Медицинская реабилитация

Практические и клинические аспекты синдрома хронического запора

Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А.

Методическое руководство для практических врачей с рекомендациями по проведению занятий в "школе по гастроэнтерологии для пациентов" с сокращениями.

1. Анатомия, физиология, биоценоз кишечника
2. Определение понятия хронического запора
3. Этиопатогенез хронического запора
4. Диагностическая тактика при подозрении на хронический запор и его осложнения
5. Принципы немедикаментозного лечения хронического запора
6. Литература для дополнительного изучения

Большинство заболеваний органов пищеварения проявляется общими синдромами, в основе которых лежат функциональные нарушения, способствующие вовлечению в патологический процесс моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения. Соответственно, среди функциональных расстройств, как первичных, при собственно функциональной патологии, так и вторичных, при органических заболеваниях органов пищеварении, значительное место занимает синдром хронического запора. Его проявления крайне обременительны, способствуют возникновению или прогрессированию ряда заболеваний, снижают качество жизни. В настоящее время хроническим запором принято считать интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Статистические данные свидетельствуют о высокой частоте данного синдрома. По данным разных источников запором страдает от 10 до 20% населения всех возрастных групп и 30-50% взрослого населении. Причем среди страдающих запорами превалируют женщины, горожане, люди сидячего образа жизни, пожилые. Эти данные позволили отнести запоры к болезням цивилизации, развитие которых связано с растущей урбанизацией населения. В то же время, запор - довольно неопределенный термин, который часто разные врачи, тем более больные, понимают по-разному. Вариабельность определения запора пациентами и врачами, отсутствие унифицированной классификации и значительной степени осложняет оценку истинной распространенности этого страдания. Существенное затруднение представляет и деликатность темы, вследствие чего больные годами не делится своими проблемами из чувства стыда. Эти факторы в значительной степени осложняют проведение ранней диагностики и, соответственно, своевременного назначения лечебных мероприятий хронического запора. Другой не менее важной проблемой является отсутствие унифицированного подхода к лечению запора. Слабительные средства часто выписываются и применяются безосновательно. Так незамедлительное назначение слабительных, без попыток воздействовать на моторно-эвакуаторную функцию кишечника модификацией образа жизни, психологического статуса, диеты, с использованием лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов, является ложным терапевтическим путем. Кроме того большинство слабительных являются искусственно синтезированными средствами, несвойственными человеческому организму, лечебный эффект которых в большинстве случаев реализуется с помощью нефизиологических и эволюционно нехарактерных для человека механизмов. Вследствие этого терапевтический коридор для них очень узок, что приводит к частым токсическим реакциям и передозировке. В то же время предпочтение следует отдавать натуральным или, близким к натуральным, искусственно синтезируемым веществам, механизм действия которых состоит из ряда компонентов, являющихся, по сути, нормализацией эволюционно сформировавшихся механизмов регуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника. В соответствии с вышеизложенным, целью составления данного методического пособия является помощь курсантам сертификационных, квалификационных и тематических курсов по гастроэнтерологии, студентам медицинских ВУЗов в понимании современных проблем этиопатогенеза, классификации, диагностики и лечения хронического запора. Кроме того, целью составления данного пособия является улучшение комплайенса между пациентом и медицинским персоналом, увеличение приверженности к лечению. Стимулирование пациентов обращаться за медицинской помощью на более ранних стадиях развития запора позволит увеличить эффективность проводимого лечения, улучшить его фармако-экономические показатели, качество жизни больных. Для обеспечения данной задачи в руководство включены элементы, необходимые для проведения занятий в системе "Школы по гастроэнтерологии для пациентов".

1. Анатомия, физиология, биоценоз кишечника

Анатомия и физиология кишечника

Тонкая кишка (ее длина колеблется от 5 до 6 м) связывает желудок с толстой кишкой. Толстая кишка имеет длину 1,5 - 2,0 м и заканчивается прямой кишкой и задним проходом, окружая тонкую кишку, как рамка. Главное предназначение тонкой кишки - переваривание пищи, поступающей из желудка и всасывание питательных веществ. Движение химуса по кишечнику осуществляется благодаря мощным перистальтическим волнам. Их сила в значительной мере зависит от степени наполнения кишечника, следовательно, движения, которые способствуют постепенному продвижению содержимого по толстой кишке, возникают при достаточном его наполнении. Главное предназначение толстой кишки состоит в концентрации ее содержимого. Что обеспечивается способностью слизистой оболочки кишки всасывать до 2 л воды в день и растворенные в ней электролиты, а также ферментировать целлюлозу.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо подчеркнуть, что при патологии кишечника, в силу его топографии в брюшной полости, боль и чувство дискомфорта может ощущаться в любой ее части, часто симулируя заболевания других органов.

Нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта

Микрофлора человека включает около 500 видов бактерий с общим численным составом примерно 1015 микробных клеток различных штаммов и подвидов. Из этого числа 60% микроорганизмов заселяют различные отделы желудочно - кишечного тракта, образуя микробиоценозы желудка, тонкой и толстой кишки, находящиеся в динамическом равновесии с макроорганизмом и разнообразными факторами внешней среды. Основу (90-98%) нормальной кишечной микрофлоры составляют анаэробные бактерии: бифидобактерии и бактероиды (последние в большинстве лабораторий не определяются). Они являются главной (резидентной) флорой толстой и прямой кишок. Условно - анаэробные и аэробные бактерии, представленные лактобациллами, кишечными палочками, стрептококками, энтерококками (в сумме 5-10%) составляют сопутствующую (факультативную) флору. К остаточной микрофлоре (0,01%) относятся стрептококки, протей, грибы. Отношение анаэробов к аэробам в норме 10:1. Толстая кишка представляет собой наиболее обильно заселенный микроорганизмами отдел желудочно-кишечного тракта, на биомассу микробов приходится 5% от массы толстой кишки и 55% массы фекалий.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что для точной диагностики заболевания кишечника в большинстве случаев необходим динамический контроль за состоянием биоценоза кишечника.

Основные функции кишечной микрофлоры

Микрофлору взрослого человека можно разделить на 2 группы: А) протеолитические бактерии, расщепляющие белки, в их число входят бактероиды, протей, клостридии, ристелла, кишечная палочка. Причем клостридии и кишечная палочка относятся к условно патогенным, т.е. способным являться возбудителями воспалительных процессов в организме. Б) Сахаролитические бактерии (расщепляют углеводы), в их состав входят бифидобактерии, лактобактерии, фекальный стрептококк. Причем две первые группы относят к "полезным для здоровья" бактериям.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо подчеркнуть, что использование в качестве лечебного средства препаратов, содержащих кишечную палочку, может способствовать развитию воспаления в различных органах (в частности способствовать развитию воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, органов мочеотделения).

Основные "полезные" свойства бифидобактерий и лактобактерий

Защитная.Механическая защита слизистой оболочки за счет гликолипидов стенки бактерии.

Подавление (ингибирование) патогенных и условно-патогенных микроорганизмов за счет:

конкуренции в борьбе за питательные вещества;
образования органических кислот и многоатомных спиртов со снижением рН в просвете кишки до уровня, неблагоприятного для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов
продукции бактериоцинов, перекиси водорода.

Иммуномодулирующее воздействие за счет:

увеличения фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов;
стимуляции образования секреторного иммуноглобулина А;
увеличения содержания цитокинов за счет продукции их колоноцитами;
продукции альфа-, бета-, гамма-интерферонов.

Регуляция обменных процессов.

Сбраживание углеводов с образованием короткоцепочечных жирных кислот.

Синтез ферментов, расщепляющих не всасывающиеся в тонкой кишке углеводы.

Синтез протеаз, разрушающих пищеварительные ферменты, которые могут агрессивно воздействовать на стенку толстой кишки.

Синтез липаз, завершающих гидролиз жиров.

Образование из углеводов и белков летучих жирных кислот.

Продукция витаминов: группы В, А, К, С и Н.

Детоксикация эндо - и экзоксенобиотиков за счет биотрансформации и абсорбции бифидо - и лактобактериями.

Основные физиологические эффекты метаболитов бифидобактерий и лактобактерий

Энергообеспечение эпителия - летучие жирные кислоты обеспечивают до 20% ежедневной энергетической потребности организма и являются более предпочтительным источником энергии, чем глюкоза и другие питательные вещества.

Регуляция пролиферации и дифференцировки эпителия - повышение митотической активности (скорости деления) энтероцитов крипт и скорости их миграции.

Регулирование моторной активности кишечника - повышение кислотности и осмолярности стимулирует моторику кишечника.

Поддержка анаэробиоза - абсорбция (всасывание) летучих жирных кислот через слизистую оболочку кишечника сопровождается связыванием кислорода, поступающим в эту область по капиллярам.

Антибактериальный эффект - в кислой среде антагонизм бифидобактерий и лактобактерий к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам усиливается, так как кислая среда является комфортной для первых и неблагоприятной для жизнедеятельности вторых.

Регуляция ионного обмена (поддержание водно-электролитного баланса) - всасывание масляной кислоты, образуемой из углеводов, способствует увеличению всасывания натрия и воды, секреции калия и бикарбонатов в просвет кишки.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо объяснить, что бифидо- и лактобактерий ни при каких условиях не могут выступать в качестве условно - патогенной флоры, поэтому их прием совершенно безопасен, в то же время прием препаратов содержащих данные бактерии, либо способствующий их жизнедеятельности, улучшает не только моторно-эвакуаторную функцию организма, но и способствует крайне положительным эффектам, перечисленным в пунктах 4 и 5.

2. Определение понятия хронического запора

Трудности в определении понятия хронического запора, которые могут возникнуть при установлении диагноза на основании сбора анамнеза

Еще в 1851 г. Strahl дал определение запора как "широко распространенного состояния с грустными последствиями, и при всех обстоятельствах всегда обременительного". Однако и до настоящего времени запор - довольно неопределенный термин, который часто разные врачи, тем более больные, понимают по-разному. Разные определения понятия "запор" приводят к недостаточно четкому пониманию проблемы и неадекватному лечению.

Одни понимают под запором, при регулярном ежедневном стуле, затруднение дефекации или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала, а другие - нерегулярный стул, независимо от его консистенции, а также "небольшое" количество фекалий при регулярной дефекации.

В то же время данные "признаки" в значительной мере варьируют в общей популяции.

Частота стула у здоровых людей варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю, при этом у большинства взрослых (70%), придерживающихся западного стиля диеты, стул бывает 1 раз в день. Частота актов дефекации достоверно реже у женщин.

Консистенция и форма кала обусловлены содержанием в нем воды, которое у здоровых составляет 70%, а при запоре примерно 60% и, соответственно, в значительной мере зависит от количества различных жидкостей в рационе. У мужчин консистенция фекалий более мягкая, чем у женщин.

Бристольская шкала формы кала:

Тип 1 - Твердые комочки, напоминающие орехи.

Тип 2 - Колбаска, состоящая из комочков.

Тип 3 - Колбаска с потрескавшейся поверхностью.

Тип 4 - Колбаска или змея.

Тип 5 - Мягкие шарики с четкими границами.

Тип 6 - Мягкие комочки с неровными границами.

Тип 7 - Водянистый стул.

Для запора характерна форма кала 1 - 3 типов.

Масса фекалий у здоровых людей в среднем за сутки составляет 110 г с вариациями от 40 до 260 г. У мужчин и молодых лиц масса кала больше, чем у женщин и пожилых. Количество фекалий зависит от особенностей диеты, социальных условий, перемены обычного режима дня, климата, объема потребления жидкости, менструального цикла.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных больные должны усвоить, что большинство заболеваний желудочно-кишечного тракта проявляются общими синдромами, в основе которых лежат функциональные нарушения, так или иначе связанные с вовлечением в патологический процесс моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения. Среди функциональных расстройств, как первичных, при собственно функциональной патологии, так и вторичных, при органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, значительное место занимает синдром запоров.

Современное определение хронического запора

В настоящее время хроническим запором принято считать интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением опорожнения кишечника. Чаще всего под запором понимают редкое опорожнение кишечника (реже 3 раз в неделю) либо наличие затруднений при дефекации. Клинически врач под запором должен понимать состояние, которое характеризуется двумя или более основными признаками.

Признаки хронического запора:

Редкость эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 ч).
Отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г в сутки).
Отделение кала большой плотности, сухости, травмирующее область заднепроходного отверстия и приводящее к воспалительным процессам.
Отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации.
Наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке.
Необходимость в сильных потугах.

Согласно Римскому консенсусу II, диагностические критерии функционального запора включают наличие двух и более признаков, существующих в течение не менее 12 недель, которые необязательно должны быть последовательными на протяжении последних 12 месяцев:

Натуживание при более чем 25% актов дефекации.
Фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при более чем 25% актов дефекации.
Ощущение неполной эвакуации при более чем 25% актов дефекации.
Ощущение препятствия при прохождении каловых масс при более чем 25% актов дефекации.
Необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации, при более чем 25% актов дефекации.
Менее 3 дефекаций в неделю.

Диагноз функционального запора устанавливается в соответствии с Римскими критериями II с помощью: а) исключения заболеваний "органической" природы; б) идентификации патофизиологических подгрупп в целях выбора специфического лечения.

При проведении занятий школы больные должны усвоить, что далеко не все состояния, которые они расценивают как запор, "субъективно воспринимаемый запор", могут быть отнесены к данному синдрому. Соответственно, гораздо больше людей субъективно полагают, что они страдают запором, чем это объективно подтверждается в ходе обследования. Поэтому вместо бесконтрольного приема слабительных средств, люди, предполагающие, что они страдают запором, должны обратиться к врачу. При субъективно ощущаемом запоре пациент (часто вследствие психо-эмоциональных расстройств) фиксирует свое внимание на работе кишечника. При этом частота и консистенция стула не соответствуют его ожиданиям, в то время как данные обследования соответствуют нормальным показателям.

Эпидемиология хронического запора

Запором страдают 10 - 20% населения всех возрастных и социальных групп. Среди пациентов превалируют женщины, жители городов, не занятые физической деятельностью. Распространенность запоров увеличивается с возрастом.

При проведении школы на основании приведенных данных необходимо объяснить больным, что при широкой распространенности запора, имеются группы риска, характеризующиеся более высокой его частотой по сравнению с общей популяцией.

3. Этиопатогенез хронического запора

Основные причины хронического запора

К развитию запоров может привести целый ряд причин, которые в отдельности и в совокупности могут вызвать запор.

Несбалансированность рациона:

недостаточное поступление воды и пищи;
уменьшение содержания в рационе продуктов, содержащих пищевые волокна, в частности употребление только рафинированных продуктов, исключение из рациона фруктов и овощей;
использование диет, включающих только механически щадящие блюда (супы-пюре, каши, кисели, протертые мясные и рыбные блюда и исключение фруктов и овощей);
нерегулярный прием пищи;
завтрак на ходу или слишком быстрая еда.

Неправильный образ жизни:

низкая двигательная активность;
систематическое сознательное подавление позывов на дефекацию вследствие стиля жизни (утренняя спешка, характер работы, отсутствие комфортных условий в туалете или необычные условия туалета, поездка);
бессистемный прием слабительных без консультации с врачом.

Психогенные факторы и психические болезни:

психическая травма;
депрессия;
нервно-психическая анорексия;
шизофрения;
ипохондрия;
истерия.

Органическая обструкция просвета кишки:

тонкокишечная непроходимость (спаечная болезнь, опухоли, полипы, дивертикулит, инвагинация);
толстокишечная непроходимость (опухоли, полипы, дивертикулит).

Функциональные заболевания:

функциональный запор;
синдром раздраженного кишечника.

Аномалии развития и положения толстой кишки:

долихоколон, мегаколон, дупликатуры ободочной кишки, колоноптоз;
мегаректум, атрезии и стенозы заднего прохода и прямой кишки;
аганглиоз (болезни Гиршпрунга, Шагаса), характеризующиеся врожденным отсутствием или уменьшением числа ганглиев в толстой кишке и анальном канале.

Болезни прямой кишки и анального канала:

опухоли;
ректоцеле, выпадение прямой кишки;
трещина анального канала, геморрой.

Эндокринные и метаболические нарушения:

гипотиреоз;
гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, заболевания, сопровождающиеся остеолизом (миелома, лимфома, рак молочных желез);
менопауза;
порфирия;
гипокалиемия;
уремия;
сахарный диабет.

Болезни нервной системы:

заболевания головного мозга (болезнь Паркинсона, Альцгеймера, инсульт, опухоли;
заболевания мозгового ствола и спинного мозга (опухоли конского хвоста, менингоцеле, спинная сухотка, рассеянный склероз, травмы позвоночника).

Снижение тонуса мышц диафрагмы и передней брюшной стенки:

хроническая сердечная недостаточность;
эмфизема легких;
асцит любой этиологии;
ожирение.

Состояния, характерные для пожилого возраста:

атеросклероз;
хроническая абдоминальная ишемия;
гипоксия;
снижение скорости репарации тканей;
денервация нервных узлов, отвечающих за моторику желудочно-кишечного тракта;
снижение синтеза регуляторных интестинальных пептидов;
подавление позывов к дефекации из-за развивающихся во время дефекации приступов стенокардии, сердцебиения, слабости, головокружения.

Прием лекарственных препаратов - см. далее.

При проведении занятий школы целесообразно использовать данный список основных причин запоров для понимания больными полиэтиологичности синдрома хронического запора. Демонстрация данного списка позволит лучше усвоить больным, что в ряде случаев необходима консультация специалистов, с использованием разнообразных методов исследования для уточнения причины запора и отработки адекватного лечения. Больные должны понимать, что лечение хронического запора может включать в себя разнообразные приемы от изменения образа жизни и диеты, что в ряде случаев может быть достаточным для улучшения состояния, до длительного лечения заболеваний, на первый взгляд, не имеющих никакого отношения к гастроэнтерологии.

Лекарства, способные вызвать запор

Значительная частота полиорганной патологии приводит к тому, что одновременный прием нескольких препаратов, назначенных по поводу заболеваний, не связанных напрямую с нарушением функции органов пищеварения, может способствовать появлению или усилению запоров, а также снижать эффективность средств, используемых для лечения запора.

Лекарства, способные вызвать запор:

лекарства, назначаемые при болезни Паркинсона (антихолинэргические препараты - бипериден, допаминэргические - бромокриптин);
антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция;
антихолинэргические препараты (спазмолитики);
антидепрессанты (амитриптилен, циталопрам, флюоксетин, имипрамин);
нестероидные противововоспалительные средства (напроксен, ибупрофен);
наркотические анальгетики (кодеин, морфин, производные морфина);
антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол; блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин);
препараты, применяемые для лечения заболевании гастродуоденальной зоны (соли висмута, сукральфат);
противоэпилептические средства (этосуксимид, топиромат);
средства, применяемые в кардиологии (бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента);
противотуберкулезные средства (изониазид);
антибиотики (ингибиторы гиразы - грепафлоксацин, цефалоспорины);
системные антифунгицидные средства (кетоназол)
противокашлевые средства (кодеин и его производные);
препараты железа (соли железа - П и железа - III);
симпатомиметики (амезин);
гестагены (аллилестренол, медрогестон);
химиотерапевтические препараты (доцетаксель, винкристин, винбластин);
диуретики;
липидоснижающие препараты (инообменники - колестипол, холестирамин);
нейролептики (фенотиазины - хлорпромазин, тиоксантины, бутирофенон или дибензодиазепин-хлозапин);
рентгеноконтрастные средства (соли бария);
ингибиторы тромбоцитов (клопидогрел);
компоненты почечного чая (листовой чай медвежьих ушек);
обычный чай;
транквилизаторы (буспирпон, клобазам);
препараты для лечения заболеваний предстательной железы (доксазозин, финастерид, тамсулозин);
препараты, применяемые при глаукоме.

При проведении занятий школы необходимо выдавать больным данную таблицу, облегчающую контакт больного с другими врачами, с целью замены препарата, назначенного по поводу другого заболевания, на другой, не вызывающий запор, либо, при невозможности замены, коррекции дозы слабительных средств и рациона питания.

Ведущие патогенетические механизмы хронического запора

Нарушение кишечного транзита:

спастическая дискинезия толстого кишечника;
гипомоторная дискинезия толстого кишечника (замедление транзита по толстой кишке - "ленивая толстая кишка");
гиперсегментация.

Дискинезия (преходящая обструкция) аноректальной области:

неадекватное расслабление наружного сфинктера;
нарушение расслабления лобково-прямокишечной мышцы;
комбинация инертной толстой кишки и дискинезии аноректальной области.

4. Диагностическая тактика при подозрении на хронический запор и его осложнения

Симптомы, на которые должен обратить внимание пациент и врач, чтобы заподозрить ту или иную форму хронического запора

Неудовлетворительное наполнение толстого кишечника: бедное балластными веществами питание, нарушение режима питания по данным ретроспективного анализа рациона больного.

Медленное продвижение содержимого по толстому кишечнику при появлении следующих признаков:

отсутствие спонтанных позывов к дефекации;
вздутие живота, чувство распирания;
длительный анамнез нарушений дефекации;
наличие эндокринных заболеваний (особенно гипотиреоза, сахарного диабета);
наличие неврологических заболеваний;
прием лекарств, провоцирующих появление или возобновление запора.

Дискинезия (преходящая обструкция) аноректальной области, проявляющаяся:

ощущением неполного опорожнения прямой кишки;
чувством задержки при натуживании;
сильным натуживанием в процессе акта дефекации, несмотря на позыв и мягкий стул;
необходимостью удалять кал пальцем.

При проведении занятий школы необходимо акцентировать внимание пациентов, что с одной стороны, ряд жалоб могут быть обусловлены "субъективно воспринимаемым запором" и установить действительное наличие запора может только врач при тщательном сборе анамнеза и после проведенного лабораторного и инструментального обследования. С другой стороны, эти жалобы могут быть обусловлены органической патологией, требующей часто оперативного, иногда экстренного, лечения, что также требует обращения к врачу, так как самолечение в подобной ситуации может привести к трагическим последствиям.

Диагностический поиск при синдроме хронического запора

На I этапе исследования проводится поиск, нацеленный на выявление наиболее частых причин запора (несбалансированное питание, гиподинамия, длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на перистальтику) и на исключение органической патологии (опухолевой или воспалительной этиологии), аномалий развития и положения толстого кишечника.

Диагностические мероприятия I этапа обследования:

оценка жалоб, анамнеза;
стандартное обследование органов и систем с целью исключения вторичных запоров;
осмотр перианальной области;
пальцевое исследование прямой кишки с оценкой тонуса анального сфинктера в покое, при сжатии и попытке эвакуации;
общеклинические и биохимические исследования крови, кала и мочи;
ректосигмоскопия;
обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальной проекции (при остром запоре) - для исключения кишечной непроходимости;
ирригоскопия и (или) колоноскопия (обязательно в возрасте старше 40 лет при отягощенном семейном анамнезе).

На II этапе исследования запоры окончательно разграничиваются на первичные и вторичные, оценивается топография стаза (колостаз, проктостаз), устанавливается преобладающий тип моторных нарушений (гиперкинетический или гипокинетический), определяется значение дисфункции мышц тазового дна в развитии синдрома запора, завершается дифференциальный диагноз.

Диагностические мероприятия II этапа обследования:

исследование содержания в крови электролитов, кальция, гормонов щитовидной железы;
оценка кишечного транзита с использованием рентгенопозитивных маркеров;
рентгеноскопия дефекации (дефекационная проктография);
исследование промежностной чувствительности;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы;
магниторезонансная томография позвоночника;
консультации специалистов (эндокринолог, гинеколог, уролог, психиатр, невропатолог);
аноректальная манометрия (необходима не всегда и проводится только в специализированных центрах);
тест на эвакуацию баллона (необходим не всегда и проводится только в специализированных центрах).

При проведении занятий школы необходимо отметить, что подобные схемы являются стандартными при первичном обращении либо усугублении запора. У больных с уже установленным и подтвержденным диагнозом необходимость в дополнительном исследовании определяет врач на основании стандартов ведения больных, появления новых симптомов, при низкой эффективности лечения, подозрении на ошибку в установлении диагноза.

Осложнения, сопровождающиеся серьезными последствиями

Копростаз (уплотнение фекальных масс) является серьезным осложнением при запорах. Он может развиваться во всех группах, но наиболее часто ему подвержены больные, находящиеся на постельном режиме.

Осложнения копростаза:

потеря аппетита;
диспепсические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм);
абдоминальные боли, вначале коликообразные, затем диффузные;
недержание кала, "парадоксальная диарея", мажущий жирный стул;
острые состояния спутанности сознания, вплоть до госпитализации в психиатрическую больницу ("ректо-цефалический рефлекс");
задержка или недержание мочи вследствие давления переполненной ампулы прямой кишки на шейку или сам мочевой пузырь;
ректальное кровотечение из язв, вызванное копростазом;
механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства;
перитонит.

Субъективные ощущения "отравления": появляется снижение аппетита, депрессия, подавленность, головная боль, головокружение, чувство беспокойства, нехватки воздуха, исчезающие после акта дефекации.

Обострение других хронических заболеваний:

повышение артериального давления у больных с артериальной гипертонией;
появление или усиление приступов стенокардии, усугубление хронической сердечной недостаточности, развитие приступов острой левожелудочковой недостаточности, нарушений ритма сердца у больных ИБС;
усугубление течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (появление или усиление изжоги, появление или усугубление рефлюкс-эзофагита, внепищеводных проявлений заболевания);
обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
нарушения биоценоза кишечника;
слабовыраженные абдоминальные боли;
диспепсические расстройства (чувство переполнения, метеоризм, вздутие живота);
психические симптомы, которые не только могут способствовать развитию синдрома хронического запора, но по принципу обратной связи хронический запор может способствовать появлению или усилению психических нарушений (бессонницы, депрессии, тревоги, навязчивых идей, симптомов ипохондрии или истерии, которые чаще встречаются у женщин);
алая кровь в стуле обычно свидетельствует об анальных повреждениях (геморрой или трещины). Эти заболевания обычны для больных с хроническим запором, продолжающимся несколько лет. Однако данный симптом серьезен, что требует обследования или лечения. При "безобидном" небольшом, но длительном ректальном кровотечении у больных развивается железодефицитная анемия. Наличие крови в кале может быть симптомом онкологического колопроктологического заболевания. Остро возникшее обильное кровотечение может требовать экстренного хирургического лечения.

При проведении занятий школы на основании вышеприведенных данных, больные должны быть ориентированы на высокую приверженность к лечению с целью профилактики осложнений хронического запора и обязательное обращение к врачу при подозрении на их развитие.

5. Принципы немедикаментозного лечения хронического запора

Нормализация психологического статуса

Одной из серьезных причин запора могут быть тяжелые заболевания и психические отклонения у больных, кроме того, триггерным (пусковым) механизмом начала запоров часто являются эмоциональные перегрузки. Соответственно первым этапом лечения должна быть как можно более подробная просветительская беседа о причинах запора. Беседа может проводиться в рамках школы, но, учитывая деликатность темы, психологический статус ряда пациентов, она может быть дополнена индивидуальной беседой с использованием данных, полученных больным во время занятий школы.

При проведении занятий школы беседы должны включать ободряющее объяснение больному, что данная болезнь не обусловлена органическими нарушениями, или, если органические изменения имеются, что они не носят фатальный характер и поддаются коррекции. На возможные вопросы пациента об акте дефекации - "как часто? и как много?" следует отвечать, используя данные, приведенные в разделе 6, поскольку ложные представления о нормальной частоте дефекации и количестве кала могут явиться начальной точкой для необоснованного, постоянного, неконтролируемого приема слабительных средств. Необходимо дать информацию о регуляции деятельности кишечника, роли микрофлоры, изложенные в разделах 1 - 5. В индивидуальных случаях необходимо убедить больного в необходимости консультации у специалиста (психиатра или психолога).

Изменения образа жизни

Физическая тренировка позволяет достигнуть позывов к дефекации. Постоянные физические упражнения (ходьба, плавание, движения туловища, энергичная ходьба по лестнице, спортивные упражнения) могут способствовать ликвидации и уменьшению тяжести запоров, особенно в комбинации с рациональным питанием и употреблением адекватного количества пищевых волокон.

Необходимо стремиться к регулярной дефекации. Занятия в школе должны дать рекомендации по "тренировке туалета". У многих людей гастрокишечный рефлекс, возникающий после приема теплой пищи, достаточен для начала дефекации. Регулярное рекомендуемое пациентам "время дефекации" - 15-30 минут после обильного завтрака. Стакан холодного фруктового сока, выпитый натощак перед завтраком, либо горячий кофе во время завтрака может способствовать началу срабатывания рефлекса.

"Тренировка туалета" должна быть вначале направлена на выработку "гастрокишечного" рефлекса и включает в себя необходимость приучить пациента пользоваться туалетом сразу же после первого приема пищи в течение дня, обычно после завтрака, если распорядок дня и характер работы позволяют осуществлять акт дефекации комфортно и без спешки. Если после приема пищи в течение дня дефекация не наблюдается, в первое время следует рекомендовать больному использование слабительной ректальной свечи для стимуляции акта дефекации. "Тренировку туалета" следует продолжать этим же способом в последующие дни. Гастрокишечный рефлекс часто вызывает дефекацию на 3-5 день и без употребления свечей. Данная "тренировка туалета" может в дальнейшем продолжаться с использованием слабительного. При желании пациента иметь дефекацию вечером "тренировка туалета" может осуществляться после ужина. Для интенсивно работающих людей перенос, по их желанию, акта дефекации на вечер может играть существенную роль, так как позволяет осуществлять его без спешки, боязни опоздать на работу, стресса, комфортно и может способствовать ликвидации запора. Соответственно, в данном случае будет ошибочным настаивать на "тренировке туалета" с актом дефекации в утреннее время, так как это может способствовать усугублению запора, развитию ипохондрического состояния и сомнений.

Психологический комфорт. Для пациентов, страдающих запорами, важно иметь психологический комфорт в туалете, спокойствие и возможность релаксации. Отсутствие данных условий, например, на работе или на месте учебы, отсутствие туалетных принадлежностей, недостаточная чистота может способствовать развитию или усугублению запора. Недостаточно правильное, с функциональной точки зрения, закрепление ручек, отсутствие высокого унитаза для людей с физическими недостатками, может превратить туалет в "место тревоги и беспокойства". Подобные факты необходимо выяснить во время беседы с больными и при проведении школы.

При проведении занятий школы необходимо объяснить роль комфортных условий для акта дефекации у больных с хроническими запорами, дать рекомендации по их устранению, отработать тактику "тренировки туалета".

Употребление пищи, богатой пищевыми волокнами

Пищевые волокна как "натуральные слабительные". Уплотненное и уменьшенное в объеме содержимое кишечника затрудняет прохождение фекалий по кишечнику. Адекватное содержание пищевых волокон и воды в рационе способствует удержанию воды содержимым кишечника. Пищевые волокна (неперевариваемые полисахариды): целлюлоза, гемицеллюлозы, пектины, протопектины, лигнины являются компонентами исключительно растительной пищи. Они составляют структурную основу клеточных стенок и оболочек плодов. Эти полисахариды имеют отличную от крахмала структуру и недоступны действию амилолитических ферментов. Вследствие этого пищевые волокна не могут быть источником энергии или пластического материала для организма. В связи с этим они длительное время при "европейском типе питания" рассматривались, как балластные, и технологическая обработка пищи была направлена на максимальное их удаление. В настоящее время пищевые волокна признаны важнейшим компонентом, выполняющим ряд незаменимых функций. Пищевые волокна (в основном нерастворимые целлюлоза и гемицеллюлоза), являются естественными стимуляторами кишечной перистальтики, они формируют основу каловых масс, в адекватных количествах ускоряя прохождение содержимого по кишечнику в 2 раза. Дополнительное введение в рацион пищевых волокон может снизить потребность в слабительных. Так, среди лиц пожилого возраста подобный эффект достигается в 93% случаев.

Другие полезные свойства пищевых волокон. Сложная химическая структура и волокнисто-капиллярное строение пищевых волокон делает их естественными энтеросорбентами. Они адсорбируют многие вещества, в том числе токсические продукты неполного переваривания, ксенобиотики. Пищевая клетчатка сорбирует желчные кислоты и продукты их метаболизма, активизируя образование последних в печени. Этот эффект предотвращает развитие холестаза и играет важную роль в профилактике хронического холецистита. Интенсификация обмена желчных кислот приводит к повышенному включению холестерина в данный процесс, что способствует снижению его уровня в крови. За счет этих эффектов они механически очищают кишечник от слизи, обладают гепатопротекторным действием, улучшают отхождение панкреатического секрета. Большое количество пищевых волокон уменьшает доступность других пищевых компонентов действию пищеварительных ферментов, в частности жиров и углеводов, что предотвращает резкое повышение их уровня в крови, что можно рассматривать как профилактику преддиабетических и атеросклеротических изменений.

Многие компоненты пищевых волокон доступны действию ферментов естественной бактериальной флоры кишечника, для которой данные волокна являются постоянным питательным субстратом. Соответственно, адекватное поступление в организм пищевых волокон способствует увеличению поступления в организм в виде вторичных нутриентов витаминов группы В, К, биотина, синтезируемых бактериями. Результатом подобного вторичного пищеварения является поддержание постоянной слабокислой среды в толстом кишечнике, что подавляет активность гнилостных бактерий, расщепляющих неусвоенные белки с образованием большого количества токсичных и потенциально канцерогенных веществ. Необходимо отметить, что более растворимые пектины в основном осуществляют сорбирующую функцию и являются питательным субстратом для кишечной микрофлоры.

Пища, богатая пищевыми волокнами, является не только "натуральным слабительным", но и диетическим продуктом для людей, имеющих избыточный вес, значительная часть которых страдает хроническими запорами. Пищевые волокна также снижают аппетит вследствие наполнения желудка. Сами по себе они дают очень мало энергии.

Дневной рацион пациентов должен содержать дополнительные салаты, овощи и хлеб из зерна грубого помола и другие блюда с учетом данных, приведенных в таблице ниже. Ответ пациентов на употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами зависит от нескольких факторов. У пациентов, находящихся на постельном режиме, дополнительное употребление пищи, богатой диетическими волокнами, может сопровождаться абдоминальными болями. У пожилых пациентов значительное увеличение объема стула может привести к его недержанию.

В то же время ослабленные, пожилые, лица с полиорганной патологией, особенно, органов пищеварения, имеют ряд причин, которые могут помешать им употреблять в пищу большое количество свежих, консервированных и кулинарно обработанных фруктов и овощей. Кроме того, перемена привычного пищевого рациона является сложным делом. Об этом свидетельствуют статистические данные о том, что даже в США, стране с высокой информированностью о проблемах здоровья, только 9% жителей следуют необходимым пищевым рекомендациям.

Ротовая полость больного должна быть обследована, до того как давать рекомендации по питанию. Пациенты часто избегают продуктов, богатых пищевыми волокнами вследствие проблем в области рта и зубов.

Увеличение в рационе пищевых волокон должно сопровождаться адекватным приемом жидкости (не менее 1,5 литров в сутки), что не всегда хорошо переносится больными с тяжелой кардиальной патологией и пожилыми лицами.

У пациентов с гиперсегментарной дискинезией обогащение рациона пищевыми волокнами часто усиливает метеоризм и абдоминальный болевой синдром.

Нормализация режима и рациона питания

Пищу следует принимать 4-5 раз в день. Завтрак должен быть объемным, содержать блюда из зерновых культур и овощи. Возможно использование контрастных температур - перед едой выпивать стакан холодной воды, затем съесть горячее блюдо, затем холодное.

Адекватное употребление жидкости. Недостаточный прием жидкости провоцирует запор, особенно у больных в стационаре, неврологическими заболеваниями, принимающих диуретики, у лиц ведущих малоподвижный образ жизни. Лица, страдающие запором, должны употреблять не менее 2,0 литров жидкости в день во избежание дегидратации и запора.

Работу кишечника стимулируют органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому при запорах назначают фруктовые и овощные соки, инжир, финики, чернослив, курагу, бананы, некислые яблоки.

У пациентов с гиперсегментационной дискинезией рекомендуется употребление кисломолочных продуктов (простокваша, кефир, ацидофилин), сливок, свежей сметаны, отварных овощей.

При запоре со спастической дискинезией для профилактики усиления спазмов под влиянием пищевых волокон лечение начинают с бесшлаковой диеты с примесью жира, постепенно добавляя в нее вареные, а затем и сырые овощи. Можно использовать пшеничные отруби.

При гипокинетических запорах в пищу добавляют жиры растительного происхождения (подсолнечное или оливковое масло).

Больным следует исключить из рациона хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, консервы, острые блюда, шоколад, крепкий кофе и чай, ограничить потребление каш из манной крупы и риса, вермишель, картофель. Следует исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки), а при спастической дисфункции и продукты содержащие эфирные масла (репа, редька, лук, чеснок, редис).

При проведении занятий школы по пунктам 17и 18 необходимо составить примерный дневной рацион с адекватным содержанием диетических волокон, используя данные, приведенные в таблице в пункте 17, (включая в рацион морковь, свеклу, кабачки, тыкву, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, каши из пшеничной, гречневой, перловой, овсяных круп). Наиболее простая и дешевая добавка, содержащая большое количество диетических волокон - отруби (пшеничные и ржаные). Перед употреблением отруби заливают крутым кипятком на 20-30минут. После этого воду сливают, а получившуюся кашицу добавляют в приготовленную пишу. Первоначальная разовая доза отрубей - 1 чайная ложка, кратность приема 2 - 3раза в день. При хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают и подбирают наиболее эффективную. В то же время следует предостеречь пациентов от чрезмерного потребления данных продуктов так как, особенно при наличии других заболеваний органов пищеварения, это может привести к развитию желчной или кишечной колики. Кроме того, необходимо объяснить пациенту, что полиэтиологичность запора требует различных, часто прямо противоположных изменений диеты. Вследствие этого, модификация диеты должна проводиться только врачом после установления точного диагноза.

Физиотерапия, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение

Больным с запорами показано употребление минеральных вод "Ессентуки", "Баталинская", "Славяновская", "Смирновская", "Джермук", "Руза". Более минерализованные воды, например "Ессентуки № 17", назначают при запоре с гипомоторной дискинезией по 150-200 мл в холодном виде 2-3 раза в день, менее минерализированные - в таких же дозах в теплом виде, например "Ессентуки № 4" - при гипермоторной дискинезии.

Больному необходимо указать, что полезно применение различных физических упражнений, например упражнений для укрепления мышц тазового дна при дискинезии (преходящей обструкции) аноректальной области, или упражнений, способствующих ускорению кишечного пассажа при "ленивой толстой кишке".

Для накачивания брюшных мышц рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение следует повторять до 5 раз в день.

Для укрепления мышц тазового дна необходим подъем колена одной ноги в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше с кратким удержанием данного положения и медленным опусканием ноги. Каждой ногой следует делать 5-10 таких упражнений.

Для стимуляции эвакуации стула следует рекомендовать толчки животом - необходимо вдохнуть воздух, втягивая живот, а затем выдвинуть живот вперед с выдохом. Это упражнение делается до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.

Самомассаж по ходу толстой кишки по утрам в постели.

Электростимулирующая терапия для стимуляции перистальтики толстого кишечника при гипомоторной дискинезии.

Акупунктура, шиатцу.

При проведении занятий школы пациенты также должны быть информированы, что вследствие полиэтиологичности запоров конкретные рекомендации по использованию тех или иных методов физического лечения может дать только врач. При этом следует объяснить, что наибольший эффект дает комбинация диетических и физических методов лечения.

6. Литература для дополнительного изучения

Белоусова Е. Запор в пожилом возрасте. Врач, 2002, № 5.
Бондаренко В.М. Пребиотическое и противоинфекционное действие лактулозосодержащих препаратов. Фарматека, 2004, № 11.
Буторова Л.И. Запор: диагностика и основные принципы назначения слабительных средств. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2003, № 4.
Буторова Л. И., Калинин А. В. Значение лактулозы в регуляции кишечной микрофлоры. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2002, № 6.
Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Запоры в клинической практике. Болезни органов пищеварения, 2004, № 2.
Емельянов С.И., КотлуковаТ.В. Применение лактулозы в хирургической практике. Фарматека, 2003, № 15.
Маев И.В., Самсонов А.А. Лактулоза (дюфалак) - "золотой стандарт" терапии хронического запора как одного из основных гастроэнтерологических синдромов. Врач, 2003, № 7.
Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2003, № 2.
Пасечников В.Д. Функциональный запор, обусловленный замедленным транзитом кишечного содержимого. Фарматека, 2003, № 10.
Хавкин А.И., Бельмер С.В. Микроэкология кишечника: методы неспецифической коррекции. Детская гастроэнтерология и нутрициология, 2003, № 13.
Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Механизмы развития запоров и методы их лечения. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2003, № 3.