласно нормативам численности персонала службы штампово-инструментального хозяйства механических цехов, утвержденным на заводе.
Для обеспечения задач технического отдела реабилитации Горьковским автозаводом выделены следующие штаты:

начальник технического отдела — 1
начальник технического бюро — I
заместитель начальника центра по технической части — I
начальник цеха реабилитации — 1
старший экономист (исполняет обязанности начальника планово-экоиомнческою бюро — I
конструктор — 3
технолог — I
мастер — 5
диспетчер — I
нормировщик — 1
инженер по подготовке производства — I
наладчик — 4
слесарь — 4
распределитель работ — 3
контролер — 2
шлифовщик — 1
токарь — 1
фрезеровщик — 1
кладовщик — 1
подсобный транспортный рабочий — 3
грузчик — 4
Всего 40

Заместитель начальника центра по технической части несет ответственность за весь объем работ, возложенных на конструкторско-технологическое бюро и экспернменталыю-иаладочный участок.
Начальник цеха (заместитель начальника центра но производству) осуществляет контроль за своевременным обеспечением производственного участка реабилитации заготовками, комплектующими деталями, приспособлениями, инструментом в пределах установленных норм; с помощью мастеров организует ритмичное выполнение производственной программы по заданной номенклатуре, в установленном объеме и в заданные сроки; регулирует ход производства; контролирует своевременный запуск в производство изделий согласно номенклатуре; организует складирование и правильное хранение заготовок; полуфабрикатов, готовых изделий; обеспечивцрт качество выпускаемых изделий, анализирует причины брака, принимает меры к их устранению; обеспечивает безопасность условий труда, выполнение установленных правил по технике безопасности, санитарному состоянию помещений, соблюдение противопожарных правил и правил охраны труда; организует своевременную сдачу готовой продукции цехам завода согласно утвержденным ежемесячным графикам.