Медицинская реабилитация

Глава 1. Обследование «здорового» пациента

Главная цель предоперационного обследования больного - снижение послеоперационной смертности, уменьшение количества осложнений и сокращение времени госпитализации. Традиционно на решение именно этих задач направлен предоперационный осмотр больного анестезиологом перед операцией. Встречаясь с больным перед операцией, анестезиолог решает следующие задачи:

1. Познакомить больного с предстоящей анестезией, последующей после операционной терапией и анальгезией, прежде всего с целью уменьшения его страха перед операцией и облегчения просыпания после операции.

2. Получить информацию о состоянии здоровья пациента, его психике, определить, какие тесты и исследования необходимо выполнить перед операцией.

3. Получить согласие пациента на проведение конкретного вида обезболивания.

Информация о здоровье пациента собирается с целью оптимизации его состояния перед операцией и планирования наиболее подходящего метода анестезии и периоперативной терапии. Подобная информация не только улучшает результаты оперативного лечения, но также обеспечивает снижение стоимости терапии. Исследование осложнений, развивающихся после операций, четко показывает, что тяжесть сопутствующих заболеваний существенно влияет как на результаты лечения, так и на его стоимость. Во время предоперационного обследования больного анестезиолог должен получить ответы на следующие вопросы:

1. Является ли состояние здоровья пациента оптимальным?

2. Можно ли улучшить физическое или духовное состояние больного перед операцией?

3. Страдает ли больной сопутствующими заболеваниями и принимает ли медикаменты, которые могут повлиять на течение операции и послеоперационного периода?

Чтобы получить ответы на эти вопросы, традиционно требуется много времени, усилий и средств. В настоящее время подходы к предоперационному обследованию больных значительно изменились. Для уменьшения стоимости лечения в США почти 70% операций выполняются амбулаторно, а 20-30% пациентов, которые будут госпитализированы после операции, поступают в отделение утром, в день операции. В отличие от прежних времен, когда анестезиолог имел в своем распоряжении ночь перед операцией для проведения необходимых исследований, сегодня анестезиолог зачастую осматривает больных между операциями, а в ответ на просьбу увеличить время для обследования больного перед операцией слышит призыв администрации уменьшить время пребывания больного в клинике. Очень трудно адекватно обследовать больного за 5-15 мин. и совершенно невозможно внести изменения в его терапию. Это реальности сегодняшней работы анестезиологов на Западе и с каждым днем они все больше и больше приближаются к нам. В таких условиях возрастает значение анамнеза, прежде всего потому, что анамнез можно собрать быстро, а его эффективность не уступает дорогим методам исследования. Внимание анестезиолога акцентируется на проблемах, которые могут повлиять на течение анестезии, операции и послеоперационного периода и, при этом игнорируются находки, которые на течении периоперативного периода не отражаются. В табл. 1.1 приведены состояния, которые оказывают влияние на течение периоперативного периода.

Таблица 1.1. Медицинские проблемы, выявляемые во время предоперационного интервью, и их влияние на план анестезии

Насколько обширным должно быть обследование здорового пациента?

Это один из самых протитиворечивых вопросов анестезиологии. Здоровым пациентом принято считать пациента без документированного сопутствующего заболевания. Безусловно, такой больной требует минимального предоперационного обследования. Положение о минимальном обследовании является чрезвычайно важным. С одной стороны, подобное обследование должно выявить все проблемы пациента, а с другой обеспечить как можно меньшее количество исследований и как следствие - минимальную его стоимость.

Традиционно для решения этой задачи анестезиологи опираются на анамнез, физикальное исследование, лабораторные и дополнительные тесты и привлекают консультантов. Это занимает достаточно много времени и представляет собой дорогостоящую процедуру. Все больше анестезиологов отказываются от назначения батарей лабораторных исследований и отдают предпочтение тщательному проведению анамнеза и физикального исследования. Это, как правило, позволяет выявить все существенные проблемы пациента и, основываясь на полученных данных, назначить лабораторные исследования для уточнения выявленной патологии.

Анамнез

Основные требования, предъявляемые к вопросам, которые необходимо задать больному - это минимальное их количество и максимальная информативность. В руководстве Anesthesia, вышедшем под редакцией R. Miller (1999), предлагается следующий набор вопросов:

Общие положения.

1 Лечился ли больной когда-либо ранее? Амбулаторно или в стационаре? Какие медикаменты принимал ранее? Какие принимает в настоящее время? Страдает ли аллергией?

2. Оперировался ли пациент раньше? Были ли у него или членов его семьи проблемы с анестезией? Как засыпали и как просыпались?

3. Проводились ли больному какие-либо лабораторные тесты в последние 6 мес? По какому поводу?

4. Выполнялось ли рентгенологическое исследование или ЭКГ в последние 2 мес? Повторялись ли исследования в динамике?

5. Нет ли у больного искусственных протезов, слухового аппарата?

6. Использует ли больной контактные линзы?

7. Как часто употребляет алкоголь? Когда принимал алкоголь последний раз?

8. Принимает ли наркотики? Какие?

Заболевания сердечно-сосудистой системы. Застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, ишеми-ческая болезнь сердца (стабильная или нестабильная), заболевания клапанов, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца являются заболеваниями, которые влияют на исход оперативного лечения. Наибольший риск представляет застойная сердечная недостаточность [1-10]. Для выявления этих заболеваний предлагается следующий комплект вопросов:

1. Беспокоят ли вас боли в сердце? Лечились ли вы по этому поводу? Какими препаратами, в каких дозах?

2. Не страдали ли вы ревматизмом?

3. Бывают ли у вас отеки на ногах?

4. Страдаете ли вы одышкой?

5. На какой этаж вы поднимаетесь без одышки? А пять лет назад?

6. Какую наиболее тяжелую физическую работу выполняете?

7. Не просыпаетесь ли вы ночью с чувством удушья?

8. Сколько подушек вам необходимо для комфортного сна?

9. Какое ваше обычное артериальное давление? Принимаете ли вы медикаменты по этому поводу? Какие и в каких дозах?

Заболевания легких. Проблемы, связанные с верхними дыхательными путями и заболеваниями легких являются наиболее частыми в анестезиологии. Это трудная интубация, обструкция верхних дыхательных путей в раннем послеоперационном периоде и собственно заболевания легких. Трудности интубации будут рассмотрены в разделе объективного исследования. Анамнез помогает установить наличие бронхиальной астмы, выявить необходимость функционального исследования легких или исследования газов крови. Рассмотреть возможность предоперационной подготовки больного с использованием бронходилататоров. Поэтому, беседуя с больным, анестезиолог должен получить ответы на такие вопросы:

1. Каково состояние зубов, есть ли зубы, которые шатаются?

2. Имеются ли искусственные протезы (зубные), мосты?

3. Вы можете широко открыть рот? Вы не лечились по поводу артрита?

4. Нет ли ограничения движений в суставах челюсти и шейном отделе позвоночника?

5. Вы храпите во сне? (Положительный ответ должен насторожить анестезиолога на предмет трудной интубации)

6. Вы не болели дифтерией? (Дифтерия вызывает искривление верхних дыхательных путей).

7. Болели ли вы пневмоней, бронхитом, эмфиземой легких? Как часто?

8. Кашляете ли вы? Как часто? Как долго?

9. Какой цвет мокроты?

10. Болели ли вы острым респираторным заболеванием в последние 4 недели?

11. Вы курите? Как много? (Половина пачки сигарет в день на постоянной основе - состояние которое часто осложняет просыпание больного после анестезии (heavy smoker).

Болезни печени и желудочно-кишечного тракта. Заболевания печени повышают риск операции, оказывая влияние, прежде всего на систему свертывания крови и фармакокинетику препаратов.

Желудочно-кишечные заболевания повышают риск аспирации. Помимо этого воспалительные процессы в кишечнике часто сопровождаются поражением суставов, в том числе и суставов шеи, что, в свою очередь, может значительно затруднить интубацию. Заболевания желудочно-кишечного тракта также ведут к развитию дегидратации, нарушению электролитного баланса, свертывания крови и к анемии. Для выявления заболеваний ЖКТ и печени целесообразно задать следующие вопросы:

1. Вас беспокоит тошнота или рвота?

2. У вас была рвота цвета кофейной гущи? Когда? Как часто?

3. Вы похудели в последнее время?

4. У вас изменился аппетит в последний год?

5. У вас был черный стул или стул с кровью?

6. Часто беспокоит диарея?

7. Вы страдали гепатитом, желтой лихорадкой или малярией?

8. Страдаете ли вы холециститом?

Проблемы свертывания крови. Кровотечение может возникнуть в результате недостатка факторов свертывания крови, дефицита тромбоцитов или при нарушении структуры сосудистой стенки. Для обнаружения подобной патологии больному задают следующие вопросы:

1. Были ли у вас или ваших родственников необычно длительные кровотечения? Требовали ли они переливания крови?

2. У вас или ваших родственников были когда-либо проблемы со свертыванием крови?

3. Вы когда-либо страдали анемией или лейкемией?

4. Вам проводилось переливание крови? В каком году?

5. Вы принимаете сейчас аспирин?

Болезни почек. Чтобы выяснить наличие в анамнезе больного заболевания почек, следует задать следующие вопросы:

1. У вас были когда-либо проблемы с почками?

2. Вы страдаете почечно-каменной болезнью?

Эндокринные расстройства. Эндокринные нарушения ведут к развитию патологии, существенно влияющей на результаты хирургического лечения. Так, количество осложнений и смертность повышаются в 5-10 раз у больных, страдающих диабетической нефропатией и автономной нейропатией. Для выявления эндокринных заболеваний предлагаются следующие вопросы:

1. Вы страдаете сахарным диабетом? Принимаете по этому поводу медикаменты?

2. Вы не испытываете приливов крови к лицу и периодически тяжелой головной боли?

Последний вопрос предназначен для исключения возможной феохромоцитомы или карциноидного синдрома. Оба заболевания хорошо контролируются после проведения терапии, но могут вызывать тяжелые осложнения, если не диагностированы до операции.

Неврологические заболевания. Приведенные ниже вопросы помогут исключить или выявить неврологические заболевания у пациента:

1. У вас никогда не было судорог, припадков, потери сознания?

2. У вас не было инсульта?

3. У вас нет тремора? Тяжелой головной боли?

4. Вы не ощущали нарушения чувствительности, онемения в руках или ногах?

5. Вы не принимали антидепрессантов, транквилизаторов, противосудорожных препаратов? Как долго принимали и по какому поводу?

Скелетно-мышечные заболевания. Чтобы выявить эти заболевания целесообразно спросить у больного:

1. Вас беспокоили когда-либо боли в нижнем отделе позвоночника?

2. Вас беспокоят боли в мышцах?

При обследовании детей очень важно выяснить, когда ребенок начал ходить, активен ли он в играх и повседневной жизни. Низкая активность ребенка (тихие, спокойные дети) может указывать на наличие миозитов или врожденных скелетно-мышечных заболеваний, что, в свою очередь, позволяет заподозрить опасность развития злокачественной гипертермии или подобного синдрома. В таких случаях необходимо отказаться от использования сукцинилхолина и проводить интубацию трахеи с использованием миорелаксантов антидеполяризующего действия.

Физикальное обследование

Физикальное обследование проводится в соответствии с данными анамнеза и должно включать измерение артериального давления на обеих руках и, как минимум, на одной руке после перевода больного из горизонтального положения в вертикальное. Обследование пульсации грудной клетки и наличие ее деформаций, аускультацию сердца. При аускультации сердца особое внимание следует уделить выявлению шумов и ритма галопа (3 и 4 тоны). Наличие ритма галопа указывает на выраженную сердечную недостаточность. Обследование сонных артерий (наличие шума указывает на стеноз более 50%), яремных вен (вздутие указывает на сердечную недостаточность).

Аускультация легких позволяет выявить застойные хрипы в нижних отделах (сердечная недостаточность) или крепитацию (пневмония). Наличие характерного свиста указывает на декомпенсированную бронхиальную астму.

Нарушение походки больного может указывать на неврологические расстройства, как и патологические движения глаз.

По цвету кожи определяют наличие желтухи, цианоза, по тургору - нарушения питания и дегидратацию.

Пальцы рук обследуют на наличие характерных деформаций ногтей (clubbing), ноги - на наличие отека и нарушений чувствительности (признаки сердечной недостаточности).

Анамнез, физикальное обследование и анализ истории болезни против лабораторных исследований

Классическая подготовка больного к операции включает анализ истории болезни, анамнез и физикальное обследование, обсуждение с больным альтернативных методов анестезии и послеоперационной анальгезии. Этот метод занимает достаточно много времени у анестезиолога. Как альтернатива во многих клиниках используют вопросники, содержащие вышеперечисленные вопросы, на которые больной отвечает письменно (или на компьютере). После этого анестезиологу необходимо просмотреть вопросник и лишь уточнить отдельные его положения. Такой метод очень распространен в отделениях хирургии одного дня. Он позволяет значительно экономить время анестезиолога. Основное внимание уделяется анамнезу. Больной хочет рассказать врачу о своих проблемах. Необходимо лишь уметь его слушать. Однако следует помнить, что, уменьшая время контакта с больным, мы можем упустить некоторые важные подробности.

Следующим положением является назначение лабораторных тестов и дополнительных исследований. Нельзя забывать, что они стоят денег и времени. Лабораторные исследования служат для дополнения и уточнения данных анамнеза и объективного исследования больного. Если данные лабораторного исследования требуют внести изменение в предоперационную подготовку и результат лечения улучшается - такой тест является полезным. Те же предоперационные тесты, выполнение которых не ведет к улучшению результатов лечения, следует считать бесполезными (они стоят денег и времени, а пользы не приносят). Наконец, если выполненный лабораторный тест требует изменения предоперационной подготовки, а изменение приводит к ухудшению результатов лечения, то такой тест, безусловно, является вредным. Для уточнения характера тени потребовалась компьютерная томография. Однако результат КТ не разрешил сомнения врачей и была выполнена открытая биопсия легких, на которой патологии не было выявлено. Послеоперационный период у этого больного осложнился развитием пневмоторакса. Такое тестирование в соотношении риск - польза, безусловно, несет с собой больше вреда, чем пользы.

Опыт практической деятельности указывает на то, что полезных лабораторных исследований совсем немного и скорее они являются редким исключением, чем повседневной практикой. Положение о полезности и вредности лабораторных тестов широко исследовалось и обсуждалось. Так, Leonard и соавт. [22] сообщили, что биохимические скринниг-тесты не имели существенного значения для детей, которые госпитализировались на неделю и меньший срок. Korvin и соавт. [23] исследовали биохимические тесты, выполненные у 1 000 пациентов при поступлении их в госпиталь и установили, что ни один из этих тестов не привел к постановке нового диагноза, который бы способствовал улучшению результата лечения. Olsen и соавт. [24] не обнаружили различия в количестве осложнений у пациентов контрольной группы и больных, которым проводился полный набор скрининг-тестов. Количество таких исследований достаточно велико [27-45].

Существует еще одно положение, которое свидетельствует против широкого использования скрининг-тестов. Мы знаем, что статистическое определение нормы и патологии предполагает распределение результатов у здоровых людей согласно кривой Gaussian, т.е. 95 из 100 тестов будут в пределах принятых норм, а 5 из 100 вполне могут выходить за эти пределы, т.е. быть патологическими при р<0,01, а при р<0,05 количество нормальных и патологических результатов составит 66 и 34 соответственно [110]. Таким образом, 1 из 13-20 тестов всегда может быть патологическим у здорового пациента, вследствие чего потребуется повторное их выполнение, а возможно, даже перенос операции на более позднее время.

Delahunt и Turnbull [48] обследовали 803 пациента, которым планировались операции по поводу удаления варикозных вен или паховой грыжи. Из 1972 выполненных тестов только 63 выявили патологию на которую не указывал анамнез и объективное исследование, и все полученные дополнительные данные не привели к изменению плана предоперационной подготовки и не повлияли на результаты терапии.

Некоторые исследователи сравнивали группы госпитализированных больных, подвергнувшихся рутинным скриниг-тестам, и пациентов, которым такие скрининг-тесты не выполнялись. Wood и Hoekelman [49] обследовали 1924 ребенка. На основании анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных тестов была выявлена патология у 28 детей. У всех 28 операцию отложили. Из них только у 3 патология была диагностирована на основании лабораторных данных, не подтвержденная анамнезом и данными объективного обследования. Таким образом, только у 3 детей из 1924 лабораторные тесты оказались полезными. Выявленные изменения У этих 3 детей были обнаружены при рентгенографии грудной клетки. Авторы продолжили это исследование. Они сравнили результаты лечения этой группы детей с результатами лечения детей в другом госпитале, в котором рутинная рентгенография грудной клетки не проводилась. Анализ осложнений не выявил различия в их количестве этих двух госпиталей. Поэтому Wood и Hoekelman не рекомендуют проводить рутинную рентгенографию грудной клетки детям в предоперационный период.

Таким образом, изучение результатов использования рутинных скрининг-тестов в предоперационном периоде не выявило необходимости их применения. Экстра тесты - тесты, назначенные вне связи с данными анамнеза и объективного обследования также не обеспечивают защиты врача от администрации медицинского учреждения и судебного преследования [27, 38, 49-60].

Какие же требования предъявляются к лабораторным исследованиям, которые целесообразно выполнять перед операцией? Прежде всего, лабораторный тест должен давать информацию, которая ведет к изменению анестезиологической тактики, выявленная патология должна указывать на то, что риск осложнения высок, но может быть уменьшен путем предоперационной подготовки больного, а выявленные состояния достаточно распространены среди населения. Примером отказа от неоправданного выполнения предоперационных тестов является отказ от исследования псевдохолинэстеразы. На заре анестезиологической практики этот тест выполнялся практически всем больным. Отказ от данного теста не повлек за собой увеличения числа осложнений. В настоящее время данный тест не является обязательным даже в странах Средиземноморья, где наиболее часто встречается снижение активности псевдохолинэстеразы крови. Тест проводится только тем больным, у которых не восстанавливается самостоятельное дыхание после операции. А терапия данного осложнения заключается в нескольких часах искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

Тест должен быть достаточно чувствительным (позитивным у больных) и специфичным (отрицательным у здоровых) [62-66].

Последствия использования неселективных батарей предоперационных тестов могут нести как прямой, так и непрямой риск пациенту. Прямой риск представляют фальшиво-позитивные исследования (ошибочная патология на рентгеновском снимке или ЭКГ ведет к дальнейшей неоправданной активности врача и повышает стоимость лечения), а фальшиво-отрицательные исследования (нормальный тест у больного пациента) способствуют фальшивому чувству безопасности. Непрямой риск - подобные исследования отвлекают внимание врача от основного заболевания и повышают стоимость лечения. Недостаточное же выявление патологии для врача повышает медиколегальный риск.

Обсудим значение фальшиво-положительных и фальшиво-отрицательных результатов. Например, у пациента без подтверждения данными анамнеза и физикального обследования на ретгенограмме грудной клетки выявляется тень. Предполагается, что это пневмония или иное серьезное заболевание. Предположим, что у 0,5% здоровых лиц имеет место пневмония (которую мы хотим исключить перед операцией). Какова же вероятность, что человек, у которого на снимке обнаруживается тень болен пневмонией? Если мы тестируем 100 000 асимптоматических персон и полагаем, что у 0,5% из них имеет место пневмония, то 500 человек из этого числа будут страдать указанным заболеванием. Если чувствительность рентгенографического метода исследования составляет 75%, то 375 человек из 500 обследуемых будут иметь тень на снимке. Далее, специфичность рентгенологического исследования составляет примерно 98,3%, т.е. 97 809 из 99 500 будут иметь нормальные результаты на рентгенограмме. Значит 1 691 (1,7%) будут иметь патологию на рентгенограмме. Таким образом, из 2 066 пациентов с тенью в легких у 1 691 (82%) результаты будут фальшиво-позитивными.

Таким образом, 82% обследуемых, у которых патология на рентгенограмме не подтверждается данными анамнеза и объективного обследования являются здоровыми и будут описаны как полностью здоровые люди. Вышеприведенные данные говорят о том, что только у 18% пациентов с тенью в легких и отсутствием подтверждающих данных со стороны анамнеза и физикального обследования будут страдать пневмонией [25-28]. Но, допустим, что эти потери равны полученной пользе, то в таком случае позвольте заметить, что скриннинг-исследования для асимптоматических пациентов - очень дорогостоящее и очень низко эффективное мероприятие.

Лабораторные исследования

Гемоглобин, гематокрит и формула крови. Исследования формулы крови настолько стандартны и многочисленны, насколько и безосновательны. Клиническое исследование выполняется всем больным перед операцией зачастую многократно. Однако проведенные исследования не подтверждают подобной потребности в применении данного исследования. Полицитемия, которая встречается достаточно редко, согласно данным Wasserman и Gilbert [95] связана со значительным ухудшением результатов оперативного лечения. Авторы наблюдали 28 пациентов, страдавших неконтролируемой полицитемией (Нb>160 г/л) и подвергнувшиеся большим операциям. У 22 (79%) из них развились послеоперационные осложнения, а 10 (36%) умерли. Сравнили эту группу больных с группой из 53 пациентов, страдавших контролируемой полицитемией (Нb<160 г/л) и также подвергнувшиеся большим операциям. Из этой группы у 15 пациентов развились осложнения, а 3 больных умерли. Основными осложнениями были кровотечение и тромбозы. Авторы сделали вывод, что проведенное лечение полицитемии до операции снижает смертность и уменьшает количество осложнений после операции.

Таких данных нет в отношении нормоволемической анемии. Исследованиями Rothstein [96] установлено, что концентрация гемоглобина 90 г/л является вполне достаточной и не связана с увеличением количества послеоперационных осложнений. Авторы многочисленных исследований, посвященных данному вопросу, рекомендуют исследование гематокрита или гемоглобина перед операцией всем женщинам, а мужчинам лишь старше 64 лет перед операциями не связанными со значительной кровопотерей. Рекомендуется также, определение концентрации гемоглобина или гематокрита, группы и резус фактора у всех пациентов перед операциями с возможной значительной кровопотерей. Под значительной кровопотерей подразумевается кровопотеря в 2 единицы крови (1 000 мл) для пациента весом 70 кг. Потребность в определении лейкоцитарной формулы весьма редка. [27,32-36,92].

Анализ мочи и биохимические исследования. Исследования, проведенные М. Roizen у более чем 11 500 пациентов, не выявили таких, которые бы отрицали перенесенный гепатит и у которых после операции развилась желтуха [106]. Многочисленные исследования, посвященные целесообразности применения скрининговых биохимических исследований для предоперационного обследования выявили, что неожиданная патология обнаруживается в 2-10% случаев и это ведет к назначению дополнительных тестов, которые не имеет значения для пациентов [26, 46, 47, 53, 97, 98, 108, 109]. Действительно, статистические исследования указывают на то, что 1 тест из каждых 20, выполненных у здоровых пациентов, оказывается патологическим (при достоверности лабораторных исследований р<0,01). Неожиданная патология, которая является значимой, выявляется в 2-5% обследованных пациентов. Это, прежде всего изменения концентрации глюкозы и мочевины в крови [98].

Скрининговые исследования, используемые для выявления гепатита желательны, так как гепатит встречается в 0,14% больных, или во избежание потенциальных медико-легальных проблем в послеоперационный период (желтуха) В этом аспекте целесообразно рассмотреть три теста: определение оксалатной трансаминазы (ACT), глюкозы и мочевины крови.

Протромбиновое время (РТ) и частичное тромбопластиновое время (РТТ) являются полезными тестами, если проводятся у больных с выявленными во время анамнеза изменениями в свертывающей системе крови и кровотечениями. Однако скрининг-исследования РТ и РТТ нецелесообразны и поэтому не рекомендуются [26, 27, 29, 31, 37,42,51,99-107]. У асимптоматических пациентов не обнаружены изменения свертывающей системы крови. Большинство же пациентов с изменениями свертывающей системы крови имели также нарушения, которые могли быть выявлены при проведении предоперационной беседы. Sichman и Mushlin [104], Macpherson [105] пришли к аналогичным выводам: предоперационное исследование свертывающей системы крови у асимптоматических пациентов, у которых не выявлены факторы риска коагулопатии, не может предотвратить периоперативные кровотечения. Неинформативным является и исследование свертывающей системы крови у больных с низким риском. Учитывая возрастающее количество больных принимающих аспирин, этот вопрос целесообразнс рассмотреть отдельно. Аспирин в дозе 300 мг/сутки может привести к нарушению функции тромбоцитов. В таком случае целесообразно проведение теста на длительность кровотечения (иные тесты неинформативны). Если имеет место удлинения времени кровотечения в 1,5-1,8 раза следует рассмотреть вопрос об отмене аспирина и переносе плановой операции не менее чем на 2-3 дня.

В отличие от биохимических исследований крови патологические изменения часто обнаруживаются при исследовании мочи [29-32, 38, 46, 47, 49, 52, 54, 55, 61]. Однако эти особенности, как правило, не повышают эффективность лечения больного. Большую часть полезной информации анестезиолог получает из анамнеза или в результате исследования глюкозы и мочевины крови, которое уже было рекомендовано для пациентов старше 65 и 75 лет соответственно. Таким образом, анализ мочи, хотя и является дешевым и простым исследованием, не является целесообразным или полезным.

В заключение следует указать, что тщательные исследования выявили недостаточную пользу рутинных лабораторных тестов как метода обследования больных. Анамнез и физикальное обследование признаны наиболее эффективными путями скрининга на наличие скрытого заболевания. Наилучший путь использования лабораторных тестов - это подтверждение данных анамнеза и объективных исследований.

Дополнительные исследования

ЭКГ. Патология, выявляемая на ЭКГ, которая может внести изменения в план анестезии и повлиять на результат лечения включает: трепетание и фибрилляцию предсердий, атрио-вентрикулярную блокаду всех степеней, изменения ST-сегмента, предсердные и особенно желудочковые экстрасистолы, гипертрофию желудочков, короткий PR-интервал, синдром Wolff-Parkinson-White, удлинение QT-сегмента и высокий, пикообразный Т зубец. В исследованиях, посвященных определению частоты ЭКГ патологии [29, 30, 88] было обнаружено, что у асимптоматических больных она выявляется относительно часто и ее частота повышается экспоненциально с возрастом. У больных в возрасте 40 лет патология встречается в 10% случаев, а в возрасте 65 лет - в 25% пациентов. Исследования МсКее и Scott [28], Blery и соавт. [54], констатировали намного меньшую частоту серьезной патологии. Так МсКее и Scott [28] не обнаружили значительной патологии у 160 асимптоматических больных и выявили только 2 случая среди 163 асимптоматических больных старше 60 лет, a Moorman с соавт. [93] наблюдали только 1 асимптоматического пациента в возрасте 45 лет с изменениями на ЭКГ из 275 обследованных. Исследования, проведенные по эпидемиологии ЭКГ патологии, обсуждения этого вопроса на конгрессах способствовали выработке стандарта для назначения ЭКГ- исследования перед плановой операцией. R Miller в своем руководстве [110] указывает, что всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 49 лет необходимо произвести ЭКГ исследованию перед операцией. Повторять исследование целесообразно в том случае, если предыдущая запись сделана более 2 мес назад [110].

Рентгенограмма грудной клетки. Какая же патология, выявляемая на рентгенограмме грудной клетки, влияет на выбор анестезии и оказывает влияние на результат лечения? Прежде всего, следует обращать внимание на наличие девиации трахеи, медиастинальных масс, узлов в легких, признаков отека легких, на свежие переломы ребер, ключицы и позвоночника, возможную декстрокардию или кардиомегалию.

Однако следует помнить, что снимок легких не позволяет определить степень тяжести хронического обструктивного заболевания легких, что, безусловно, требует изменения в анестезиологической технике. Предоперационное обследование легких показывает, что патология легких весьма редко встречается у асимптоматических больных и что риск, связанный с рентгенографией грудной клетки, превышает пользу, получаемую при использовании этого исследования у пациентов моложе 75 лет [28, 29, 31, 42, 46, 47,49,61,67-87].

Функциональное исследование дыхания у хирургических больных. Значительные изменения функции дыхания, которые развиваются у больных в послеоперационный период, оказывают существенное влияние на течение всего послеоперационного периода. Эти изменения обусловлены как собственно анестезией, операцией, положением больного на операционном столе, так и медикацией (в основном анальгетиками) которые больной получает в послеоперационном периоде. Кому же из больных показано проведение функциональных тестов? Прежде всего, это следующие группы больных:

- пациентам с наличием документированных хронических заболеваний легких;

- хроническим курильщикам (heavy smokers) с постоянным кашлем;

- пациентам с наличием свистящих хрипов в легких или одышкой при умеренной нагрузке;

- пациентам с деформацией грудной клетки и позвоночника;

- больным с болезненным ожирением (morbidity obese);

- пациентам, подвергающимся операциям на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости;

- пациентам старше 70 лет.

Оптимальная схема обследования этих пациентов должна включать тесты, указывающие на тяжесть заболевания, наличие бронхоспазма и инфекции - компонентов, которые являются потенциально обратимыми. Традиционное исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) не является самым информативным методом, так как не позволяет получить четкое представление о состоянии пациента.

Несколько слов о структуре хронических заболеваниий легких. Они могут быть разделены на две группы: обструктивные и рестриктивные. Обструктивные заболевания - это, прежде всего хронический бронхит и бронхиальная астма. Они в большей степени характеризуются гиперкапнией с последующей гипоксией. Рестриктивные заболевания характеризуются одышкой, гипоксией с последующей гиперкапнией.

Эти состояния дифференцируются на основании исследования объема максимального выдоха (ОМВ), в англоязычной литературе FEV (forced expiratory volume) и максимального объема легких (МОЛ) в англоязычной литературе FVC (forced volume capacity). Наиболее часто измеряется объем выдоха за первую секунду (FEV₁). FEV₁ выражается как абсолютный объем в литрах или процентах FVC. Здоровые пациенты за первую секунду выдыхают 75-80% (FVC). При обструктивных заболеваниях легких (бронхиальная астма, бронхит) этот показатель снижается. Понижение FEV₁/FVC ниже 70% характеризует обструкцию дыхательных путей легкой степени, ниже 60% - средней степени, а ниже 50% - тяжелую обструкцию дыхательных путей. Снижение данного показателя ниже 35% указывает на повышение РаСО2 в покое, а повышение РаСО2 выше 50 мм рт. ст. является указанием на высокую вероятность развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде и потребность такого больного в продленной механической вентиляции. При получении таких данных целесообразно пересмотреть готовность больного к плановой операции и, прежде всего, получить ответ на вопрос: может ли быть улучшено его состояние? Можно ли уменьшить сопротивление воздушных путей с помощью бронхолитиков или провести курс терапии, направленной на лечение легочной инфекции? После проведенного курса терапии целесообразно повторить функциональное исследование и/или исследовать газы крови. Идеально если сопротивление воздушных путей снизилось и напряжение углекислого газа артериальной крови возвратилось к норме, а продукция мокроты уменьшилась. В противном случае, а также при срочных операциях, анестезиолог должен осторожно относиться к ранней экстубации такого пациента и быть готовым к лечению его дыхательной недостаточности в послеоперационный период. Безусловно, следует рассмотреть возможность выполнения операции у данной категории больных в условиях регионарной анестезии.

Психологическая подготовка больного и премедикация

Основная задача предоперационной подготовки больного, как уже подчеркивалось, заключается в уменьшении страха перед предстоящей операцией, обеспечении гемодинамической стабильности, предупреждении аспирации желудочного содержимого и обеспечении адекватной анальгезии (особенно если проводится региональная анестезия). Помимо решения этих задач, анестезиолог, безусловно, должен предупредить тошноту, рвоту и боль в послеоперационном периоде.

Пациенты, которым предстоит операция, всегда очень волнуются вне зависимости от ее объема, но некоторые операции (например, на сердце, по поводу злокачественных заболеваний) вызывают значительно больший страх у больных [2-4].

Определенно можно говорить о том, что страх больного перед операцией влияет на его просыпание после операции и усиливает ощущение боли в послеоперационный период. Некоторые исследователи продемонстрировали связь между предоперационным страхом больного и результатами лечения. Так L. M. Wallace [11] изучал влияние информированности больного о предстоящей операции на результаты лечения и обнаружил, что более информированные пациенты выздоравливали быстрее. Они испытывали меньший страх в связи с операцией, меньше страдали от боли, им меньше требовалось анальгетиков в послеоперационный период. Просыпание таких пациентов было легче и качественнее как непосредственно после операции, так и через 6 ч после нее, и такие больные раньше возвращались к своей обычной деятельности [12].

Нефармакологические методы. Итак, цель визита анестезиолога к больному перед операцией - не только оценить его состояние, но также успокоить и информировать о предстоящей операции. Egbert и соавт. [14] исследовали эффективность визита анестезиолога к больным и назначение барбитуратов на снижение страха перед операцией и установили, что визит анестезиолога и информация, которую пациенты при этом получают в значительно большей мере снижала страх перед операцией, чем назначение барбитуратов. Сейчас многие клиники широко используют информационные буклеты и видеоинформацию для больных, однако эти средства информации менее эффективны,чем обычная беседа анестезиолога с больным о предстоящей операции [11,12,15].

Фармакологические методы. Традиционно использовавшиеся ранее барбитураты и антигистаминные препараты практически вышли из употребления, и сейчас с этой целью в подавляющемся большинстве используют бензодиазепины. Наиболее популярны мидазолам, диазепам, реже лоразепам. Диазепам и лоразепам достаточно хорошо изучены.

Мидазолам наиболее часто используется для предоперационной премедикации. Этот препарат обладает наименьшей продолжительностью действия Его период полужизни составляет всего 7,2 мин, период полувыведения - 2,5 ч. у пожилых пациентов период полужизни повышается до 5,6 ч, а у больных с ожирением - до 8,4 ч [ 19, 20]. Препарат существует как в инъекционной форме, так и в таблетках. 50% принятого внутрь мидазолама метаболизируется при первом прохождении через печень [21]. Мидазолам обладает хорошим анксиолитическим эффектом, более выраженным, чем бензодиазепин, но иногда вызывает тошноту [25].

Мидазолам с осторожностью должен использоваться у пожилых, которые более чувствительны к его седативному эффекту, чем молодые пациенты. Так, дозировка препарата выглядит примерно следующим образом: 0,15 мг/кг рекомендуется для молодых (20-30 лет) пациентов, 0,1 мг/кг - для шестидесятилетних и 0,03 мг/кг - для больных старше 70 лет [28]. В указанной дозировке препарат не оказывает существенного влияния на дыхание и гемодинамику.

Следует отметить, что даже короткоживущий мидазолам задерживает просыпание больного после операции и обладает кумулятивным действием при повторном введении. Бензодиазепины оказывают существенное влияние на гемодинамику при их сочетании с фентанилом (особенно у пожилых), замедляют просыпание и экстубацию больного после операции (особенно диазепам и лоразепам) и задерживают выписку больных из стационара в отделениях хирургии одного дня.

Бензодиазепины, включая мидазолам, вызывают значительное и длительное угнетение дыхания у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и потенцируют аналогичный эффект наркотических анальгетиков [57, 58]. Это особенно важно для больных, которых переводят в обычное отделение непосредственно из операционной.

Учитывая фармакокинетические и фармакодинамические особенности бензодиазепинов, рекомендуем назначать их следующим образом: если анестезиолог проводит беседу с больным накануне операции и находит что пациент нуждается в седативных препаратах (страх перед операцией и/или желание получить седативную терапию) то бензодиазепин следует назначить в дозе 10 мг/70 кг per os вечером и утром (табл. 1.2).

Таблица 1.2 Упрощенная схема предоперационного обследования

Условные обозначения: М - мужчины, Ж - женщины; + целесообразно назначение анализа.

Литература

1. VACANT С. X, VAN HOUTEN R. J., HILL R. С A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 66,388 cases // Anesth. Anaig. - 1970. - 49. - P. 564.
2. LEWIN I., LEMER A. G., GREEN S. H. et al. Physical class and physiologic status in the prediction of operative mortality in the aged sick // Ann. Surg. - 1971. - 174. - P. 217.
3. ZIFFREN S. E., HARTFORD С. Е. Comparative mortality for various surgical operations in older versus younger age groups // J. Am. Geriatr. Soc. - 1972. - 20. - P. 485.
4. MARX G. F., MATEO С V., ORKIN L.R. Computer analysis of postanesthetic deaths // Anesthesiology. - 1973. - 39. - P. 54.
5. GOLDMAN L., CALDERA D. L., NUSSBAUM S.R. et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures // N. Engl. J. Med. - 1977. - 297. - P. 845.
6. KEATS A. S. The ASA classification of physical status - a recapitulation // Anesthesiology. - 1976. - 49. - P. 233.
7. OLSSON G. L., HALLEN B. Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250 543 anaesthetics // Ada Anaesthesiol. Scand. - 1988. - 32. - P. 653.
8. BECHTOLDT A. A., JR. Committee on Anaesthesia Study. Anesthetic-related deaths: 1969-1976 // NC Med. J. - 1981. - 42. - P. 253.
9. REHDER K. Clinical evaluation of isoflurane Complications during and after anaesthesia // Con. J. Anaesth. - 1982. - 29, suppl. - P. 44.
10. COHEN M. M., DUNCAN P. G. Physical status score and trends in anesthetic complications // J. Clin. Epidemiol. - 1988. - 41. - P. 83.
11. FARROW S. C, FOWKES F. G. R., LUNN J. N. et al. Epidemiology in anaesthesia II: Factors affecting mortality in hospital // Вт. J. Anaesth. - 1982. - 54. - P. 811.
12. FOWKES F. G. R., LUNN J. N., FARROW S. С et al. Epidemiology in anaesthesia. Ill: Mortality risk in patients with coexisting physical disease // Br. J. Anaesth. - 1982. - 54. - P. 819.
13. TIRER L., HATTON F, DESMONTS J. M., VOURCH G. Prediction of outcome of anaesthesia in patients over 40 years: a multifactorial risk index // Stat.Med. - 1988. - 7. - P. 947.
14. COHEN M. M., DUNCAN P. G., TATE R. B. Does anesthesia contribute to operative mortality? // JAMA. - 1988. - 260. - P. 2859.
15. LIMN J. N., FARROW S. C, FOWKES F. G. R. et al. Epidemiology in anaesthesia. I: Anaesthetic practice over 20 years // Br. J. Anaesth. - 1982. - 54. - P. 803.
16. HOSKING M. P., WAMER M. A., LOBDELL С. М. et al. Outcomes of surgery in patients 90 years of age or older // JAMA. - 1989. - 261. - P. 1909.
17. DUNCAN P. G., COHEN M. M., TWEED W. A. et al. The Canadian study of anaesthetic outcomes: III. Are anaesthetic complications predictable in day surgical practice? // Can. J. Anaesth. - 1992. - 39. - P. 440.
18. PEDERSEN Т., ELIASEN K., HENRIKSEN E. A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of mortality in hospital // Ada. Anaesthesiol. Scand. -34. - 176. - P. 1990.
19. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. - 1991. - 265. - P. 3255.
20. MITCHELL T. L., TORNELLI J. L., FISHER T. D. et al. Yield of the screening review of systems: a study on a general medical service // J. Gen. Intern. Med. - 1992. - 7. - P. 393.
21. APFELBAUM J., ROIZEN M.F., ROBINSON D. et al. How frequently do asymptomatic patients benefit from the pursuit of abnormalities in their preoperative test results; abstracted // Anesthesiology. - 1990. - 73A. - P. 1254.
22. LEONARD J. V., CLAYTON B. E., COLLEY J. R. T. Use of biochemical profile in Children's Hospital: results of two controlled trials // Br. Med. J. - 1975. - 2. - P. 662.
23. KORVIR С. С, PEARCE R. H., STANLEY J. Admissions screening: clinical benefits // Ann. Intern. Med. - 1975. - 83. - P. 197.
24. OLSEN D. M., KANE R. L., PROCTOR P. H. A controlled trial of multiphasic screening // N. Engl. J.Med. - 1976. - 294. P. 925.
25. DURBRIDGE T. C, EDWARDS F., EDWARDS R. G., Atkinson M. Evaluation of benefits of screening tests done immediately on admission to hospital // Clin. Chem. - 1976. - 22. - P. 968.
26. NARR B. J., HANSEN T. R., WAMER M. A. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: cost-effective elimination of tests and unchanged outcomes // Mayo. Clin. Proc. - 1991. - 66. - P. 155.
27. KAPLAN E. В., SHEINER L. В., BOECKMANN A. J. et al. The usefulness of preoperative laboratory screening // JAMA. - 1985. - 253. - P. 357b.
28. MCKEE R. F., SCOTT E. M. The value of routine preoperative investigations // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. - 1987. - 69. - P. 160.
29. TUMBULI. J. M., BUCK С The value or preoperative screening investigations in otherwise healthy individuals // Arch. Intern. Med. - 1987. - 147. - P. 1101.
30. JOHNSON H., Jr., KNEE-IOLI S., BUTLER T. A. et al. Are routine preoperative laboratory screening tests necessary to evaluate ambulatory surgical patients? // Surgery. - 1988. - 104. - P. 639.
31. MUSKETT A. D., MCGREEVY J. M. Rational preoperative evaluation // Postgrad. Med. J. - 1986. - 62. - P. 925.
32. O'CONNOR M. E., DRASNER K. Preoperative laboratory testing of children undergoing elective surgery // Anesth. Analg. - 1990. - 70. - P. 176.
33. HACKMANN Т., SEWARD D. J., SHEPS S. B. Anemia in pediatric day-surgery patients: prevalence and detection // Anesthesiology. - 1991. - 75. - P. 27.
34. ROY W. L., LERMAN J., MCINTYRE B. G. IS preoperative haemoglobin testing justified in children undergoing minor elective surgery? // Can. J. Anaesth. -1991. - 35. - P. 700.
35. NIGAM A., AHMED K., DRAKE-LEE A. B. The value of preoperative estimation of hemoglobin in children undergoing tonsillectomy // Clin. Otolaryngol- 1990. - 15. - P. 549.
36. BARON M. J., GUNTER J., WHITE P. Is the pediatric preoperative hematocrit determination necessary? // South. Med. J. - 1992. - 85. - P. 1187.
37. ROHRER M. J., MICHELOTTI M. C, NAHRWOLD D. L. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing // Ann. Surg. - 1988. - 208. - P. 554.
38. LAWRENCE V. A., KROENKE K. The unproven utility of preoperative urinalisis. Clinical use // Arch. Intern. Med. - 1988. - 148. - P. 1370.
39. CANADIAN Task Force on the Periodic Health Examination: The periodic health examination //Can.Med.Assoc.J. - 1979. - 121. - P. 1193.
40. Sox H. C, JR. (ed). Common Diagnostic Tests: Use and Interpretation. American College of Physicians, Philadelphia, 1987.
41. HAYWARD R. S. A., STEINBERG E. P., FORD D. E. et al. Preventive care guidelines: Common Screening Tests. American College of Physicians, Philadelphia. 1991.
42. BLERY C, SZATAN M., FOURGEAUX B. et al. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative rests // Lancet. - 1986. - 1. - P. 139.
43. LAWRENCE R. S. United States Task Force on Preventive Services Guide to Clinical Preventive Services. An Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions Williams & Wilkins, Baltimore, 1990.
44. HAYWARD R. S. A., STEINBERG E. P., FORD D. E. et al. Preventive care guidelines: 1991 // Ann. Intern. Med. - 1991. - 114. - P. 755.
45. BURKE D. S., BRUNDAGE J. F., REDFIELD R. R. et al. Measurement of the false positive rate in a screening program for human immunodeficiency virus infections // JV. Engl. J. Med. - 1988. - 319. - P. 961.
46. DOMOTO K., BEN R., WEI J. Y. et al. Yield of routine annual laboratory screening in the institutionalized elderly // Am. J. Public. Health. - 1985. - 75. - P. 243.
47. WOLF-KLEIN G. P., HOLT Т., SILVERSTONE F. A. et al. Efficacy of routine annual studies in the care of elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. - 1985. - 33. - P. 325.
48. DEIAHUNT E., TURNBULL P. R. G. How cost effective are routine preoperative investigations? // NZ Med. J. - 1980. - 92. - P. 431.
49. WOOD R. A., HOEKELMAN R. A. Value of the chest x-ray as a screening test for elective surgery in children // Pediatrics - 1983. - 67. - P. 447.
50. RABKIN S. W., HORNE J. M. Preoperanve electrocardiopraphy: effect of new abnormalities on clinical decision // Can. Med. Assoc. J. - 1983. - 126. - P. 146.
51. ROBBINS J. A., ROSE S. D. Partial thromboplastin time as a screening test // Ann. Intern. Med. - 1979. - 90. - P. 796.
52. PARKERSON G. R., JR. Cost analysis of laboratory tests in ambulatory primary care // J. Fam. Pract. - 1978. - 7. - P. 1001.
53. PARKERSON G. R., JR. Determinants of physician recognition and follow-up of abnormal laboratory values // J. Fam. Pract. - 1978. - 7. - P. 341.
54. WILLIAMSON T. W., ALEXANDER M., MILLER G. E. Continuing education and patient care research. Physician response to screening test results // JAMA. - 1967. - 201. - P. 938.
55. HUNTLEY R. R., STEINHAUSER R., WHITE KL. et al. The quality of medical care: techniques and in vestigation in the outpatient clinic // J. Chronic. Dis. - 1961. - 14. - P. 630.
56. DAUGHADAY W. H., ERICKSON M. M., WHITE W. et al. Evaluation of routine 12-channel chemical profiles on patients admitted to a university general hospital, p. 181 / In BENSON E. S., STRANDJORD P. E. (eds): Multiple Laboratory Screening. Academic Press, San Diego, 1969.
57. EPSTEIN K. A., SCHNEIDERMAN L. J., BUSH J. W., ZETTNER A. The abnormal screening serumthyroxine (T4): analysis of physician response, outcome, cost and health effectiveness // J. Chronic. Dis. - 1981. - 34. - P. 175.
58. WHEELER L. A., BRECHER G., SHEINER L. B. Clinical laboratory use in the evaluation of anemia // JAMA. - 1977. - 238. - P. 2709.
59. KELLEY С R., MAMLIN J. J. Ambulatory medical care quality. Determination by diagnostic outcome // JAMA. - 1974. - 227. - P. 1155.
60. UMBACH G. E., ZUBEK S., DECK H. J. et al. The value of preoperative chest x-rays in gynecological patients // Arch. Gynecol. Obstet. - 1986. - 243. - P. 179.
61. COLLEN M. F., FELDMAN R., SIEGELAUB А. В., CRAWFORD D. Dollar cost per positive test for automated multiphasic screening // N. Engl. J. Med. -1970. - 283. - P. 459.
62. COLIEN M. F. (ed): Multiphasic Health Testing Services. John Wiley & Sons. New York, 1978.
63. NEUHAUSER D. Cost-effective clinical decision making // Pediatrics. - 1977. - 60. - P. 756.
64. ROBBINS J. A., MUSHLIN A. I. Preoperative evaluation of the healthy patient // Med. Clin. North. Am. - 1979. - 63. - P. 1145.
65. REMBOLD С. М., WATSON D. Posttest probability calculation by weights. A simple form of Bayes theorem // Ann. Intern. Med. - 1988. - 106. - P. 115.
66. PAUKER S. G., KOPELMAN R. I. Interpreting hoofbeats: can Bayes help clear the haze? // N. Engl. J. Med. - 1992. - 327. - P. 1009.
67. FAMSWORTH P. В., STEINER E., KLEIN R. M., SAN-FILIPPO J. A. The value of routine preoperative chest roentgenograms in infants and children // JAMA. - 1980. - 244. - P. 582.
68. BRILL P. W., EWING M. L., DUNN A. A. The value (?) of routine chest radiography in children and adolescents // Pediatrics. - 1973. - 52. - P. 125.
69. SAGEL S. S., EVENS R. G., FORREST J. V., BRAMSON R. T. Efficacy of routine screening and lateral chest radiographs in a hospital-based population // N. Engl. J. Med. - 1974. - 29. - P. 1001.
70. SANE S. M., WORSING R. A., JR., WIENS С W., SHARROA R. K. Value of preoperative chest x-ray examinations in children // Pediatrics. - 60. - P. 669.
71. REES A. M., ROBERTS С J., BLIGH A. S., EVANS К Т. Routine preoperative chest radiography in non-cardiopulmonary surgery // Br. Med. J. - 1976. - 1. - P. 1333.
72. LODER R. E. Routine preoperative chest radiography. 1977 compared with 1955 at Peterborough District General Hospital // Anaesthesia. - 1978. - 33. - P. 972.
73. HUBBELL F. A., GREENFIELD S., TYIER J. L. et al. The impact of routine admission chest x-ray films on patient care // N. Engl. J. Med. - 1985. - 312. - P. 209.
74. MAIGAARD S., ELKJAER P., SCEFANSSON T. Vaerdien af preoperative rutinerontgenundersogelse af thorax og ekg // Ugeskr. Laeger. - 1978. - 140. - P. 769.
75. CATCHLOVE B. R., WILSON R. M., SPRING S., HALL J. Routine investigations in elective surgical patients. Their use and cost effectiveness in a teaching hospital // Med. J. -1979, Aust. - 2. - P. 107.
76. THOMSON H. S., GOTTLIEB J., MADSEN J. K. et al. Ruonemaessip rentgen-underscgelse af thorax inden kirurgiske indgrep i universel anaestesi // Ugeskr. Laeger. - 1978. - 140. - P. 765.
77. GUPTA S. D., GIBBINS F. J., SEN I. Routine chest radiography in the elderly // Age Ageing. - 1985. - 14. - P. 11.
78. BOGHOSIAN S. G., MOORADIAN A. D. Usefulness of routine preoperative chest roentgenograms in elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. - 1987. - 35. - P. 142.
79. SEWELL J. M. A., SPOONER L. L. R, DIXON A. K., RUBENSTEIN D. Screening investigations in the elderly // Age Ageing. - 1981. - 10. - P. 165.
80. TOMEBRANDT K., FLETCHER R. Pre-operative chest x-rays in elderly patient // Anaesthesia. - 1982. - 37. - P. 901.
81. FINK D. J., FANG M., WYLE F. A. Routine chest x-ray films in a Veterans Hospital // JAMA. - 1981. - 245. - P. 1056.
82. WIENCEK R. G., WEAVER D. W., BOUWMAN D. L., SACHS R. J. Usefulness of selective preoperative chest x-ray films. A prospective studv // Am. Surg. - 1987. - 53. - P. 396.
83. FETTERSON S. R., JANOWER M. L. IS the routine preoperative chest film of value? // Appl. Radiol. - 1977. - 6. - P. 70.
84. ROYAL College of Radiologists Working Party on the Effective Use of Diagnostic Radiology: Preoperative chest radiology. National study by the Royal College of Radiologists // Lancet. - 1979. - 2. - P. 83.
85. RUCKER L., FRYE E. В., STATER M. A. Usefulness of screening chest roentgenograms in preoperative patients // JAMA. - 1983. - 250. - P. 3209.
86. WEIBMAN M. D., SHAH N. K., BEDFORD R. F. Influence of preoperative chest x-rays on the perioperative management of cancer patients // Anesthesiology. - 1987. - 67A. - P. 332.
87. GAGNER M., CHIASSON A. Preoperative chest x-ray films in elective surgery: a valid screening tool // Can. J. Surg. - 1990. - 33. - P. 271.
88. YIPINTSOI Т., VASINANUKOM P., SANGUANCHUA P. Is routine pre-operative electrocardiogram necessary? // J. Med. Assoc. Thai. - 1989. - 72. - P. 16.
89. GORDON Т., KANNEL W. B. The Framingham Massachusetts study twenty years later, p. 123. In Kessler II, Levin ML (eds): The Community as an Epidemiologic Laboratory: a Casebook of Community Studies. Johns Hopkins Press, Bal timore, 1970.
90. OSTRANDER L. D., JR, BRANDT R. L., KJELSBERG M. Q, EPSTEIN F. H. Electrocardiographs findings among
the adult population of a total natural community, Tecumseh, Michigan // Circulation. - 1965. - 31. - P. 888.
91. KANNEL W. В., MCGEE D., GORDON T. A general cardiovascular risk profile: the Framingham study // Am. J. Cardiol. - 1976. - 38. - P. 46.
92. APFELBAUM J., ROBINSON D., MURRAY W. J. et al. An automated method to validate preoperative test selection: first results of a multicenter study // Anesthesiology. - 1989. - 71. - P. 926.
|93. MOORMAN J. R., HIATKY M. A., EDDY D. M. et al. The yield of the routine admission electrocardiogram. A study in a general medical service // Ann. Intern. Med. - 1985. - 103. - P. 590.
|94. SEYMOUR D. G., PRINGLE R., MACLENNAN W. J. The role of the routine pre-operative electrocardiogram in the elderly surgical patient // Age Ageing. - 1983. - 12. - P. 97.
95. WASSERMAN L. R., GILBERT H. S. Surgical bleeding in polycythemia vera // Ann. NY Acad. Sci. - 1964. - 115. - P. 122.
96. ROTHSTEIN P. What hemoglobin level is adequate in pediatric anesthesia? // Anesthesiol. Update. - 1978. - 1. - P. 2.
97. CARMAI M. H. В., FREEMAN P., STEPHENS A. J. H., WHITEHEAD T. P. Value of routine multiple blood tests in patients attending the general practitioner // Br. Med. J. - 1970. - 1. - P. 620.
98. SCHEMEL W. H. Unexpected hepatic dysfunction found by multiple laboratory screening // Anesth. Analg. - 1976. - 55. - P. 810.
99. BARANETSKY N. G., WEINSTEIN P. Partial thromboplastin time for screening // Ann. Intern. Med. - 1979. - 91. - P. 498.
100. BARBER A., GREEN D., GALLUZZO Т., TS'AO C-H. The bleeding time as a preoperative screening test // Am. J. Med. ~ 1985. - 78. - P. 761.
101. MACPHERSON D. S., SNOW R., LOFGREN R. P. Preoperative screening: value of previous tests // Ann. Intern. Med. - 1990. - 113. - P. 969.
102. BUSHNICK J. В., EISENBERG J. M., KINMAN J. et al. Pursuit of abnormal coagulation screening tests generates modest hidden preoperative costs // J. Gen. Intern. Med. - 1989. - 4. - P. 493.
103. EISENBERG J. M., CLARKE J. R., SUSSMAN S. A. Prothrombin and partial thromboplastin times as preoperative screening tests // Arch. Surg. - 1982. - 117. - P. 46.
104. SUCHMAN A. L., MUSHLIN A. I. How well does the activated partial thromboplastin time predict postoperative hemorrhage? // JAMA. - 1986. - 256. - P. 750.
105. MACPHERSON D. S. Preoperative laboratory testing: should any tests be routine before surgery? // Med. Clin. North. Am. - 1993. - 77. - P. 289.
106. ROIZEN M. F., HURD M. J. Preoperative patient evaluation, p. 14 In Rogers MC (ed): Current Practice in Anesthesiology. 2nd Ed. Mosby Year Book, St. Louis, MO, 1990.
107. RAMSEY G., ARVAN D. A., STEWARD S., BLUMBERG N. Do preoperative laboratory tests predict blood transfusion needs in cardiac operations? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - 85. - P. 564.
108. BRYAN D. J., WEAME J. L., VIAU A. et al. Profile of admission chemical data by multichannel automation: an evaluative experiment // Clin. Chem. -1966. - 12. - P. 137.
109. SCHOEN I. Clinical chemistry. A retrospective look at routine screening // Calif. Med. - 1968. - 108. - P. 430.
110. MILLER R. D. (ed): Anesthesia, 5 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.