Медицинская реабилитация

4.4. Приемы мануальной терапии на шейном отделе

Самой эффективной и щадящей мобилизационной методикой на шейном отделе является мягкотканная мобилизация в тракции. Больной лежит на спине на кушетке, плечи на самом краю, голова свисает. Врач стоит за головой больного, держа его голову на коленях (или бедре) и подложив обе руки под трапециевидные мышцы на уровне лопаток. Большие пальцы располагаются на грудино-ключичной части кивательной мышцы. Затем врач всем телом отклоняется назад, при этом его руки скользят по паравертебральным мышцам в краниальном направлении (рис. 273). Большой палец перемещается по брюшку кивательной мышцы с осторожностью, так как медиально расположена сонная артерия с ее бифуркацией. Во время протягивающего движения большие пальцы идут навстречу всем остальным, мягко сжимая ткани между собой. Под этим давлением руки происходит массаж мышц и небольшая экстензия шейного отдела (рис. 274). Движение продолжают до тех пор, пока радиальные поверхности указательных пальцев не достигнут затылка. Давлением тенаров, которые оказываются на уровне лиЦа больного сверху, производят экстензию головы, а затем — плотную тракцию на уровне затылка уже со сгибанием головы Указательными пальцами, прорабатывая ими места прикрепления мышц на затылке. Можно экстензию проводить уже на уровне

Рис. 273. Мягкотканная мобилизация шейного отдела в тракции

Рис. 274. Экстензия во время выполнения мягкотканной мобилизации в тракции

Рис. 275. Мягкотканная мобилизация шейного отдела в тракции при положении, когда голова находится на плоскости кушетки

Рис. 276. Мягкотканная моби лизация шейного отдела в ротации и латерофлексии

сегмента Сщ_|у..Для большей осторожности и мягкости воздействия при наличии выраженной болезненности рекомендуется такую тракцию осуществлять в положении, когда голова находится на плоскости кушетки (рис. 275). Тракцию всегда выполняют на выдохе, можно с небольшой вибрацией рук врача.
Для расслабления шейных мышц, из которых наиболее часто напряжены восходящая часть трапециевидной и мышца, поднимающая лопатку, укладывают больного на спину и выполняют массажные приемы в виде разминания. Врач стоит на противоположной стороне кушетки на уровне груди больного, слегка наклоняется вперед, захватывает названные мышцы большим и указательным пальцами обеих рук и разминает их от лопатки до места прикрепления в краниальной части.
Одновременно с мягкотканной мобилизацией можно проводить и мобилизацию шейного отдела позвоночного столба. Для этого больной лежит на спине, а врач стоит сбоку от больного. Он захватывает мышцы согнутыми пальцами руки, расположенной каудально, и оттягивает их от позвоночного столба наружу и вверх (к себе). В то же время другая, краниально расположенная, рука врача поворачивает голову в сторону, противоположную руке, которая производит массаж (толкает от себя). Обе руки осуществляют движение одновременно во встречном направлении. При этом происходит наклон в сторону и ротация шейного отдела, а рука, которая массирует мышцы, одновременно способствует его разгибанию и боковому сгибанию (рис. 276).
Мягкотканная мобилизация заднешейных мышц в положении лежа на животе. Больной лежит на животе с ровно расположенной головой (лицо вниз с упором на лоб). Для проведения этого приема желательно под грудь больного подложить подушку. Врач стоит сбоку от больного и наклоняется над ним. Одна его рука «вилкой» расположена на шейном отделе со стороны шейногрудного перехода, а другая — со стороны затылочной кости. После этого совершается ритмичная плавная мышечная тракция на выдохе («песик») в виде сжимания паравертебральных мышц с направлением тянущего движения в противоположные стороны — краниально и каудально (рис. 277). Можно совер-

Рис. 277. Мягкотканная мобилизация заднешейных мышц 8 положении лежа на животе

Рис. 278. Мобилизация во флексии в положении лежа на спине

Рис. 279. Мобилизация в тракции шейного отдела в положении лежа на спине

шать эту тракцию в сочетании со смещением мышечных валиков в противоположные стороны.
Мобилизация во флексии заднешейных мышц: больной лежит на спине, врач расположен за его головой с краниального края кушетки. Оба скрещенных предплечья врача расположены под затылком больного, кисти находятся у плечевых суставов больного. После этого производят мышечную тракцию за счет приподнимания скрещенных предплечий. Флексорные движения производят плавно и на выдохе. Этот прием обычно сочетают с постизометрической релаксацией. Для этого больной на вдохе с задержкой дыхания на 5 — 7 с осуществляет умеренное давление затылком на руки врача. Затем следует расслабление на выдохе и врач, приподнимая свои скрещенные руки, увеличивает объем сгибания. Прием повторяют 5 — 7 раз (рис. 278).
Эффективной является просто тракция шейного отдела в положении лежа. Больной лежит, на спине, врач захватывает его затылок выше шеи большим и указательным пальцами одной руки, а другой рукой, которая голову стабилизирует,— за подбородок. Вытяжение производят всегда рукой, которая держит затылок. Чтобы обеспечить достаточное тянущее усилие, необходимо фиксировать ноги больного либо с помощью ассистента, либо самостоятельным захватом согнутыми коленями за край кушетки. Движения выполняют только на выдохе при расслаблении больного (рис. 278). Тракционных движений может быть 5 — 7, каждый раз стараются не ослаблять натяжение. Усилие должно быть небольшим, больной должен ощущать облегчение в результате тракции.
Возможна тракция в положении сидя: врач располагается сзади, захватывает голову бального обеими руками таким образом, чтобы его предплечья опирались на плечи больного. Большие пальцы направлены медиально ниже затылка, другие пальцы расположены вверх от нижней челюсти и ложатся на щеки и виски, уши прикрыва-

Рис. 280. Тракционная мобилизация в положении сидя (нейтральное положение шейного отдела)

Рис. 281. Тракция шейного отдела в сочетании с боковым отдела в положении сидя сгибанием

Рис. 282. Тракция шейного отдела в сочетании с боковым отдела в положении сидя сгибанием (2-й вариант)

Рис. 283. Мобилизация краниоцервикального перехода в сгибании-разгибании

Рис. 284. Нейромышечная терапия краниоцервикального перехода с использованием прямой мышечной силы агонистов

ются ладонями. Тракцию выполняют при фиксации мягкими тканями ладоней костных выступов черепа (тенар— на сосцевидный отросток височной кости, гипотенар — на угол нижней челюсти). Однако движение необходимо выполнять мягко, на выдохе, Усилие должно быть дозированным, с каждым повторением слегка нарастающим (рис. 280). Плечи больного используют как точки опоры для предплечий врача таким образом, что, оказывая давление локтями вниз, можно увеличивать тянущее тракционное воздействие. Методика может быть модифицирована: запястья опираются не на сосцевидный отросток и затылок, а ниже, на поперечные отростки верхних шейных позвонков, блокированных сегментов, а также с некоторым боковым сгибанием (рис. 281) в противоположном направлении от блокированного межпозвонкового сустава (при одностороннем блоке) или с флексией. Это дает возможность точно локализовать тракционное воздействие.
В положении сидя можно применять другие варианты тракции (рис. 282). Больного сажают на низкий табурет, а врач становится у него за спиной. Он обнимает плечом и предплечьем голову больного так, чтобы его подбородок оказался в изгибе локтя, и производит тракцию с помощью предплечья и собственного туловища, прижимая к нему затылок больного. Во время выполнения тракционных движений на шее необходимо, чтобы больной был плотно прижат к телу врача, в результате чего он максимально может расслабиться.
При всех описанных методиках голову можно во время тракции поворачивать в стороны и добиться еще большего расслабления. Однако использование этих приемов возможно только при условии безболезненности тракции и одновременной ротации. Так, при остром простреле направление тракции необходимо соотнести со щадящим положением, ротация тоже должна производиться только в том направлении, движение в котором не сопровождается болевыми ощущениями. Может быть и так, что ротация, болезненная без тракции, хорошо переносится при тракции.
Мобилизация черепно-шейного перехода (суставов головы) в сгибании и разгибании. Больной сидит, врач располагается сбоку. Шейный отдел находится в нейтральном положении. Фиксируют мягким хватом «вилкой» одной руки дугу Си (за суставные отростки). Другой рукой обхватывают голову так, чтобы подбородок находился в локтевом сгибе: предплечье с одной стороны, а плечо и грудная клетка — с другой. Кисть обхватывает височно-затылочную область (рис. 283). На выдохе осуществляют мобилизационные движения в направлении сгибания со скользящим движением каудальной руки в дорсальном направлении, на вдохе — разгибание со скользящим движением каудальной руки в вентральном направлении. Каждый шаг должен быть небольшим по амплитуде. Для нейромышечной терапии с использованием прямой мышечной силы агонистов сохраняют прежнее положение, только без фиксации головы и предлагают больному активно осуществлять мобилизующие движения в направлении сгибания и разгибания (рис. 284). Наклон осуществляется синхронно выдоху, взгляд направлен вниз, выпрямление (разгибание) — на вдохе, взгляд направляется вверх.
Для мобилизации черепно-шейного перехода имеет значение постизометрическая релаксация нижней косой мышцы головы (см. рис. 366).

Рис. 285. Мобилизация атлантоосевого сустава в ротации с использованием постизометрической релаксации (стрелка одной линией указывает на направление изометрического напряжении, двойная стрелка — направление мобилизации)

Рис. 286. Мобилизация атлантоосевого сустава с использованием нейромы-шечной терапии за счет прямой мышечной силы агонистов

Мобилизация в ротации атлантоосевого сустава с использованием нейромышечной терапии в виде постизометрической релаксации. Больной сидит, врач находится сбоку него. Фиксацию осуществляют путем мягкого хвата «вилкой» за суставные отростки Сц. Другой рукой врач обхватывает голову больного, как в предыдущем приеме. При этом врач стоит на стороне, на которой необходимо проводить мобилизацию (рис. 285). Доводят сегмент до патологической границы подвижности. Затем предлагают больному осуществить на вдохе изометрическое напряжение в ротации в противоположном от мобилизации направлении, а на вьщохе увеличивают объем движений. Можно при таком расположении проводить и другой вариант нейромышечной терапии — использование взаимного торможения антагонистов при изометрическом напряжении агонистов. В этом случае изометрическое напряжение будут осуществлять в направлении мобилизации (в направлении блокады).
Если освободить от фиксации голову, после предварительного усвоения инструкций больной может проводить активную мобилизацию в направлении ограничения подвижности (использование прямой мышечной силы агонистов; рис. 286), он преодолевает патологическую границу подвижности ступенчато. Взгляд его при этом направлен в сторону ротации.
Часто применяют постизометрическую релаксацию глубоких Разгибателей шеи (см. рис. 356). Эту методику можно использовать в положении лежа. При этом осуществляют мобилизацию в сгибании между сегментами Ср__|_к_щ. Больной лежит на

Рис. 287. Постизометрическая релаксация глубоких разгибателей шеи в направлении сгибания (сегменты С0—Сш)

Рис. 288. Целенаправленная мобилизация шейного отдела в положении сидя в ротации (сегменты Сц—Thm)

спине, плечевой пояс его опирается на край кушетки, голова свободно свешена. Врач располагается за головой больного, сидя на стуле. Одной рукой фиксирует затылок снизу, «вилкой» на черепно-шейном переходе (рис. 287). Другая рука фиксирует подбородок. Проводят сгибание шеи до Сщ (до патологической границы подвижности). В первой фазе на вдохе с задержкой дыхания с умеренной силой просят больного выполнять изометрическое сокращение мышц при выпрямлении шеи (взгляд его направлен вверх). При выдохе и взгляде вниз производят пассивный наклон вперед.
В латерофлексии хорошо использовать постизометрическую релаксацию верхних волокон трапециевидной мышцы (см. рис. 360).
Более точно выполняют мобилизацию и манипуляцию в положении лежа на боку (см. рис. 206). В разделе «Мануальная диагностика шейного отдела» подробно описано положение больного и врача. При выполнении этой методики можно осуществлять мягкотканную мобилизацию, а также дифференцированное воздействие на сегменты за счет смещения головы вверх (латерапьно) или вентродорсапьно (назад) либо производить ротацию. При этом другая рука — преимущественно большим пальцем — оказывает сопротивление. Мизинцем руки, которая держит голову больного, проверяют положение большого и указательного пальцев другой руки, чтобы производить мобилизацию всегда в одном и том же двигательном сегменте. Когда фиксирующая (каудально расположенная) рука достигает уровня позвонка Суп, то большой палец фиксирует только остистый отросток, а не дугу, вследствие чего эту методику можно применять до уровня Thiv- Свободной (каудапьно расположенной) рукой можно одновременно массировать паравертебральные мышцы. Здесь можно использовать нейромышечную терапию: ответное торможение антагонистов за счет напряжения агонистов либо постизометрическую релаксацию антагонистов. Это возможно вследствие хорошей фиксации длинных и коротких рычагов как проксимальной части, так и дистального отдела мобилизуемых сегментов. После достижения преднапряжения осуществляют манипуляционный толчок.
Используют постизометрическую релаксацию в ротации (см. рис. 365), так как наиболее часто ограничивается именно это движение (подробное описание смотрите в разделе «Постизометрическая релаксация»). Затем для целенаправленного воздействия врач захватывает голову больного между предплечьем и плечом той руки, в направлении которой производят ротацию, так что подбородок больного оказывается в локтевом сгибе. Мизинцем врач обхватывает дугу верхнего позвонка заблокированного сегмента. Другой рукой оказывает сопротивление, создавая упор на остистый отросток нижнего позвонка сбоку (или мягко обхватив «вилкой», т.е. большим и указательным пальцами, дугу нижнего позвонка; рис. 288). Рука, которая держит голову, после доведения выбранного сегмента до патологической границы подвижности (до преднапряжения) путем подтягивания мизинца за суставные отростки краниального позвонка производит ритмические ротационные движения малого объема с минимальной силой, в то время как вторая рука создает упор и удерживает нижний позвонок в нейтральном положении. Одновременно мобилизующей рукой, которой производят мобилизацию, осуществляют легкую тракцию. После нескольких повторных движений предлагают больному производить эти движения активно. Когда он начинает производить эти движения в нужном направлении, в малом объеме, с небольшим усилием и в правильном ритме, его голову отпускают и большой палец руки, которая оказывает сопротивление движению поперечного отростка (упор сзади), усиливают большим пальцем другой руки, при этом рука, первоначально создавшая упор, обхватывает пальцами шею больного в целях стабилизации нижнего позвонка, стараясь не причинять больному неприятных ощущений (рис. 289).
Нейромышечная терапия шейного отдела позвоночного столба в латерофлексии. Больной сидит на низкой кушетке, врач находится сбоку от него. Дуга каудального позвонка подлежащего воздействию сегмента, фиксируется мягким хватом «вилкой» (за суставные отростки). Затем, располагая голову между согнутым

Рис. 289. Нейромышечная терапия за счет активного сокращения агонистов в направлении ограничения движения

Рис. 290. Постизометрическая релаксация на шейном отделе в латерофлексии

предплечьем и плечом другой руки (подбородок в локтевом сгибе) и плотно фиксируя ее с одновременным контактом ульнарным краем кисти и мизинца на дуге краниального позвонка, пассивно проводят латерофлексию до границы патологической подвижности. Из достигнутого положения на вдохе с задержкой дыхания просят больного осуществлять наклоны головы в противоположную сторону в течение 7—10 с (взгляд в сторону изометрического напряжения), затем следуют выдох и расслабление (II фаза), во время которого увеличивают объем латерофлексии (рис. 290). Движения выполняют грудной клеткой и краниально расположенной рукой врача. Рекомендуется сочетать это с небольшой тракцией. При описанной фиксации возможен и второй вариант нейромышечной терапии: терапия с использованием взаимного торможения антагонистов при изометрическом напряжении агонистов. Для этого просят больного на вдохе осуществлять изометрическое напряжение в направлении патологической границы подвижности. В фазе релаксации во время выдоха осуществляется пассивная латерофлексия. Из достигнутого положения прием повторяют.
Как и в других отделах позвоночного столба, целенаправленные контактные методики могут использоваться также для мобилизации, манипуляций. Но в отличие от остальных отделов позвоночного столба прямые контактные приемы, кроме тех, которые применяются на атланте и в области шейно-грудного перехода, здесь не используют из-за недостаточной фиксации шейного отдела. Это обусловлено большой гибкостью шеи, ее большой подвижностью. В качестве рычага для запирания применяют голову. При этом запирание шейного отдела всегда производится за счет ротации и наклона в противоположном на-

Рис. 291. Дифференцированная манипуляция на шейном отделе в ротации: а — вид сбоку, б — вид спереди

правлении. Иногда используют одновременный наклон вперед, вызывающий натяжение связок, или наклон назад, с помощью которого можно запереть суставные поверхности.
В положении сидя для мобилизации и манипуляции шейногрудного перехода применяется техника, позволяющая лечить ограничение наклона в сторону и ротации (см. рис. 187). Фиксация описана в разделе «Исследование латерального пружинения шейно-грудного перехода». Для лучшей стабилизации рекомендуется сторону, в которую будет производиться толчок, фиксировать большим пальцем, радиальной стороной указательного пальца — соответственно нижний позвонок блокированного сегмента (Суп, Th|) и удерживать больного коленом в области подмышечной впадины, поставив свою ногу на кушетку рядом с ним. При помощи тенара и основания ладони оказывают давление со стороны на остистый отросток и дугу верхнего позвонка заблокированного сегмента, а ульнарными пальцами той же руки производят наклон головы в противоположную сторону и ротацию головы в ту же сторону в положении наклона головы назад в целях запирания шейного отдела. Пружинящим давлением большого пальца в направлении толчка достигают предельного напряжения (мобилизации), а затем толчком производят манипуляцию. Наклон в сторону и ротация должны выполняться только о отношению к верхнему позвонку блокированного сегмента, необходимо правильно дозировать наклон в сторону, ротацию и аклон назад, как и фиксацию тенаром. Предплечье руки, которая производит толчок, всегда должно быть расположено по линии направления толчка. Этот прием вызывает смещение суставных поверхностей на стороне толчка, а на противоположной — отдаление суставных поверхностей друг от друга.
Манипуляция на шейном отделе (от Сц до ТЪщ) в ротации. Положение больного и фиксация такие же, как при мобилизации в ротации (рис. 297). Фиксация большим пальцем остистого отростка нижнего позвонка сбоку удается лучше, если голову больного наклонить вперед (в кифозе) и в этом положении рукой, удерживающей голову, вместе с ротацией производить одновременную тракцию. При манипуляции основное внимание обращают на кифотическое положение больного, который опирается на руки врача, стоящего также в положении наклона вперед. В тот момент, когда достигается патологическая граница подвижности (преднапряжение), врач большим пальцем создает сопротивление тракции и одновременно быстро усиливает другой рукой тракцию по продольной оси шейного отдела в положении наклона вперед. Этот прием вызывает отделение суставных поверхностей друг от друга на той стороне, от которой голову отворачивают. Эта методика благодаря тракционному компоненту является достаточно мягкой и щадящей.
Мануальные приемы, особенно манипуляции, в положении лежа имеют большое преимущество из-за хорошего расслабления больного. При всех методиках, выполняемых в положении лежа, производят контакт на верхнем позвонке (техника «mitnehmer»), а нижний позвонок не фиксируют. В положении сидя, наоборот, удобней фиксировать нижний позвонок для осуществления противодержания («gegenhalter»).
Целенаправленная (дифференцированная) тракция верхнего позвонка блокированного сегмента. Больной лежит на спине, плечи его на краю кушетки, голова опущена за ее край. Врач стоит на уровне головы больного, кладет его голову на свое предплечье и захватывает согнутыми пальцами той же руки подбородок больного. Другой рукой он производит контакт радиальной стороной указательного пальца на поперечном отростке верхнего позвонка блокирован-

Рис. 292. Целенаправленная тракция верхнего позвонка блокированного сегмента в положении лежа на спине

Рис. 293. Манипуляция на шейном отделе в направлении ротации в положении лежа

Рис. 294. Манипуляция шейного отдела в направлении латерофлексии в положении лежа

нога сегмента (или сосцевидном отростке височной кости) и одновременно наклоняет голову больного к себе настолько, чтобы контактная рука могла сохранять свою фиксацию и не соскользнуть. Предплечье контактной руки направлено к голове больного. Обеими руками производят пружинящее тракционное движение по продольной оси тела, достигая предельного напряжения (рис. 292). Достигнув преднапряжения, производят толчок в том же направлении синхронно обеими руками, при этом врач использует массу всего тела (движение всем корпусом). Эта манипуляция вызывает отдаление суставных поверхностей с обеих сторон, но больше — со стороны контактной руки. При выполнении такого наиболее щадящего манипуляционного приема необходимо помнить, что нельзя увеличивать объем ротации головы, чтобы не запереть то сочленение, на котором необходимо осуществить манипуляцию (за исключением Со—Q). Не следует также прикладывать чрезмерных усилий для достижения предельного напряжения, его нужно добиться скорее релаксацией больного, сохраняя свои силы для собственного импульса.
При манипуляции в направлении ротации врач становится в такое положение, как при исследовании ротации в положении лежа. Больной лежит на спине, плечи его на краю кушетки, голо-за опущена за ее край. Врач располагается за головой больно-г°> захватив повернутую голову с помощью предплечья и кисти так> чтобы голова лежала на предплечье, а пальцы обхватывали подбородок. Большой палец другой руки прикладывают к поперечному отростку верхнего позвонка блокированного сегмента, пРи этом, как правило, «вилкой» фиксируют его дугу. Обеими

Рис. 295. Тракционная манипуляция шейно-грудного перехода с небольшим разгибанием в положении сидя

руками производят одновременно и в одном направлении ротацию при легком наклоне в противоположную сторону и наклоне вперед. Позвоночный столб должен быть заперт до уровня контактной руки. Достигнув ощущения преднапряжения (патологической границы подвижности) быстро выполняют манипуляцию — тракцию одновременно и параллельно обеими руками (массой всего тела) с небольшой ротацией (рис. 293). Преждевременный поворот головы до наклона в противоположную сторону является частой ошибкой при выполнении приема. Чем каудальнее производится воздействие, тем больше должна быть ротация, наклон в противоположную сторону и наклон вперед. Напомним, что ротационные приемы для шейного отдела являются наиболее опасными, так как возможна травматизация позвоночной артерии. Поэтому каждый мобилизационный шаг должен выполняться не спеша, быть небольшого объема и без форсированных движений.
Манипуляция шейного отдела в направлении латерофлексии в положении лежа. Положение больного такое же, как в предыдущем приеме. Врач стоит сбоку у головы больного. Расположенная краниально по отношению к больному рука его обхватывает голову снизу, фиксируя затылок на предплечье, а пальцы находятся на нижней челюсти. Каудально расположенная рука согнута, «вилкой» из I и II пальцев фиксируется в упоре на боковой поверхности шеи (радиальный край указательного пальца лежит на поперечном отростке верхнего позвонка блокированного сегмента). Мобилизацию производят за счет латерофлексии в направлении ограничения движения и небольшой ротации в противоположную сторону. Манипуляционный толчок выполняют контактной рукой в противоположную сторону и краниально (в направлении суставных плоскостей), а рука, поддерживающая голову, производит прежде всего тракцию и умеренный наклон в сторону (рис. 294).
Тракционная манипуляция шейно-грудного перехода (от Су др Thu) с небольшим разгибанием в положении сидя. Больной сидит на краю стола, сложив руки на затылке и разведя их в стороны. Врач стоит позади больного на полусогнутых ногах и прово-

Рис. 296. Манипуляция на шейногрудном переходе в ротации экстензии с латерофлексией лежа

дит свои руки в образовавшиеся треугольники спереди так, чтобы II и III пальцы обеих рук производили контакт на остистом отростке верхнего позвонка заблокированного сегмента (например, Суп). Затем больному предлагают выпрямить шею и расслабиться. Выпрямляясь и отклоняясь туловищем назад во время выдоха больного врач производит тракцию по оси тела, достигая преднапряжения. Собственно толчок состоит в том, что врач слегка приподнимает больного на грудь и одновременно давит пальцами на остистый отросток вверх. В результате этого происходит сильная тракция и экстензия (рис. 295). Во время выполнения этого приема происходит смещение суставных поверхностей по продольной оси тела, а также их некоторое отдаление друг от друга. При этом воздействие носит щадящий характер и манипуляция может наблюдаться даже без завершающего толчка. Высота кушетки, на которой сидит больной, должна быть такой, чтобы конец грудины врача находился несколько ниже шеи больного. Нельзя руками наклонять голову больного вперед.
Эффективным воздействием на шейно-грудной переход является техника, при которой больной лежит на животе, опираясь подбородком на поверхность стола, а потом отклоняет голову в ту сторону, на которой отмечается ограничение ротации. При этом достигается ротация, наклон в противоположную сторону и экстензия, то есть запирание шейного отдела. Врач стоит с той стороны, куда повернут затылок больного, и скрещивает свои руки так, чтобы рука, направленная к ногам больного, фиксировала голову в указанном положении с помощью пальцев, а тенаром — верхний позвонок блокированного сегмента. Большим пальцем другой руки (или гороховидной косточкой) производят контакт на остистом отростке нижнего позвонка со стороны врача. Ротацией головы и тракцией рукой, которая фиксирует голову, достигают предельно-го напряжения и производят толчок большим пальцем (или гороховидной косточкой) на остистый отросток нижнего позвонка Фис. 296). Этот прием близок к описанному выше манипуляцион-ному воздействию на шейно-грудной переход в положении сидя (см. рис. i 87), однако позволяет производить лучшую фиксацию.

Рис. 297. Мобилизация в лате-рофлексии на атлантоосевом суставе («боковое качание»)

Манипуляция на атлантоосевом суставе в ротации. Врач стоит позади больного, который сидит на низком стуле, и захватывает его голову между предплечьем и плечом так, чтобы подбородок находился в локтевом сгибе. В этом сегменте используют противодержание и, поскольку нельзя создать упор на остистом отростке, врач либо захватывает дугу атланта большим и указательным пальцами, сложенными «вилкой» (см. рис. 288), создавая упор большим пальцем на поперечном отростке сзади со стороны ротации, либо в положении наклона вперед создает упор (лучший вариант) на поперечный отросток противоположной стороны спереди. В таком положении поворачивают голову больного. В положении максимальной ротации при одновременной тракции производят толчок обеими руками в направлении ротации, но с минимальной силой.
При выполнении тракционной манипуляции на атлантозатылочном суставе, в отличие от аналогичного приема на остальных шейных сегментах (рис. 292), предварительно осуществляют максимальную ротацию, так как она запирает шейные сегменты и атлантоосевой сустав, но не запирает сегмент между атлантом и затылком. Однако при необходимости манипуляции на атлантоосевом суставе ротация должна быть незначительной.
Мобилизация в латерофлексии на атлантоосевом суставе («боковое качание»). Больной находится в положении лежа на спине со свешенной головой. Врач укладывает его голову себе на предплечье с фиксацией пальцами подбородка. Второй рукой проводит контакт на поперечном отростке атланта и держит затылок. Затем одновременно обеими руками и всем телом производит ритмические кивательные движения в направлении контактной руки таким образом, чтобы голова больного поворачивалась вокруг сагиттальной оси, проходящей через переносицу (рис. 297). Шейный отдел позвоночного столба должен оставаться при этом ровным. В положении достигнутой латерофлексии можно провести постизометрическую релаксацию. Для этого просят больного сделать глубокий вдох,

Рис. 298. Манипуляция на атлантозатылочном суставе в ротации в положении лежа

а затем выдох, во время которого мягко увеличивают латерофлексию. При этом приеме восстанавливается латерофлек-сия и соответственно ротация между атлантом и аксисом.
Латерофлексию в атлантозатылочном суставе необходимо выполнять при повернутой голове больного таким образом, чтобы сторона, в которую кивательное движение ограничено, находилась сверху. Больной лежит на спине, свесив повернутую голову за край стола. Врач укладывает ее на свои предплечья и захватывает пальцами подбородок больного. Свободная рука сверху лежит «вилкой» чуть выше уровня атлантозатылочного сустава (над сосцевидным отростком; см. рис. 193). Затем руку, на которой лежит голова, слегка приподнимают по отношению к точке опоры, созданной другой рукой сверху, за счет чего образуется угол между головой и атлантом. Ритмическим движением в этом направлении производят мобилизацию и достигают предельного напряжения. При манипуляции осуществляют толчок в том же направлении, но с одновременной тракцией. Этим приемом добиваются смещения и отдаления суставных поверхностей на стороне контактной руки, а на противоположной стороне — отдаления суставных поверхностей друг от друга. Можно проводить также постизометрическую релаксацию из достигнутого положения максимальной латерофлексии. Больного просят сделать медленный глубокий вдох и посмотреть вверх, на лоб, а затем, через 7—10 с, перевести взгляд на ноги и выдохнуть. Во время расслабления увеличивается объем латерофлексии.
Манипуляция на атлантозатылочном суставе в ротации в положении лежа. Больной лежит на спине, свесив голову и шейный отдел за край кушетки. Врач прижимает согнутую голову больного к своему туловищу, одной рукой захватывает подбородок больного и поворачивает голову в сторону блокады. Большой палец второй руки прикладывает спереди к поперечному отростку атланта согнутой последней фалангой, которая создает здесь упор (противодержание). За счет ротации головы и преодоления сопротивления большого пальца достигают предпапряжения (рис. 298). Собственно манипуляционный импульс производят большим пальцем назад при одновременном усилении ротационного напряжения. В этой технике воздействие

Рис. 299. Мобилизация на межфаланговых суставах: а — в дорсо-пальмарном направлении, б — в латеро-латеральном направлении

аналогично эффекту манипуляции в положении сидя, однако практически из-за отсутствия тракционного компонента она несколько уступает последней.