Медицинская реабилитация

Глава 4. Методика мануального лечения

4.1. Приемы мануальной терапии на поясничном отделе

Мобилизационное лечение в любом отделе позвоночного столба начинается с расслабления мышц. Для этого используются массажные приемы: поглаживание, растирание и особенно разминание. Врач как бы месит руками.
Для обработки поверхностных мышц спины, кроме общепринятых приемов массажа, применяется также «прокатывание» мышечного валика вдоль спины. Для выполнения приема большими пальцами рук образуют мышечный валик, который затем медленно продвигают вдоль спины (рис. 242).
Для «прокатывания» мышечного валика поперечно от позвоночного столба врач стоит сбоку от лежащего на животе больного, кладет два больших пальца рядом с остистыми отростками (параллельно) так, чтобы они кончиками соприкасались друг с другом. Затем, захватив латерально кончиками пальцев мышцы поясницы, смещает большими пальцами продольные мышцы в сторону (рис. 243, а).
В положении больного лежа на животе проводят массаж глубоких паравертебральных мышц большим пальцем, давление которого усиливают ладонью второй руки или наложением дистальных фаланг больших пальцев друг на друга. Для обработки мышц требуют значительные усилия, поэтому руки не должны быть согнуты в локтевых суставах, чтобы давление исходило из плечевого пояса, точнее из корпуса. Давление необходимо усиливать постепенно, стараясь не вызывать у больного чрезмерного болевого ощущения. При надавливании отмечают определенное сопротивление мышечных волокон, которое после удерживания в течение некоторого времени (5—10 с) под

Рис. 242. Массажная методика «прокатывания» мышечного валика вдоль спины

пальцем вызывает гипотонию мышц. Затем снова погружаются глубже в мышцу до ощущения вновь появившегося сопротивления (рис. 243, б).
Кроме того, осуществляют сдавление и сдвигание мышечных волокон большими пальцами в противоположном направлении поперек продольного хода мышцы, щипцовым захватом приподнимают ее, сдвигают относительно глубжележащих тканей или кожи.
Остановимся вначале на недифференцированных мобилизационных приемах.
Щадящей является техника мягкотканной мобилизации поясничного отдела позвоночного столба. Больной лежит на боку с полусогнутыми ногами, врач находится спереди и лицом к нему. Одним предплечьем опираются на плечо, а другим фиксируют гребень подвздошной кости и большой вертел, кончики пальцев обеих кистей кладут на медиальный край (сверху) разгибателя спины рядом с остистыми отростками. Прием основывается на

Рис. 243. Постепенное «раздавливание» напряженных мышц спины помощью большого пальца (а), «прокатывание» мышечного валика поперечно от позвоночного столба (б)

Рис. 244. Техника мягкотканной мобилизации поясничного отдела при боковом сгибании с одновременной проработкой продольных мышц спины

растяжении длинных мышц спины, которое достигается за счет одновременного давления предплечий на тазовую кость и плечо больного и поперечного смещения волокон разгибателя спины захватом пальцами вверх. Это движение обеспечивает боковое сгибание поясничного отдела (рис. 244).
Мобилизация поясничного отдела в тракции с применением постизометрической релаксации. Больной лежит на животе, руки вдоль туловища. Врач стоит сбоку от больного на уровне поясничной области лицом к ногам, упираясь ладонной поверхностью запястъев обеих рук в задневнутреннюю часть гребней подвздошных костей. Во время глубокого вдоха происходит кифо-зирование поясничного отдела, ягодицы смещаются каудапьно, одновременно осуществляют легкое давление на ягодицы в краниально-каудальном направлении. Во время выдоха ощущают увеличивающееся сопротивление вследствие напряжения разгибателей спины с лордозированием поясничного отдела, ягодицы стараются удержать в достигнутом положении в первой фазе, затем прием повторяют (рис. 245).
Тракционные приемы особенно показаны при лечении больных с корешковыми синдромами. Они выполняются в сочетании со сгибанием или разгибанием.
Тракция поясничного отдела с разгибанием. Больной лежит на животе, фиксируя тело руками за краниальный край кушетки.

Рис. 245. Мобилизация поясничного отдела в тракции с применением постизометрической релаксации (рука направлена вдоль туловища)

Рис. 246. Тракция поясничного отдела со с разгибанием

Врач стоит у ножного конца кушетки, захватывает вытянутыми руками обе ноги снизу в области лодыжек. При этом упирается ногой (коленом) в ребро кушетки. Больной должен быть полностью расслаблен, о чем свидетельствуют свободно колеблющиеся ягодичные мышцы. Тракция с одновременной экстензией достигается отклонением тела врача кзади и некоторым приподниманием рук вверх. Тракционные движения осуществляют ритмически и на выдохе, стараясь, чтобы все тело больного пружинило по продольной оси. Тракция проводится в сочетании с легкой вибрацией. После серии мобилизационных движений возможно применение легкого манипуляционного импульса в том же направлении (рис. 246).
Тракция поясничного отдела со сгибанием. Больной лежит на спине с согнутыми ногами, ягодицы у края кушетки, тело фиксирует руками, держась за боковые края кушетки. Врач стоит у ножного конца кушетки, фиксирует голени больного, захватывая их кистями рук в верхней трети сзади. Тракция с одновременной флексией достигается отклонением тела врача кзади (рис. 247). Больные с вынужденной кифотической осанкой часто лучше переносят тракцию именно в положении лежа на спине.
Возможны также несколько другие варианты тракционной мобилизации в кифозе, когда при острых синдромах больной не может лежать на животе. В таком случае пациента укладывают на высокую кушетку на живот, а таз и ноги свободно свисают с е края. Врач стоит сбоку от больного лицом к нему, его руки

Рис. 247. Тракция поясничного отдела со сгибанием

крестовым хватом продольно фиксируют поясничный отдел позвоночного столба — одна рука от краниального края ложится на крестец, а другая— на пояснично-грудной переход. Просят больного глубоко вдохнуть и оказать сопротивление проводимой легкой тракции скрещенными руками. Затем на выдохе больной расслабляется, одновременно несколько увеличивают растягивающее воздействие на поясницу. Положение рук врача такое же, как на рис. 385.
К аналогичным воздействиям относят и постизометрическую релаксацию мышцы, выпрямляющей спину (пояснично-грудного перехода и поясничного отдела; см. рис. 386).
Тракционные приемы с флексией или просто максимальные флексии облегчают боль, так как при кифозе расширяются межпозвонковые отверстия (часто при корешковых поражениях отмечается согнутая осанка) и при кифозировании происходит разгрузка диска (задние края позвонков отдаляются друг от друга), тогда как при углублении лордоза отмечается обратное. В мануальной практике максимальная пассивная флексия часто необходима как при острых заболеваниях с флексионной щадящей осанкой, так и при гиперлордозе и укорочении связок и мышц сзади, хотя с безболезненной флексией. Однако главным критерием для проведения любых действий врача остается выбор именно безболезненных по направлению мобилизаций (в том числе и для тракций).
Для недифференцированной и дифференцированной мобилизации и манипуляции используется мобилизация в ротации (нейтральное положение), в ротации со сгибанием и в ротации с разгибанием.
Недифференцированную мобилизацию поясничного отдела проводят в положении больного лежа на боку вблизи края кушетки, нижняя нога слегка согнута в коленном суставе, а верхняя—согнута в коленном и тазобедренном суставах с упором тыла стопы в подколенную ямку нижерасположенной ноги и свисает с кушетки. Врач стоит перед больным на уровне его поясничного отдела. Локтем руки с краниальной стороны пациента опирается на область верхнего плечевого сустава, а коленом ноги с каудальной стороны или другой рукой — на свисающее колено верхней ноги больного. Одновременным пассивным перемещением плечевой области больного от себя и колена вниз осуществляют пассивную ротацию в поясничном отделе (см. рис. 387). В данном случае применяют окклюзионную мобилизационную технику, при которой плечи и колени служат длинными рычагами. Если не одновременно надавливать на указанные рычаги, а, например, фиксировать таз и проводить ротацию плечевым поясом, то позвонки сверху вниз один за другим будут вовлекаться в ротацию и запираться. Наоборот, если фиксируют плечевой пояс и ротируют таз, надавливая на согнутое колено, то позвонки снизу вверх последовательно вовлекаются в ротацию и также запираются. Чем выше расположен сегмент, на который необходимо оказать мобилизационное воздействие, тем сильнее пациент сгибает нижнюю ногу, тогда верхняя нога, опирающаяся в подколенную ямку, соответственно поднимается. Часто при этом применяется постизометрическая релаксация (глава 5). По достижении преднапряжения можно провести манипуляцию — толчок, направленный на колено или плечо.
Постизометрическую релаксацию можно сочетать с нейро-мышечной терапией с использованием прямой мышечной силы агонистов. Для этого в вышеописанной позиции предлагают больному посмотреть в направлении мобилизации, а затем перевести взгляд на врача и медленно вдохнуть. Задержка дыхания — 5 — 7 с, во время чего больной непроизвольно оказывает давление плечом на руку врача. Затем просят больного выдохнуть и посмотреть опять в направлении мобилизации. В это время увеличивается ротация и фиксируют достигнутый объем движения. Лучше, если колено согнутой ноги (верхней) фиксируется коленом врача, а каудальная рука осуществляет подтягивание таза в направлении ротации, или каудальной рукой, осуществив фиксацию кистью за край кушетки, а локтем упираясь в верхнее крыло подвздошной кости, после чего давлением локтем способствуют ротации (рис. 248, а). Можно проводить прием без фиксации плеча, оставив только фиксацию таза (рис. 248, б).
При манипуляциях чаще применяется дифференцированное воздействие. Для этого врач должен освободить кисти рук, которые будут воздействовать непосредственно на блокированный сегмент. В этом случае локоть краниально расположенной Руки врача фиксирует плечо больного, а освободившаяся кисть опускается на поясницу, где большим или указательным пальцем фиксируют сверху остистый отросток вышележащего позвонка. Нижележащий остистый отросток захватывается снизу Указательным и средним пальцами каудальной руки (при этом колено согнутой ноги больного фиксируется каудальной ногой 8Рача; см. рис. 388).

Рис. 248. Мобилизация в ротации поясничного отдела в сочетании с нейромышечной терапией: а — нейромышечная терапия проводится врачом с фиксацией плеча больного, 6 — нейромышечная терапия с фиксацией только таза больного и самостоятельным движением

Как правило, манипуляционный толчок пальцами каудальной руки врач проводит одновременно с давлением на колено согнутой ноги при простом удерживании вышележащего остистого отростка и плеча больного. Во всех случаях необходимо, чтобы больной повернул голову и смотрел в ту сторону, в которую производится поворот плеча, и чтобы он во время толчка выдохнул.
Исходя из особенностей биомеханики при манипуляции в ротации происходит раскрытие межпозвонковых суставов на стороне, расположенной кверху.
У больных высокого роста может возникнуть техническое затруднение — пальцы краниальной руки не могут дотянуться до остистых отростков в нижней части поясничного отдела. В таком случае фиксируют только нижележащий позвонок. При дифференцированной технике применяют тот же принцип сочетания с нейромышечной терапией обоих видов.
Более щадящим приемом на поясничном отделе является мобилизация в ротации с флексией (кифозированием). Больного укладывают в такое же положение, как при ротации. Для усиления бокового наклона можно подкладывать плотную подушечку под талию больного. Затем тянут нижнюю руку и плечо пациента вперед к краю кушетки, оставляя прежнее положение фиксированного таза, увеличивают кифозирование и ротацию. Опираются краниальным локтем на верхнее плечо, другой рукой фиксируют таз. Верхнюю ногу спускают с кушетки, и врач своей ногой с каудальной стороны ее подпирает. Давлением на плечевой и тазовый пояс с одновременным пассивным передвижением свисающей ноги вдоль кушетки краниально добиваются бокового наклона (рис. 249). Фиксация остистых отростков прежняя (см. рис. 389). Давление рук и импульс при манипуляции осуществляют каудальной рукой и локтем на таз сверху, при этом продольная тяга и ротация увеличиваются. Этот прием вызывает отдаление друг от друга суставных поверхностей в вышерасположенном межпозвонковом суставе и одновременную тракцию позвоночного столба. С его помощью можно устранить блокированную флексию поясничного отдела. При люмбосакральной блокаде каудально расположенная рука лежит на ягодице и воздействует на седалищный бугор.
Мобилизация в ротации с разгибанием (лордозированием). Под плечи и под таз лежащего на боку больного подкладывают жесткую подушечку (при узкой талии в этом нет необходимости). В результате этого поясничная область опускается вниз и возникает наклон в ту сторону, которая находится сверху. Нижнюю ногу больного максимально выпрямляют в тазобедренном и коленном суставах, увеличивая лордоз. Верхняя нога согнута, и тыл стопы находится в подколенной выямке нижней ноги. За счет давления плеча к кушетке поворачивают туловище в направлении наклона в сторону и фиксируют таз, прижимая ногой согнутое колено больного, а основание ладони свободной руки упирают на остистый отросток нижележащего позвонка блокированного сегмента. Предплечье врача находится перпендикулярно к позвоночному столбу. Затем поворачивают плечо больного, чтобы запереть позвоночный столб до уровня верхнего позвонка мобилизуемого сегмента. После достиже-

Рис. 249. Мобилизация поясничного отдела в ротации с флексией

Рис. 250. Мобилизация поясничного отдела в ротации с экстензией

ния преднапряжения производят толчок на нижний позвонок в дорсовентральном направлении (рис. 250). При этом достигается смещение нижнего позвонка, в результате чего раскрываются межпозвонковые суставы (больше верхний). Этот прием более жесткий, чем предыдущие, поэтому его рекомендуют применять для устранения легких ограничений движения в экстензии (без патологии дисков).
Приемы с использованием прямого давления на остистые отростки (хиропрактика) на поясничном отделе уступают сочетанной технике с воздействием на короткие и длинные рычаги, так как обладают большей травматичностью и в связи со значительными статодинамическими нагрузками поясничного отдела идея «вправления» позвонка трудно воспринимается.
Описанные методики можно применять для лечения больных с патологией в поясничном, а также в нижнегрудном отделах (тогда стопа верхней согнутой ноги располагается выше подколенной выямки).