Медицинская реабилитация

Глава 1. Определение контингентов больных для реабилитации

Большое значение для развития и планирования реабилитации имеет четкое представление о контингентах больных, нуждающихся в восстановительном лечении. По данным ряда авторов [Раудам Э. И., Роозе М. П., 1969; Журавлева С. А. и др., 1975; Шхвацабая И. К. и др„ 1978; Каптелин А. Ф., 1979; Толстокорое А. А., Шмидт И. Р., 1980; Гавалов Р. Ф. и др., 1981], основные контингента для реабилитации формируются за счет больных ортопедо- травматологического, неврологического, кардиологического и пульмонологического профилей.
Сделаны попытки определить нуждаемость в восстановительном лечении больных с различными нозологическими формами заболеваний и травм. Так, по данным IT. А. Шестаковой и Е. А. Богданова (1981), из числа обратившихся в поликлинику около 15% больных нуждаются в восстановительном лечении, а по мнению В. А. Миняева и соавг. (1984), потребность в восстановительном лечении взрослого населения в условиях поликлиники составляет 246 на 1000. По материалам Всесоюзного научно-иселедовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко (1980), больные терапевтического профиля нуждаются в восстановительном лечении—8,37 на 10 000 населения, хирургического—20,91 на 10000 и неврологического—21,65 на 10 000 всего населения. ВОЗ при определении численности больных, нуждающихся в реабилитации в условиях стационара, предлагает исходить из показателя 20—25% от общего числа больных, а нуждающихся в реабилитации в условиях поликлиники, исходить из удвоенного показателя [Роговой М. А. и др., 1982].
Неодинаковое представление о нуждаемости в реабилитации определяется разным толкованием тех последствий заболеваний, которые формируют показания к восстановительному лечению. Общее представление о направлении выбора контингентов больных, нуждающихся в реабилитации, дано в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации (ВОЗ, Женева, 1983). Комитетом представлена традиционная модель болезни (этиология—иіатология—-проявления) и дана классификация последствий заболевания (нарушения функции—инвалидность—>-физические и другие дефекты), на ликвидацию (или уменьшение воздействия) которых должны быть направлены усилия реабилитации. Это общее положение, определяющее уровень реабилитации, требует конкретизации в рамках отдельных нозологических форм или групп заболеваний. Согласно литературным данным, бесспорной в настоящее время является необходимость проведения (в 100% случаев) реабилитации больных с последствиями инфаркта миокарда [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. И., 1978; Руда М. Я-, Зыско А. П., 1981; Волков В. С., Анталоци 3., "1982; Миняев В. А. и др., 1984].
Это определяется и высокой летальностью, и «омоложением» инфаркта миокарда, дальнейшим ростом заболеваемости и значительным улучшением ближайшего и отдаленного прогноза при инфаркте миокарда благодаря проведению реабилитационных мероприятий.
Основной целью реабилитации этой группы больных является выявление и развитие компенсаторных возможностей организма, в связи с чем проводится этапная и дозированная активизация больного, его реадаптация к социальным и профессиональным условиям.
Для других групп больных проблема потребности в реабилитации не решается столь же однозначно, как для больных инфарктом миокарда. Вопрос этот требует дальнейшей научной разработки, хотя актуальность восстановительного лечения больных с последствиями инсультов [Раудем Э. И., Роозе М. И.], нейрохирургическими заболеваниями [Кукушкина Т. Н., 1981], с последствиями повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата [Каптелин А. Ф., 1979; Павлов В. П., 1979], пульмонологическими заболеваниями [Роговой М. А. и др., 1982J подтверждена многочисленными исследованиями. Определение контингентов больных ортопедо-травматологического профиля, подлежащих реабилитации, потребовало от нас углубленного изучения литературных материалов. Комплекс лечебных методов и методик реабилитации, применяемых в условиях промышленного предприятия, отличается от общепринятого (в подразделениях восстановительного лечения) лишь использованием целенаправленного и дозированного воздействия модернизированного оборудования на поврежденные сегменты верхних и нижних конечностей. Специфика этого метода определила необходимость детального изучения контингентов больных с нарушениям» функций опорно-двигательного аппарата. В то же время используемый дополнительно к общепринятому комплексу метод не повлиял на выбор контингентов других групп заболеваний. Необходимость проведения реабилитации больных с последствиями травм и заболеваниями опорно- двигательного аппарата подтверждена рядом авторов [Каптелин А. Ф„ 1967; Волков М. В., Журавлев С. М., 1980; Юм ашев В. С., Епифанов В. А., 1983]. Это определяется частым развитием стойких двигательных расстройств, а также высокой временной нетрудоспособностью и инвалидностью, наблюдавшихся у данной группы больных.
Инвалидность от травм, по мнению Г. М. Василенко и В. С. Лапинской (1973), М. В Волкова и С. М. Журавлева (1980), обусловлена тремя факторами: 1) тяжестью повреждения, 2) дефектами лечения на различных этапах, 3) неправильной оценкой состояния здоровья пострадавшего врачебпо-трудовыми экспертными комиссиями. Ошибки при лечении и главным образом недостатки в организации реабилитации, обуславливают инвалидность у 20—59,5% больных [Василенко Г. М„ Лапинская В. С, 1973; Лыба Р. М„ Василивкин Э. А., Вылегжанина Н. И., 1980]. 3 то же время, по данным А. Ф. Каптелина (1967), Л. А. Рутковского (1976), здоровье 23—28% инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата может быть восстановлено после проведения реабилитации. Комплексное восстановительное лечение позволило сократить число инвалидов от травм с 1,07% в 1972 г. до 0,24% в 1974 г. [Косицыиа А. М. и др., 1975]. По данным А. Ф. Каптелина (1979), инвалидность больных с последствиями повреждений кисти и пальцев снизилась после реабилитации с 5 до 1,1%.
Реабилитация больных с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата имеет целью ликвидацию ограничения движений в суставах, нормализацию нарушений нервно-мышечного аппарата, восстановление повседневных бытовых и профессиональных навыков [Юмашев Г. С., Ренкер К-, 1973; Беляков А. А. и др., 1977; Honig V., Kazar G„ Egyed В., 1974].
Наши данные, касающиеся материалов обследования 5тыс. больных и 1,5 тыс. иивалидов с последствиями травм на Горьковском автозаводе (исследование проведено до создания системы реабилитации), позволили установить, что у 38,5% больных инвалидность от травм онорно-двигательного аппарата обусловлена не анатомическими дефектами, а функциональными нарушениями и в части случаев могла быть предотвращена в результате проведения реабилшации. Важным обстоятельством далее является тот факт, что в 89,8% случаев причинами функциональных нарушений явились переломы костей, более половины которых составили переломы костей кисти.
Проведенный нами статистический анализ количественного состава контингентов больных, подлежащих восстановительному лечению, позволил ориентировочно рассчитать потребность в реабилитации в условиях стационара и поликлиники. Она составила для стационарных больных 0,5 коек на 1000 и для амбулаторных больных 1 место на 1000 обслуживаемого населения.
В соответствии с нашими расчетами определена оптимальная мощность стационарного отделения восстановительного лечения (60 коек) и пропускная способность амбулаторного центра реабилитации (120—150 больных в день).
Анализ качественного состава возможных контингентов с учетом характера нозологических форм заболеваний и гравм, а также частоты последствий в виде нарушения функции и дефектов у больных травматолого-ортопедического профиля, позволил определить специфику рабочих мест, используемых в специальном производственном цехе для трудотерапии.